epidemiología de la tripanosomiasis americana en el...
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Epidemiología de la Tripanosomiasis
Americana en el Nordeste Argentino
Dra. María Esther Bar
Las estrategias utilizadas por la Iniciativa del
Cono Sur, mediante programas de control,
lograron disminuir la densidad de las
poblaciones de vectores primarios, pero a ciento
un años de su descubrimiento la enfermedad de
Chagas sigue siendo una realidad que afecta
principalmente a las comunidades rurales. La
tripanosomiasis está ampliamente distribuida en
el continente americano y depende funda-
mentalmente de la convergencia en
determinado tiempo y lugar, del agente
etiológico, del insecto vector, del hospedador y
del susceptible, en un contexto geográfico
favorable.
El control vectorial no logró la sostenibilidad y la efectividad necesarias
para interrumpir la transmisión del T. cruzi en el Gran Chaco, ecoregión que
comprende Argentina, Bolivia y Paraguay (Gurevitz et al., 2009).
Esta región registra los mayores niveles históricos de infección humana
por T. cruzi, de miocardiopatías asociadas, de transmisión vertical al recién
nacido y de infestación doméstica por T. infestans. El Gran Chaco, con
poblaciones rurales dispersas y de limitada accesibilidad, conjuga una gran
variabilidad ambiental, biológica, étnica y cultural (Gürtler, 2009).
En el Chaco paraguayo se investigaron 333 viviendas en comunidades
indígenas. La infestación por T. infestans postrociado, fue evaluada
mediante sensores cebados con feromonas y osciló entre un 18,2% y
35,3% (Román et al., 2009; Rojas de Arias et al., 2010).
Asimismo en los valles andinos de Bolivia y en el Gran Chaco persiste el
principal vector de la enfermedad de Chagas y por consiguiente la
transmisión del T. cruzi, ya que se hallaron poblaciones silvestres (Noireau,
2009).
En Pampa del Indio (Chaco, Argentina) se investigaron 364 viviendas, en
las cuales no se habían efectuado acciones de control vectorial en la última
década. La infestación doméstica por T. infestans, previa al rociado, fue
38,0%, de las cuales 22,1% estaban infectadas por T. cruzi (Cardin et al.,
2009; Gurevitz et al., 2009).
El objetivo general de esta investigación fue
obtener un panorama de los triatominos que
colonizan la vivienda humana y de los vectores
potenciales capaces de invadir el domicilio cuando
Triatoma infestans ha sido eliminada, así como
conocer los índices de infección natural por
Trypanosoma cruzi, la prevalencia de infectados
chagásicos y las características socio-económicas
y culturales.
T. infestans y Triatoma sordida son las especies más abundantes en la Provincia de Corrientes. Si bien T. infestans conserva su carácter intradomiciliario en las áreas rurales de los departamentos investigados, también ha sido detectada en anexos peridomiciliarios de los departamentos San Luis del Palmar, Empedrado, General Paz y San Roque.
T. sordida ha sido hallada en el peridomicilio, inclusive coexistiendo con T. infestans, verificándose además su presencia en ecotopos silvestres, en los cuales se colectaron individuos infectados por T. cruzi, por lo que representa una permanente fuente de infestación para el domicilio. En el área urbana de la ciudad de Corrientes T. sordida demostró una tendencia a invadir el hábitat humano, detectándose infestación en 33 viviendas de barrios
céntricos, colectándose 92 ejemplares.
Provincia de Corrientes, Argentina
Área de estudio
Las 660 viviendas rurales fueron investigadas mediante un
muestreo simple al azar. El área está localizada entre las
coordenadas 27° 05’ - 29° 44’ S y 57° 56’ - 59° 50’ W.
Pertenece a la Subregión Chaqueña de la Región Neotropical y
comprende el centro y norte de Argentina, sur de Bolivia, oeste de
Paraguay y sur de Brasil (Morrone, 2000) . El área se ubica en el
Distrito Oriental Chaqueño, incluido en la Provincia Chaqueña
(Cabrera, 1976).
Método de captura H/H aplicado en la
búsqueda de triatominos
Búsqueda de triatominos en paredes exteriores
La búsqueda de triatominos se efectuó en ecotopos domésticos y
extradomésticos por el método de captura/hora/hombre. Se utilizó
como desalojante químico tetrametrina al 0,2%, para provocar que
los redúvidos abandonaran sus refugios.
Mediante encuestas a los jefes de familias se obtuvo información
acerca del número de personas residentes, edad, actividad
laboral, migración hacia áreas de mayor endemicidad, nivel de
escolaridad y presencia de animales domésticos, uso de
insecticidas, así como materiales utilizados en la construcción de
las viviendas.
Actividades de campo.
Actividades de laboratorio.
Los insectos se identificaron por especie,
estructura de edad y sexo. Las heces de los
triatominos se diluyeron en solución de ClNa
al 0,85% y se observaron al microscopio
(400x) para confirmar la presencia de T. cruzi.
La identificación del parásito se realizó en
base a criterios morfológicos y a la técnica de
la Reacción en Cadena de la Polimerasa.
Triatominos detectados en la Provincia
de Corrientes
1) Psammolestes coreodes, 2) Triatoma platensis, 3) T. rubrovaria,
4) T. infestans, 5) Panstrongylus megistus, 6) T. sordida,
7) P. geniculatus
661
355
132 122
4776
0
100
200
300
400
500
600
700
N° d
e e
jem
pla
res
S. Luis S. Miguel Empedrado S. Roque Concepción G. Paz
Área investigada
N=1400
Colecta de T. infestans en domicilo
Infestación doméstica por Triatoma infestans
en la Provincia de Corrientes
710
4650
29
81,2
28,1
23,8
0 0
0
20
40
60
80
100
Po
rcen
taje
de In
festa
ció
n p
or
T. in
festa
ns
Merc Cap S L S. Mi Empe S. Ro Conc G. Paz Mburu B. de
As
Departamentos investigados
N = 1407
En la Provincia de Corrientes se aprecian dos
situaciones epidemiológicas diferentes. Desde 1992 a
2003 se investigaron ocho departamentos, en los cuales
la colonización doméstica por Triatoma infestans
fluctuó entre 23,8 y 81,2%. En cambio, en Berón de
Astrada y Mburucuyá durante 2007 y 2008 no se
confirmó infestación.
289
46 38 4048
8152 67
0
50
100
150
200
250
300
Nº
de
eje
mp
lare
s
H N1 N2 N3 N4 N5 H M
Estados evolutivos
N = 661
Composición de la población doméstica de T.
infestans en San Luis del Palmar en 1992
Hallazgos domésticos de T. infestans en
San Luis del Palmar en 2003 *
Triatoma infestans
(N = 1574 ejemplares vivos)
Ninfa de quinto estadio de Triatoma infestans
Vivienda con paredes de troncos de palmas y barro.
San Luis del Palmar
Vivienda de Empedrado infestada por T. infestans
En un cráneo de equino se halló un nido de ave colonizado por 18 N de T. sordida
Vivienda con paredes de adobe y troncos de especies
nativas. San Roque
Vivienda de madera con infestación reciente
por T. infestans. Concepción
Vivienda típica del área rural. Gral Paz
Cama de caña. General Paz
Rastros fecales de T. infestans
en pared de mampostería
PAREDES
TECHOS
PISOS
DEPARTAMENTO
Chorizo (%)
Material predominante (%)
Tierra (%)
MERCEDES
83,0
Paja : 94,0
98,0
SAN LUIS DEL
PALMAR
76,0
Paja combinada: 46,2
Palma : 33,3
94,0
SAN MIGUEL
70,0
Paja : 91,0
93,0
EMPEDRADO
53,8
Chapa zinc o cartón: 37,5
Paja : 21,9
83,0
SAN ROQUE
31,2
37,5: madera
Paja sola o combinada: 37,5
Chapa de cartón: 37,5
56,2
Cemento:
37,5
CONCEPCIÓN
54,0: madera
35,2: chorizo y
combinaciones
Chapas, paja, caña y otros : 46,0
Chapas de cartón y de zinc
combinadas: 54,0
69,0
Cemento:
31,0
GENERAL PAZ
80,9
14,2: mampostería
4,8: palma y caña
Chapa de cartón combinada con
paja, palma o madera: 46
Paja : 33,0
Chapa zinc: 21,0
95,5
Principales características estructurales de las viviendas
según área de estudio.
38,5%
23% 23,1%
16,7
60%
19,4%
0
10
20
30
40
50
60
In
fecció
n d
e T
.
infe
sta
ns
S. L. S. M. Em S. R Con G. P.
Índices de infección natural de Triatoma
infestans por Trypanosoma cruzi.
Amplificación del ADN del T. cruzi en heces secas
de Triatoma infestans y T. sordida
Triatoma infestans silvestre en Bolivia
“Dark morph”Chaco boreal
Noireau, 2004
Triatoma sordida
Ninfa de primer estadio de Triatoma sordida
Ecotopo urbano colonizado por Triatoma sordida
Se hallaron 2669 ejemplares de todas las clases de edad
Nido de Columba livia
En 33 domicilios se capturaron 92 individuos de T. sordida
Plano de la Ciudad de Corrientes
Vivienda de caña y junco. San Miguel
Se detectó una colonia de 73 ejemplares de T. sordida
Hallazgo de T. sordida infectada en un
peridomicilio (corral de cerdo)
Coexistencia de Triatoma sordida y T. infestans.
General Paz
Berón de Astrada
Estructura peridoméstica infestada por Triatoma sordida
en la que se capturó una hembra y 58 huevos
Mburucuyá
En un corral de ave se colectaron 19 ninfas de
Triatoma sordida
Triatominos detectados en ecotopos extradomésticos de la Provincia de
Corrientes. Argentina. 1992 - 2009
Departamentos
ECOTOPOS
Peridomésticos Silvestres*
Triatoma
infestans
Triatoma
sordida
Triatoma
platensis
Psammolestes
coreodes
Triatoma
rubrovariaTriatoma sordida
Capital 132 6 47
Mercedes - 3 85 109 174 -
San Luis del
Palmar72 862 49 237 - 9
San Miguel - - 2 4 - 77
Empedrado 1 43 - - - -
Concepción - 1 - 3 - 79
San Roque - 5 - - - 423
General Paz 25 56* No se
exploró
Mburucuyá _ 19* No se
exploró
Berón de
Astrada_ 59
* No se
exploró
Hallazgos peridomésticos de T. sordida en San
Luis del Palmar. 2003
N = 371
Butia yatay colonizada por Triatoma sordida.
San Roque
La infestación de las 55 palmas fue del 96,2% y en el 29,1% de los insectos se comprobó infección por T. cruzi
Triatoma platensis Psammolestes coreodes
Myiopsitta monachus
Nido de Psittacidae colonizado por T. platensis
N = 55
Triatoma rubrovaria
Cantera de piedras lajas de Mercedes
Panstrongylus megistus
Portadores del Trypanosoma cruzi en la
Provincia de Corrientes
5,2
14,3
22,3 22,323,4
26,129,6
32,2
0
10
20
30
40
Sero
pre
vale
ncia
hu
man
a
M bur u B de A S . Lui s G. P a z S . M i S . Ro Conc Empe
Áreas rurales exploradas
N= 1286
En S. L. del Palmar, 2009: 163 voluntarios. (N = 1.449 analizados)
9,812,9
23,7
10,812,2
4,3
0 0
0
5
10
15
20
25
Sero
pre
vale
ncia
S.L. S.M. Em S.R. Co G.P. Mbu B.A.
Porcentaje de seroprevalencia en menores de
diez años
En la evaluación serológica también se observan situaciones epidemiológicas diferentes. La investigación realizada en ocho departamentos muestra que la seroprevalencia de 1132 voluntarios analizados oscila entre el 22,3 y 32,2%. Mientras que en Berón de Astrada y Mburucuyá los valores de infección de los 154 pobladores evaluados resultaron bastante menores: 14,3 y 5,2% respectivamente. Se estima que en estos dos últimos la transmisión estaría interrumpida ya que solo resultaron seropositivos, salvo excepciones, los mayores de 24 años, lo que indica una infección de antigua data. Si bien no hay transmisión vectorial, se constató la presencia de T. cruzi. Por ello, se resalta la necesidad de mantener una vigilancia entomológica para evitar la reinfestación por T. infestans, vector que habría sido eliminado en campañas de fumigación de la década del 80. Se recomienda el control de vectores secundarios, presentes en el área de estudio.
Vivienda colonizada por T. infestans. Loma de González
Infestación doméstica por T. infestans: 30%
T. sordida colectada en 5 peridomicilios: 157 ejemplares
Seroprevalencia humana: 12%. (N = 163)
Seroprevalencia en menores de 10 años: 5%
San Luis del Palmar, 2009
Peridomicilio de Rincón Navarro en el que se verificó la
coexistencia de T. infestans (n=12) y T. sordida (n=40).
San Luis del Palmar
El corral de aves antes presentado está localizado a diez metros de una vivienda fumigada dos meses antes por la Subdirección de Zoonosis y Control de Vectores del Ministerio de Salud Pública. Las estructuras peridomésticas pueden transformarse en una fuente de infestación para el domicilio, ya que algunas especies silvestres constituyen colonias y es sabido que el rociado del peridomicilio con piretroides presenta dificultades, ya que el insecticida se degrada fácilmente en el medio natural. Así, el ambiente extradoméstico actúa como un foco de T. infestans para la reinfestación del domicilio.
Depósito con nidal de aves y monturas infestado con T. sordida
San Luis del Palmar. 2009
En cuanto a los factores
socioculturales que
caracterizan a los
pobladores se comprobó
que conservan las pautas
de construcción de las
viviendas, al persistir las
condiciones precarias de
vida, así como una fuerte
tradición religiosa
evidenciada por los altares
observados en los hogares.
La información sobre la
enfermedad de Chagas, en
general, es insuficiente.
Nivel socio- económico y cultural
En San Luis del Palmar el control químico no fue exitoso y
si bien la infestación doméstica por T. infestans fue
moderada, la transmisión del T. cruzi sigue activa, por lo que
este departamento no reúne las condiciones de baja
endemicidad.
Se recomienda un plan integrado y multisectorial de control y
vigilancia continua, contigua y sustentable, que permita
certificar la interrupción de la transmisión vectorial.
Departamento Presidencia de la Plaza, Chaco
2003 - 2004
Índice de infección de Triatoma infestans (N=154) por
Trypanosoma cruzi. Áreas rurales de la Provincia de
Chaco
Capital del Departamento Presidencia de la Plaza y
Colonia Brandsen
15,6%
Muestreo serológico realizado a 125 pobladores
voluntarios. Áreas rurales de la Provincia de
Chaco
36,0%
Vivienda de Colonia Brandsen. Presidencia de la Plaza.
Amplificación del kADN del Trypanosoma
cruzi en muestras de sangre de voluntarios
de Presidencia de la Plaza, Chaco
330 pb
C +C -
0
10
20
30
40
50
60
70
Po
rcen
taje
de S
ero
po
sit
ivo
s
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70
Clase de edad
Seropositividad según edad de los habitantes de Presidencia
de la Plaza, Chaco, Argentina
Población analizada Población infectada
Edad Mujeres Varones Total Mujeres Varones Total (%)
0-10 12 11 23 1 - 1 4,3
11-20 21 13 34 10 7 17 50,0
21-30 12 7 19 4 1 5 26,3
31-40 11 6 17 4 2 6 35,3
41-50 10 5 15 3 2 5 33,3
51-60 9 3 12 6 2 8 66,6
61-70 4 1 5 2 1 3 60,0
Total 79 46 125 30 15 45
Pacientes voluntarios evaluados serológicamente
en Presidencia de la Plaza 2003 - 2004
Las viviendas rurales estaban construidas con materiales
similares, sin embargo, en Mercedes no se verificó colonización,
mientras que en San Luis del Palmar, San Miguel y San Roque la
infestación por T. infestans resultó alta y en Empedrado si bien se
apreció una disminución, se visualizaron indicadores (corion y
exuvias) de una importante infestación anterior.
Se confirmó la colonización domiciliaria mayoritaria de T. infestans
con respecto a T. sordida.
En relación a las especies extradomésticas se concluye que T.
sordida ha sido colectada en hábitats urbanos y rurales lo que
refleja su tendencia a invadir el domicilio, cumpliendo el rol de
vector secundario. T. platensis y P. coreodes aparecieron asociadas
a aves, aunque algunos nidos infestados por la primera estaban
habitados secundariamente por Didelphis albiventris, principal
reservorio silvestre del T. cruzi.
Conclusiones Generales
T. infestans resultó parasitada por T. cruzi, reafirmando así su rol
como principal vector doméstico en Argentina.
Más de la mitad de las viviendas fumigadas por el Servicio de Chagas
y/o Agentes de Salud Rural durante 1990 y 2000 estaban reinfestadas.
La causa de la recolonización sería la carencia de una fase de ataque
integral y de un programa de vigilancia epidemiológica, hecho que
debería tenerse en especial consideración, ya que está demostrado
que la reducción de la densidad del vector es posible mediante un
control sistemático.
La presencia de seropositivos menores de 10 años indica que la
cadena de transmisión no está interrumpida, salvo en los casos
citados. Los altos valores de serorreactivos en mayores de 40 años,
señalan un constante flujo del T. cruzi en la población.
Participación Comunitaria
•La participación comunitaria representa un proceso de
maduración popular.
•Los programas y agentes gubernamentales presentan como
punto crítico la discontinuidad, lo que requiere control social con
vistas a una acción permanente.
•El control de Triatoma infestans implica el rociado de cada
domicilio mediante una fase de ataque con piretroides sintéticos.
•Una fase de vigilancia sistemática comunitaria a efectos de
detectar las chinches y entregarlas al promotor de salud.
•Se recomienda el revestimiento de las paredes, el reemplazo del
techo de paja y la construcción de pisos de cemento.
•La casa debe mantenerse limpia y ordenada. Solo así podremos
tener una comunidad libre de infectados y enfermos chagásicos.
•El peridomicilio debe mejorarse e instalarse los más lejos
posible de la vivienda.
Grupo de Investigación
Beatriz Oscherov
Miryam Damborsky
Gilberto Avalos
Bettina Brusés
María Gabriela Lazzeri
María Celeste Alvarez Bohle
Gracias!!!!