epidemiologi ska

Upload: inciel

Post on 07-Jan-2016

54 views

Category:

Documents


5 download

DESCRIPTION

Ska

TRANSCRIPT

Epidemiologi SKAData registri menunjukkan bahwa frekwensi kejadian NSTEMI lebih tinggi dibanding dengan STEMI. Insiden NSTEMI adalah 3 : 1000 orang tetapi bervariasi tiap negara. Kematian di rumah sakit lebih tinggi pada pasien STEMI dibandingkan dengan NSTEMI (7 % : 3-5 %). Dalam pengamatan 6 bulan, angka kematian hamper sama antara NSTEMI dengan STEMI (12 % : 13 %), sedangkan dalam waktu 4 tahun, kematian pada NSTEMI 2 x lebih banyak dari STEMI (Hamm et al., 2011). Sekitar lebih dari 7 juta orang meninggal setiap tahun oleh karena penyakit arteri koroner, sekitar 12,8 % dari seluruh kematian. 1 dari 6 laki-laki dan 1 dari 7 perempuan setiap hari di Eropa meninggal akibat infark miokard. Registri STEMI di Swedia menunjukkan insiden STEMI 66/100.000 orang per tahun. Hasil yang hamper sama dilaporkan di Republik Ceko, Belgia dan Amerika Serikat. Insiden STEMI menurun dari tahun 1997 sampai 2005 dari 121/100.000 orang per tahun menjadi 77/100.000 orang per tahun. Sedang insiden NSTEMI meningkat sedikit dari 126/100.000 per tahun menjadi 132/100.000 orang per tahun (Steg et al., 2012). Menurut data SKRT 2004, prevalensi prevalensi gejala penyakit jantung dalam 1 tahun terakhir sebesar 8,4 %. Hasil survey Monica Jakarta III 2000 menunjukkan bahwa setelah adanya intervensi berupa penyuluhan terutama kampanye berhenti merokok dan berolahraga secara teratur, persentase penyakit jantung iskemi menurut hasil electrocardiogram menurun dari 10,1 % (1988), 9,7 % (1993) menjadi 8,7 % (Delima et al., 2009). Berdasarkan Riskesdas 2013, prevalensi penyakit jantung coroner meningkat seiring dengan bertambahnya umur, tertinggi pada kelompok umur 65 -74 tahun yaitu 2,0 persen dan 3,6 persen, menurun sedikit pada kelompok umur 75 tahun. Prevalensi PJK yang didiagnosis dokter maupun berdasarkan diagnosis dokter atau gejala lebih tinggi pada perempuan (0,5% dan 1,5%). Prevalensi PJK lebih tinggi pada masyarakat tidak bersekolah dan tidak bekerja.

Faktor-faktor risiko SKAAdapun faktor-faktor risiko PJK yang dapat dimodifikasi yaitu(Mallika et al., 2007, 1997, Strom and Libby, 2011):1. Dislipidemi (peningkatan LDL, penurunan HDL)2. Merokok3. Hipertensi4. Diabetes Melitus, Sindrom Metabolik5. Aktivitas fisik yang kurang.Sedang faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi, yaitu :1. Peningkatan Umur2. Faktor keturunan3. Jenis kelamin laki-laki

Gambaran Klinis SKAInflamasi memegang peranan penting pada proses aterosklerosis dan aterotrombosis. SKA terjadi bila ruptur plak aterosklerosis, mengakibatkan terbentuknya trombus dan terjadi sumbatan total maupun parsial pada arteri koroner epikardium (Lopes et al., 2008, Rhee et al., 2011) .

Gambar 2.1 Gambaran klinis pada Sindrome Koroner Akut (Rhee et al.,2011)

Diagnosis SKA

Gambar 2.2 Algoritma penegakkan dianosis Sindrome Koroner Akut(Hamm et al., 2011)

Nyeri dadaKeluhan nyeri dada kiri yang bersifat akut memerlukan penelusuran lebih lanjut apakah nyeri dada tersebut bersumber daripenyakit jantung atau bukan jantung. Oleh karena itu harus dipahami dan dikenali, nyeri dada yang bagaimana dikatakan spesifik pada sindroma koroner akut (Khan, 2006).Adapun nyeri dada yang dikatakan spesifik untuk sindrom koroner akut adalah : Lokasi : bisa substernal, retrosternal ataupun precordial Sifat Nyeri : seperti rasa dibakar, tertindih benda berat, ditusuk-tusuk, diremas-remas, diperas Penjalaran : bisa ke leher, rahang, lengan kiri, gigi, punggung atau seluruh bagian dada Faktor pencetus : emosi, aktivitas fisik, udara dingin atau sesudah makan Durasi : lebih dari 20 menit, membaik dengan istirahat atau relaksasi atau dengan obat nitrat sublingual Gejala yang menyertai : mual, muntah, keringat dingin, sesak, lemas, pusing, pingsan

Electrokardiograpi/EKGPemeriksaan EKG 12 sadapan harus segera dilakukan dalam 10 menit bila dicurigai suatu sindroma koroner akut saat pertama kali dating ke rumah sakit. Kadang-kadang diperlukan serial EKG dalam 3 jam, 6-9 jam, dan 24 jam dari onset pertama kali datang, yang bertujuan untuk mengevaluasi dan memonitoring keluhan (Hamm et al., 2011, Steg et al., 2012).Berdasarkan guideline terbaru dari ESC, perubahan EKG yang terjadi pada pasien dengan nyeri dada yang persisten dibagi menjadi 2yaitu : Pasien nyeri dada dengan elevasi segmen ST > 20 menit yang persisten, disertai inversi gelombang T dan atau ada gelombang Q. Perubahan EKG ini terjadi pada pasien STEMI. ST elevasi yang tipikal pada STEMi adalah bila didapatkan elevasi ST pada 2 sadapan yang berdekatan (contigous leads) 0,25 mV pada laki-laki < 40 tahun, dan 0,2 mV pada laki-laki > 40 tahun atau 0,15 mV pada wanita di sadapan V2-V3 dan atau 0,1 mV pada sadapan yang lain (bila tidak ada hipertropi ventrikel kiri/LVH atau LBBB/left bundle branch block), termasuk sadapan V3R dan V4R serta sadapan V7-V9. Pasien nyeri dada tanpa disertai elevasi segmen ST dan bias berupa depresi segmen ST yang persisten atau transien atau inversi gelombang T, gelombang T yang datar. Perubahan EKG ini terjadi pada pasien APTS/UAP dan NSTEMI. Maka untuk membedakan keduanya digunakan petanda biokimia / cardiac marker.

Petanda Biokimia / Cardiac MarkerTroponin jantung (cTnI dan cTnT) merupakan petanda biokimia yang sudah dikenal luas untuk mendiagnosis dan menstratifikasi resiko pasien sindrom koroner akut (terutama untuk membedakan APTS dengan NSTEMI). Troponin lebih spesifik dan sensitive dibandingkan dengan CK-MB (creatine kinase-myocardial band) dan myoglobin. Peningkatan kadar troponin mencerminkan kerusakan selular miokard, di mana pada NSTEMI dihasilkan dari embolisasi distal trombus yang kaya platelet padaplak yang rupture atau erosi. Pada pasien infark miokard, peningkatan awal kadar troponin terjadi sekitar 4 jam dari onset nyeri dada dan kadarnya bertahan sekitar 2 mingguan (Hamm et al., 2011, Moe and Wong, 2010, Thygesen et al., 2010).

Gambar 2.3. Perubahan kadar petanda pasien nyeri dada pada populasi studi AtheroGene (Sinning et al., 2008)

Pemeriksaan penunjang lainnyaAda beberapa modalitas yang bisa dipergunakan dalam menunjang penegakkan diagnosis sindroma koroner akut baik yang bersifat non invasif maupun invasif seperti (Hamm et al., 2011): Ekokardiograpi Merupakan modalitas pemeriksaan yang sangat penting terutana pada fase akut oleh karena non invasif serta cepat. Fungsi sistolik ventrikel kiri dapat kita ketahui, di mana ini merupakan variable prognostik yang penting pada penyakit arteri koroner. Di samping itu kita bias menyingkirkan diagnosis banding yang lain seperti stenosis aorta, kardiomiopati hipertropik, efusi pericardial ataupun yang lainnya MSCT (multislice computered tomography) Pemeriksaan ini juga bersifat non invasif akan tetapi tidak semua rumah sakit memiliki fasilitas ini serta hanya digunakan untuk menyingkirkan sindroma koroner akut atau penyebab nyeri dada yang lain. Alat ini tidak digunakan untuk mendeteksi iskemia. MRA (magnetic resonance angiography) Alat ini dapat mendeteksi mendeteksi jaringan scar dan perfusi jantung tetapi tidak semua rumah sakit memilikinya. Coronary Angiography Merupakan standar baku untuk mendiagnosis penyakit arteri koroner. Prosedur ini bisa dikerjakan pada pasien dengn resiko tinggi sindroma koroner akut dan diagnosis banding yang tidak jelas.

Patofisiologi SKAAterotrombosis merupakan penyakit arteri sistemik yang mengenai tunika intima pembuluh darah arteri sedang dan besar seperti arteri karotis, aorta, koroner, dan arteri perifer. Adapun komponen plak aterotrombosis terdiri dari :1. matrik extraseluler jaringan konektiv seperti kolagen, proteoglikan, jaringan fibronektin elastik; 2. kolesterol kristalin, ester kolesterol, dan phospholipid; 3. sel seperti makrofag yang berasal dari monosit, limfosit T, sel jaringan otot polos; 4. material trombotik seperti trombosit dan deposisi fibrin (Fuster et al., 2005). Meskipun kebanyakan plak bersifat asimptomatik (penyakit subklinis), beberapa menjadi obstruksi (angina stabil), dan hanya sedikt yang menjadi thrombosis (vulnerable plaque) sehingga mengakibatkan sindroma koroner akut (Falk et al., 2013).Sindroma koroner akut dipercaya berasal dari trombosis lumen arteri koroner, di mana pada studi post mortem mendiskripsikan bahwa ada 3 bentuk morfologi plak yaitu plak rupture, plak erosi dan nodul yang kalsifikasi. Studi menujukkan bahwa insiden rupture plak > 73 %, di mana insiden itu berdasar kematian di rumah sakit serta hasil otopsi coroner pada individu dewasa. Pasien yang meninggal akibat infark miokard akut, frekwensi ruptur plak akut (79 %) lebih tinggi dari individu yangmengalami henti jantung mendadak (SCD/sudden cardiac death). Frekwensi kematian akibat erosi plak sekitar 25 %, akan tetapi insiden erosi plak ini lebih tinggi pada wanita dibanding laki-laki (Sakakura et al.,2013).

Fase aterosklerosisProgresi Plak berdasarkan kriteria AHA (American Heart Association) dibagi menjadi 5 yaitu (Fuster et al., 2005, Sakakura et al.,2013, Virmani et al., 2000) : Fase 1 (awal) : umumnya lesi kecil dan dijumpai pada dewasa muda. Fase ini dibagi menjadi 3 kategori yaitu : Lesi tipe I : terdiri dari sel busa yang berasal dari makrofag dan mengandung droplet lipid Lesi tipe 2 : mengandung makrofag dan sel-sel otot polos serta sedikit deposit lemak extraseluler Lesi tipe 3 : mengandung sel otot polos yang dikelilingi oleh jaringan ikat, deposit lemak Fase 2 (lanjutan) : Lesi tersebut meskipun tidak stenosis, akan tetapi bisa menjadi ruptur oleh karena mengandung kadar lemak yang tinggi, peningkatan inflamasi, dan dinding fibrous yang tipis. Terdiri dari 2 varian yaitu : Lesi tipe IV : mengandung lemak extraselular bercampur dengan intima normal, yang dominan sebagai lapisan luar Lesi tipe Va : inti extraselular lemak dibungkus oleh bentukan fibrous Fase 3 : merupakan komplikasi akut lesi tipe VI, bersumber dari lesi rupture atau erosi dan menyebabkan mural, trombsosis non obstruktif. Proses ini berjalan silent / tidak diketahui, tapi kadangkadang menyebabkan angina. Fase 4 : karakteristik lesi ini merupakan komplikasi lesi tipe VI, dengan trombosis oklusife yang bersifat tetap atau ulangan. Proses ini dikenal sebagai sindroma koroner akut. Sekitar 2/3 pasien sindroma koroner akut disebabkan oleh trombus oklusif pada plak yang tidak stenosis, meskipun 1/3 nya, trombus terjadi pada permukaan plak yang stenosis. Fase 5 : karakteristik lesi ini ditandai oleh lesi tipe Vb (kasifikasi) atau Vc (fibrosis) yang menyebabkan angina. Jika didahului oleh stenosis atau oklusi dengan iskemia, miokard mungkin dilindungi dengan sirkulasi kolateral dan lesi klinisnya kadang tidak diketahui atau tidak tampak. Lesi dengan plak yang kalsifikasi umumnya terjadi pada arteri yang berkelok-kelok, laki-laki, orang tua dan sering pada pertengahan arteri koroner kanan (RCA/right coronarynarteries ) atau LAD (left anterior descending coronary arteries).Di samping pembagian plak di atas maka ditambahkan morfologi lain yaitu erosi plak yaitu plak yang mengandung sel otot polos dan matrik proteglikan tanpa lapisan endotel. Lesi erosi ini sering eksentrik dan jarang kalsifikasi. Akumulasi hyaluronan pada plak yang erosi mengakibatkan deendotelialisasi dan agregasi trombosit. Erosi plak terjadi pada 20-35 % trombus koroner padapasien yang meninggal akibat infark miokard atau kematian jantung mendadak. Pada plak yang erosi lebih banyak terjadi padawanita, umur muda, sedikit stenosis, sedikit alami kalsifikasi. Frekwensi kejadian mikro emboli intra miokardi pada erosi plak(71 %) lebih banyak dari ruptur plak (42 %). Hasil autopsy pada trombus koroner pada plak erosi mengandung sel positifmyeloperoxidase (MPO) dibandingkan dengan plak rupture (Sakakura et al., 2013):

Ruptur PlakHipotesis saat ini mengatakan bahwa penipisan komponen matrik selular terutama serabut fibrin pada puncak trombus, disebabkan oleh ketidkaseimbangan pembentukan dan penghancuran, yang mengakibatkan dinding puncak trombus menjadi tipis. Predisposisi untuk terjadinya rupture plak itu, bisa terjadi spontan atau akibat respon hemodinamik, atau akibat trigger yang lain. Kejadian yang bias memicu terjadinya ruptur plak seperti aktivitas fisik yang berat, emosi, aktivitas seksual, paparan dingin atau infeksi akut, pemakaian obat-obat tertentu seperti kokain, marijuana, amphetamine (Fuster et al., 2005, Tomey et al., 2014).

Gambar 2.4. Mekanisme terjadinya plak yang vulnerabel, ruptur dan trombosis(Shah, 2003)

MPO (Myeloperoxidase)Struktur MPOMPO adalah salah satu protein (5%) pada PMNs (polymorphonuclear neutrophils) dan sedikit berhubungan dengan monosit dan makrofag jaringan. MPO disimpan dalam granul azurophilic dari PMN dan monosit. Sintesa MPO terjadi pada diferensiasi myeloid sumsum tulang. Hanya promyelosit dan promyelomonosit secara aktif menisintesa MPO. PreproMPO mengandung propeptide, subunit besar (55-64 kDA, 466 asam amino) dan subunit yang kecil (10-15 kDa, 108 asam amino). Hasil final proses proteolysis MPO, maka MPO ditempatkan dalam granul azurophilik, dengan bentuk homodimer MPO simetris (144 kDa) yang dihubungkan dengan jembatan disulfide (Roman et al., 2008, Stankovi and Majki-Singh, 2011). MPO merupakan kation protein yang tinggi dan reaksi optimum MPO adalah pada pH 5.5, tetapi aktivitas enzimatik kadang melebihi pH tersebut. MPO decoding pada gen tunggal yang berlokasi pada rantai panjang kromosom 17. Neutropil yang mengandung enzim MPO, bila dikombinasi dengan H2O2 dan klorida, menghasilkan sistem anti mikroba yang poten (Klebanoff et al., 2013,Stankovi and Majki-Singh, 2011).MPO dan inflamasiStress oksidasi dan inflamasi memainkan peranan penting patogenesis destabilisasi penyakit arteri koroner yang mengakibatkan sindrom koroner akut. Infiltrasi makrofag dan neutrofil berperan dalam transformasi plak stabil arteri koroner menjadi tidak stabil (Loria et al., 2008, Koenig and Khuseyinova, 2007). MPO dalam leukosit akan mengaktifkan metalloproteinase dan menghambat plasminogen activator inhibitor.Leukosit juga mengkonsumsi nitric oxide yang alami katalisis, sehingga menyebabkan vasokonstriksi dan disfungsi endotel (Chan and Ng, 2010, Shivanand, 2010). Kadar MPO berhubungan signifikan dengan petanda inflamasi yang lain seperti Interleukin-6, CRP, jumlah sel darah putih dan tumor necrosis factor alpha. MPO ini tidak hanya petanda untuk penyakit arteri koroner yang stabil tetapi juga pada injuri miokard akut terutama pada plak yang tidak stabil (Kehl et al., 2012, Scirica, 2010, Hochholzer et al., 2010)

Gambar 2.5. Petanda inflmasi dan plak yg tidak stabil (Koenig and Khuseyinova,2007)

MPO dan disfungsi endotelDisfungsi lapisan endotel merupakan perubahan awal terjadinya proses aterosklerosis. Proses ini ditandai oleh aktivitas pembuluh darah yang abnormal dan pengeluaran faktor proinflamasi dan protrombotik. Kunci penting yang mengakibatkan terjadinya disfungsi endotel adalah terjadinya penurunan bioavabilitas dari NO (nitrix oxide). Studi akhirakhir ini menunjukkan peranan langsung MPO dalam perubahan disfungsi endotel sehingga mengakibatkan penurunan bioavabilitas NO tersebut (Nicholls and Hazen, 2005).Meskipun NO diperkirakan sebagai substrat prostaglandin H synthase, akan tetapi NO merupakan substrat yang potensial bagileukocyte heme peroxidase seperti MPO. Oksidan yang dikonsumsi oleh MPO dilaporkan dapat menghambat aktivitas NOS. Klorinasi arginine dan diikuti reaksi dengan HOCl menurunkan substrat tersebut serta secara in vivo menghambat aktivitas NOS. MPO dan HOCl menurunkan kemampuan NADPH (yang berperan sebagai kofaktor NOS).Adanya data eksperimental mengakibatkan penelitian tentang peranan MPO pada disfungsi endotel pada manusia. Hubungan terbalik yang kuat didapatkan pada penelitian antara kadar MPO dengan dilatasi arteri brakial. Sesudah dilakukan adjustis terhadap faktor resiko tradisional, pengobatan dan prevalensi penyakit serebrovaskular, didapatkan bahwa kadar MPO yang tinggi memiliki resiko 6,4 kali kejadian disfungsi endotel dibandingkan dengan kadar MPO yang rendah (Nicholls and Hazen, 2005, Roman et al., 2008, Niccoli et al., 2010).

MPO dan plak yang vulnerablePengeluaran MPO disebabkan oleh beberapa mekanisme yaitu : .1. Inflamasi menginduksi rekruitmen dan aktivasi sel darah putih; 2. . Partikel LDL yang termodifikasi pada tunika intima merangsang influx monosit hingga menjadi matang; 3. Neutrofil pada pembuluh darah menempel pada endotel yang mengalami kerusakan. MPO yang dikeluarkan oleh makrofag dan transitosis intraluminal merupakan sumber MPO pada dinding pembuluh darah. Lingkungan mikro pada daerah subendotel merupakan aktivitas yang bagus bagi MPO (Schindhelm et al., 2009).Infiltrasi monosit dan neutrofil yang ekstensif adalah tipikal plak fisura dan thrombosis pada autopsi pasien dengan sindrom koroner akut. Dalam keadaan leukosit teraktivasi, maka MPO dikeluarkan dari granula sitoplasma menuju pagolisosoma dan ruang ekstraselular dengan memperbesar kemungkinan terjadinya rupture plak. Hubungan antara MPO dengan aktivitas kaskade protease terjadi saat penonaktifan protease inhibitor (1-antitrypsin, tissue inhibitors of metalloproteases, plasminogen activator inhibitor-1) serta pengaktifan proelastase laten dan metalloproteinases (MMPs). MMPs berperan pada remodeling dan stabilitas plak aterosklerotik. Studi in vitro menunjukkan bahwa inkubasi sel endotel dengan dosis rendah MPO atau makrofag yang memproduksi MPO,menghasilkan peningkatan ekspresi dan aktivitas faktor jaringan, terutama trombogenitas. HOCl yang berasal dari MPO, dapat menginduksi kematian sel endotel dan deskuamasi oleh proses apoptosis atau kematian sel onkotik, serta agregasi platelet (Roman et al., 2008, Niccoli et al.,2010).

Gambar 2.6. Efek samping MPO pada pembuluh darah (Schindhelm et al., 2009)