Epidemiologia

DIABETES MELLITUS

300 milhões / mundo ( 5,9% população adulta) / Brasil : > 10 milhões

Aumento progressivo : Longevidade , Síndrome metabólica

Mortalidade anual : 3,8 milhões AVC, IAM ...

Amputação de membros, cegueira e insuficiência renal

NEFROPATIA DIABÉTICA

PRINCIPAL CAUSA DE IRC TERMINAL NO MUNDO (USRDS)

40 - 50% Dialíticos

Aumento de incidência nas últimas décadas

DM1 : 25 – 40% DM2: 15- 20%

Principal causa de mortalidade DM1

Epidemiologia

Retinopatia

Vasculopatia periférica Neuropatia periférica

Aterosclerose

NEFROPATIA

DIABETICA

Fases da Nefropatia Diabética – História Natural

Hiperfiltração TFG = 120-150 ml/min

Albuminúria 30-300 mg/24h

Albuminúria >300 mg/24h

Queda progressiva

TFG

HAS

TFG < 15 ml/min

Microalbuminúria

Macroalbuminúria

Disfunção Renal

IRC terminal

DM1

DM2

Nefropatia

Diabética

Evolução Lenta

1 - Hipertrofia

Glomerular

3- Aumento Matriz

Mesangial

4 - Glomeruloesclerose

2 – Espessamento

da MBG

Patologia - GLOMERULOPATIA

Kimmelstiel-Wilson

Patologia –

Lesões

vasculares e

túbulo

intersticiais

Nefropatia Diabética Podócitopatia

Hiperfiltração

Proteinúria

Proteinúria, HAS e IR

MicroalbuminúriaPatologia e Clínica

Fisiopatologia

Nefropatia

Diabética

Genética Hemodinâmicos

Metabólicos

Polimorfismos no gene que codifica ECA

genótipo DD 95% IRC terminal em 10 anos

Genética

DM HAS

DM2 HAS

Hiperglicemia Perda da auto-

regulação glomerularHipertensão glomerular

Isquemia

proteinúria

HAS lesão mecânica (estiramento)

Hiperativação do sistemia renina angiotensina

Hemodinâmica

( aumento TGF-β, fibronectina, ICAM-1, MCP-1, angiotensina II ; aumento GLUT-1)

Angiotensina II

Vasoconstricção Eferente

Aumento pressão intra-glomerular

Hiperfiltração de proteínas

Reabsorção tubular de proteínas

Estímulo citocinas pró-fibróticas (TGF-β)

Glomeruloesclerose e fibrose intersticial

Hiperativação Sistema Renina Angiotensina

Produtos finais

glicosilação

enzimática (AGE´s)Sorbitol

Proteina

Quinase CHexosamina

Aumento

fibronectina e

colágeno

AUMENTO citocinas pró-fibróticas ( TGF-β) e

fatores de crescimento

Diminuição óxido nítrico ( stress oxidativo )

Lesão Celular Direta

HiperglicemiaMetabólica

Fatores de Risco

História Familiar Positiva

Hipertensão Arterial Sistêmica

Níveis glicêmicos não Controlados

Idade Avançada

Raça Negra / Hispânicos

Presença de Retinopatia

Tabagismo

Obesidade

Dislipidemia

Diagnóstico

Clínica : Edema, HAS / Assintomáticos

Laboratorial: Albuminúria, queda TFG

RASTREIO :

DM1 : 5 anos após Diagnóstico

DM2 : logo após o diagnóstico se ( - ) : repetir Anualmente

MICROALBUMINÚRIA

Urina 24h Relação Albumina/ creatina urina isolada

Normal : < 30 mg < 30 mg/g

Microalbuminúria : 30 – 299 mg 30 – 299 mg/g

Macroalbuminúria: ≥ 300 mg ≥ 300 mg/g

Microalbuminúria : 2 de 3 amostras , colhidas num intervalo 6 meses

Microalbuminúria e Macroalbuminúria

Maior risco de IRC

Maior risco cardiovascular

Nefropatia Diabética

Glomerulopatia

Outros Diagnósticos

Quando suspeitar de Outra Glomerulopatia em paciente diabético??

Hematúria de origem glomerular

Síndrome Nefrótica com função renal normal

Curso clínico não compatível ( tempo curto de DM2 e alterações renais)

Ausência de associação com outras lesões órgãos-alvo (retinopatia)

Diagnósticos Diferencias : GESF, Membranosa, IgA, Nefroesclerose Hipertensiva

Prevenção e Tratamento

Controle Glicêmico

Hb glicada < 7%

MAIOR BENEFíCIO

Fase I (hiperfiltração)

Fase II

(microalbuminúria)

Controle da

Pressão

Arterial

Am J Kidney Dis 45 :281 –287,2005

Redução da Proteinúria

Willians, 1998

Controle da Pressão Arterial

REDUÇÃO DA PROTEINÚRIA

Inibidores da ECA Bloqueadores do Sistema Renina Angiotensina

Duplo / triplo bloqueio do SRA (IECA, BRA e antagonista renina – não indicado

Antagonista da Aldosterona (Espironolactona)

Outras Medidas

Restrição protéica : 0,8 g/kg

pacientes com IRC / proteinúria

Cessar Tabagismo

Tratamento da Dislipidemia

Perda de Peso

Uma das principais complicações de pacientes diabéticos, associada elevada morbi-

mortalidade

Principal causa de IRC terminal no mundo

20 – 30 % Diabéticos - Evolução lenta e silenciosa

Detecção de Microalbuminúria : diagnóstico precoce (amostra urina isolada)

mAL fase em que há possibilidade de REVERSÃO das lesões

Controle glicêmico intensivo ( Hb glicada 7%)

Controle de Pressão Arterial < 130x80 mmHg

Redução de albuminúria : IECA / BRA / Espironolactona

Associação IECA + BRA ou com inibidores renina : não indicada

Dieta, perda de peso, cessar tabagismo, tratar dislipidemia

Novas terapias no futuro

Conclusões