EPIDEMIOLOGIA, PATOGENESI E

FATTORI DI RISCHIO DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA

P.F. TropeanoPronto soccorso e Medicina d’Urgenza

Azienda Ospedaliera “S.M. degli Angeli”Pordenone

PORDENONE , 20 Aprile 2001PORDENONE , 20 Aprile 2001

EMBOLIA POLMONARE IN FRIULIEMBOLIA POLMONARE IN FRIULI--VENEZIA GIULIA VENEZIA GIULIA INCIDENZA NEI PAZ. RICOVERATI (anno 1999)INCIDENZA NEI PAZ. RICOVERATI (anno 1999)

ll UDINEUDINE………………………………………………241/38000ric.tot241/38000ric.tot…………6.3/1000ric.6.3/1000ric.ll PORDENONEPORDENONE--SacileSacile………… .175/26724.175/26724………………......……6.5/10006.5/1000ll TRIESTE (Ospedale Maggiore eTRIESTE (Ospedale Maggiore e CattinaraCattinara) )

………………………………………………………………..207/32000..207/32000……………………........6.4/10006.4/1000ll GORIZIAGORIZIA…………………………………………50/890050/8900…………………………... ... 5.5/10005.5/1000ll MONFALCONEMONFALCONE……………………... 31/11062... 31/11062…………………………....2.8/10002.8/1000ll SAN DANIELE SAN DANIELE -- CIVIDALE CIVIDALE

……………………………………....…………………………35/1012135/10121…………………………....3.4/10003.4/1000

EMBOLIA POLMONARE IN FRIULIEMBOLIA POLMONARE IN FRIULI--VENEZIA GIULIA VENEZIA GIULIA INCIDENZA NEI PAZIENTI RICOVERATI (anno 1999)INCIDENZA NEI PAZIENTI RICOVERATI (anno 1999)

ll SAN VITO AL TAGLIAMENTO SAN VITO AL TAGLIAMENTO ………………………………………………………………51/969751/9697………………........5.3/10005.3/1000

ll LATISANALATISANA………………………………...10/7810...10/7810……………………1.2/10001.2/1000ll TOLMEZZOTOLMEZZO……………………………….34/7425.34/7425……………………4.6/10004.6/1000ll SPILIMBERGO SPILIMBERGO -- MANIAGO MANIAGO

…………………………....………………………………...43/4925...43/4925……………………6.7/10006.7/1000ll GEMONAGEMONA……………………..………………40/413340/4133……………………9.6/10009.6/1000

EMBOLIA POLMONARE IN FRIULIEMBOLIA POLMONARE IN FRIULI--VENEZIA GIULIA VENEZIA GIULIA INCIDENZA CASI/ANNO (anno 1999)INCIDENZA CASI/ANNO (anno 1999)

958 E.P. / 1183916 ab.958 E.P. / 1183916 ab.

80 / 100000 ab.80 / 100000 ab.

EMBOLIA POLMONARE : EMBOLIA POLMONARE : INCIDENZA STIMATA IN ITALIAINCIDENZA STIMATA IN ITALIA

Escludendo le elaborazioni ISTAT, Escludendo le elaborazioni ISTAT, del tutto inattendibili e quelle autoptichedel tutto inattendibili e quelle autoptichelegate alla maggiore o minore attenzionelegate alla maggiore o minore attenzione

posta nella ricerca della patologia, posta nella ricerca della patologia, le stime pile stime piùù attendibili mostrano attendibili mostrano

unun’’incidenza di 100 nuovi casi di E.P. anno per incidenza di 100 nuovi casi di E.P. anno per 100.000 abitanti100.000 abitanti e di 160 nuovi casi di TVP/anno e di 160 nuovi casi di TVP/anno

per 100000 abper 100000 ab..

Giuntini et collGiuntini et coll 19911991

Pulmonary embolism Pulmonary embolism is responsible foris responsible for 10% of10% of all deathall death in in

hospital (hospital (medicalmedical andand surgicalsurgical), and), andcontribute tocontribute to aa furtherfurther 10%10%

P.F.P.F. TropeanoTropeano,, HaemostasisHaemostasis 19981998

EPIDEMIOLOGIA DELL’EMBOLIA POLMONARE CASISTICA AUTOPTICA A. O. DI PORDENONE

AnniAnni exitus exitus aut. E.P. E.P.aut. E.P. E.P.totali (%) (tot.) (totali (%) (tot.) (%)%)

7575--79 4263 96.2 506 12.379 4263 96.2 506 12.38282--86 5387 92.5 786 15.886 5387 92.5 786 15.89292--96 5082 37.1 239 12.796 5082 37.1 239 12.7

PATOGENESI DELLA TVPPATOGENESI DELLA TVPEE’’ ancora attuale la triade di ancora attuale la triade di VirchovVirchov??

ll STASI VENOSA STASI VENOSA

ll IPERCOAGULABILITAIPERCOAGULABILITA’’

ll Danno parietaleDanno parietale

PATOGENESI DELLA TVP: la stasi venosa PATOGENESI DELLA TVP: la stasi venosa (condizioni di insufficienza della pompa muscolare del (condizioni di insufficienza della pompa muscolare del

polpaccio, insufficiente ritorno venoso)polpaccio, insufficiente ritorno venoso)

ll EtEtàà avanzataavanzatall Ridotta mobilitRidotta mobilitàà (allettamento prolungato, (allettamento prolungato, strokestroke, ,

ima, ima, insuffinsuff. cardiaca cong., chirurgia ortopedica). cardiaca cong., chirurgia ortopedica)ll Apparecchio gessato (fratture, distorsioni)Apparecchio gessato (fratture, distorsioni)ll Storia di TVPStoria di TVPll Vene varicose, Vene varicose, insuffinsuff. venosa cronica. venosa cronicall Gravidanza Gravidanza ll TraumiTraumill Sindrome da classe economicaSindrome da classe economica

PATOGENESI DELLA TVP: la stasi venosaPATOGENESI DELLA TVP: la stasi venosa(condizioni di insufficienza della pompa muscolare del (condizioni di insufficienza della pompa muscolare del

polpaccio, insufficiente ritorno venoso)polpaccio, insufficiente ritorno venoso)

ll Rischio Relativo (RR)* = 11 volteRischio Relativo (RR)* = 11 volte

ll Rischio attribuibile per tutte le TVP Rischio attribuibile per tutte le TVP (assoluto) = 15%(assoluto) = 15%

* Per rischio relativo si intende il rapporto dei rischi * Per rischio relativo si intende il rapporto dei rischi ((odds odds ratio) fra i soggetti esposti e quelli sani.ratio) fra i soggetti esposti e quelli sani.

PATOGENESI DELLA TVP: lPATOGENESI DELLA TVP: l’’ ipercoagulabilitipercoagulabilitàà

ll EtEtàà avanzata avanzata (aumento di alcuni fattori della coagulazione)(aumento di alcuni fattori della coagulazione)

ll TrombofiliaTrombofiliall CancroCancroll Estroprogestinici Estroprogestinici e terapia ormonale sostitutivae terapia ormonale sostitutivall Gravidanza e puerperioGravidanza e puerperioll IperviscositIperviscositàà, , policitemiapolicitemiall Malattie flogistiche (incremento delle proteine Malattie flogistiche (incremento delle proteine

della fase acuta)della fase acuta)

PATOGENESI DELLA TVP: il danno intimalePATOGENESI DELLA TVP: il danno intimale

ll CHIRURGIA ORTOPEDICA CHIRURGIA ORTOPEDICA -- chirurgia del femorechirurgia del femore

compressione e torsione della vena femorale da compressione e torsione della vena femorale da flessione e adduzione del femoreflessione e adduzione del femore

-- chirurgia del ginocchiochirurgia del ginocchioFlessione del ginocchio Flessione del ginocchio Prolungata compressione ed Prolungata compressione ed ischemia ischemia da laccioda laccio

ETAETA’’ E TVPE TVP

LL’’etetàà èè un fattore importante nella genesi della un fattore importante nella genesi della TVP, si caratterizza per un duplice TVP, si caratterizza per un duplice comportamento: comportamento:

-- scarsamente influente fino ai 60 anni;scarsamente influente fino ai 60 anni;-- Crescita esponenziale delle TVP dai 65 anni;Crescita esponenziale delle TVP dai 65 anni;Interagisce con tutti gli altri fattori visti in Interagisce con tutti gli altri fattori visti in

precedenza con effetto sinergico :precedenza con effetto sinergico :-- predisposizione genetica (predisposizione genetica (trombofiliatrombofilia, storia , storia

familiare)familiare)-- fattori acquisiti (fattori acquisiti (estroprogestiniciestroprogestinici, gravidanza, , gravidanza,

chirurgia, trauma, immobilizzazione).chirurgia, trauma, immobilizzazione).

TVP e CANCROTVP e CANCRO

TrousseauTrousseau (1865) aveva gi(1865) aveva giàà descritto la possibile descritto la possibile associazione.associazione.

In presenza di neoplasia la prevalenza di TVP si In presenza di neoplasia la prevalenza di TVP si aggira tra 5aggira tra 5--19% (19% (max max neoplasie del pancreas, neoplasie del pancreas, gastriche, intestinali, ginecologiche):gastriche, intestinali, ginecologiche):

-- 19% alla diagnosi19% alla diagnosi-- 5% l5% l’’anno dopo anno dopo

Bordstrorm Bordstrorm BMJ 1994BMJ 1994

TVP e CANCROTVP e CANCRO

ll RISCHIO RELATIVO = 7 volteRISCHIO RELATIVO = 7 volte

ll RISCHIO ATTRIBUIBILE PER RISCHIO ATTRIBUIBILE PER TUTTE LE TVP = 10TUTTE LE TVP = 10--15%15%

TVP ed ESTROPROGESTINICITVP ed ESTROPROGESTINICI

ll RISCHIO RELATIVO degli RISCHIO RELATIVO degli estroprogestiniciestroprogestinicidi seconda generazione (di seconda generazione (levonorgestrellevonorgestrel) = 4.2 ) = 4.2 voltevolte

ll RISCHIO RELATIVO degliRISCHIO RELATIVO degli estroprogestiniciestroprogestinicidi terza generazione (di terza generazione (desogestreldesogestrel, , gestodengestoden) = 9.2 ) = 9.2 voltevolte

In Italia il consumo della In Italia il consumo della ““pillolapillola”” favorisce queste favorisce queste ultime:ultime:

-- 95% pillole di 3a generazione 95% pillole di 3a generazione -- 5% 2a generazione 5% 2a generazione In Olanda invece:In Olanda invece:-- 50% 3a generazione50% 3a generazione-- 50 % 2a generazione 50 % 2a generazione

TVP , ESTROPROGESTINICI (EP) TVP , ESTROPROGESTINICI (EP) e FATTORE V LEIDEN (FVL)e FATTORE V LEIDEN (FVL)

05

101520253035

non EP uso diEP

no EP,pos VL

uso diEP, pos

FVL

RR

TVP e TERAPIA ORMONALE TVP e TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVASOSTITUTIVA

Sicuramente meno dati bibliografici rispetto agliSicuramente meno dati bibliografici rispetto agliestroprogestiniciestroprogestinici, una recente , una recente metanalisi metanalisi evidenzia:evidenzia:

ll RISCHIO RELATIVO = 2RISCHIO RELATIVO = 2--3 volte3 volte

Sebbene un rischio basso esiste Sebbene un rischio basso esiste èè limitato dallimitato dalnumero modesto di eventi numero modesto di eventi tromboembolicitromboembolicitotali e dagli effetti positivi del trattamento.totali e dagli effetti positivi del trattamento.

Oger Oger e e Scarabin Drugs Scarabin Drugs 19991999

TVP e GRAVIDANZATVP e GRAVIDANZA

ll RISCHIO RELATIVO (RISCHIO RELATIVO (vsvs donne della donne della stessa etstessa etàà) = 10 volte) = 10 volte

ll RISCHIO ASSOLUTO = 1 RISCHIO ASSOLUTO = 1 -- 2 /1000 donne 2 /1000 donne in gravidanzain gravidanza

La TVP predilige la gamba La TVP predilige la gamba sx sx (l(l’’utero ingrossato utero ingrossato comprime la vena cava inferiore ed i vasi iliaci soprattutto comprime la vena cava inferiore ed i vasi iliaci soprattutto quelli di quelli di sx sx contro la colonna vertebrale ed il muscolo contro la colonna vertebrale ed il muscolo psoaspsoas).).

Tutti i trimestri della gravidanza possono Tutti i trimestri della gravidanza possono essere interessati in modo uguale. essere interessati in modo uguale.

TVP e PUERPERIOTVP e PUERPERIO

ll RISCHIO RELATIVO = 14 volteRISCHIO RELATIVO = 14 volte

Fare molta attenzione al rischio del Fare molta attenzione al rischio del puerperio in donne con puerperio in donne con trombofilia trombofilia ( es. portatrici di FVL), utile profilassi ( es. portatrici di FVL), utile profilassi nel primo trimestre post nel primo trimestre post partumpartum..

TVP e FARMACOTERAPIATVP e FARMACOTERAPIA

llContraccettivi oraliContraccettivi oralill Terapia ormonale sostitutivaTerapia ormonale sostitutivall TamoxifeneTamoxifenell AntifibrinoliticiAntifibrinoliticill Antipsicotici (meccanismo ancora sconosciuto)Antipsicotici (meccanismo ancora sconosciuto)ll Cortisonici Cortisonici

TVP e CHIRURGIA TVP e CHIRURGIA (incidenza senza profilassi)(incidenza senza profilassi)

ll CHIRURGIA ORTOPEDICA 50CHIRURGIA ORTOPEDICA 50--70%70%ll CHIRURGIA PER TUMORE 50%CHIRURGIA PER TUMORE 50%ll CHIRURGIA GENERALE 25%CHIRURGIA GENERALE 25%ll CHIRURGIA ARTROSCOPICA 12CHIRURGIA ARTROSCOPICA 12--24%24%ll ALTRA CHIRURGIA ALTRA CHIRURGIA

IN DAY SURGERY ?IN DAY SURGERY ?

TVP e PAZIENTI MEDICI TVP e PAZIENTI MEDICI

Mentre in campo chirurgico lMentre in campo chirurgico l’’efficacia, la efficacia, la convenienza e le convenienza e le modalitamodalita’’ della profilassi della profilassi della TVP sono note e quantificate, nei della TVP sono note e quantificate, nei pazienti pazienti ““medicimedici”” si si èè lontani da queste lontani da queste certezze e paradossalmente lcertezze e paradossalmente l’’embolia embolia polmonare fatale si osserva pipolmonare fatale si osserva piùùfrequentemente neifrequentemente nei pazpaz. medici che . medici che chirurgici. chirurgici.

Recentemente uno studio internazionale Recentemente uno studio internazionale multicentricomulticentrico (MEDENOX) ha fornito (MEDENOX) ha fornito alcune chiare indicazioni. alcune chiare indicazioni.

TVP e PAZIENTI MEDICI TVP e PAZIENTI MEDICI

ll Pazienti Medici (incidenza totale ) 10Pazienti Medici (incidenza totale ) 10--26%26%ll StrokeStroke 1414--75%75%ll Infarto Infarto miocardicomiocardico acuto 17acuto 17--34 %34 %ll Scompenso cardiaco Scompenso cardiaco congestizio congestizio 2020--40%40%ll Pazienti di terapia intensiva 25Pazienti di terapia intensiva 25--42% 42%

TROMBOFLEBITE SUPERFICIALETROMBOFLEBITE SUPERFICIALEE TROMBOSI VENOSA PROFONDA E TROMBOSI VENOSA PROFONDA

ll In primis In primis èè importante distinguere la importante distinguere la tromboflebite tromboflebite su vena sana dalla su vena sana dalla varicoflebite varicoflebite (quest(quest’’ultima giova ultima giova sicuramente di un approccio di tipo sicuramente di un approccio di tipo chirurgico).chirurgico).

ll In secondo luogo la sede della In secondo luogo la sede della tromboflebitetromboflebite; da valutare attentamente il ; da valutare attentamente il coinvolgimento della grande safena alla coinvolgimento della grande safena alla coscia per il rischio di propagazione alle coscia per il rischio di propagazione alle vene profonde (17vene profonde (17--40%), e per il rischio di 40%), e per il rischio di TVP (30%).TVP (30%).

TVP E CONDIZIONI TROMBOFILICHE TVP E CONDIZIONI TROMBOFILICHE ACCERTATE ACCERTATE

ll EREDOFAMILIARIEREDOFAMILIARI-- Deficit AT IIIDeficit AT III-- Deficit proteina CDeficit proteina C-- Deficit proteina SDeficit proteina S-- Mutazione R506QMutazione R506Q , mutazione puntiforme del , mutazione puntiforme del gene del fattore V di gene del fattore V di LeidenLeiden, in grado di conferire , in grado di conferire resistenza alla funzione anticoagulante di una resistenza alla funzione anticoagulante di una proteina endogena , la proteina C (APC r).proteina endogena , la proteina C (APC r).-- Mutazione G20210AMutazione G20210A ((ProtrombinaProtrombina))

ll MISTEMISTE-- IperomocisteinemiaIperomocisteinemia-- Aumento fattore VIIIAumento fattore VIII

ll ACQUISITEACQUISITE-- LupusLupus anticoagulantanticoagulant (LAC)(LAC)