epididimitis tb
DESCRIPTION
suatu peradangan pada epididimis yang disebabkan oleh adanya infeksi TbTRANSCRIPT
EPIDIDYMITIS TUBERKULOSIS
PENDAHULUAN
Tuberkulosis atau TB adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh
infeksi kompleks Mycobacterium tuberculosis.1
Penyakit ini adalah salah satu penyakit tertua yang diketahui
menyerang manusia.2 Diperkirakan sudah ada sejak tahun 7000- 6000 SM
(zaman Neolithic), yakni terdapatnya tanda-tanda kerusakan vertebra
pada fosil-fosil tulang belakang manusia karena spondilitis TB yang
ditemukan di Heidelberg, Jerman.3
WHO (1990) menyatakan bahwa jumlah pasien TB adalah sekitar 20
juta orang dengan kasus baru setiap tahunnya sebesar 8 juta orang.3
Tuberkulosis selain dapat merusak paru-paru, dapat juga mengenai
sistem saraf sentral (meningitis), sistem lymphatik, sistem sirkulasi (TB
milier), sistem genitourinary, tulang dan sendi. 2
Menurut Emil A. Tanagho, genitourinary TB dapat didefenisikan
sebagai infeksi oleh basis tuberkuli yang dapat mengenai satu atau lebih
(bisa juga mengenai semua organ) dari traktus genitourinary yang akan
menyebabkan infeksi kronik granulomatous yang sama dengan
karakteristik tuberkulosis pada organ lain.4 Frekwensi genitourinary
tuberculosis adalah sebesar 2 – 4% dari seluruh kasus tuberkulosis atau
kira-kira 20-73% dari jumlah kasus tuberkulosis extrapulmonal.5,6
1
Epididymitis adalah peradangan atau infeksi pada epididymis yang
disebabkan oleh bakteri melalui infeksi traktus urinarius bagian lain.4
Biasanya oleh organisme entamoeba coli, pseudomonas,
enterobacteriaceae, gonococcus maupun non gonococcus.7
Epididymitis tuberkulosis adalah merupakan infeksi spesifik pada
epididymis yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis.4
EPIDEMIOLOGI
Epididymitis Tuberkulosis kebanyakan terjadi pada pria muda
dengan kehidupan seksual yang masih aktif yakni umur antara 20-50
tahun.4,7,8 Frekuensi epididymitis tuberkulosa adalah 22% dari seluruh
kasus genitourinary tuberkulosis.5 Insidens kasus genitourinary
tuberculosis 2 kali lebih banyak pada negara berkembang dibandingkan
negara maju.8
ANATOMI
Epididymis berbentuk suatu saluran yang berkelok-kelok sepanjang
kira-kira 5 – 6 meter di dalam skrotum yang keluar dari testis.4,7,9
Epididymis berjumlah sepasang di sebelah kanan dan kiri.9 Secara
keseluruhan bentuknya seperti sebuah koma, terletak pada margo
posterior testis dan menutupi extremitas superior serta facies lateralis
testis.7 Terdiri atas caput, corpus dan cauda epididymis.7
2
Cauda epididymis melanjutkan diri menjadi duktus deferens, berjalan
ascendens pada sisi medial epididymis.7 Caput epididymis dihubungkan
oleh ductuli efferentes testis dengan testis.7
Epididymis mempunyai permukaan yang menghadap ke testis,
dinamakan facies testicularis yang berbentuk konkaf, dan permukaan
posterior yang bundar dan bebas, ditutupi oleh tunica vaginalis. 7 Di antara
corpus epididymis dan sisi lateral testis terdapat sinus epididymis, suatu
rongga kecil berbentuk agak oval. 7 Rongga tadi berada di bagian kanan
pada testis kanan, dan berada di bagian kiri pada testis kiri. 7
Setiap ductuli efferentes testis membentuk lobuli epididymis. 7 Lobuli
ini bersatu membentuk caput epididymis, dan selanjutnya bermuara ke
dalam ductus epididymis. 7 Ductus epididymis membentuk corpus dan
cauda epididymis. 7 Ductus epididymis berkelok-kelok, mempunyai ukuran
kira-kira sepanjang intestinum tenue. 7 Cauda epididymis berakhir pada
duktus deferens.4,7
3
Gambar 1. Anatomi epididymis dikutip dari kepustakaan no. 10
VASKULARISASI DAN ALIRAN LYMPHE
Umumnya pada caput dan corpus epididymis menerima suplai darah
dari cabang tunggal dari arteri testiscular, yang mana dibagi dua menjadi
cabang epididymis superior dan inferior.11 Pada kauda epididymis disuplai
dari arteri yang berbeda (arteri vas deferens).11 Yang mana juga
berhubungan dengan arteri dari caput epididymis. Vena dan arteri
cremaster bersama-sama menyuplai epididymis, bilamana cabang utama
dari arteri testiscular mengalami obstruksi.11
Pembuluh vena bermuara ke dalam pleksus pampiniformis.
Pembuluh-pembuluh lymphe berjalan bersama-sama dengan vasa
testiscularis menuju ke lymphonodus lumbalis. 7
4
Gambar 2. Pembuluh darah testis dikutip dari kepustakaan no. 12
Gambar 3. Pembuluh darah testis dikutip dari kepustakaan no. 13
INNERVASI
Diperoleh dari cabang-cabang plexus hypogastricus inferior. 7
EMBRIOLOGI
5
Sistem duktus sebagian besar berasal dari sistem duktus wolff pada
ginjal mesonefrik.12 Tubulus mesonefrik berkembang menjadi vasdeferens,
duktus mesonefris menjadi epididymis, sedangkan vas deferens dan
vesikula seminalis dibentuk terakhir dari evagianasi duktus.12 Sisa-sisa
dari sistem duktus yang lain (urethra prostatik membranosa dan
kavernosa) berkembang dari sinus urogenitalis seperti halnya dua kelenjar
assesoris yang lain, yaitu kelenjar prostat dan kelenjar vas deferens
(kelenjar bulbo-uretra) dibungkus oleh lapisan otot yang berkembang baik
yaitu lapisan-lapisan otot longitudinal luar dan dalam dengan lapisan
sirkuler diantara keduanya kontraksi lapisan otot ini mungkin merupakan
sebagian yang bertanggung jawab pada gerakan sperma yang melalui
sistem duktus.12
FUNGSI
Adapun fungsi dari epididymis adalah : 11
1. Pembawa sperma
2. Penyimpanan sperma
3. Tempat pematangan sperma
6
PATOFISOLOGI
Basil tuberkulosis mencapai epididymis oleh penyebaran
hematogenous, limfatik, atau turun dari ginjal.14 Epididymitis paling sering
terjadi oleh mundur atau lewat limfatik dan sangat jarang oleh penyebaran
hematogenous.14
Semua fokus tuberkulosis pada epididymis merupakan akibat dari
penyebaran organisme yang bermetastase melalui aliran darah yang
berasal dari fokus paru – paru.1115,16 Penyakit ini biasanya bermula dari
globus minor karena suplai darahnya lebih banyak daripada bagian lain
dari epididimis.11,16 Migrasi retrovasal dari organisme dapat terjadi pada
epididymis akut setelah prostatektomi, tetapi jarang terlihat
ketidaknormalan pada urethra posterior dan lesi destruktif pada prostatitis
tuberkulous.11 Biasanya terpisah dari testis meskipun kadang-kadang
melekat pada testis . 4
7
Gambar 4.patogenesis genitourinary tuberculosis no.4
8
GAMBARAN KLINIS
Gejala-gejala awal epididymitis tuberkulosis biasanya pada skrotum
teraba benjolan keras, irreguer dan bernodul-nodul .4,11,12 Rasa nyeri bisa
ada ataupun tidak ada.4,16,11,17,18 Beberapa nodul-nodul akan menyatu dan
menjadi agak lunak akibat proses perkejuan (caseosa) yang bisa pecah
ke dinding posterior skrotum menjadi suatu fistel yang bersifat kronis.4,11,18
Sinus / fistel dari epididymis di bagian posterior skrotum merupakan
gambaran patognomonis dari epididymitis tuberkulosis.4,16,18 Dapat
menginvasi ke testis, terbentuk epididimo-orhitis tbc mengisi skrotum
dengan massa yang irregular sampai fluktuasi atau ke vas deferens dan
teraba nodul-nodul yang tersusun seperti tasbih.4,16,18
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Pada pemeriksaan mikroskopik urinalisis4,8
Pemeriksaan kultur basil tahan asam (tuberkuli) dari urin.4,8,11,18
Pada pemeriksaan darah lengkap kemungkinan dapat menunjukkan
nilai normal atau anemia pada perkembangan penyakit. 4,8
9
Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi pada dada, untuk menunjukkan bukti ada
tidaknya tuberkulosis paru.4,8
Pemeriksaan radiologi pada abdomen untuk menunjukkan ada
tidaknya pembesaran pada salah satu ginjal atau kerusakan ginjal dan
bayangan psoas sesuai dengan perinephric abses.4,8
Pemeriksaan ultrasonografi scrotum membantu untuk melihat ada
tidaknya komplikasi dari epididymitis tuberkulosis, seperti
terbentuknya fistula atau adanya sekumpulan abses.8
DIAGNOSTIK
Diagnosa epididymititis tuberkulosis dapat dipastikan dengan
pemeriksaan mikroskopis sediaan secret fistel untuk mencari
Mycobacterium tuberculosis.4,18 Biakan kuman dan pemeriksaan patologik-
anatomik selain pemeriksaan jasmani dan pencitraan terarah juga
dilakukan. 4,14,18 Kesulitan diagnosis disebabkan oleh keanekaragaman
manifestasi klinis penyakit tersebut menurut tingkat penyakit dan
penyulitnya.18 Pada pemeriksaan colok dubur akan ditemukan prostat
yang membesar, berbenjol dan keras,dan juga pada vesica seminalis dan
vas deferens menunjukkan perubahan akan teraba berbenjol seperti
tasbih.4,11,15,18
10
DIAGNOSA BANDING
1. Tumor testis. Batas tegas, keras, dan irregular. 8,21 pemeriksaan yang
dilakukan dengan biopsi jaringan.21
2. Pyogenik epididymis. Biasanya akut dan disertai demam dan tanda-
tanda infeksi akut dan abses.4,11,18
3. Gumma sifilis. Biasa kena testis dan fistel biasanya pada dinding ante-
rior skrotum.11,14,22 Pemeriksaan VDRL-Kahn memastikan diagnosa.22
PENGOBATAN
Konservatif
Pengobatan epididymitis tuberkulosis pada dasarnya konservatif
dengan obat-obatan tuberkulostatika seperti pada infeksi tbc organ
lain.8,20 Secara umum ; pasien dianjurkan untuk diet TKTP dan istirahat
cukup.1 Pemberian obat anti tuberkulosis yang lazim diberikan adalah 2
HRZ/4-6 HRE (2 bulan HRZ dilanjutkan dilanjutkan HRE setiap hari se-
lama 4 bulan) atau 2 HRZE/4-6 H2R2E2 (kombinasi HRZE setiap hari
selama 2 bulan dilanjutkan dengan HRE 2 kali seminggu selama 4-6
bulan, dengan dosis:1,11,16
- Isoniazide (H) 400 mg/hari (harus diberikan suplemen piridoksin 25-
50 mg/hari) 1
- Rifampisin (R) 400 mg/hari (jika berat badan <50kg), 600 mg/hari
(BB>50 kg) 1
11
- Pirazinamid (Z) 3 kali 500 mg selama 2 bulan pertama. 1
- Etambutol (E) 25 mg/kg BB/hari untuk 2 bulan pertama, dilanjutkan
dengan 15 mg/kg untuk masa terapi selanjutnya. 1
- Steptomisin injeksi 1 gram, intramuskuler, setiap hari atau 2 kali
seminggu. 1
Operatif
Pembedahan pada penderita tuberkulosis dapat dipertimbangkan
apabila terapi medis gagal.4,18 Tindakan bedah baru dikerjakan setelah
diberikan tuberkulostatik.16,18 Tindakan bedah pada penderita yang
pernah mengidap tuberkulosis harus dilakukan dengan perlindungan
tuberkulostatik sebagai tindak profilaktik mencegah kambuhnya
tuberkulosis.18
Terapi pembedahan juga dapat dilakukan bila ada indikasi berupa
fistel scrotum yang menahun, abses yang menahun, epididymis
rekurent, kerusakan epididymitis yang meluas dan berkembang menjadi
abses yang dapat menembus kulit dorsal skrotum. 4,16,18,19
Tindakan pembedahan pada penderita epididymitis TB dapat
berupa :
12
1. Vasektomi. Bila infeksi tuberkulosis belum menyebar hingga prostat
dan vesica seminalis maka tindakan yang dapat dilakukan adalah
vasectomy pada ductus deferens yang epididymisnya terkena
TB.25,31,32 Tujuan vasectomy adalah mencegah terjadinya
penyebaran lesi ke vesica seminalis dan prostat (prostatitits TB).25,32
Jika hal ini berlangsung terus (kronis) maka duktus ejakulotorius
akan mengalami kerusakan/penyumbatan sehingga dapat
menimbulkan kemandulan.4,8,25,32 Jika setelah pemberian obat anti
tuberkulosis, epididymis tersebut sembuh maka dapat dilakukan
penyambungan kembali ductus deferens dengan tindakan vaso
vasostomy.4,25,26,33
2. Epididymektomi. Kalau lesi masih terbatas pada epididymis
diindikasikan untuk dilakukan epididymektomi.4,14 Selanjutnya
dilakukan tindakan vaso epididymostomy (anastomosis ujung distal
vas deferens dengan epididymis) atau tindakan vaso orchidostomy
(anastomosis ujung distal vas deferens dengan testis). Untuk
mempertahankan testis agar tetap berada di dalam scrotum, maka
dilakukan orchiopexy setelah tindakan vaso epididymostomy atau
vaso orchidostomy. 4,25,26,27,28,29
3. Epididymo orchidectomy. Jika lesi telah meluas sampai ke testis
dengan abses.4,8,30
KOMPLIKASI
13
Jika infeksi epididymis menahun akan terbentuk abses. Abses dapat
ruptur melalui kulit skrotum dan membentuk sinus permanen atau ab-
ses kemungkinan dapat masuk ke dalam testis.4,8
Pasien dapat mengalami kemandulan, baik disebabkan kerusakan be-
sar pada saluran atau penyumbatan pada kedua duktus deferens.4,8
Lebih dari 20% kasus epididymitis dapat meluas hingga ke testis (epi-
didymo-orhitis) dan berpotensi untuk menjadi infeksi yang lebih berat,
menyebabkan gangguan vaskuler, iskemik testis, infark dan abses.13
PROGNOSA
Prognosisnya bervariasi berdasarkan lamanya penyakit dan organ-
organ yang terlibat.4,8,20 Epididymitis tuberkulosis dapat kambuh kembali
dan membutuhkan pengobatan yang berulang. 4,8
Epididymitis tuberkulosis juga dapat menyebabkan kemandulan jika
terjadi penyumbatan pada kedua duktus deferens dan juga sudah meli-
batkan testis. 4,19,20
DAFTAR PUSTAKA
1. Admin. Tuberkulosis Milier. Available at:www.medisdankomputer.com.
[cited August 30 2009] : last update March 12th, 2009.
14
2. Anonymous. Tuberkulosis. Available at : www.wikipedia.com. [cited
August 30 2009] : last update September 4th , 2009.
3. Suryo S. Ilmu Penyakit Dalam Edisi ketiga. Balai Penerbit FKUI,
Jakarta. 2001. P 819- 821.
4. Tanagho E, McAninch J. Smith General Urology, in: Specific
Infections of the Genitourinary Tract, McGarw-Hill Companies, New
York, 2000, p 265-271.
5. Viswaroop. Isolated Tuberculous Epididymitis. Available at :
www.jpgmonline.com. [cited September 2 2009] : last update June
2005.
6. Soliman M. Tuberculosis of the Genitourinary System. Available at :
www.medscape.com. [cited September 2 2009] : last update
December 27th , 2007.
7. Luhulima J. Anatomi II Urogenitalia Jilid 3. Bagian Kedokteran FKUH.
Makassar . 2001. P24-25.
8. Stuart J. Epididymal Tuberculosis. Available at : www.emedicine.com.
[cited August 12 2009] : last update November 21th , 2008.
9. Juanda A. Sistem Reproduksi Pria. Available at : www.spesoialis-
torch.com. [cited August 30 2009] : last update February 19th , 2009.
10. Netter F. Interactive Atlas Of Human Anatomy, in: Testis, Epididymis,
and ductud deferens, NDMC, New York, p 711.
15
11. Walsh P, Retik A, Stamey T, Vaughan E. Campbell’s Urology Sixth
Edition, W.B.Saunders Company, Philadelphia, 1992, p 59-60, 951-
960.
12. Jauhari N. Torsio Testis. Available at : www.medicinecomputer.com.
[cited August 30 2009] : last update 2007.
13. Woodward P. Radio Graphics, in: Extratesticular Scrotal Masses.
Available at : www. afip archives .com . [cited August 30 2009] : last
update January - February 2003.
14. Kim H. Comparison of Tuberculous and Pyogenic Epididymal
Abscesses. Available at : www.ajronline.org. [cited August 30 2009] :
last update December 15th , 2000.
15. Burkitt G. Essential Surgery Fourth Edition in : Disorders of the Male
genitalia, Churchill Livingstone Elsevier, 2007, p 487-489.
16. Cek M. EAU Guidelines for the Management of Genitourinary
Tuberculosis. Available at : www.europeanurology.pdf [cited
September 8 2009] : last update March 16th 2005.
17. Anonymous. Epididimitis. Available at : www.24Dr.com [cited
September 8 2009] : last update 2000.
18. Jong W, Syamsuhidayat R. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2, Penerbit
Buku Kedokteran EGC, Jakarta, p 753-755.
19. Mandell G, Bennet J, Dolin R. Principles and Practice of Infectious
Diseases Sixth Edition, in: Prostatitis, Epididymitis, Orchitis. Churchill
Livingstone Elsevier, Philadelphia, p 1381-1384.
16
20. McAlleer S. Genitourinary Tuberkulosis. Available at :
www.mdconsult.com. [cited August 30 2009] : last update 2007.
21. Nurcahyo. Kanker testis. Available at : www.indonesiaindonesia.com.
[cited October 15 2009] : last update 2008-2009.
22. Anonymous. Sifilis. Available at : www.medicastore.com. [cited August
30 2009] : last update Oktober 22th 2009.
23. Dangke p. Inflammatory myofibroblastic tumor of epididymis: a case
report and review of literature. Available at : www.wjso.com. [cited
August 30 2009] : last update 2008.
24. Frick L. Epididymitis. Available at : www.encylopedia.com. [cited
October 15 2009] : last update 2005.
25. Graham S. Glenn’s Urology Surgery 5th edition. Lipincott William &
willkins Publisher. Lexington, p63-114.
26. Sabanegh E. Vasovasostomy and Vasosepididymostomy. Available
at: www.emedicine.com. [cited October 24 2009] : last update July 14th
2005.
27. Anonymous. Orchiopexy. Available at : www.wikipedia.com. [cited
October 24 2009] : last update March 1th , 2009.
28. Goldstein M. Microsurgical Vasoepididymostomy. Available at :
www.cornell.com. [cited October 24 2009] : last update -
29. Anonymous. Vaso-orchidostomy. Available at : www.wikipedia.com.
[cited October 24 2009] : last update March 5th 2000.
17
30. Indian J. Post Transplation Epididymitis Associated with
Cytomegalovirus. Available at : www.ijpmonline.com. [cited October 24
2009] : last update –
31. Anonymous. Vasetomy. Available at : www.wikipedia.com. [cited
October 24 2009] : last update October 21th , 2009.
32. Jhaver P. Surgery of the Epididymis & Vas. Available at :
www.jhaver.com. [cited October 25 2009] : last update –
33. Anonymous. Vasovasostomy. Available at : www.wikipedia.com. [cited
October 24 2009] : last update October 17th , 2009.
18