epidural anestesi
TRANSCRIPT
KOMBINASI GENERAL –
EPIDURAL ANESTESI PADA OPERASI FISTEL CAECUM
VESICADISUSUN OLEH :
Nuriman a. 1010221030Pembimbing :
DR. THARIQ EMYL SpAn
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTABAGIAN ANESTESI RS PERSAHABATAN
2011
IDENTITAS Nama : Tn. S No. RM : 812334 Usia : 46 th Jenis Kelamin : laki-laki Agama : Islam Alamat : jl.Sarbini I no 19 Pekerjaan : Pegawai negeri sipil Tanggal Masuk : 9 Maret 2011 Ruang Pemeriksaan : Melati bawah
ANAMNESIS A. Keluhan Utama : Keluar sisa makanan dari
kemaluan 1 minggu SMRS B. Keluhan Tambahan : ada benjolan di perut
kanan bawah Riwayat Penyakit Sekarang : 1 minggu SMRS nyeri saat bak yang disertai dengan
keluarnya sisa makanan melalui kelamin. Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan di perut kanan
bawah, tidak nyeri saat di tekan dan dapat digerakkan. Awalnya pasien tidak mengetahui adanya benjolan, pasien mengetahui adanya bejolan 3 minggu SMRS saat pemeriksaan BNO IVP untuk persiapan operasi batu ginjal.
Pasien mengeluhkan berat badan turun drastis,pasien tidak mengeluhkan adanya demam,BAB berdarah(-) BAK berdarah (-)
Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat Hipertensi : - Riwayat Stroke : - Riwayat batu ginjal : + Riwayat Kencing manis : - Riwayat Jantung : - Riwayat minum alkohol : - D. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat Stroke : disangkal Riwayat Kencing manis : disangkal Riwayat Jantung : disangkal Riwayat Hipertensi : disangkal
PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : tampak sakit sedang,
kooperatif Kesadaran : Compos Mentis BB : 59 kg Vital Sign : Tekanan Darah : 120/80
mmHg Frekuensi Nadi : 84
x/menit Frekuensi Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,50c
STATUS GENERALIS Kulit : warna kulit sawo matang, tidak
ikterik, tidak sianosis, turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kulit kendur (-).
Kepala : simetris, normochepal, distribusi rambut merata, warna hitam
Muka : simetris, tidak ada jejas dan bekas luka.
Mata : pupil bulat isokor, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : deviasi septum(-)
Mulut : Bibir tidak cyanosis, tidak kering, uvula tepat ditengah, tonsil T1T1 tenang, gigi goyang (-), gigi palsu (-), malampathy 1 dapat membuka mulut 3 jari
Gigi : gigi lengkap, caries (-) Telinga : Normotia, serumen (-)
Pemeriksaan Leher : Inspeksi : Trachea di tengah Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid dan kelenjar limfe. Pemeriksaan Thorax Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tak tampak Auskultasi : Bunyi jantung I/II Reguler
Normal, Gallop (-), Murmur(-).
Paru : Inspeksi : dinding dada asimetris pada
saat statis , bentuk dada dewasa normal, Retraksi tidak ada, ketinggalan gerak tidak ada.
Auskultasi : suara dasar : vesikuler normal, suara tambahan : tidak ada
Pemeriksaan Extremitas : Superior : kanan : udem (-), tremor (-),
kekuatan motorik 5 kiri : udem (-),tremor (-),
kekuatan motorik 5 Inferior : kanan : udem (-),tremor (-),
kekuatan motorik 5 kiri : udem (-),tremor
(-), kekuatan motorik 5
STATUS LOKALIS Abdomen Inspeksi : Perut kanan membuncit,
sikatrik tidak ada Auskultasi : Bising usus (+) normal Palpasi : teraba massa sebesar telur
bebek angsa berbatas tegas dengan ukuran diameter sekitar 10-15 cm dengan konsistensi keras, mobile, permukaan rata tidak berbenjol-benjol, NT (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG: Lab Darah Leukositosis : 21.560 ribu/mm3
Ureum/Kreatinin : 33/1,2 mg/dl Hemoglobin : 9,1 g/dl GDS : 143 Trombosit : 695.000/dl SGOT/SGPT : 17/13 BT/CT : 3/7 mnt
EKG SR, ST-T change (-), HR 78x/menit Rontgen Thorax Trakhea di tengah, tidak tampak kelainan radiologis pada
cor an pulmo Konsul Kardiologi Tidak ada indikasi, toleransi operasi resiko ringan CT Scan Kesan : Massa dikanan abdomen bawah ,proyeksi ileosaekal
berukuran 11,34 x 3,28 cm Yang menyangat hetrogen pasca pemberian kontras
disertai fistel dengan buli Nefrolithiasis kiri multiple dan uretrolithiasis proksimal kiri
Kalsifikasi hepar
KESIMPULAN Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik,
laboratorium, dan penunjang maka : Diagnosis pre operatif : Fistel sekum vesika Rencana tindakan : Laparotomi Status fisik : ASA 2 dengan
leukositosis 21.560/mm3
Rencana anastesi : General anastesi dengan intubasi dan epidural anestesi
PERSIAPAN PREOPERATIF SIO/SITA. Pasien sebelumnya sudah diberi informasi
tentang tindakan ini (informed concent) yaitu tentang tindakan yang akan dilakukan dan komplikasi yang mungkin terjadi.
Puasa pre operasi 8 jam (untuk makanan padat) dan 2 jam sebelum operatif untuk cairan.
ANESTESI EPIDURAL Persiapan Alat Epidural Set : Jarum epidural no 18 Kateter epidural Kateter konektor Epidural Filter Persiapan obat: Bupivacain 0,5% 100mg Lidocain 20mg MO 6mg
Pasien Diposisikan duduk dengan memeluk bantal dan menonjolkan tulang punggungnya.
Penentuan posisi penyuntikan dengan meraba tulang punggung pada L3-L4
Cara penyuntikan
Dilakukan disinfeksi dengan betadine 10% kemudian dengan alcohol 70%
Dilakukan anestesi lokal dengan Lidokain 2% sebanyak 2 cc Pada tempat yang akan ditusuk dengan jarum epidural.
Jarum epidural nomer 18 ditusukan secara perlahan-lahan sampai menembus ligamentum flavum kemudian dilakukan teknik "loss of resistance" untuk menentukan bahwa ujung jarum telah dengan menggunakan Udara sebanyak 3 ml.
kateter epidural dipasang melalui jarum epidural ke dalam rongga epidural
tempat penusukan ditutup dengan kasa dan plester dan kateter difiksasi ke bahu kiri pasien
Uji dosis anesteti local untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural dan untuk dosis berulang melalui kateter.
Masukan anestesi local 3 ml yang sudah bercampur adrenalin 1 : 200000.
Test Dose
Setelah diyakini posisi jarum atau kateter benar, suntikan anestetik local secara bertahap secara bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5 ml sampai tercapai dosis total.
PREMEDIKASI fentanil : 1-3 mcg/kgBB : 50-150 mcg ;
100mcg (2ml) miloz : 0,05-0,1 mg/kgBB : 2,5-5 mg ;
4mg (1ml)
INDUKSI propofol : 2-2,5 mg/kgBB : 100-125 mg ; 120
mg (12 ml)
Muscle relaxan atracurium : 0,5-0,6 mg/kgBB : 25-30 mg
; 30 mg (3ml)
Setelah obat premedikasi, induksi dan pelumpuh otot sudah dimasukkan secara IV, sebelumnya cek reflek bulu mata dan pastikan bahwa pasien sudah lemas otot-ototnya, dan lihat juga bahwa pasien sudah apneu, baru setelah itu kita boleh lakukan intubasi dengan menggunakan ETT no 7.0 non kingking.
Perhitungan cairan intraoperatif : Berat Badan 60 kg Maintenance : 4 x 10 kg I = 40 2 x 10 kg II = 20 1 x 40 kg = 40 100 ml / jam Operasi : (stress operasi sedang 4-6
ml/kgBB) 6 ml/kgBB x 60 = 360 ml/jam Puasa : Lama puasa x maintenance 10 jam x 90 = 900 ml
Kebutuhan cairan selama operasi (4 jam) : 2700cc
Urin : 500cc Darah : 300cc
PEMANTAUAN INTRAOPERATIF Pasien dalam posisi supine / telentang Dilakukan monitoring tanda-tanda vital seperti
: tekanan darah, nadi, pernapasan, SaO2
Rumatan anestesi dengan : N2O : O2 = 2 :1 , Isoflurane 2 % , dan relaksi otot dipertahankan dengan atracurium 10 mg setiap 30 menit.
Selama tindakan anestesi berlangsung, tensi dan nadi senantiasa dikontrol setiap 15 menit.
PASCA BEDAH Pada post operatif tekanan darah pasien 91/61 mmHg,
nadi 87 x/menit, dan saturasi oksigen 100%. Pasien dibawa ke Intensive Care Unit (ICU) dan dilakukan
ekstubasi sebelum kembali ke ruang perawatan. Selanjutnya dilakukan penilaian kondisi pasien dengan
menggunakan Aldrete’s Score. Hasil penilaian Aldrete’s score pasien adalah sebagai berikut :
Kesadaran 1 Warna kulit 1 Aktivitas 1 Respirasi 1 Tekanan darah 1 TOTAL 5
Epidural anestesia merupakan salah satu bentuk teknik blok neuroaksial, dimana penggunaannya lebih luas daripada anestesia spinal. Epidural blok dapat dilakukan melalui pendekatan lumbal, torak, servikal atau sacral
ANESTESI EPIDURAL
Ruang epidural berada diluar selaput dura. Radik saraf berjalan di dalam ruang epidural ini setelah keluar dari bagian lateral medula spinalis, dan selanjutnya menuju kearah luar.
Daerah anatomis yang paling sering menjadi tempat insersi/tempat memasukan epidural anestesia dan analgesia.
Dapat dikerjakan untuk tindakan-tindakan dibawah diafragma.
Medula spinalis berakhir pada level L1, keamanan blok epidural pada daerah lumbal dapat dikatan aman, terutama apabila secara tidak sengaja sampai menembus dura.
Lumbal epidural
Sakus duralis Cabang Syaraf spinal Plexus venosus epiduralis Arteria spinalis Pembuluh limfe Jaringan lemak
Isi Ruang Epidural
Pembedahan dan penaggulangan nyeri pasca bedah.
Tata laksana nyeri saat persalinan. Penurunan tekanan darah saat pembedahan
supaya tidak banyak perdarahan. Tambahan pada anesthesia umum ringan
karena penyakit tertentu pasien.
Indikasi Anestesia epidural
Volume obat yang disuntikan Usia pasien Kecepatan suntikan Besarnya dosis Ketinggian tempat suntikan Posisi pasien Panjang kolumna vertebralis
Penyebaran obat pada anesthesia epidural bergantung:
Pengenalan ruang epidural lebih sulit dibandingkan dengan ruang subarachnoid. Posisi pasien pada saat tusukan seperti pada
analgesia spinal Tusukan jarum epidural biasanya dilakukan
pada ketinggian L3-4 karena jarak antara ligamentum flavum-duramater pada ketinggian ini adalah yang terlebar
Teknik Anestesia Epidural
Jarum epidural yang digunakan ada 2 macam:
1. Jarum ujung tajam (Crawford)Untuk dosis tunggal
2. Jarum ujung khusus (Tuohy)Untuk pemandu memasukan kateter ke
ruang epidural. Jarum ini biasanya ditandai setiap centimeter.
Teknik ini menggunakan semprit kaca atau semprit plastik rendah resistensi. Yang didisi oleh udara atau NaCl sebanyak ± 3ml.
Setelah diberikan anestetik lokal pada suntikan, jarum epidural ditusukan sedalam 1-2 cm. Kemudian udara atau NaCl disuntikan secara dan terputus-putus (intermiten) sambil mendorong jarum epidural sampai terasa menembus jaringan keras (ligamentum flavum) yang disusul dengan hilangnya resistensi.
Teknik hilangnya resistensi (lost of resistance)
Persiapan sama seperti teknik hilangnya resistensi tetapi pada teknik ini hanya menggunakan jarum epidural yang diisi NaCl sampai terlihat ada tetes Nacl yang menggantung. Dengan mendorong jarum epidural perlahan secara lembut sampai terasa menembus jaringan keras yang kemudian disusul oleh tersedotnya NaCl ke ruang epidural. Setelah yakin ujung jarum berada di ruang epidural dilakukan uji dosis.
Teknik tetes tergantung (hanging drop).
Uji dosis anesteti local untuk epidural dosis tunggal dilakukan setelah ujung jarum diyakini berada dalam ruang epidural Tak ada efek setelah beberapa menit,
kemungkinan besar letak jarum atau kateter benar.
Terjadi blockade spinal, menunjukan bahwa obat masuk ke ruang subarachnoid karena terlalu dalam.
Terjadi peningkatan laju nadi 20-30%, kemungkinan obat masuk ke vena epidural.
Uji Dosis (Test Dose)
Setelah diyakini posisi jarum atau kateter benar, suntikan anestetik local secara bertahap secara bertahap setiap 3-5 menit sebanyak 3-5 ml sampai tercapai dosis total. Suntikan terlalu cepat menyebabkan tekanan di ruang epidural mendadak tinggi, sehingga menimbulkan peningkatan tekanan intracranial,nyeri kepala dan gangguan sirkulasi pembuluh darah epidural.
Cara Penyuntikan
Blok tidak merata Depresi kardiovaskuler Hipoventilasi Mual muntah
Komplikasi
TERIMA KASIH