EPILEPSI

Takrif/pengertian

• epilepsi : kejadian kejang yang terjadi berulang (kambuhan)

• Kejang : manifestasi klinik dari aktivitas neuron yang berlebihan di dalam korteks serebral

• Manifestasi klinik kejang sangat bervariasi tergantung dari daerah otak fungsional yang terlibat

Epidemiologi

• Agak sulit mengestimasi jumlah kasus epilepsy pada kondisi tanpa serangan, pasien terlihat normal dan semua data lab juga normal, selain itu ada stigma tertentu pada penderita epilepsy malu/enggan mengakui

• Insiden paling tinggi pada umur 20 tahun pertama, menurun sampai umur 50 th, dan meningkat lagi setelahnya terkait dg kemungkinan terjadinya penyakit cerebrovaskular

• Pada 75% pasien, epilepsy terjadi sebelum umur 18 th

Patogenesis

Kejang disebabkan karena ada ketidakseimbangan antara pengaruh inhibisi dan eksitatori pada otak

Ketidakseimbangan bisa terjadi karena :

• Kurangnya transmisi inhibitori • Contoh: setelah pemberian

antagonis GABA, atau selama penghentian pemberian agonis GABA (alkohol, benzodiazepin)

• Meningkatnya aksi eksitatori meningkatnya aksi glutamat atau aspartat

Klasifikasi epilepsi

• Berdasarkan tanda klinik dan data EEG, kejang dibagi menjadi :• kejang umum (generalized

seizure) jika aktivasi terjadi pd kedua hemisfere otak secara bersama-sama

• kejang parsial/focal jika dimulai dari daerah tertentu dari otak

Kejang umum terbagi atas:• Tonic-clonic convulsion = grand mal

• merupakan bentuk paling banyak terjadi• pasien tiba-tiba jatuh, kejang, nafas terengah-engah, keluar air

liur• bisa terjadi sianosis, ngompol, atau menggigit lidah• terjadi beberapa menit, kemudian diikuti lemah, kebingungan,

sakit kepala atau tidur

• Abscense attacks = petit mal• jenis yang jarang• umumnya hanya terjadi pada masa anak-anak atau awal remaja• penderita tiba-tiba melotot, atau matanya berkedip-kedip, dengan kepala

terkulai• kejadiannya cuma beberapa detik, dan bahkan sering tidak disadari

• Myoclonic seizure• biasanya tjd pada pagi hari, setelah bangun tidur• pasien mengalami sentakan yang tiba-tiba• jenis yang sama (tapi non-epileptik) bisa terjadi pada pasien normal

• Atonic seizure• jarang terjadi• pasien tiba-tiba kehilangan kekuatan otot jatuh, tapi bisa segera recovered

Petit mal

Kejang parsial terbagi menjadi :• Simple partial seizures

• pasien tidak kehilangan kesadaran• terjadi sentakan-sentakan pada bagian tertentu dari tubuh

• Complex partial seizures• pasien melakukan gerakan-gerakan tak terkendali:

gerakan mengunyah, meringis, dll tanpa kesadaran

Kejang parsial

Sasaran TerapiMengontrol supaya tidak terjadi kejang dan meminimalisasi adverse effect of drug

mencegah atau menurunkan lepasnya muatan listrik syaraf yang berlebihan melalui perubahan pada kanal ion atau mengatur ketersediaan neurotransmitter

Strategi Terapi

Prinsip umum terapi epilepsi:

• monoterapi lebih baik mengurangi potensi adverse effect, meningkatkan kepatuhan pasien, tidak terbukti bahwa politerapi lebih baik dari monoterapi

• hindari atau minimalkan penggunaan antiepilepsi sedatif toleransi, efek pada intelegensia, memori, kemampuan motorik bisa menetap selama pengobatan

• jika mungkin, mulai terapi dgn satu antiepilepsi non-sedatif, jika gagal baru diberi sedatif atau politerapi

• berikan terapi sesuai dgn jenis epilepsinya

• mulai dengan dosis terkecil dan dapat ditingkatkan sesuai dg kondisi klinis pasien penting : kepatuhan pasien

• ada variasi individual terhadap respon obat antiepilepsi perlu pemantauan ketat dan penyesuaian dosis

• jika suatu obat gagal mencapai terapi yang diharapkan pelan-pelan dihentikan dan diganti dengan obat lain (jgn politerapi)

• lakukan monitoring kadar obat dalam darah jika mungkin, lakukan penyesuaian dosis dgn melihat juga kondisi klinis pasien

Tatalaksana terapi

• Non farmakologi:• Amati faktor pemicu• Menghindari faktor pemicu (jika ada), misalnya : stress, OR,

konsumsi kopi atau alkohol, perubahan jadwal tidur, terlambat makan, dll.

• Farmakologi : menggunakan obat-obat antiepilepsi

Obat-obat anti epilepsiObat-obat yang meningkatkan inaktivasi kanal Na+:

• Inaktivasi kanal Na menurunkan kemampuan syaraf untuk menghantarkan muatan listrik

• Contoh: fenitoin, karbamazepin, lamotrigin, okskarbazepin, valproatObat-obat yang meningkatkan transmisi inhibitori GABAergik:• agonis reseptor GABA meningkatkan transmisi inhibitori dg

mengaktifkan kerja reseptor GABA contoh: benzodiazepin, barbiturat

• menghambat GABA transaminase konsentrasi GABA meningkat contoh: Vigabatrin

• menghambat GABA transporter memperlama aksi GABA contoh: Tiagabin

• meningkatkan konsentrasi GABA pada cairan cerebrospinal pasien mungkin dg menstimulasi pelepasan GABA dari non-vesikular pool contoh: Gabapentin

Pemilihan obat : Tergantung pada jenis epilepsinya

Kejang parsial

Kejang Umum (generalized seizures)

Tonic-clonic

Abscense Myoclonic, atonic

Drug of choice

Karbamazepin

FenitoinValproat

ValproatKarbamaz

epinFenitoin

Etosuksimid

Valproat

Valproat

Alternatives

LamotriginGabapentinTopiramatTiagabinPrimidon

Fenobarbital

LamotriginTopiramatPrimidon

Fenobarbital

Clonazepam

Lamotrigin

Klonazepam

Lamotrigin

TopiramatFelbamat

Diagnosa positif

Mulai pengobatan dg satu AEDPilih berdasar klasifikasi kejang

dan efek samping

Sembuh ?Ya

Efek samping dapat ditoleransi ?

TidakYa

Turunkan dosisKualitas hidupoptimal ?

Ya Tidak

Lanjutkan

terapi

Tidak

Efek samping dapat ditoleransi ?

Tingkatkan dosis Turunkan dosisTambah AED 2

TidakYa

Sembuh? Hentikan AED1Tetap gunakan

AED2

Pertimbangkan,Atasi dg tepat

Ya Tidak

lanjutlanjut

ALGORITMA TATALAKSANA

EPILEPSI

lanjutan

Lanjutkan

terapi

Tidak sembuh

Tidak kambuhSelama > 2 th ?

ya tidak

Hentikan pengobatan

Kembali keAssesment

awal

Efek samping dapat ditoleransi ?

YaTidak

Hentikan AED yang tdk efektif,Tambahkan AED2 yang lain

Tingkatkan dosisAED2, cek interaksi,

Cek kepatuhan

Sembuh ?

TidakYa

Lanjutkan terapiRekonfirmasi diagnosis,Pertimbangkan pembedahan

Atau AED lain

Status epileptikus

• = kejang umum yang terjadi selama 5 menit atau lebih atau kejadian kejang 2 kali atau lebih tanpa pemulihan kesadaran di antara dua kejadian tersebut

• Merupakan kondisi darurat yg memerlukan pengobatan yang tepat untuk meminimalkan kerusakan neurologik permanen maupun kematian

EtiologiTipe 1

(tidak ada lesi struktural)

• Infeksi • Infeksi CNS• Gangguan metabolik• Turunnya level AED• Alkohol• Idiopatik

Tipe 2 ( Ada lesi struktural)• Anoksia/hipoksia• Tumor CNS• CVA• Overdose obat• Hemoragi• Trauma

Terapi ?• Non-farmakologi:

• Tanda-tanda vital dipantau• Pelihara ventilasi• Berikan oksigen• Cek gas darah utk memantau asidosis respiratory atau

metabolik• Kadang terjadi hipoglikemi berikan glukosa

• Farmakologi : dengan obat-obatan

Profil obat• Karbamazepin (carbamazepin)Dimetabolisme di liver carbamazepin – 10, 11 – epoxide (metabolit aktif) AntikonvulsanNeurotoksisitas ES : mual, bingung, mengantuk, pandangan kabur, ataksia

ES jarang : agranulositosisKons serum meningkat linier dg dosis (beda dg fenitoin)

• FenitoinTerhidroksilasi di liver mell sistem penjenuhan enzim, kec metab bervariasi antar individuDiperlukan sampai 20 hari u mencapai kadar level stabil sesudah perub dosis shg perlu dicegah ↑ dosis secara gradual atau sampai tjd tanda gangg serebral (nistagmus, ataksia, pergerakan involuntar)Perlu monitoring kons serum scr ketat ↑ dosis kecil menghasilkan kadar toksik obat dlm serumES lain : hipertrofi gusi, jerawat, kulit berlemak, gambaran muka kasar dan hirsutism

• Lamotrigin

Dapat digunakan dlm btk tunggal, spt fenitoin dg ES <

ES : pandangan kabur, bingung, mengantuk

Reaksi kulit serius terutama pd anak kecil

• FenobarbitalKmk sama efektifnya dg karbamazepin & fenitoin pd pengobatan kejang tonik-klonik dan parsial, ttp ES sedatif >

Toleransi tjd pd pemakaian jangka panjang dan withdrawl scr tiba2 yg dpt memicu status epileptikus.

ES : simptom serebral (sedasi, ataksia, nistagmus), mengantuk (pd dws), dan hiperkinesia pd anak2

Primidon dimetab mjd metabolit aktif antikonvulsan, salah satunya adl fenobarbital

• Vigabatrin, gabapentin, dan topiramatDigunakan sbg : “ add-on” drugs pd penderita epilepsi yg tdk mencapai efek baik dg obat antiepilepsi lain

Vigabatrin sedikit / jarang digunakan krn dpt mengurangi daerah pandang (visual fields) sampai 1/3 penderita

Gabapentin & karbamazepin juga digunakan utk mengobati nyeri neuropatik (shooting & stabbing) yg krg berespon thdp analgesik konvensional

• Ethosuximide

Hanya efektif pd pengobatan kejang mioklonik (tanpa efek kehilangan kesadaran)

• Valproat

Keuntungan : risiko sedatif <, spektrum aktivitas luas & ES mual, peningkatan BB, perdarahan & rambut rontok relatif kecil

Kerugian utama : kdg2 respon idiosinkratik menyebabkan toksisitas hepatik parah / fatal

• Benzodiazepin : Clonazepam

Antikonvulsan poten, efektif pd absences, tonic-clonic seizures & myoclonic seizures

Bersifat sedatif dan toleransi kuat dimana tjd pada pemberian oral yg lama

Pada kehamilan

Akibat epilepsi pd kehamilan :

Kejang maternal 25 – 30% penderita

Komplikasi kehamilan

ES pd fetus meliputi penyakit dan obat antiepilepsi

Kejang maternal akibat efek lgs pd seizures threshold dan penurunan kons obat antiepilepsi dlm serum terkait dg peningkatan klirens obat, protein binding, disposisi obat dll pd kehamilan

• Efek obat antiepilepsi pd kehamilan malformasi kongenital

Barbiturat & fenitoin congenital heart malformation, orofacial clefts & malformasi lain

Valproat & carbamazepin spina bifida (neural tube defect) & hypospadiasES pd kehamilan yg bukan akibat obat antiepilepsi : hambatan pertumb, psikomotor, retardasi mental, BBLR (Berat Bayi Lahir Rendah)

KIE pada wanita epilepsi yg hamil• Intake asam folat (~0,4 – 1 mg/hari) pd prenatalmencegah efek teratogenik

• Obat antiepilepsi secara monoterapi, dosis serendah mgk mengurangi efek teratogenik

• Obat2 antiepilepsi yg lebih baru punya efek teratogenik <

• Pemberian vit K pd bulan terakhir kehamilan dg dosis 10 mg oral setiap hari mencegah koagulopati

KIE pada ibu menyusui• Meski distribusi obat antiepilepsi dilaporkan rendah pada

air susu, namun perlu diperhatikan efek pada bayi (sedasi, iritabilitas, poor feeding) terutama pada pemakaian barbiturat & benzodiazepin

Bagaimana pada wanita perimenopause• Berpengaruh pd keparahan epilepsi kmk krn fluktuasi

hormon seks (terutama yg memiliki riwayat catamenial seizures)

• Efek HRT juga belum jelas pd pengontrolan kejang, namun perlu monitoring timbulnya kejang pd pemberian suplemen estrogen

SELESAI