epilepsy

โรคลมชก

Clinical Practice Guidelines for epilepsy

สำหรบแพทย

แนวทา งก า ร ร กษ า


แนวทางการรกษา

โรคลมชก สำหรบแพทย

แนวทางการรกษา โรคลมชก Clin

ical Practic

e G

uid

elin

es fo

r epile

psy

สำหรบแพ

ทย

แนวทางการรกษาโรคลมชก 2

11-0259p1-10.indd 2 8/29/11 5:10:41 PM

แนวทางการร กษา

โรคลมชก Clinical Practice Guidelines for epilepsy


11-0259pA-H.indd 1 8/29/11 5:10:07 PM

แนวทางเวชปฏบตโรคลมชก สำหรบแพทยทวประเทศเลมน เปนเครองมอสงเสรม

คณภาพของการบรการดานสขภาพทเหมาะสมกบทรพยากรและเงอนไขสงคมไทย

โดยหวงผลในการสรางเสรมและแก ไขปญหาสขภาพของคนไทยอยางมประสทธภาพและ

คมคา ขอแนะนำตางๆ ในแนวทางการรกษาน ไม ใชขอบงคบของการปฏบต ผ ใชสามารถ

ปฏบตแตกตางไปจากขอแนะนำได ในกรณทสถานการณแตกตางออกไปหรอมเหตผล

ทสมควร

11-0259pA-H.indd 2 8/29/11 5:10:07 PM

คำนยม

โรคลมชกเปนปญหาสาธารณสขทสำคญ ซงกอใหเกดความพการทางสมองอนเปนผลทงตอตวผปวย และ

เปนภาระของครอบครวและสงคมกอใหเกดความสญเสยตอประเทศชาตทงดานทรพยากรมนษยและเศรษฐกจซง

ในความเปนจรงแลวโรคนสามารถปองกนและรกษาไดหากไดรบการวนจฉยและรกษาแตเนนๆสำหรบประเทศไทย

มรายงานการสำรวจความชกของโรคลมชกหลายครงพ.ศ.2534 – พ.ศ.2535 มการสำรวจทวประเทศพ.ศ.2541

สำรวจในกรงเทพฯและพ.ศ.2543 สำรวจทจงหวดนครราชสมาพบความชกในอตรา 5.9 – 7.2ตอประชากร

1,000 คน ประเทศไทยมประชากร 65 ลานคน จะมผปวยโรคลมชกประมาณ 3.8 – 4.7 แสนคน ปจจบนไดม

แนวทางการรกษาโรคลมชกออกมาบางแตยงไมเปนทยอมรบและถอปฏบตเปนแนวทางเดยวกนทวประเทศ

สถาบนประสาทวทยา ในฐานะเปนสถาบนวชาการเฉพาะทางดานระบบประสาทในระดบสงกวาตตยภม

ไดตระหนกถงปญหาดงกลาวจงไดจดทำแนวทางการรกษาโรคลมชกในระดบประเทศโดยรวมกบผทรงคณวฒและ

ผเชยวชาญดานการรกษาโรคลมชกทวประเทศ เพอหวงใหเกดประโยชนแกแพทยและบคลากรผเกยวของอยาง

แทจรง ในการทจะนำความรทไดรบไปปฏบตไดถกตองและเปนมาตรฐานเดยวกนทวประเทศ โดยมการดำเนนการ

ดงน

1. ประชมคณะทำงานผทรงคณวฒและผเชยวชาญในวนท8ธนวาคม2552–21มถนายน2553

2. จดสงแนวทางการรกษาโรคลมชกสำหรบแพทย(ฉบบราง)พรอมแบบประเมนใหแพทยทวประเทศโดย

ผานทางคณะแพทยศาสตรของมหาวทยาลยตาง ๆ โรงพยาบาลศนย โรงพยาบาลทวไป และสำนกงานสาธารณสข

จงหวดในวนท28มถนายน2553

3. เชญแพทยทวประเทศเขารวมประชม/สมมนาปรบปรงแนวทางฯ(ฉบบราง)ในวนท10-11สงหาคม2553

อยางไรกตาม แนวทางการรกษาโรคลมชกฉบบน เปนคำแนะนำในสงทควรแกการปฏบตเทานน ทงนในการ

ปฏบตจรงขนกบดลยพนจของแพทยผดแลผปวยขณะนนเปนสำคญ

ทายทสดน สถาบนประสาทวทยาหวงเปนอยางยงวา แนวทางการรกษาโรคลมชกฉบบน จกเกดประโยชน

สำหรบแพทยทจะนำไปประยกตใช เพอใหประชาชนมคณภาพชวตทดในโอกาสน ใครขอขอบคณสมาคมโรคลมชก

แหงประเทศไทยสมาคมประสาทศลยศาสตรแหงประเทศไทยราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทยราชวทยาลย

ศลยแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย คณะแพทยศาสตรจากมหาวทยาลยตาง ๆ

ทไดใหความรวมมออยางดในการจดทำรวมทงกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสขทสนบสนนการดำเนนงานครง

นอยางดยง

(นายมยธชสามเสน)

ผอำนวยการสถาบนประสาทวทยา

แนวทางการรกษาโรคลมชก ก

11-0259pA-H.indd 3 8/29/11 5:10:08 PM

คำนำ

โรคลมชกเปนปญหาสาธารณสขทสำคญ และกอใหเกดความพการตามมาได ซงมผลตอการดำรงชวตของ

ผปวยและยงเปนภาระตอครอบครวและสงคมไดเกดความสญเสยทงดานทรพยากรมนษย และเศรษฐกจของ

ประเทศไดโรคนสามารถปองกนและรกษาไดหากไดรบการวนจฉยอยางถกตองและไดรบการรกษาแตเนนๆ

สมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทยไดจดทำแนวทางการรกษาโรคลมชก สำหรบแพทย ครงแรก ในป พ.ศ.

2545 หลงจากนน สมาคมยงไดรวมกบสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน จดประชมแกไขและไดจดพมพใชอก

2ครงในปพ.ศ.2546และพ.ศ.2548

พ.ศ. 2549 สถาบนประสาทวทยาเลงเหนวาแนวทางการรกษาโรคลมชก มประโยชนสำหรบแพทย จงไดขอ

งบประมาณในการปรบปรง โดยไดรวมกบสมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทยและองคกรวชาชพอนๆ ไดแก สมาคม

ประสาทวทยาแหงประเทศไทยสมาคมประสาทศลยศาสตรแหงประเทศไทย ราชวทยาลยอายแพทยแหงประเทศไทย

ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย คณะแพทยศาสตรของ

มหาวทยาลยตางๆ ในสำนกงานคณะกรรมการอดมศกษากระทรวงศกษาธการ กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

กรมแพทยทหารบก กรมแพทยทหารอากาศ และจดพมพอกครงในป พ.ศ. 2549 ครงนนบเปนการปรบปรง

ครงท 3 และจะจดพมพในป พ.ศ.2554 ซงเนอหาจะทำใหเขาใจงายขน สวนรายละเอยดของยาและภาคผนวก

กมสวนเกยวของเพมขน

ผลการสำรวจศกยภาพการบรการโรคลมชกของโรงพยาบาล ของรฐเมอ พ.ศ. 2551 ของสมาคมโรคลมชก

แหงประเทศไทยพบวาการตรวจเพมเตมชวยในการวนจฉยโรคลมชกไดแกMRICTและEEGสามารถสงตรวจได

เพมขน ยากนชกหลก 4 ชนด ไดแก Phenobarbital phenytoin Carbamazepine sodiumvalproate มใน

โรงพยาบาลเพมขน โดยเฉพาะยา Sodium valproate จากการสำรวจป พ.ศ. 2543 ในโรงพยาบาลชมชนมใช

เพยงรอยละ8.2แตการสำรวจปพ.ศ.2551มการนำเขามาใชมากขนเปนรอยละ45.1

ปจจบนเทคโนโลยในดานการวนจฉยไดพฒนากาวหนาขนอก ยากนชกใหมหลายตวไดนำเขามาใชใน

ประเทศไทยมากกวา 10 ป มความปลอดภยในการใช และชวยควบคมอาการชกของผปวยทใช ยาหลกเกนไมได

เพมขน เพมคณภาพชวตของผปวยเหลาน นอกจากนยงมแพทยทำการผาตดโรคลมชกเพมมากขน ดงนนสถาบน

ประสาทวทยาในฐานะสถาบนชนนำดานวชาการโรคระบบประสาท จงเหนสมควรทจะปรบปรงแนวทางรกษา

โรคลมชก สำหรบแพทย ขนอกครง โดยไดรบความรวมมอ จากสถาบนทางการแพทยและองคกรวชาชพทาง

การแพทยดงกลาวขางตน เพอดำเนนการปรบปรงแนวทางรกษาโรคลมชกอกครง โดยในครงนไดประชมยอย

จำนวน 5 ครง ครงสดทายไดเชญแพทย จากตางจงหวดมารวมกนออกความเหนแกไข และคณะทำงานไดสรป

และจดพมพฉบบสมบรณเพอนำไปเผยแพรแกแพทยทวประเทศตอไป

แนวทางเวชปฏบตนเปนเครองมอสงเสรมคณภาพการบรการดานสาธารณสขทเหมาะสม กบทรพยากรและ

เงอนไขของสงคม โดยหวงผลในการสรางเสรมและแกไขปญหาสขภาพของคนไทย อยางมประสทธภาพ ซงขอ

แนะนำตางๆ ในแนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถดดแปลงหรอปฏบตแตกตางไดแลวแตสถานการณ

และเหตผลอนสมควร

หากทานคดวารปแบบหรอบทความใดทไมเหมาะกบการใชงานจรง ทานสามารถตดตอมายงผจดทำ เพอนำ

ขอเสนอแนะไปใชแกไขในฉบบตอไปตามความตองการจรงได

แนวทางการรกษาโรคลมชก ข

11-0259pA-H.indd 4 8/29/11 5:10:08 PM

คณะทำงานโครงการจดทำแนวทางการรกษาโรคลมชก สำหรบแพทยทวประเทศ

1. นพ.มยธชสามเสน ทปรกษา

2. ศ.นพ.พงษศกดวสทธพนธ ทปรกษา

3. พญ.กลยาณธระวบลย ทปรกษา

4. ร.ศ.นพ.ชยชนโลวเจรญกล ทปรกษา

5. นพ.สมชายโตวณะบตร ประธานโครงการ

6. ศ.พญ.สรางคเจยมจรรยา คณะทำงาน

7. ผ.ศ.นพ.รงสรรคชยเสวกล คณะทำงาน

8. ร.ศ.นพ.สมศกดเทยมเกา คณะทำงาน

9. ร.ศ.พญ.สวรรณพนเจรญ คณะทำงาน

10. ร.ศ.พญ.กนกวรรณบญญพสฎฐ คณะทำงาน

11. ผ.ศ.นพ.สรชยลขสทธวฒนกล คณะทำงาน

12. ผ.ศ.นพ.พรชยสถรปญญา คณะทำงาน

13. ผ.ศ.พญ.สวรรณาเศรษฐวชราวนช คณะทำงาน

14. นพ.กลพฒนวรสาร คณะทำงาน

15. อ.พญ.นนทพรตยะพนธ คณะทำงาน

16. อ.พญ.กมรวรรณกตญญวงศ คณะทำงาน

17. นพ.อนนนตยวสทธพนธ คณะทำงาน

18. นพ.ธนนทรอศววเชยรจนดา คณะทำงาน

19. นพ.พงษเกษมไขมก คณะทำงาน

20. พอ.นพ.โยธนชนวลญช คณะทำงาน

21. พท.นพ.ชาครนทรณบางชาง คณะทำงาน

22. พอ.นพ.สรรจนสกลณะมรรคา คณะทำงาน

23. พญ.ศรพรปนเจรญ คณะทำงาน

24. พญ.อารยาจารวณช คณะทำงาน

25. พญ.เพญจนทรสายพนธ คณะทำงาน

26. พญ.อาภาศรลสวสด คณะทำงาน

27. พญ.สธดาเยนจนทร คณะทำงาน

28. นพ.อาคมอารยาวชานนท คณะทำงาน

29. นพ.สมชยตงบำเพญสนทร คณะทำงาน

30. นพ.อรรถพรบญเกด คณะทำงาน

31. นพ.วฑรยจนทรโรทย คณะทำงาน

32. พญ.พรรณวาสกนานนท เลขานการ

แนวทางการรกษาโรคลมชก ค

11-0259pA-H.indd 5 8/29/11 5:10:08 PM

ขอแนะนำการใช

แนวทางการรกษาโรคลมชกเลมนเปนเพยงแนวทางหรอทางเลอก เพอใหแพทยเวชปฏบตสามารถ

เลอกใชใหเหมาะสมกบทรพยากรทางการแพทยของแตละสถานพยาบาล โดยมเปาหมายหลกใหแพทยเวชปฏบต

สามารถวนจฉยสบคนและใหการรกษาผปวยโรคลมชกในสภาวะตางๆโดยมการนำขอมลเทาทมรายงานในวารสาร

ตลอดจนแหลงขอมลตางๆมาประกอบ

แนวทางการรกษานประกอบดวย 3 สวนใหญ ๆ

สวนท1เปนแผนภมและตารางสำคญ

สวนท2เปนเนอหาวชาการเสรมแผนภม12บท

สวนท3เปนภาคผนวกและบรรณานกรม

ขนตอนทแนะนำการใช

1. ใหดคำยอ คำอธบายศพท และศพทเฉพาะของอาการชกโดยราชบณฑตสภาทผนวกกอนเพอความ

เขาใจ

2. พจารณาแผนภมท1กอนวาผปวยสมพนธกบแผนภมใด

3. จากแผนภมท 1 ทำใหเราสามารถพจารณาตอไปยงแผนภมทเกยวของ เชน อาการชกครงแรก

ดแผนภมท2และบทท5ประกอบ

4. ในกรณตองการดเฉพาะตารางทเกยวของสามารถดไดจากสารบญตาราง

5. เมอใชแนวทางการศกษาเลมน ตอนใดทเหนอขดความสามารถของสถานพยาบาลของทาน ขอให

ดำเนนการปฐมพยาบาลเตรยมผปวยใหพรอมและสงตอยงสถานพยาบาลทมขดความสามารถสงกวา และเมอไดรบ

การวนจฉยและควบคมอาการชกไดแลว หากมการสงตอกลบมา ทางสถานพยาบาลของทานกสามารถตดตามและ

ใหการรกษาตอไปไดเพอเปนการลดภาระของผปวยและโรงพยาบาล

แนวทางการรกษาโรคลมชก ง

11-0259pA-H.indd 6 8/29/11 5:10:09 PM

สารบญ

หนา

คำนยม ก

คำนำ ข

รายนามคณะทำงาน ค

ขอแนะนำการใช ง

บทนำ 1

บทท 1 การวนจฉยอาการชก:การซกประวตและการตรวจรางกาย 10

บทท2 การจดจำแนกประเภทของอาการชกและโรคลมชก 14

บทท3 แนวทางการสบคนในผปวยทมอาการชกและโรคลมชก 21

บทท4 การวนจฉยแยกอาการชกและโรคลมชกจากภาวะอนๆ 24

บทท5 แนวทางการรกษาผปวยชกครงแรกและชกซำ 31

บทท6 แนวทางการบรหารยากนชก 34

บทท7 แนวทางการดแลผปวยโรคลมชกชนดไมตอบสนองตอการรกษา 44

บทท8 การดแลรกษาภาวะชกตอเนอง(Statusepilepticus) 48

บทท9 แนวทางการปฏบตในการดแลเดกทมอาการชกจากไข(Febrileseizure) 58

บทท10 Infantilespasms&Westsyndrome 63

บทท11 การผาตดรกษาผปวยโรคลมชก(Epilepticsurgery) 66

บทท12 อาการชกจากภาวะความผดปกตหรอโรคของระบบตางๆทางอายรกรรม 69

ภาคผนวก

ภาคผนวกท 1 การปฐมพยาบาลเบองตน 78

ภาคผนวกท2 การใหความรแกผปวยและผปกครอง 79

ภาคผนวกท3 การลดไขในเดก 81

ภาคผนวกท4 การใหความรเรองพนธกรรมของโรคลมชก 82

ภาคผนวกท5 การสงตอผปวยเพอการรกษา 84

ภาคผนวกท6 โรคลมชกในผหญง 85

ภาคผนวกท7 โรคลมชกในผสงอาย 87

ภาคผนวกท8 โรคลมชกในเดก 88

ภาคผนวกท9 Ketogenicdiet 90

ภาคผนวกท10 บญชยาหลกแหงชาต 92

11-0259pA-H.indd 7 8/29/11 5:10:09 PM

สารบญตาราง

หนา

ตารางท 1 Internationalclassificationofepilepsiesandepilepticsyndromes 17

(commissiononclassificationandterminologyoftheILAE,1989)

ตารางท 2 อาการทคลายชกจำแนกตามลกษณะชนดของอาการชกและกลมอายทพบบอย 24

ตารางท3 การเลอกใชยากนชกตามชนดของอาการชก 35

ตารางท4 ขอมลแสดงขนาดของยากนชกทใชกนบอยๆ 36

ตารางท5 อาการไมพงประสงคจากยา(adversereaction) 37

ตารางท6 ขอมลทางเภสชจลนศาสตรของยากนชก 38

ตารางท7 ขอบงชของการสงตรวจระดบยากนชกในเลอด 39

ตารางท8 ปฏกรยาระหวางยากนชกกบยาอนๆ 41

ตารางท9 ปฏกรยาระหวางยากนชก(AEDinteraction) 42

ตารางท 10 การปฏบตในการใหการรกษาภาวะชกตอเนองแบบconvulsivestatusepilepticus 52

ในโรงพยาบาล

ตารางท11 ยากนชกทใชในการรกษาภาวะอาการชกตอเนองและวธใช 53

ตารางท12 การปรบขนาดยากนชกในผปวยโรคไต 71

ตารางท13 การปรบขนาดยากนชกในผปวยทมการทำงานของตบหรอไตบกพรอง 72

สารบญแผนภม

หนา

แผนภมท1 ผปวยทสงสยวามอาการชก 3

แผนภมท2 แนวทางการรกษาผปวยชกครงแรก 4

แผนภมท3 ภาวะชกซำโดยไมมปจจยกระตน 5

แผนภมท4 แนวทางการเลอกและปรบยากนชก 6

แผนภมท5 โรคลมชกทไมตอบสนองตอการรกษา 7

แผนภมท6 การปฏบตในการดแลเดกทมอาการไขและชก 8

แผนภมท7 การผาตดรกษาโรคลมชก 9

11-0259pA-H.indd 8 8/29/11 5:10:10 PM


บทนำ

โรคลมชกเปนปญหาสาธารณสขทสำคญและกอใหเกดความพการตามมาไดซงมผลตอการดำรงชวตของ

ผปวยและยงเปนภาระตอครอบครวและสงคมไดเกดความสญเสยทงดานทรพยากรมนษย และเศรษฐกจของ

ประเทศไดโรคนสามารถปองกนและรกษาไดหากไดรบการวนจฉยอยางถกตองและไดรบการรกษาแตเนนๆ

สมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทยไดจดทำแนวทางการรกษาโรคลมชกสำหรบแพทยครงแรกในปพ.ศ.

2545 หลงจากนน สมาคมยงไดรวมกบสถาบนสขภาพเดกแหงชาตมหาราชน จดประชมแกไขและไดจดพมพใชอก

2ครงในปพ.ศ.2546และพ.ศ.2548

พ.ศ.2549สถาบนประสาทวทยาเลงเหนวาแนวทางการรกษาโรคลมชกมประโยชนสำหรบแพทยจงได

ของบประมาณในการปรบปรงฉบบ พ.ศ. 2547 โดยไดรวมกบสมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทยและองคกรวชาชพ

อนๆ ไดแก สมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย สมาคมประสาทศลยศาสตรแหงประเทศไทย ราชวทยาลยอาย

แพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลยศลยแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลย กมารแพทยแหงประเทศไทย คณะ

แพทยศาสตรของมหาวทยาลยตางๆ ในสำนกงานคณะกรรมการอดมศกษากระทรวงศกษาธการ กรมการแพทย

กระทรวงสาธารณสขกรมแพทยทหารบกกรมแพทยทหารอากาศและจดพมพอกครงในปพ.ศ.2549

สมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทยไดทำการสำรวจศกยภาพการบรการโรคลมชกของโรงพยาบาลของรฐ

เมอพ.ศ.2551พบวาการตรวจเพมเตมชวยในการวนจฉยโรคลมชกไดแกMRICTและEEGสามารถสงตรวจได

เพมขน ยากนชกหลก 4 ชนด ไดแก Phenobarbital phenytoin Carbamazepine sodiumvalproate มใน

โรงพยาบาลเพมขนโดยเฉพาะยาSodiumvalproateจากการสำรวจปพ.ศ.2543ในโรงพยาบาลชมชนมใชเพยง

รอยละ8.2แตการสำรวจปพ.ศ.2551มการนำเขามาใชมากขนเปนรอยละ45.1

ปจจบนเทคโนโลยในดานการวนจฉยไดพฒนากาวหนาขนอก ยากนชกใหมหลายตวไดนำเขามาใชใน

ประเทศไทยมากกวา 10 ป มความปลอดภยในการใช และชวยควบคมอาการชกของผปวยทใชยาหลกไมได

เพมขนแตเพมคณภาพชวตของผปวยเหลานนอกจากนยงมแพทยทำการผาตดโรคลมชกเพมมากขนดงนนสถาบน

ประสาทวทยาในฐานะสถาบนชนนำดานวชาการโรคระบบประสาท จงเหนสมควรทจะปรบปรงแนวทางรกษาโรค

ลมชก สำหรบแพทยขนอกครง โดยไดรบความรวมมอ จากสถาบนทางการแพทยและองคกรวชาชพทางการแพทย

ดงกลาวขางตน โดยในครงนไดประชมยอยจำนวน 5 ครง ครงสดทายไดเชญแพทย จากหลายจงหวดมารวมกน

ออกความเหนแกไข และคณะทำงานไดสรปและจดพมพฉบบสมบรณ เพอนำไปเผยแพรแกแพทยทวประเทศตอไป

แนวทางเวชปฏบตนเปนเครองมอสงเสรมคณภาพการบรการดานสาธารณสขทเหมาะสมกบทรพยากร

และเงอนไขของสงคม โดยหวงผลในการสรางเสรมและแกไขปญหาสขภาพของคนไทย อยางมประสทธภาพ ซงขอ

แนะนำตางๆ ในแนวทางเวชปฏบตนไมใชขอบงคบ ผใชสามารถดดแปลงหรอปฏบตแตกตางไดแลวแตสถานการณ

และเหตผลอนสมควร

คณะผจดทำ

11-0259p1-10.indd 1 8/29/11 5:10:40 PM


11-0259p1-10.indd 2 8/29/11 5:10:41 PM


ผปวยทสงสยวามอาการชก

ชก ไมใชชก

รกษาตามสาเหต

(บทท 4)

ชกครงแรก

แผนภมท 2

(บทท 5)

ไมแนใจ

สงตอเพอวนจฉย

(บทท 3)

ชกกลบเปนซำ


(บทท 5)

ภาวะชกตอเนอง

ตารางท 10,11

(บทท 8)

ใหการรกษา ตารางท 3,4

(บทท 6)

ชกไมตอบสนองตอการรกษา


(บทท 7)

ตอบสนองตอการรกษา

ไมมอาการชกเกน 2-5 ป

พจารณาหยดยากนชก

(บทท 6 หนา 35.)


ผปวยทสงสยวามอาการชก

ซกประวต ตรวจรางกาย และพจารณา

สงตรวจเพมเตม (บทท 1,2,3,4)

11-0259p1-10.indd 3 8/29/11 5:10:42 PM


* ยกเวนBECT

** เปนการชกชนดidiopathicepilepsyของคนในครอบครวสายเลอดเดยวกน

*** ผลกระทบของการชกตอผปวยเชนตอหนาทการงานการเขาสงคมความเสยงอนตรายเปนตน

การวนจฉยอาการชกและการจำแนกประเภทของอาการชกมความสำคญมากเปนสงทนำไปส การเลอก

แนวทางการรกษาทเหมาะสมและยงสามารถพยากรณโรคไดอยางแมนยำยงขน(แผนภมท1)


แนวทางการรกษาผปวยชกครงแรก

อาการชกครงแรก

- มอยางนอย 1 ปจจยเสยงดงตอไปน

Neurological deficit

Remote symptomatic

Partial Seizure

Abnormal EEG*

FHx of epilepsy**

หรอ

- พจารณาถงผลกระทบของการชกครงตอไปของผปวย*** ไมม ม

- Reassure

- Advice seizure precaution,

seizure first aid, avoidance of

provoking factors of seizure

- Advice risk of seizure recurrence

- Follow up

- Inform risk of seizure recurrence

- May consider AEDs (บทท 5,6)

- Advice seizure precaution, seizure

first aid, avoidance of provoking

factors of seizure

- Inform potential side effect of medicine

- May consider neuro imaging (บทท 3)

11-0259p1-10.indd 4 8/29/11 5:10:43 PM


ทบทวนการวนจย*

(แผนภมท 1,2 บทท 1,2)

ไดรบยากนชก


ภาวะชกซำโดยไมมปจจยกระตน

ผปวยชกชำโดยไมมปจจยกระตน

ได ไม ได

พจารณาความเหมาะสมของขนาดและชนด

ของยากนชกกบชนดของอาการชก และ

ระวงผลขางเคยงของยา หรอพจารณา

สงตอ

(แผนภมท 4, บทท 8, ภาคผนวก)

คำแนะนำ

- หลกเลยงปจจยกระตนใหเกด

อาการชก

(บทท 6, ภาคผนวกท 2)

- การปฐมพยาบาลเบองตน

(บทท 7, ภาคผนวกท 2)

พจารณาความจำเปนการใชยากนชก

(บทท 5)

จำแนกชนดของอาการชก

(บทท 2)

ใหยากนชก

(แผนภมท 4, บทท 6)

จำเปน ไมจำเปน

*กรณชกแบบInfantilespasmควรพจารณาสงตอ

11-0259p1-10.indd 5 8/29/11 5:10:44 PM



แนวทางการเลอกและปรบยากนชก

ผปวยโรคลมชก

คมการชก

ได ได

ได ได ไม ได ไม ได

ไม ได ไม ได

คมการชก

ใหการรกษา

เชนเดมตอไป

เปลยนยากนชก

(บทท 8)



เปลยนยากนชก

(บทท 8)

คมการชก คมการชก



โรคลมชกท ไมตอบ

สนองตอการรกษา

(แผนภมท 5 บทท 7)



โรคลมชกท ไมตอบ

สนองตอการรกษา

(แผนภมท 5 บทท 7)

พจารณาชนดของอาการชก (บทท 2)

ยาทควรใช VPA บทท 6, ตารางท 3

• Absence seizure • Myoclonic seizure • Atonic seizure • Tonic seizure • Unclassified seizure type

• Generalized clonic seizure • Generalized tonic-clonic seizure • Simple / complex partial seizure

ยาทควรใช PB, PHT, CBZ หรอ VPA บทท 6, ตารางท 3

11-0259p1-10.indd 6 8/29/11 5:10:45 PM



โรคลมชกท ไมตอบสนองตอการรกษา

ผปวยโรคลมชกทรกษายา (บทท 6)

(Difficult to treat)

ทบทวนการวนจฉย แกปจจยและสาเหต

ใหยากนชกรนใหมเสรม/สงประเมน*

บทท 6,8 และตารางท 5

ควบคมอาการชกได

ใหการรกษาเชนเดมตอไป โรคลมชกท ไมตอบสนองตอการรกษา

(Intractable Epilepsy)

ควบคมอาการชกได

ควบคมอาการชกไม ได

ควบคมอาการชกไม ได

โรคลมชกท ไมตอบสนองตอการ

รกษาดวยยา (Medical refractory)

พจารณาสงตอ (ภาคผนวก) หรอ

ประเมนเพอผาตดรกษา (แผนภมท 7)

ใหการรกษาเชนเดมตอไป

*ประเมนMRIตามepilepsyprotocol

*ประเมนความพรอมทางpsycho-social

*หรอสงตอผเชยวชาญทมความสามารถในการประเมนผปวยโรคลมชกทไมตอบสนองตอการรกษา

*ในกรณถาชกfocalและMRIเขาไดกบMesialtemporalsclerosisอาจจะพจารณาสงผาตดแตเนนๆ

11-0259p1-10.indd 7 8/29/11 5:10:47 PM



การปฏบตในการดแลเดกทมอาการไขและชก

ผปวยเดกทมไขและชก* (บทท 9 ภาคผนวกท 1 หนา 84)

ใหการบำบดเบองตน (บทท 9)

หาสาเหต**

อาการชกจากไข

Febrile seizure

รกษาตามสาเหต

- รกษาสาเหตของไข

- ใหความมนใจและใหคำแนะนำการดแลเรองไข

- แนะนำวธปฐมพยาบาลเบองตน

- ไมตองใหยากนชกตอเนอง

- แนะนำความเสยงในการชกครงตอไป

- การตดเชอในสมอง

- ความไมสมดลของเกลอแร

- โรคลมชกทมไขเปนปจจยกระตน

(บทท 2) ฯลฯ

* มไขและชกทกครงใหปฏบตแบบเดยวกน

**1. แนะนำใหตรวจนำไขสนหลงเมอมขอบงชดงน

1) อายนอยกวา 12 เดอน แนะนำใหตรวจทกราย เมอมอาการชกจากไขครงแรก ในอาย 12-18 เดอน

แนะนำใหตรวจถาไมสามารถตรวจนำไขสนหลงไดควรตดตามอาการอยางใกลชด

2) เมอมความผดปกตอยางใดอยางหนงดงตอไปน

- ซมอาเจยนไมดดนมงอแงไมเลนเปนปกต

- มอาการชกซำหรอชกนานกวา5นาท

- ตรวจรางกายมความผดปกตของระบบประสาทเกดขนเพมเตมจากเดมหรอมanteriorfontanelโปง

2. ตรวจหาสมดลของเกลอแรและอนๆตามความเหมาะสม

11-0259p1-10.indd 8 8/29/11 5:10:48 PM



การผาตดรกษาโรคลมชก

หมายเหต:

1) กรณของผปวยโรคลมชกทไมใชชกแบบเฉพาะทและไมตอบสนองตอยากนชกตงแต 2 ชนดขนไป, ผปวย

ท MRI ตรวจพบพยาธสภาพ hippocampal sclerosis, malformation of cortical development ควร

พจารณาสงตอประสาทแพทยผเชยวชาญทางการรกษาโรคลมชกทนท

2) MRI Brain with contrast ชวยทำใหเหนขอบเขตของพยาธสภาพในกลม brain tumor, vascular

malformationบางชนดไดดยงขน

ผปวยโรคลมชกท ไมตอบสนองตอการรกษาดวยยา

ประเมนผปวยเพอเขารบการผาตด

(บทท 11)

เหมาะสมสำหรบการผาตด

(บทท 11)

หายขาดหรอดขน

พจารณาลดยากนชก

มอาการชกซำ

ประเมนผปวยซำ รกษาตอดวยยา

ไมเหมาะสมสำหรบการผาตด

(บทท 6)

รกษาโดยการผาตด

(ตารางท 12)

11-0259p1-10.indd 9 8/29/11 5:10:49 PM


การจำแนกประเภทของอาการชกอาศยลกษณะทางคลนกและลกษณะของคลนไฟฟาสมองเปนหลก แพทย

ควรจะถามรายละเอยดของอาการชกทงจากผปวยและผพบเหนเหตการณประกอบกนเสมอ เนองจากผปวยบางคน

อาจจะหมดสตหรอสญเสยความจำขณะชกผปวยบางคนอาจมอาการชกไดหลายชนด

รายละเอยดของอาการชกทควรถาม ไดแก

1. อาการกอนเกดอาการชก (preictal symptoms)

อาการนำ (prodromes) อาจเกดขนเปนเวลานานหลายนาทถงหลายชวโมงกอนมอาการชก และมกเปน

อาการทไมมลกษณะจำเพาะเชนความรสกไมคอยสบายกระสบกระสายปวดศรษะเปนตน

อาการเตอน (aura) เปนอาการแรกของอาการชก ซงผปวยสามารถบอกถงอาการเหลานได (simple

partial seizure) ลกษณะของอาการเตอนแตกตางกนตามตำแหนงของสมองทกอใหเกดอาการชก เชนทตำแหนง

รบความรสกผปวยจะมอาการปวดหรอชาในบางสวนของรางกายอาการหลอนตางๆ ไดแกภาพ เสยงกลนและ

รส อาการเวยนศรษะ อาการทางระบบประสาทอตโนมต เชน จกแนนทอง คลนไส อาเจยน หนาซด หนาแดง

เหงอแตก ขนลก ความผดปกตทางอารมณ เชน รสกกลว อาการผดปกตของ cognitive function เชนพดไมได

สวนใหญผปวยมกจะมอาการเหมอนเดมทกครง ในบางคนอาจจะมอาการเตอนไดหลายชนด บางคนไมสามารถ

บรรยายลกษณะของอาการเตอนไดชดเจน ขณะทเกดอาการเตอนผปวยจะรสกตวด บางครงอาการชกอาจจะ

ดำเนนตอไปจนเกดเปนอาการชกทงตวได หรอเปลยนเปนอาการชกแบบอนๆ เชน เหมอลอย ทำอะไรไมรตว

(complexpartialseizure)

2. อาการชก (seizure symptoms)

แพทยควรจะซกประวตโดยละเอยดจากผปวยและผเหนเหตการณตงแตอาการแรกทเหนผปวยชก เชน เรม

ตนจากใบหนาดานซายตามมาดวยกระตกทงตวเปนตนการชกเกดขนขณะทำกจกรรมใดอยระยะเวลาของการชก

เกดชวงไหนของวน มอาการรวม (associated symptom) เชน รมฝปากเขยว กดลน ปสสาวะ อจจาระไมรตว

หรอการบาดเจบจากอาการชกหรอไม ควรซกจำนวนครงและความถของอาการชก เพอจะไดจำแนกประเภทของ

ของการชกเพราะมความสำคญในการวางแผนการรกษาผปวย

ดงนนการซกประวตขณะมอาการชกควรประกอบดวย

• ระดบความรสกตวขณะมอาการชกวาดอยหรอไม เชน สามารถจดจำเหตการณทเกดขนไดดหรอไม

หรอมการสญเสยความสามารถในการพดหรอเขาใจภาษาหรอจดจำเหตการณไมไดเลย

บทท 1

การวนจฉยอาการชก : การซกประวตและการตรวจรางกาย

11-0259p1-10.indd 10 8/29/11 5:10:49 PM


• การเคลอนไหวตาง ๆ เชน ศรษะ ตา หรอ คอ เอยงไปดานใดดานหนงหรอไม มการกระตก หรอเกรง

ของแขนและขาขางเดยวหรอสองขางพรอม ๆ กน

• การเคลอนไหวซำ ๆ (automatism) มหรอไม ผปวยบางรายอาจจะมอาการเคลอนไหว ซำๆ เชน

กระพรบตาถ ๆ เคยวปาก หรอหยบจบสงของ ถามอาการเหลานมกพบในผปวยทม complex partial

seizure หรอ absence seizure

• การเปลยนแปลงทางการหายใจ เชน หยดหายใจ หายใจในลกษณะทเปลยนไป หรอมอาการตวเขยว

• ความผดปกตทางดานการออกเสยง เชน พดไมชด พดไมได หรอมเสยงรองผดปกต

• ความผดปกตของระบบประสาทอตโนมต (autonomic nervous system) เชน เหงอออกมาก หายใจ

ผดปกต หวใจเตนผดจงหวะ ปสสาวะ และหรออจจาระราด ซด หรอ อาเจยน

ลกษณะของอาการชกโดยทวไป ไดแก

1) เกดขนทนททนใด (sudden onset, paroxysm)

2) เกดขนเปนระยะเวลาสนๆ ไมเกน 5 นาท และหยดเอง มเพยงสวนนอยทอาการชกจะดำเนนตอเนอง

เปน status epilepticus

3) สวนใหญจะเกดขนเอง แตบางครงอาจจะมปจจยกระตนใหเกด (precipitating factor)

4) สวนใหญจะมลกษณะเหมอนหรอคลายกนทกครง (stereotype)

3. อาการหลงชก (postictal symptoms)

ในกรณทผปวยหมดสตหรออาจดเหมอนรตวแตไมสามารถตอบสนองตอคำถามไดเปนปกตใน complex

partial และ generalized seizure ผปวยมกจะมอาการหลงชกดงตอไปน ไดแก ปวดศรษะ ซม หลบ สบสน หรอ

มอาการทางจต เชน หแวว เหนภาพหลอน ในผปวยบางคนอาจมอาการแขนขาออนแรงเฉพาะสวนหลงการชก

(Todd’s paralysis) ซงชวยบงชวาการชกนนเรมตนจากสมองดานตรงขาม อาการหลงชกจะเกดเปนระยะเวลานาน

เปนนาทหรอชวโมง สวนใหญไมเกน 24 ชวโมง

4. ปจจยกระตนอาการชก (precipitating or trigger factors)

ไดแก ไข อดนอน การดมหรอหยดแอลกอฮอล แสงกระพรบ เสยงดง ความเครยดทางรางกายหรอจตใจท

รนแรง การมรอบเดอน

5. การเจบปวยปจจบนทอาจเปนสาเหตของอาการชก

เชน การตดเชอในสมอง อบตเหตตอสมองระยะเฉยบพลน โรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลน ความผดปก

ตทางเมตาโบลก หรอมไขสงในเดก เปนตน

6. โรคทางสมองในอดต

เชน ประวตอบตเหตตอสมอง การผาตดสมอง โรคหลอดเลอดสมอง การตดเชอ เนองอกสมอง การฉายรงสท

สมองในอดต ถาเปนผปวยเดกควรซกประวตตงแตการตงครรภของมารดาและการคลอดทมภยนตรายตอสมอง

ตลอดจนการพฒนาการของเดกดวย

11-0259-p11-52.indd 11 8/29/11 5:11:19 PM


7. ประวตโรคลมชก โรคประจำตว และการเจบปวยในอดต

เชน อายทชกครงแรก เบาหวาน ความดนโลหตสง โรคไต โรคตบ โรคมะเรง เปนตน

8. ประวตทางดานจตใจและสงคม (psychosocial history)

ไดแก กจวตรประจำวน การศกษา อาชพ การขบรถ บคลกภาพ ความผดปกตทางอารมณและโรคจต

เปนตน มความสำคญในการวางแผนการรกษาและการฟนฟสมรรถภาพในผปวยโรคลมชก

9. ประวตโรคลมชกและโรคทางพนธกรรมตางๆ ในครอบครว ททำใหผปวยมอาการชกได

เชน tuberous sclerosis, neurofibromatosis เปนตน

การตรวจรางกาย

1. การตรวจรางกายทวไปอยางละเอยด เพอหาความผดปกตหรอโรคทอาจเปนสาเหตของอาการชกได

• สญญาณชพ : อาจตรวจพบไข, atrial fibrillation , hypertension

• การตรวจศรษะ : อาจจะพบรปศรษะไมสมดล รอยแผลจากการผาตด หลกฐานของการมภยนตรายตอศรษะ

ในเดกทารก วดรอบศรษะ ฟง cranial bruit

• การตรวจผวหนง เชน

- Axillary freckling, cafe-au-lait spots ใน neurofibromatosis

- Port wine stain ใน Sturge-Weber syndrome

- Facial sebaceous adenoma, ash leaf spots, shagreen patch ใน tuberous sclerosis

- Spider nevi, palmar erythema ใน chronic liver disease

- Pallor, ecchymoses and hematomas, pruritus, excoriations, poor skin turgor, dry

mucous membranes ใน chronic renal failure

- Signs of needle marks ใน intravenous drug abuse เปนตน

• การตรวจรางกายระบบอนๆ

2. การตรวจรางกายทางระบบประสาทอยางละเอยดเพอหาตำแหนงความผดปกตของสมองซงอาจเปนสาเหต

ใหเกดอาการชก

11-0259-p11-52.indd 12 8/29/11 5:11:19 PM


บรรณานกรม

1. Hirtz D, Ashwal S, Berg A, et al. Practice parameter: evaluating a first nonfebrile seizure in

children: report of the quality standards subcommittee of the American Academy of

Neurology, The Child Neurology Society, and The American Epilepsy Society. Neurology

2000;55:616-23.

2. Krumholz A, Wiebe S, Gronseth G, et al. Practice Parameter: evaluating an apparent

unprovoked first seizure in adults (an evidence-based review): report of the Quality

Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American

Epilepsy Society. Neurology 2007;69:1996-2007.

3. Aicardi J. Epilepsy and other seizure disorders. In: Diseases of the nervous system in

chidlhood. Oxford : Blackwell Scientific Publications, 1992:991-1000.

4. Annegers JF, Hauser WA, Beghi E, Nicolosi A, Kurland LT. The risk of unprovoked seizures

after encephalitis and meningitis. Neurology. 1988; 38:1407-10.

5. Prego-Lopez M, Devinsky O. Evaluation of a first seizure. Is it epilepsy? Postgrad Med 2002;

111:34-6, 43-8.

6. Prego-Lopez M, Devinsky O. Evaluation of a first seizure. Is it epilepsy? Postgrad Med 2002;

111:34-6, 43-8.

11-0259-p11-52.indd 13 8/29/11 5:11:19 PM


บทท 2

การจดจำแนกประเภทของอาการชกและโรคลมชก

อาการชก (seizure) คอ อาการทเกดจากภาวะทมการเปลยนแปลงอยางเฉยบพลนของการทำงานของเซลลสมอง

โดยมการปลดปลอยคลนไฟฟาทผดปกต (epileptiform activity) ออกมาจากเซลลสมองจำนวนมากพรอมๆ กน

จากสมองจดใดจดหนงหรอทงหมด

อาการชกเกดไดจากหลายสาเหต ผปวยทมอาการชกไมจำเปนตองเปนโรคลมชกเสมอไปแตอาจเปนอาการ

ชกเพยงครงแรกทเกดจากปจจยกระตน (provoked seizure) (บทท 5)

ประเภทของอาการชก

จำแนกตาม International League Against Epilepsy (ILAE) classification 1981 ไดเปน 3 ประเภท

ไดแก

1. Partial seizure เปนการชกซงเกดจากการเปลยนแปลงของคลนไฟฟาสมองจาก cortical area สวนใดสวน

หนง ลกษณะอาการชกจะขนอยกบบรเวณของสมองทมการเปลยนแปลงของคลนไฟฟาสมอง ถาผปวยยงมสตและ

สามารถตอบสนองอยางเหมาะสมระหวางมอาการชก เรยกวา simple partial seizure (อาการชกเฉพาะทแบบ

มสต) แตถามการเปลยนแปลงการรบรและไมสามารถตอบสนองอยางเหมาะสม เรยกวา complex partial

seizure (อาการชกเฉพาะทแบบขาดสต)

1.1 Simple partial seizure (อาการชกเฉพาะทแบบมสต) ลกษณะอาการชกขนอยกบตำแหนงของ

สมองทเกดการชก เชน การชกทเกดจากสมองสวน occipital ผปวยอาจเหนแสงวบวาบ การชกจากสมองสวน

motor cortex อาจมอาการกระตกและ/หรอเกรงของสวนของรางกายดานตรงขาม สวนการชกทเกดจากสมอง

สวน sensory cortex ผปวยจะมความรสกผดปกตของรางกายดานตรงขามเปนชวงสนๆ

1.2 Complex partial seizure (อาการชกเฉพาะทแบบขาดสต) ผปวยอาจมอาการเหมอลอย

บางครงอาจดเหมอนรตวแตไมสามารถตอบสนองตอคำถามไดเปนปกต หรออาจจะแสดงพฤตกรรมผดปกตซง

เรยกวา automatism เชน ทำปากขมบขมบ ทำทาทางแปลกๆ เคยวปาก เลยรมฝปาก ดดนว พดซำๆ เดน วง

หรอดงถอดเสอผา อาการชกเหลานมกจะนานเปนนาท สวนใหญไมเกน 2-3 นาท แตบางรายอาจนานกวาน หลง

จากนนจะเขาส postictal phase โดยมกจะเซองซม สบสน ปวดศรษะหรอนอนหลบ ซงอาจจะเปนอยนานหลาย

นาทถงหลายชวโมง เมอรสกตวดแลวมกจะจำเหตการณทเกดขนไมได

1.3 Partial seizure evolving to secondarily generalized tonic clonic seizure ลกษณะ

อาการ เรมจากอาการชกเฉพาะทและดำเนนตอไปเปนการชกเกรงกระตกทงตว

2. Generalized seizure เปนอาการชกทเกดจากความผดปกตของคลนไฟฟาสมองพรอมกนทง 2 ขาง ตงแตเรม

11-0259-p11-52.indd 14 8/29/11 5:11:20 PM


ตนชก โดยอาการทเกดขนมหลายชนด ไดแก

2.1 Absence seizure (ชกเหมอ) สวนใหญเรมเปนในเดก จำแนกเปน

2.1.1 Typical absence การชกเปนลกษณะเหมอไมรตว เปนประมาณ 4-20 วนาท ถาชกนานกวา

10 วนาท อาจม automatism เชน ตากระพรบ เลยรมฝปากรวมดวย หลงชกผปวยจะรตวทนท ไมม postictal

phase แตจำเหตการณระหวางชกไมได ในบางคนอาจชกไดบอยมากถงวนละกวา 100 ครง พบในเดกทม

พฒนาการปกต

2.1.2 Atypical absence การชกเปนลกษณะเหมอไมรตวแตระยะเวลาทมอาการนานกวา typical

absence อาการชกชนดนมกเกดรวมกบอาการชกชนดอน พบในเดกทมพฒนาการชา

2.2 Generalized tonic-clonic seizure (ชกเกรงกระตกทงตว) ผปวยจะหมดสตรวมกบมอาการ

เกรง ตามดวยกลามเนอกระตกเปนจงหวะ และอาจมอาการรวม เชน กดลน ปสสาวะราด เปนตน โดยทวไปการชก

จะมระยะเวลารวมไมเกน 5 นาท หลงหยดชกผปวยมกม postictal phase เชน สบสน หรอหลบไปสกระยะหนง

เมอรสกตวแลว อาจมอาการปวดศรษะ ปวดเมอยกลามเนอ

2.3 Generalized clonic seizure (ชกกระตกทงตว) ผปวยหมดสตรวมกบมการชกทมกลามเนอทงตว

กระตกเปนจงหวะโดยไมมเกรง

2.4 Generalized tonic seizure (ชกเกรงทงตว) ผปวยหมดสตรวมกบมการชกทมกลามเนอเกรงทง

ตวโดยไมมการกระตก

2.5 Atonic seizure (ชกตวออน) เปนการชกทมกลามเนอออนเปลยทงตวทนท ทำใหผปวยลมลงแลว

สามารถลกขนไดทนท อาการชกมระยะเวลาสนมาก สวนใหญมกจะพบในผปวยทมพฒนาการชา

2.6 Myoclonic seizure (ชกสะดง) เปนการชกทมกลามเนอกระตกคลายสะดง มกกระตกทแขนสอง

ขาง อาจจะกระตกครงเดยวหรอเปนชวงสนๆ ไมกครงแตไมเปนจงหวะ อาการกระตกแตละครง นานเพยงเสยว

วนาท

3. Unclassified seizure เปนอาการชกทไมสามารถจำแนกชนดของการชกได

โรคลมชก (epilepsy) คอ โรคทผปวยมอาการชกซำโดยทไมมปจจยกระตน (provoking factor) ชดเจน อาจจะ

พบพยาธสภาพในสมองหรอไมกได

ในกรณผปวยชกครงแรกรวมกบมคลนไฟฟาสมองผดปกตแบบ epileptiform discharge หรอมรอยโรคใน

สมอง จะมโอกาสชกซำสง

ผปวยทมอาการชกจากความเจบปวยปจจบน เชน ความผดปกตทางเมตาโบลก จากยา หรอ ไขสงในเดก

โดยทไมไดมพยาธสภาพทสมองชดเจน จดเปนการชกทมปจจยชกนำ (provoked seizure) จงไมถอวาเปนโรค

ลมชก

ประเภทของโรคลมชก

การจำแนกประเภทโรคลมชกตาม International League Against Epilepsy classification of

epilepsies and epileptic syndromes ป 1989 เปนการจำแนกโรคลมชกตามลกษณะของการชกและความผด

ปกตของคลนไฟฟาสมองเปนหลก รวมกบลกษณะทางคลนกอนๆ เชน อายทเรมเกดการชก สตปญญาของผปวย

11-0259-p11-52.indd 15 8/29/11 5:11:20 PM


การตรวจรางกายทางระบบประสาท และสาเหตของโรคลมชกในผปวยมาชวยประกอบ สามารถจำแนกเปน 4

ประเภท (รายละเอยดตามตารางท 1) ไดแก

1. Localization related (focal) epilepsy ไดแก กลมโรคลมชกทมอาการชกเปนแบบ partial

seizure และมการเปลยนแปลงของคลนไฟฟาสมองเฉพาะทในขณะมอาการชก

2. Generalized epilepsy ไดแก กลมโรคลมชกทมอาการชกเปนแบบ generalized seizure และมการ

เปลยนแปลงของคลนไฟฟาสมองจาก cortical area ทง 2 ซกของสมองพรอมกนตงแตเรมแรกขณะทมอาการชก

3. Undetermined epilepsy ไดแก กลมโรคลมชกทยงไมสามารถจำแนกไดชดเจนวาอยในกลม

localization related epilepsy หรอ generalized epilepsy

4. Special syndrome ไดแก กลมโรคลมชกอนๆ ทมลกษณะและการพยากรณโรคทจำเพาะกบกลมอา

การนนๆ

นอกจากนยงมการจำแนกกลมโรคลมชกแตละประเภท ตามสาเหตของการชกและพยาธสภาพในสมองได

เปน 3 ประเภท ดงน

1. Idiopathic หมายถง กลมโรคลมชกทผปวยไมไดมพยาธสภาพในสมองและนาจะมสาเหตมาจากปจจย

ทางพนธกรรม

2. Symptomatic หมายถง กลมโรคลมชกทผปวยมพยาธสภาพในสมองซงทำใหเกดอาการชกในผปวยราย

นน เชน เนองอกในสมอง

3. Cryptogenic หมายถง กลมโรคลมชกทนาจะมพยาธสภาพในสมองแตการตรวจเพมเตมทางหองปฏบต

การดวยวทยาการในปจจบนยงไมสามารถตรวจพบพยาธสภาพได

การพจารณาใหการรกษาโรคลมชกในเวชปฏบตทวไป สามารถพจารณาเลอกใชยาโดยอาศยการจำแนก

อาการชกของผปวยตาม ILAE ป ค.ศ. 1981 เปนหลก สวนการจำแนกประเภทโรคลมชกโดยละเอยดตาม ILAE

classification of epilepsies and epileptic syndromes ป ค.ศ. 1989 นนนอกจากมประโยชนในการพจารณา

เลอกชนดยากนชกแลว ยงมประโยชนในการทราบสาเหต การดำเนนโรคและพยากรณโรค

11-0259-p11-52.indd 16 8/29/11 5:11:20 PM


ตารางท 1 International Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes (Commission on

Classification and Terminology of the ILAE, 1989)

1. Localization-related (focal, local, partial) epilepsies and syndromes 1.1 Idiopathic (with age-related onset) Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes Childhood epilepsy with occipital paroxysms Primary reading epilepsy 1.2 Symptomatic Chronic progressive epilepsia partialis continua of childhood (Kojewnikow’s syndrome) Syndromes characterized by seizure with specific modes of precipitation (i.e. reflex epilepsy) Temporal lobe epilepsy (amygdalohippocampal, lateral) Frontal lobe epilepsies (supplementary motor, cingulate, anterior frontopolar, orbitofrontal, dorsolateral, opercular, motor cortex) Parietal lobe epilepsies Occipital lobe epilepsies 1.3 Cryptogenic 2. Generalized epilepsies and syndromes 2.1 Idiopathic (with age-related onset) Benign neonatal familial convulsions Benign neonatal convulsions Benign myoclonic epilepsy in infancy Childhood absence epilepsy Juvenile absence epilepsy (pyknolepsy) Juvenile myoclonic epilepsy (impulsive petit mal) Epilepsy with grand mal seizures (generalized tonic-clonic seizures) on awakening Other generalized idiopathic epilepsies not defined above Epilepsies with seizures precipitated by specific modes of activation 2.2 Cryptogenic or symptomatic West syndrome (infantile spasms, Blitz-Nick-Salaam Krampfe) Lennox-Gastaut syndrome Epilepsy with myoclonic-astatic seizures Epilepsy with myoclonic absences 2.3 Symptomatic 2.3.1 Nonspecific cause Early myoclonic encephalopathy Early infantile epileptic encephalopathy with suppression-burst Other symptomatic generalized epilepsies not defined above 2.3.2 Specific syndromes Epileptic seizures complicating disease states 3. Epilepsies and syndromes undetermined whether focal or generalized 3.1 With both generalized and focal seizures Neonatal seizures Severe myoclonic epilepsy in infancy Epilepsy with continuous spike-wave activity during slow-wave sleep Acquired epileptic aphasia (Landau-Kleffner syndrome) Other undetermined epilepsies not defined above 3.2 Without unequivocal generalized or focal features 4. Special syndromes 4.1 Situation-related seizures Febrile convulsions Isolated seizures or isolated status epilepticus Seizures occurring only with acute metabolic or toxic event

11-0259-p11-52.indd 17 8/29/11 5:11:21 PM


ตวอยางลกษณะทางคลนกของกลมโรคลมชกชนดตางๆ ทควรทราบ

Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes (Benign rolandic epilepsy)

เปนโรคลมชกทพบไดในเดกชวงอาย 3-15 ป อาการชกมกเปนการกระตกของใบหนาและปาก ชาบรเวณ

ใบหนา หรอในบางครงผปวยอาจจะมอาการคลายสำลกหรออาเจยน และอาจลกลามเปนชกแบบเกรงกระตกทงตว

ได อาการชกมกเกดขนในขณะนอนหลบ ไมรนแรงและเกดไมบอย จงอาจไมตองการการรกษา และการชกจะหาย

ไดเองหลงเขาสวยรน การตรวจคลนไฟฟาสมองจะชวยในการวนจฉย ในกรณทมการชกบอยมากหรอรนแรงอาจ

พจารณาใหยากนชกได

Frontal lobe epilepsy

เปนโรคลมชกทเกดจากความผดปกตของคลนไฟฟาสมองเรมจากสวน frontal lobe อาการชก มกเปนแบบ

simple, complex partial seizure ซงอาจลกลามกลายเปนการชกทงตว (secondarily generalized seizure)

โดยทระยะเวลาของการชกแบบ complex partial seizure ใน frontal lobe epilepsy จะคอนขางสน ระหวาง

การชกผปวยอาจมอาการขยบตวไปมา (hyperkinetic movement) การเปลงเสยง (vocalization) อาการชกชนด

ทศรษะหนไปดานใดดานหนง (versive seizure) หรอมพฤตกรรมผดปกตโดยไมรสกตว (automatism) เชน ทำทา

ถบจกรยาน (bipedal) ทำทายกสะโพกขนลง (pelvic thrust) หรอมการจบตองอวยวะเพศ (sexual

automatism) ผปวยอาจลมไดบอยถามอาการชกชนดเกรง หรออาการชกทกลามเนอออนเปลยทนท อาการชกเกด

ไดบอยขณะหลบ ผปวยอาจม postictal aphasia หรอ Todd’s paralysis ภายหลงจากการชก ในบางรายการ

ตรวจคลนไฟฟาสมองขณะมอาการชกอาจไมพบความผดปกตชดเจนหรอถกบดบงดวย artifact จากการเคลอนไหว

การตรวจ MRI ของสมองอาจมประโยชนในการหารอยโรคทเปนสาเหตของการชก การผาตดรกษาในผปวยทไม

ตอบสนองตอการรกษาดวยยากนชกไดผลนอยกวาผปวยกลม temporal lobe epilepsy

Temporal lobe epilepsy

เปนโรคลมชกทเกดจากความผดปกตของคลนไฟฟาสมองจากสวน temporal lobe มกเรมมอาการชกใน

ชวงวยรนและรอยละ 30 ของผปวยอาจมประวต febrile seizure โดยเฉพาะ complex febrile seizure อาการ

ชกมไดทง simple, complex partial seizure และ secondarily generalized seizure สวนอาการเตอนทพบ

บอย ไดแก อาการจกแนนลนป (epigastric sensation) อาการทางระบบประสาทอตโนมต (autonomic

features) อาการทางจตประสาท (psychic symptoms) เชน ความรสกกลว ความรสกคนเคยกบเหตการณหรอ

สถานททไมเคยพบมากอน (déjà vu) ความรสกไมคนเคยกบเหตการณหรอสถานททเคยประสบมา (jamai vu)

เปนตน การไดกลนหรอรสผดปกต (olfactory/gustatory symptoms) หรอเหนภาพหลอน (visual

phenomenon) อาการชกทพบบอยใน temporal lobe epilepsy ไดแก อาการตาคาง เหมอลอย รวมกบ

automatism เชน อาการเคยวปาก (oroalimentary) การขยบมอทงสองขางไปมาโดยไมมจดมงหมาย

(bimanual) ทาทางแปลกๆ (gestural) หลงการชกผปวยมกจะมอาการสบสน การตรวจ MRI ของสมอง ม

ประโยชนในการหารอยโรคทเปนสาเหตของการชก การผาตดรกษาในผปวยทไมตอบสนองตอยากนชกไดผลด


11-0259-p11-52.indd 18 8/29/11 5:11:21 PM


Parietal lobe epilepsy

เปนโรคลมชกทเกดจากความผดปกตของคลนไฟฟาสมองเรมจากสวน parietal lobe อาการชก เรมดวย

อาการเตอน เชน อาการชาทสวนใดสวนหนงของรางกาย แลวตามมาดวยอาการชกแบบ complex partial

seizure หรอ secondarily generalized seizure

Occipital lobe epilepsy

เปนโรคลมชกทเกดจากความผดปกตของคลนไฟฟาสมองเรมจากสวน occipital lobe อาการชกเรมดวย

อาการเตอน เชน visual hallucination ซงอาจเปนแบบ positive phenomenon (เชน การเหนแสงสตางๆ) หรอ

negative phenomenon (เชน การมองไมเหนภาพ) กได หรอ visual illusion (เหนภาพบดเบอนไปจากความ

จรง) หลงจากนนมกตามดวยอาการชกแบบ complex partial seizure หรอ secondarily generalized seizure

Childhood absence epilepsy

โรคลมชกในกลมนเกดในเดกอาย 4-10 ปโดยพบบอยในชวงอาย 5-7 ป เดกจะมพฒนาการปกต ขณะชก

มอาการเหมอลอย อาจมตากระพรบเปนระยะเวลาสนๆ 4-20 วนาท หลงชกมกไมมอาการสบสน หากชกนานอาจม

automatism รวมดวย อาการชกเกดไดบอย (มากกวา 10 ครง/วน) อาการชกสามารถถกกระตนใหเกดไดโดยการ

ทำ hyperventilation การตรวจคลนไฟฟาสมองจะพบลกษณะจำเพาะคอ 3 Hz generalized spike and wave

complexes พยากรณโรคดและอาการชกอาจหายไปไดเองเมอเขาสชวงวยรน

Juvenile absence epilepsy

ผปวยมกเรมมอาการชกในชวงอาย 7-16 ป และพบไดบอยในชวงอาย 10-12 ป ลกษณะ อาการชกคลาย

childhood absence epilepsy อาการชกอาจเปนตลอดชวตแตความถจะลดลงเมออายมากขน การตรวจคลน

ไฟฟาสมองพบลกษณะเปน 3.5-4.0 Hz generalized spike and wave complexes

Juvenile myoclonic epilepsy (JME)

เปนโรคลมชกทพบไดบอยในอายระหวาง 12-30 ป ผปวยไมมความผดปกตของระบบประสาท ลกษณะการ

ชกมหลายรปแบบ ไดแก myoclonic seizure, absence หรอ generalized tonic-clonic seizure การตรวจ

คลนไฟฟาสมองพบลกษณะเปน generalized polyspike and wave-complexes ความถ 3.5-4.5 Hz เกดเปน

ชด เหนชดบรเวณ frontal การอดนอนและแสงกระพรบจะกระตนใหเกดอาการชกไดมากขน ผปวยมกมประวต

ทางพนธกรรมในครอบครวเปนโรคลมชกทตอบสนองตอการรกษาดวยยาไดด แตมกจะตองรบประทานยากนชก

เปนระยะเวลานานโดยมกไมสามารถหยดยากนชกได

West syndrome (infantile spasms, Blitz-Nick-Salaam Krampfe) ดรายละเอยดในบทท 9

Lennox-Gastaut syndrome

อาการชกเรมเกดในชวงอาย 1-10 ป ผปวยมกมพฒนาการผดปกตหรอมสตปญญาเสอมลง ลกษณะอาการ

ชกมหลายแบบ เชน atypical absence, generalized tonic clonic seizure, atonic seizure (drop attack),

11-0259-p11-52.indd 19 8/29/11 5:11:21 PM


focal motor seizure เปนตน การตรวจคลนไฟฟาสมองพบลกษณะจำเพาะคอ 1-2.5 Hz slow spike and

wave complexes ในขณะตน หรอ run of rapid spikes ในขณะนอนหลบ เปนโรคลมชกทควบคมอาการชกได

ยากและมการพยากรณของโรคไมด

Acquired epileptic aphasia (Landau-Kleffner syndrome)

พบไดในเดกอาย 4-8 ป โดยผปวยทเดมเคยมพฒนาการทางภาษาปกต จะเรมมความผดปกตของการพด

และภาษาทเปนมากขนเรอยๆโดยทการไดยนเสยงเปนปกต อาการชกเกดขนไมบอยและไมชดเจน สวนมากเปน

ขณะหลบ การตรวจคลนไฟฟาสมองอาจพบลกษณะ spikes บรเวณ centrotemporal area


1. Bendadis SR. Epileptic seizures and syndrome. Neurol Clinic 2001; 19: 251-70.

2. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy.

Proposal for classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1985; 26:268-78.

3. Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy.

Proposal for revised classification of epilepsies and epileptic syndromes. Epilepsia 1989;

30:389-99.

4. Commission on Classification and Termionology of the International League Against

Epilepsy. Proposal for revised clinical and eletro-encephalographic classification of epileptic

seizures. Epilepsia 1981; 22:489-501.

5. Commission on Pediatric Epilepsy of the International League Against Epilepsy. Workshop

on infantile spasms. Epilepsia 1992; 33:195.

11-0259-p11-52.indd 20 8/29/11 5:11:21 PM


บทท 3

แนวทางการสบคนในผปวยทมอาการชกและโรคลมชก

การวนจฉย การจำแนกประเภท และการหาสาเหต ของอาการชกและโรคลมชก สวนใหญอาศยประวตและ

การตรวจรางกายเปนสำคญ แตบางครงอาจไมเพยงพอจงมความจำเปนตองอาศยการสบคนดวยวธทเหมาะสม สวน

การแปลผลการสบคน ตองพจารณารวมกบอาการทางคลนกดวยเสมอ

ความเรงดวนในการสบคนขนอยกบอาการทางคลนกของผปวยเปนหลก ผปวยทชกครงแรกควรไดรบการสง

ตรวจเพอหาสาเหต เนองจากการชกครงแรกอาจเปนอาการของโรคชนดเฉยบพลน (acute symptomatic

seizure) ซงจำเปนตองใหการรกษาสาเหตอยางเรงดวน ในกรณทประวตไมชดเจนวาเคยเปนโรคลมชกมากอน

หรอไม ใหถอเสมอนเปนชกครงแรก

วตถประสงคในการสบคน เพอ

1. ชวยการวนจฉยอาการชกและโรคลมชก

2. ชวยจำแนกชนดของอาการชกและชนดของโรคลมชก (seizure type and epileptic syndrome) รวม

ถงการบอกจดกำเนดของการชก (seizure focus)

3. สบคนหาสาเหตของอาการชก

4. ตดตามการดำเนนโรคและผลการรกษา

การสบคนจำแนกเปน 3 ประเภท ไดแก

1. การตรวจทางหองปฏบตการ เชน การวเคราะหเลอด และนำไขสนหลง

2. การตรวจการทำงานของสมอง เชน electroencephalography (EEG), single photon emission

computerized tomography (SPECT), positron emission tomography (PET) เปนตน

3. การตรวจกายภาพของสมอง เชน computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI)

การตรวจทางหองปฏบตการ

การวเคราะหเลอด

การสงตรวจคดกรองทางหองปฏบตการสำหรบผปวยทมอาการชกควรพจารณาสงตรวจตามความเหมาะสม

แลวแตกรณ การคดกรองประกอบดวย CBC, blood sugar, serum electrolytes, BUN, creatinine, LFT และ

calcium ในบางกรณอาจสงตรวจ serum magnesium, toxicology screening, metabolic screening ในเดก

เลก และอนๆ ตามความเหมาะสม

11-0259-p11-52.indd 21 8/29/11 5:11:22 PM


การตรวจนำไขสนหลง

มขอบงชเมอสงสย

1. ภาวะตดเชอหรอการอกเสบของสมอง

2. ภาวะเลอดออกในชองเยอหมสมอง

3. ภาวะมะเรงกระจายเขาสชองเยอหมสมอง

ในเดกทอายนอยกวา 18 เดอน ทมไขหรอผปวยภมคมกนบกพรอง ทหาสาเหตของการชกไมพบ ควร

พจารณาตรวจนำไขสนหลง เนองจากอาการทางคลนกมกไมชดเจนในระยะแรกของการตดเชอของระบบประสาท

การตรวจการทำงานของสมอง

การตรวจคลนไฟฟาสมอง (Electroencephalography, EEG)

ประโยชนของการตรวจคลนไฟฟาสมองในการวนจฉยอาการชกและโรคลมชก ไดแก

1. สนบสนนการวนจฉยโรคลมชก เมอพบความผดปกตของคลนไฟฟาสมองแบบ epileptiform discharges

2. จำแนกประเภทของอาการชก และกลมโรคลมชก

3. ระบตำแหนงจดเรมตนของอาการชก

การตรวจคลนไฟฟาสมองเพยงครงเดยวมโอกาสพบ epileptiform discharges ไดไมเกนรอยละ 50 หาก

ตรวจ 3-4 ครงจะมโอกาสพบความผดปกตเพมขน การตรวจคลนไฟฟาสมองหลงการชกไมนาน โดยเฉพาะในชวง

24 ชวโมงแรกหลงการชก จะมโอกาสพบความผดปกตมากขน ดงนนในผปวยทมประวตการชกซำโดยไมมปจจย

กระตนทชดเจน สามารถใหการวนจฉยโรคลมชกจากอาการทางคลนกได ถงแมการตรวจคลนไฟฟาสมองจะไม

พบความผดปกต เนองจากการตรวจคลนไฟฟาสมองนนมความไวของการตรวจไมมาก การวนจฉยโรคลมชกจง

อาศยอาการทางคลนกเปนสำคญ

การตรวจภาพถายกายภาพของสมอง (neuroimaging)

จดประสงคเพอคนหาสาเหตของอาการชกหรอโรคลมชก MRI จะมความไวและความจำเพาะในการตรวจคน

มากกวา CT scan โดยเฉพาะรอยโรคทมขนาดเลกบางชนด บางตำแหนง เชน mesial temporal sclerosis,

cortical dysplasia และ เนองอกใน temporal lobe การสงตรวจใหพจารณาแลวแตกรณ

ขอแนะนำในการสงตรวจภาพถายกายภาพของสมอง (neuroimaging)

1. โรคลมชกชนด localization related

2. อาการชกเรมในวยผใหญ

3. ผปวยทมความผดปกตทางระบบประสาททยงไมทราบสาเหต

4. โรคลมชกทไมตอบสนองตอการรกษา (intractable epilepsy)

5. ตรวจประเมนเพอเตรยมการผาตด

ขอดของการสงตรวจ CT scan เมอเทยบกบ MRI

1. สามารถสงตรวจไดทวไป

2. ราคาถกกวาและรวดเรวกวา

3. ใชตรวจรอยโรคทมหนปนเกาะไดด

11-0259-p11-52.indd 22 8/29/11 5:11:22 PM


4. มความไวในการตรวจภาวะเลอดออกเฉยบพลน

ขอดของการสงตรวจ MRI เมอเทยบกบ CT scan

1. ตรวจหารอยโรคขนาดเลก

2. ตรวจหารอยโรคในตำแหนง temporal lobe

3. ตรวจหาความผดปกตแตกำเนด เชน cortical dysplasiaไดดกวา

4. ตรวจหาความผดปกตของหลอดเลอดสมองไดดกวา

การสงตรวจเพมเตมทาง neuroimaging อาจจะไมมความจำเปนในการชกครงแรก แตตองมการตรวจ

ตดตามผปวย ในกรณตอไปน

1. ผปวยทมอาการชกแบบ generalized tonic clonic และตรวจรางกายระบบประสาทปกต

2. ผปวยมอาการชกแบบ partial ทมความผดปกตของการตรวจรางกายระบบประสาทซงเกดจากรอยโรค

หรอพยาธสภาพเกาทสมองซงผปวยเคยไดรบการวนจฉยมากอน ทงนความผดปกตดงกลาวตองไมเปนมากขน

(non-progressive brain lesion)

3. ผปวยเดกทมอาการชกแบบ partial ครงแรกมพฒนาการและตรวจรางกายปกต


1. Cascino GD. Use of routine and video electroencephalography. Neurol Clinic 2001; 19: 271-87.

2. Chiran C.ILAE Imaging Commission. Recommendations for neuroimaging of patients with

epilepsy. In: The use of neuroimaging techiques in the diagnosis and treatment of epilepsy.

Second Europian Epileptology Congress Education Course. The Hage, Netherlands :

September 1,1996:1-7.

3. Fabinyi G. Operative Diagnostic Methods in the Treatment of Epilepsy. In: Kaye AH, Black

PMcL, eds. Operative Neurosurgery. London: Churchill Livington 2000, p1251-58.

4. King MA, Newton MR, Jackson GD, Fitt GJ, Mitchell LA, Silvapulle MJ, Berkovic SF.

Epileptology of the first-seizure presentation: a clinical, electroencephalographic, and

magnetic resonance imaging study of 300 consecutive patients. Lancet 1998; 352 :1007-11.

5. Kuzniecky RI. Neuroimaging in pediatric epilepsy. Epilepsia 1996; 37 (Suppl 1):S10-S21.

6. Neufeld MY, Chistik V, Vishne TH, Korczyn AD. The diagnostic aid of routine EEG findings in

patients presenting with a presumed first-ever unprovoked seizure. Epilepsy Res 2000;

42:197-202.

7. Ramirez-Lassepas M, Cipolle RJ, Morillo LR, Gumnit RJ. Value of computed tomographic

scan in the evaluation of adult patients after their first seizure. Ann Neurol 1984; 15:536-43.

8. Schreiner A, Pohlmann-Eden B. Value of the early electroencephalogram after a first

unprovoked seizure. Clin Electroencephalogr 2003; 34:140-4.

11-0259-p11-52.indd 23 8/29/11 5:11:22 PM


บทท 4

การวนจฉยแยกอาการชกและโรคลมชกจากภาวะอนๆ

การวนจฉยอาการชกและโรคลมชก ขนอยกบประวตและลกษณะอาการทางคลนกจากผปวยและผพบเหน

ซงตองแยกจากอาการอนๆ ทมลกษณะคลายอาการชกซงจำแนกตามชนดของอาการชกทคลายและตามกลมอาย

(ตารางท 2)

ตารางท 2 อาการทคลายชกจำแนกตามลกษณะชนดของอาการชกและกลมอายทพบบอย

ชนดของ อาการชก Newborn Infancy-early childhood

Late childhood – adolescent-adult Adult

Generalized tonic-clonic

• Breath holding • Benign paroxysmal torticollis • Sandifer syndrome

• Syncope • Psychogenic non-epileptic attack - panic attack - hyperventilation syndrome

Complex partial seizure

• Night terrors • Sleep walking (somnambulism) • REM sleep behavior disorder

• Migraine • Sleep disorders

• Transient global amnesia

Myoclonic • Benign neonatal sleep myoclonus

• Benign paroxysmal myoclonus of early infancy • Opsoclonus/myoclonus • Hypnagogic myoclonic jerk (sleep startles)

• Tics / tourette • Physiologic or nocturnal myoclonus

Atonic • Syncope • Cataplexy • Narcolepsy

• Brainstem CVA

Absence • Daydreaming

อนๆ • Jitteriness • Non convulsive apnea

• Stereotyped movement - Shuddering - Spasmus nutans • Self-stimulation (gratification) • Self-stimulation activities • Benign paroxysmal vertigo of childhood • Cyclic vomiting syndrome

• Movement disorders • Metabolic disorders • Psychogenic disorders

• Periodic limb movement in sleep • Recurrent TIA (transient ischemic attack)

11-0259-p11-52.indd 24 8/29/11 5:11:23 PM


กลมอายทารกแรกเกด (Newborn)

อาการสน (Jitteriness)

พบในทารกแรกเกด ลกษณะมอาการสนของแขนขาเมอมปจจยกระตน เชน เสยงดง อาการสนสามารถ

หยดไดเมอจบใหหยด พบไดทงในทารกปกตหรอผดปกตจากสาเหตอนๆ ไดแก ภาวะ hypoxic-ischemic

encephalopathy แคลเซยมในเลอดตำ นำตาลในเลอดตำและทารกทคลอดจากมารดาท ตดยาเสพตด เปนตน

Non convulsive apnea

มอาการหายใจไมสมำเสมอ หยดหายใจเปนระยะ (irregular respiratory pattern) พบในทารกคลอดกอน

กำหนดมากกวาทารกทคลอดครบกำหนด เดกมการหยดหายใจนาน 3-6 วนาท สลบกบหายใจเรว 1-10 วนาท

ขณะหยดหายใจไมมการเปลยนแปลงจงหวะการเตนของหวใจยกเวนถามอาการนาน

Benign neonatal sleep myoclonus

พบในทารกแรกเกดทมอาย 1-2 สปดาห จะมอาการในขณะทเรมหลบและอาจจะมอาการตดตอกนนาน

ประมาณ 1-2 นาท หรอนานกวา การกระตกมกจะเกดขนเปนครงๆ นาน 1-2 วนาท และอาจจะเกดทแขนหรอขา

ขางใดขางหนงหรอทงสองขางกได อาการนเกดขนในขณะททารกหลบในชวง rapid eye movements (REM)

และหายไปเมอทารกตนขนมา อาการเหลานจะหายไปเมอทารกอายไดประมาณ 3-4 เดอน

กลมอายเดกเลก (Infancy-early childhood)

ภาวะกลนหายใจในเดก (Breath holding spell)

สวนใหญเกดในเดกอาย 6 เดอนถง 5 ป จำแนกเปน 2 ประเภท ดงน

1. Cyanotic breath holding spell

เกดเมอเดกถกขดใจหรอเกดตามหลงถกดหรอมอารมณโกรธ เดกจะรองไหมากและกลนหายใจจนตวเขยว

เกรง อาจมอาการกระตกดวย บางคนอาจหมดสตชวคร หลงจากนนจะกลบมาหายใจปกต

2. Pallid breath holding spell

มกเกดขนเมอเดกไดรบความเจบปวดอยางเฉยบพลน หรอตกใจเดกมกจะไมรองไหแตจะหนาซด กลนหายใจ

และตวออน นง เรยกไมตอบสนอง อาจมหวใจหยดเตนนานไมกวนาท (หากเกน 8 วนาทจะมอาการเกรงกระตกได)

จากนนจะกลบมาเปนปกต

Benign paroxysmal torticollis

เปนกลมอาการทพบไดไมบอยในเดกทารกจนถง 2 หรอ 3 ป และไมทราบสาเหตแนชด เดกจะมอาการเกรง

ของกลามเนอบรเวณคอ และหนไปดานใดดานหนงอยางรนแรงและเฉยบพลน มอาการอยชวครและหายไปไดเอง

เกดขนซำๆได เดกจะมอาการรองไห หงดหงด อาเจยนกอนเกดอาการดงกลาว ตรวจรางกายทวไปและทางระบบ

ประสาทเปนปกต ภาวะนหายไปไดเองโดยทไมตองไดรบการบำบด

11-0259-p11-52.indd 25 8/29/11 5:11:23 PM


Sandifer syndrome

เปนกลมอาการทผปวยมอาการเหยยดกลามเนอบรเวณคอ และลำตว หรอบางครงมการเอยงศรษะไปดานใด

ดานหนง อาการเหลานมกจะเกดขนระหวางการรบประทานนมหรออาหาร เดกจะมอาการอาเจยนบอยๆ นำหนก

ไมขน เจรญเตบโตชา อาการตางๆทเกดขนนเกดจากการทมกรดไหลยอนมาทหลอดอาหาร ควรบำบดภาวะกรด

ไหลยอน

Self-gratification disorders

เปนภาวะทพบไดในเดกอาย 3 เดอนถง 5 ป เกดไดทงเดกผชายและหญง อาการทพามาพบแพทย คอ

อาการบดเกรง (dystonia) อาการรองคราง (moaning, grunting) ตาปรอ รวมกบการทมอาการเหงอออกทงตว

หวใจเตนเรว พบวาเดกมการกระตนบรเวณอวยวะเพศ เชน ถอวยวะเพศกบหมอน ยกขาสองขา ถกนขณะทม

อาการผปวยจะรสกตว แตจะหงดหงดถาไปเรยกหรอหยดกจกรรมทกำลงกระทำอย

Self-stimulation activities หรอ Stereotyped movement

เปนอาการทพบไดบอยในเดกเลกโดยเฉพาะในเดกทพฒนาการชา อาการจะแตกตางกนไปในแตละคน

บางคนมการโยกตวไปมา เหวยงศรษะไปมา ทำอะไรซำๆ บางคนอาจมอาการหลายๆอยางรวมกน ขณะทมอาการ

เดกสามารถหยดกจกรรมเหลานนไดถามการเบยงเบนความสนใจไปยงจดอน

Shuddering

เปนอาการทพบในเดกเลก เรมตนดวยอาการสนอยางรวดเรวประมาณ 8-10 ครง/วนาท ในบรเวณ ศรษะ

ลำตวสวนบน และแขน ขณะมอาการจะรสกตวด ตอบสนองตอการกระตน ระยะเวลาทมอาการอยนานประมาณ

2−10 วนาท เดกอาจมอาการบอยครงในแตละวนทำใหผปกครองอาจกงวลวาเปนอาการของโรคลมชกได ปจจย

กระตนททำใหมอาการเหลานขนมาคอ อาการกลว ตกใจ โกรธ หรออาจเกดขนเองกได อาการเหลานมกหายไป

เมอโตขน

Cyclic vomiting syndrome

เปนกลมอาการทพบไดในเดกอายประมาณ 3−9 ป ผปวยมกมอาการในขณะหลบ และมอาการอาเจยนซำๆ

โดยไมทราบสาเหต ในขณะทมอาการผปวยรสกตวด การตรวจ EEG ขณะมอาการอาจจะพบ slow wave หรอ

spikes ไดทำใหสบสนกบภาวะโรคลมชก ผปวยในกลมอาการนจำเปนตองไดรบการตรวจอยางละเอยดเนองจาก

อาการดงกลาวอาจจะมสาเหตไดจากโรคทางรางกายไดหลายระบบ เชน โรคทางระบบประสาท ทางเดนอาหาร

ทางระบบตอมไรทอ หลงจากหาสาเหตไมพบจงจะสรปวาผปวยมอาการของกลมอาการน อาการ benign

paroxysmal vertigo of childhood และ cyclic vomiting syndrome นเชอวาเปน precursor ของ migraine

Benign non-epileptic myoclonus of early infancy

เปนกลมอาการทพบไดคอนขางนอย อายทเรมมอาการคอ 6−12 เดอน ผปวยจะมอาการเกรงของกลามเนอ

อยางรวดเรวมกเกดขนทลำตวหรอศรษะ ซงมกจะจำกดอยทดานใดดานหนง อาการอาจเกดขนเปนชดๆ แตมระยะ

เวลาในการเกดสนๆ ประมาณ 1−2 วนาท ขณะมอาการผปวยรสกตวด และอาจกระตนใหมอาการดงกลาวไดถา

11-0259-p11-52.indd 26 8/29/11 5:11:23 PM


ผปวยตกใจ กลว หรอโกรธ การตรวจรางกายทวไปรวมทงระบบประสาทปกต การตรวจคลนไฟฟาสมองในขณะท

มอาการไมพบความผดปกตทบงวาเปนอาการของโรคลมชก อาการนมกจะหายไปเองเมอผปวยโตขนโดยไมตอง

ไดรบการบำบด

Opsoclonus-myoclonus

ผปวยทมภาวะนจะมอาการของตากระตกไปมารวมกบอาการสนหรอกระตกของลำตว แขนหรอ ขา

(dancing eyes, dancing feet) ผปวยจะมอาการเชนนตลอดเวลาทตน และทำใหทรงตวหรอยนไมได ภาวะนม

ความเกยวของกบ neuroblastoma หรอ ganglioneuroblastoma จงจำเปนตองทำการตรวจเพมเตมเพอหา

กอนเนองอกดงกลาว นอกจากน อาจจะสมพนธกบการตดเชอไวรสบางอยาง เชน CMV, EBV ซงเชอวาเกดจาก

autoimmune

Sleep disorders

1. Non-REM parasomnias (Night terrors and sleep walking)

มกพบในเดก และอาจมประวตอาการดงกลาวในครอบครว โดยทเดกจะมอาการละเมอ ตนขนมารองไห

สบสน ลกขนเดนแลวกลบไปนอนใหม อาการจะเกดในชวง slow wave sleep โดยมกจะเปนนานหลายนาท ม

ปจจยชกนำไดแก ความเครยดหรอการเปลยนสถานทนอน กลมอาการดงกลาวควรแยกจาก partial seizure เชน

nocturnal frontal lobe epilepsy

Hypnagogic myoclonic jerks (sleep startles)

เปนอาการกระตกของแขนหรอขาทมกเกดขนในขณะเรมหลบ อาการกระตกมกเกดทบรเวณขามากกวาแขน

ในบางรายอาจรนแรงทำใหผปวยตนขนมาได ในบางรายอาจมความรสกตางๆในบรเวณทกระตกหรอมความรสก

เหมอนกำลงจะตกจากทสง แลวสะดงตนขนมาพรอมๆกบอาการกระตกของขาหรอแขน อาการดงกลาวอาจเปน

มากขนถาเดกมอาการออนเพลย อยในความเครยด ภาวะนอนไมพอ อาการตางๆเหลานเปนภาวะปกตทไมตอง

ไดรบการบำบด

Benign paroxysmal vertigo of childhood

พบไดในเดกปกต อายระหวาง 1 ถง 5 ป อาการเกดขนทนททนใด โดยไมมอาการเตอน เดกจะมอาการ

เดนเซ หรอหกลมได แตไมหมดสต อาจตรวจพบวามตากระตกได (nystagmus) อาการมกเปนไมนาน นอยกวา 1

นาท จะหายไปเมออายมากขน

กลมอายเดกโต วยรน และผใหญ ( Late childhood – adolescent-adult )

Psychogenic non-epileptic seizure

เปนอาการคลายอาการชกซงเกดจากสาเหตทางจตใจ โดยไมไดเกดจากโรคลมชก อาจเกดในconversion

disorder ในผปวยทมความเครยดและมปญหาในการปรบตว หรอเกดใน malingering ในผปวยโรคลมชก ก

สามารถพบ pseudoseizure รวมกบ epileptic seizure ได

อาการเกรงกระตก ใน pseudoseizure มความแตกตางจากอาการชกคอ ลกษณะอาการมกคอยๆ เปน

11-0259-p11-52.indd 27 8/29/11 5:11:23 PM


อาการเปนๆ หายๆ อาการเกรงกระตกแตละครงอาจไมเหมอนกน (non-stereotyped) อาจมอาการเกรงทงตวได

นานๆโดยไมมอาการตวเขยว และขณะเกรงทงตวสามารถสอสารได มกไมมอนตรายหรอบาดเจบจากการเกรงและ

ไมมอาการสบสนตามมา ตรวจรางกายทางระบบประสาทและการตรวจคลนไฟฟาสมองไมพบความผดปกต

บางรายอาจมลกษณะนอนนงไมตอบสนอง โดยทยงรสต ตองจำแนกจาก complex partial seizure หรอ

ภาวะหลงชก (postictal phase)

การปวดศรษะแบบไมเกรน (Migraine)

การปวดศรษะแบบไมเกรนบางชนด อาจแสดงอาการคลายอาการชก ไดแก classical migraine ผปวย

มกจะมอาการผดปกตทางระบบประสาทนำมากอนอาการปวดศรษะ เชน เหนจดแสงสวาง หรอแสงวบวาบ

(scintillation) เหนแสงสเปนเสนๆ (fortification spectra) หรอตาพรา ตามว ตามองไมชดเฉพาะท (scotoma)

ซงอาการนำเหลานตองจำแนกจากอาการชกชนด partial seizure ถามประวตครอบครวเปน migraine จะชวย

สนบสนนในการวนจฉย

Sleep disorders

1. Obstructive sleep apnea

ผปวยจะหยดหายใจเปนชวงๆ ระหวางการนอนหลบและอาจมการกระสบกระสายรวมดวย ตองแยกจาก

nocturnal epilepsy

2. Periodic limb movement in sleep

พบไดในคนปกตโดยเฉพาะผสงอายจะมอาการขยบขาหรอแขนเปนจงหวะขณะหลบ ในกรณ ทเปน restless

leg syndrome จะพบในผปวยเชนใน โรคไต โรคปลายประสาทเสอม (peripheral neuropathy) โดยผปวยจะม

ความรสกผดปกตทขาเหมอนมแมลงไต ทำใหตองขยบขาหรอเคลอนไหวอยตลอดเวลาซงทำใหมความรสกดขน

เวลาอยนงจะมอาการมากขน

3. Narcolepsy

ผปวยมอาการงวงมากผดปกตในชวงกลางวน บางครงหลบทนททนใด โดยไมมอาการเตอน และไมสามารถ

ระงบได (sleep attack) บางครงอาจมอาการออนแรงทงตวหรออาจมเพยงแคศรษะผงกหรอเขาออน บงคบไมได

โดยยงรตวด (cataplexy) ซงถกกระตนโดยอารมณทเปลยนแปลงรนแรง เชน หวเราะ โกรธหรอตกใจ ซงอาการ

เหลานอาจมลกษณะคลาย atonic seizure

อาการเปนลม (Syncope)

เปนภาวะทพบบอย เกดจากเลอดไปเลยงสมองไมพอ ผปวยมกมอาการขณะเปลยนทาอยางรวดเรวหรอ

ยนนานๆ โดยเฉพาะในภาวะทมการขยายตวของหลอดเลอดสวนปลายรวมดวย เชน อยในทอากาศรอน เกดความ

เจบปวดหรอความเครยดทางอารมณ การใชแอลกอฮอลหรอการใชยาทมฤทธขยายหลอดเลอดสวนปลาย ผปวย

อาจมอาการนำกอนอาการเปนลม เชน วงเวยน หนามด ใจสน หนาซด เหงอแตก (autonomic symptoms) บาง

รายอาจหมดสตและมอาการเกรงกระตกได (convulsive syncope) ตองวนจฉยแยกจากอาการชกชนด tonic

clonic seizure

11-0259-p11-52.indd 28 8/29/11 5:11:24 PM


Hyperventilation syndrome

ผปวยรสกหายใจไมอม วงเวยนศรษะ กระวนกระวาย ชาตามมอ เทา หอบหายใจเรว แรง มอจบเกรง ผปวย

รสกตวดสามารถรบรเหตการณได แตอาจไมตอบสนองตอสงเรา มกพบมปจจยกระตนทางอารมณและจตใจ

Movement disorders

ผปวยทมาดวยอาการเคลอนไหวผดปกต ตองจำแนกจากอาการชก ไดแก hemi-facial spasm, tics,

Tourette’s syndrome, chorea, dystonia, tonic spasms of multiple sclerosis, subcortical myoclonus

อาการเหลาน มกไมพบขณะหลบ การซกประวตโดยละเอยด การสงเกตลกษณะการเคลอนไหวทผดปกต

อาการอนๆทเปนลกษณะเฉพาะของโรค และประวตทางพนธกรรมจะชวยในการวนจฉย คลนไฟฟาสมองปกตขณะ

มอาการ

ภาวะเลอดไปเลยงสมองไมพอชวขณะ (Transient ischemic attack, TIA)

ผปวยมกมอาการแขนขาออนแรง ชา หรอวงเวยนศรษะ เปนๆหายๆ นานไมเกน 24 ชวโมงในแตละครง

สวนใหญอาการเปนสนๆ ผปวยมกมปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดสมองรวมดวย

Transient global amnesia

เปนภาวะทผปวยมอาการสญเสยความจำระยะสน (recent memory) ทนท เปนนานหลายชวโมง หรอ

เปนวน โดยไมพบความผดปกตทางระบบประสาทอยางอนรวมดวย กลมอาการนมกพบในผสงอายการตรวจคลน

ไฟฟาสมองปกต ตองจำแนกจากอาการชกชนด non-convulsive ซงตรวจพบคลนไฟฟาสมอง epileptiform

discharge

Metabolic disorders

ความผดปกตทางเมตาบอลกหลายชนดมอาการคลายชกไดหลายรปแบบ ไดแก hypoglycemia,

hyperglycemia, hyponatremia / hypernatremia, hypocalcemia, hypomagnesemia

Psychogenic disorders

1. Panic attacks

ขณะเกดอาการผปวยมกจะมอารมณกลว หวาดวตก ใจสน หายใจขดและอาจม hyperventilation

รวมดวย อาการเกดซำๆไดโดยทบางครงอาจไมมปจจยกระตนชดเจน ผปวยรสกตวดขณะเกดอาการ ตองจำแนก

จาก simple partial sensory seizure

2. Psychosis

ผปวยมอาการ hallucination และ delusion ตองจำแนกจาก complex partial seizure อาการ

ดงกลาวมกจะมลกษณะซบซอน ดำเนนเรองราวตอเนอง และเปนระยะเวลานาน ผปวยมกมอาการหวาดระแวงหรอ

มอารมณผดปกตเดนชดอยตลอดเวลา

11-0259-p11-52.indd 29 8/29/11 5:11:24 PM


Benign paroxysmal positional vertigo

เปนกลมอาการททำใหผปวยซงมกจะเปนผปวยผใหญมอาการเวยนศรษะ รสกวาบานหมน (vertigo) รวมกบ

อาการคลนไส อาเจยน หรอ มตากระตก อาการมกจะเกดขนจากการเปลยนตำแหนงของศรษะหรอหนศรษะ

ไปดานใดดานหนง ระยะเวลาทเปนไมนานอาจจะเปนวนาทหรอไมกนาท อาการอาจดขนเอง และจะหายไดจาก

การทำ repositioning exercise

Physiologic or nocturnal myoclonus

เปนภาวะปกตทเกดขณะเคลมหลบหรอหลบชวงตน มการกระตกของแขนหรอขา พบไดทกอาย


1. สรชย ลขสทธวฒนกล Paroxsymal / Non-epileptic events. ใน: Epilepsy digest กรงเทพ : สมาคม

โรคลมชกแหงประเทศไทย 2002 ;1 : 4-9.

2. Bruni J.Episodic impairment of consciousness. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM,

Marsden CD, eds. Neurology in clinical practice, principles of diagnosis and management.

3rd ed. Boston:Butterworth-Heinemann, 2000.

3. Chadwick D, Smith D. The misdiagnosis of epilepsy. BMJ 2002; 324:495-6.

11-0259-p11-52.indd 30 8/29/11 5:11:24 PM


บทท 5

แนวทางการรกษาผปวยชกครงแรกและชกซำ

อาการชก จำแนกไดเปน 2 กลม ดงน (แผนภมท 2)

1. Provoked seizure หมายถง อาการชกทเกดจากมปจจยทำให seizure threshold ลดลงชวคราว โดยอาการ

ชกจะไมเกดขนซำอก ถาปจจยกระตนนนหมดไป ไดแก

- alcohol หรอ drug withdrawal เชน ยากลม benzodiazepine

- การเปลยนแปลงทางเมตาบอลก เชน hypoglycemia, hyperglycemia, hyponatremia, hypocalcemia

- สารเสพตดและ CNS stimulant อน ๆ เชน amphetamine

- Eclampsia

- การบาดเจบของศรษะ

- การตดเชอในสมองและเยอหมสมอง

- ไขสงในเดก

การรกษา Provoked seizure เนนทการแกไขปจจยทมผลตอ seizure threshold เปนหลก อาจใชยา

กนชกชวงสน ๆ เนองจากอตราการชกซำคอนขางตำ

2. Unprovoked seizure หมายถง อาการชกทเกดขนโดยไมมปจจยกระตนมาเกยวของ ซงการชกในกลมน

สวนหนงจะเปนการชกครงแรกของผปวยทเปนโรคลมชก โอกาสการเกดการชกซำภายหลงชกครงแรกในผปวย

กลมนมประมาณรอยละ 25-50 แลวแตปจจยเสยง

การจำแนกผปวยทงสองกลมน อาศยประวตการตรวจรางกายเปนหลก และการตรวจเพมเตม (บทท 1, 3)

อาการชกครงแรก (first unprovoked seizure)

อาการชกครงแรกในทนหมายถง อาการชกครงแรกในชวตโดยทลกษณะของอาการชกเปนแบบใดกได

จำนวนครงของอาการชก อาจมครงเดยวหรอหลายครงในชวงเวลาเดยวกนกได จำเปนตองวนจฉยแยกโรคจาก

ภาวะคลายชกอน ๆ เพอใหแนใจวาเปนอาการชกจรง (บทท 4)

การพจารณาเรมยากนชกในผปวยทมอาการชกครงแรก

หลกการคอตองพจารณาถงประโยชนทไดในการควบคมการชกโดยเปรยบเทยบผลไดและผลเสย ระหวาง

ผลขางเคยงทอาจเกดขนไดจากยากนชกนน ๆ กบโอกาสทผปวยจะมอาการชกซำหรอผลกระทบของการชกซำ

ตอคณภาพชวต โดยทวไปโอกาสชกซำหลงจากการชกครงแรกมประมาณรอยละ 25-50 และประมาณรอยละ 80

ถามอาการชกครงท 2 แพทยควรเรมยากนชกหลงอาการชกครงท 2 อยางไรกตามในบางสถานการณ เชน ใน

idiopathic partial epilepsy ในเดกอาจไมจำเปนตองเรมยากนชกหลงการชกครงท 2

11-0259-p11-52.indd 31 8/29/11 5:11:24 PM


การเรมยากนชกตงแตการชกครงแรกอาจจะพจารณาในกรณดงตอไปน

- ผปวยทมประวตของโรคหรอความผดปกตทางสมอง เชน มประวตการตดเชอในสมอง การมรอยโรคใน

สมองจากการบาดเจบทางศรษะ เปนตน

- ผปวยทตรวจรางกายพบรองรอยของความผดปกตทางระบบประสาท

- ผปวยทมความเสยงสงตอการเกดอบตเหตหรออนตรายจากการชก หรอมผลกระทบตอคณภาพชวตของ

ผปวยอยางมาก

- ผปวยทมอาการชกแบบ partial ยกเวน idiopathic partial epilepsy (บทท 2)

- ผปวยทตรวจพบคลนไฟฟาสมองผดปกตแบบ epileptiform discharge

ผปวยทกรายควรจะตองไดรบคำแนะนำเกยวกบวธการปฐมพยาบาล (ภาคผนวกท 1 หนา 84) ขณะเกดอาการชก

(บทท 8) วธการหลกเลยงปจจยททำให seizure threshold ลดลงและขอควรระวงเพอหลกเลยงอนตรายทอาจ

เกดจากการชก (ภาคผนวกท 2 หนา 85)

อาการชกซำ (แผนภมท 3)

อาการชกซำ หมายถง อาการชกซำมากกวา 1 ครงทไมไดเกดในชวงเวลาเดยวกน ถาอาการชกซำ

เกดขนโดยไมมปจจยชกนำ (unprovoked seizure) ของการชกอยางชดเจน เรยกวา โรคลมชก (epilepsy)

การพจารณาเรมยากนชก (แผนภมท 4)

พจารณาเรมยากนชกเมอวนจฉยวาเปนโรคลมชก ยกเวนโรคลมชกบางชนด เชน benign rolandic

epilepsy (benign childhood epilepsy with centro-temporal spike, BECT) ทมอาการชกเกดขนไมบอย

อาการชกชนดนมกจะหายเองไดเมอเดกเขาสวยรน

หลกการเรมยากนชก และรายละเอยดของยากนชกชนดตาง ๆ (บทท 6)


1. Berg AT, Levy SR, Testa FM, Shinnar S. Treatment of newly diagnosed pediatric epilepsy: a

community-based study. Arch Pediatr Adolesc Med 1999 ;153:1267-71.

2. Carpio A, Hauser WA. Prognosis for seizure recurrence in patients with newly diagnosed

neurocysticercosis.Neurology 2002 ; 59:1730-4.

3. Cutting S, Lauchheimer A, Barr W, Devinsky O. Adult-onset idiopathic generalized epilepsy:

clinical and behavioral features. Epilepsia 2001; 42:1395-8.

4. Glauser T, Ben-Meachem E, ILAE treatment guidelines: evidence-based analysis of

antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures

and syndromes. Epilepsia 2006; 47:1094-120.

5. Guerrini R, Arzimanoglou A, Brouwer O. Rationale for treating epilepsy in children.

11-0259-p11-52.indd 32 8/29/11 5:11:25 PM


Epileptic disord 2002;4 (suppl 2) : S9-S21.

6. Hauser WA, Anderson VE, Loewenson RB, McRoberts SM. Seizure recurrence after a first

unprovoked seizure. N Engl J Med 1982; 307:522-8.

7. Hauser WA, Annegers. JF, Kurdland LT. The incidence of epilepsy and unprovoked seizure

in Rochester, Minnesota. Epilepsia 1993; 34:453-68.

8. Herman ST. Single Unprovoked Seizures. Curr Treat Options Neurol. 2004; 6:243-255.

9. Hirtz D, Berg A, Bettis D, Camfield C, Camfield P, Crumrine P, Gaillard WD, Schneider S,

Shinnar S; Quality Subcommittee of the American Academy of Neurology: Practice

Committee of the Child Neurology Society. Practice parameter: treatment of the child

with a first unprovoked seizure: Report of the Quality Standards Subcommittee of the

American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology.

Neurology 2003; 60:166-75.

10. Iudice A, Murri L. Pharmacological prophylaxis of post-traumatic epilepsy. Drugs 2000;

59:1091-9.

11. Lindsten H, Stenlund H, Forsgren L. Seizure recurrence in adults after a newly diagnosed

unprovoked epileptic seizure. Acta Neurol Scand. 2001; 104:202-7.

12. Musicco M, Beghi E, Solari A, Viani F. Treatment of first tonic-clonic seizure does not

improve the prognosis of epilepsy. First Seizure Trial Group (FIRST Group). Neurology 1997;

49:991-8.

13. Rennie JM, Boylan GB. Neonatal seizures and their treatment. Curr Opin Neurol 2003;

16:177-81.

14. Sankar R. Initial treatment of epilepsy with antiepileptic drugs: pediatric issues 2004; 63

(10 suppl 4): S 30-9.

15. Schierhout G, Roberts I.Anti-epileptic drugs for preventing seizures following acute t

raumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2001; (4):CD000173 .

16. Shinnar S, Berg AT, O’Dell C, Newstein D, Moshe SL, Hauser WA. Predictors of multiple

seizures in a cohort of children prospectively followed from the time of their first

unprovoked seizure. Ann Neurol 2000; 48:140-7.

17. Shorvon SD. Medical assessment and treatment of epilepsy. Br Med J 1991; 302;363-6.

11-0259-p11-52.indd 33 8/29/11 5:11:25 PM


บทท 6

แนวทางการบรหารยากนชก

แนวทางการบรหารยากนชกมหลกการดงน

1. เรมยาเมอแนใจวาผปวยเปนโรคลมชกจรง ผปวยทมอาการเกรง กระตก ตวเขยวหรอมอจจาระปสสาวะ

ราด มอาการซำๆ กนหลายครง มกไมมปญหาในการวนจฉย แตในบางรายทแพทยยงไมมนใจวา อาการทผปวยเลา

มานนเปนอาการของโรคลมชก ควรพจารณาอยางรอบคอบกอนทจะเรมใหยากนชกกบผปวย (ดบทท 5 และ

แผนภมท 2, 3)

2. เลอกใชใหเหมาะสมกบชนดของอาการชก (ตารางท 3) โดยเลอกกลมยาหลกกอนทจะใชกลมยารอง

หรอยาเสรม ถาผปวยมอาการชกหลายชนดรวมกนใหเลอกใชยาทออกฤทธครอบคลมไดกวาง (broad spectrum

AEDs)

3. การเรมใหยากนชก

3.1 เรมตนดวยการใชยากนชกชนดเดยว (monotherapy) ผปวยรอยละ 60−70 จะตอบสนองดตอ

การใชยากนชกเพยงชนดเดยว ประโยชนของการรกษาดวยยาชนดเดยวนน นอกจากจะมอาการขางเคยงและ

ปฏกรยาระหวางยา (drug interaction) นอยกวาการรบประทานยาหลายชนดพรอมกนแลว ผปวยยงสามารถรบ

ประทานยากนชกไดตอเนองและสมำเสมอดกวา และเสยคาใชจายนอยกวา

3.2 ในผปวยทประเมนแลวมโอกาสชกซำ เรมใหยากนชกดวยขนาดการรกษาขนตำ (low maintenance

dose) ยาบางชนดเชน carbamazepine, topiramate, lamotrigine อาจตองเรมดวยขนาดนอยกวาขนาด

การรกษาขนตำเพอใหผปวยปรบสภาพรางกายเพอทนตอผลขางเคยงทพบไดในยากนชกทวไป เชน อาการงวงซม

เดนเซ หลงจากนนคอยๆ เพมขนาดของยากนชกขนจนได low maintenance dose ขนาดของยากนชกพนฐาน

แสดงในตารางท 6

3.3 ผปวยทชกครงแรกและประเมนแลวมโอกาสเกดอาการชกซำสงหรอชกตอเนอง (status epilepticus)

ใหใชยากนชกเรมตนทางหลอดเลอดดำ (บทท 7) แลวตอดวยยากนชกตอเนอง ไมควรเรมใหยากนชกทางปากขนาด

สง (oral loading dose) เพราะมหลกฐานทางวชาการวาไมมประโยชน

4. การปรบยากนชก ถาผปวยยงคงมอาการชกซำหลงจากใหยากนชกดวยขนาดการรกษาขนตำ แลวให

เพมขนาดยากนชกจนกระทงควบคมอาการชกไดในขนาดยาทผปวยทนอาการขางเคยงได (maximal tolerated

dose) หรอเพมเปนขนาดยารกษาขนสงสด (maximal maintenance dose)

การรบประทานยากนชกทงในเดกและผใหญควรจะมความตอเนองและสมำเสมอ ใหยากนชกขนาดทควบคม

ไดอยางนอย 2 ปตดตอกนหลงจากมอาการชกครงสดทายใหประเมนความพรอมในการปรบลดเพอหยดยา

(ดแนวทางการหยดยากนชก หนา 44)

5. ควรอธบายแนวทางการรกษา เชน วธการกนยา ขนาดของยา ผลขางเคยงของยา (ตารางท 5) วธการ

11-0259-p11-52.indd 34 8/29/11 5:11:25 PM


ปฏบตเมอมผลขางเคยง การปฏบตตนในระหวางการรกษา การดแลผปวยระหวางชก (ดภาคผนวกท 2 การให

ความรแกผปวยและผปกครอง (หนา 85) ระยะเวลาทรกษา ควรใหผปวยปรกษาแพทยเมอมความผดปกตเกดขน

ชนดของอาการชก

ยาทเลอกใช

ยาหลก

ยารอง (ยาเสรม) บญชยา ก บญชยา ง ไมอยในบญช ยาหลกแหงชาต

Absence Sodium valproate Lamotrigine Clonazepamข

Myoclonic, atonic, tonic Sodium valproate Topiramate*ง

Lamotrigine*ง

Clonazepamข

Nitrazepamง

Levetiracetamง

Generalized tonic clonic Phenobarbital Sodium valproate Phenytoin Carbamazepine

Lamotrigine Topiramate

Oxcarbazepine Levetiracetamง

Clonazepamข

Clobazam

Partial Carbamazepine Phenytoin Sodium valproate Phenobarbital

Lamotrigine Topiramate Levetiracetam

Oxcarbazepine Gabapentinง

Clonazepamข

Clobazam Pregabalin

Infantile spasms Vigabatrin Sodium valproate Nitrazepamง

Clonazepamข

Clobazam Topiramateง

ตารางท 3 การเลอกใชยากนชกตามชนดของอาการชก

* ใชสำหรบรกษา Lennox-Gastaut Syndrome ในเดก

บญชยอย ก ข ค ง และ จ ตามบญชยาหลกแหงชาต (ดภาคผนวกท 10 หนา 98)

11-0259-p11-52.indd 35 8/29/11 5:11:25 PM


Drug

Do

sing

regim

en

Ped

initi

al d

ose

(mg/

kg/d

ay)

Ped

esc

alat

ion

Ped

usua

l dos

e (m

g/kg

/day

) Ad

ult i

nitia

l dos

e (m

g/da

y)

Adul

t esc

alat

ion

Adul

t us

ual d

ose

(mg/

day)

Ti

me

to s

tead

y st

ate

(day

)

Carb

amaz

epin

e bi

d-tid

10

-15

5 m

g/kg

/wk

10-3

0 20

0 20

0 m

g/w

k 60

0-12

00

3-4

Gaba

pent

in

tid-q

id

10

300

mg/

d 30

-100

30

0 30

0 m

g/da

y 90

0-36

00

1-2

Lam

otrig

ine

bid

**

****

&&

*

***

& 3-

10

Leve

tirac

etam

bi

d 10

10

mg/

kg/w

k 20

-80

500

500

mg/

wk

1000

-300

0 2

Oxc

arba

zepi

ne

bid

10

10 m

g/kg

/wk

20-5

0 15

0-30

0 30

0 m

g/w

k 60

0-24

00

2

Phen

obar

bita

l od

-bid

4-6

1-2

mg/

kg/2

wk

3-5

60-9

0 30

mg/

4wk

90-1

20

15-2

0

Phen

ytoi

n od

-bid

5

1-2

mg/

kg/2

wk

5-8

200-

300

50-1

00 m

g/w

k 30

0-50

0 15

-20

Preg

abal

in

bid

NA

NA

NA

75-1

50

75 m

g/w

k 15

0-60

0 <

2

Sodi

um v

alpr

oate

bi

d-tid

10

-15

5-10

mg/

kg/w

k 20

-60

500-

1000

20

0-25

0 m

g/w

k 10

00-3

000

2

Topi

ram

ate

bid

1 1

mg/

kg/w

k 5-

9 25

-50

25 m

g/w

k 20

0-40

0 3-

5

Viga

batri

n bi

d 40

-50

10-2

0 m

g/kg

/wk

100-

150

500-

1000

50

0 m

g/w

k 20

00-4

000

2

*

25

mg/

day

mon

othe

rapy

, 25

mg/

alte

rnat

e da

y w

ith V

PA, 5

0 m

g/da

y w

ith in

duce

r

**

0.5

mg/

kg/d

ay m

onot

hera

py, 0

.1-0

.3 m

g/kg

/day

with

VPA

, 1 m

g/kg

/day

with

indu

cer

***

25

mg/

wk

mon

othe

rapy

, slo

wly

titra

tion

with

VPA

, 50

mg/

wk

with

indu

cer

****

0.5

mg/

kg/2

wk

mon

othe

rpy,

0.1

-0.3

mg/

kg/2

wk

with

VPA

, 1 m

g/kg

/d w

ith in

duce

r

&

150

-400

mg/

day

mon

othe

rapy

, 100

-300

mg/

kg/d

ay w

ith V

PA, 2

00-8

00 m

g/kg

/day

with

indu

cer

&& 1

0 m

g/kg

/day

mon

othe

rapy

, 5 m

g/kg

/day

with

VPA

, 15

mg/

kg/d

ay w

ith in

duce

r

ตารา

งท 4

ขอม

ลแสด

งขนา

ดของ

ยากน

ชกทใ

ชกนบ

อย ๆ

11-0259-p11-52.indd 36 8/29/11 5:11:26 PM


ชอยา ผลขางเคยงทพบบอย ผลขางเคยงทพบไมบอยแตอาจรนแรง

Carbamazepine คลนไส ซม เดนเซ เหนภาพซอน ผน Stevens – Johnson syndrome*, SIADH, aplastic anemia ตบอกเสบ เมดเลอดขาวตำ

Clonazepam ออนเพลย งวง hypotonia พฤตกรรมเปลยนแปลง นำลายและเสมหะมาก

กดการหายใจ (ถาใชยาฉด)

Gabapentin งวงนอน ซม เวยนศรษะ มกไมคอยพบ

Lamotrigine มนงง เหนภาพซอน เดนเซ ผน Stevens-Johnson syndrome

Levetiracetam ซม มนงง มกไมคอยม

Nitrazepam Hypotonia งวงซม เสมหะ นำลายมาก ออนเพลย

Oxcarbazepine มนงง งวงซม เดนเซ Hyponatremia

Phenobarbital เดก: ซกซนไมอยสข พฤตกรรมเปลยนแปลง กาวราว ผใหญ: งวงซม ออนเพลย บคลกภาพเปลยนแปลง เครยด

ผน Stevens-Johnson syndrome, serum sickness

Phenytoin ตากระตก (nystagmus) เวยนศรษะ เหนภาพซอน ซม เดนเซ คลนไส อาเจยน เหงอกบวม หนาหยาบ hirsutism สวเพมขน

ผน Stevens-Johnson syndrome ตบอกเสบ แคลเซยมตำ choreo-athetosis ไขและ ตอมนำเหลองโตทวไป เสนประสาทอกเสบ megaloblastic anemia (folate deficiency)

Pregabalin งวงนอน ซม เวยนศรษะ มกไมคอยพบ

Sodium valproate มอสน คลนไส อาเจยน hyperammonemia ปวดทอง ผมรวง นำหนกเพม

ตบอกเสบ ตบออนอกเสบ hyperammonemia

Topiramate มนงง เดนเซ ความคดเชองชา การพดผดปกต นำหนกลด

นวในไต ตอหน เหงอออกนอย

Vigabatrin มนงง งวงซม ความผดปกตของลานสายตา

* พบความสมพนธของโรคนในผปวยทม HLA B-1502*

ตารางท 5 อาการไมพงประสงคจากยา (adverse reaction)

11-0259-p11-52.indd 37 8/29/11 5:11:26 PM


Drug Route of

Elimination Half life (hr) (adult) (hr)

Half life (hr) (ped) (hr)

Therapeutic range (µg/ml)

Protein binding (%)

Carbamazepine Hepatic 14-27 14-27 (children) 8-28 (neonates)

4-12 75

Gabapentin Renal 5-7 แปรตามอาย ** 0

Lamotrigine Hepatic 15-30 แปรตามอาย ** 55

Levetiracetam Renal 7-8 แปรตามอาย ** <10

Oxcarbazepine Hepatic 8-10 (MHD*)

แปรตามอาย ** 40

Phenobarbital Hepatic 40-136 37-73 10-40 40-60

Phenytoin Hepatic 12-36 5-14 (children) 10-60 (neonates)

10-20 69-96

Pregabalin Renal 5-7 NA ** 0

Sodium valproate Hepatic 6-15 8-15 50-150 80-95

Topiramate Renal (70%) 20-30 แปรตามอาย ** 15

Vigabatrin Renal 5-7 แปรตามอาย ** 0

* MHD : monohydroxy derivative ** ไมมความจำเปนทางคลนก ยงไมสามารถตรวจไดในประเทศไทย

ตารางท 6 ขอมลทางเภสชจลนศาสตรของยากนชก

6. บรหารยากนชกตามคณสมบตทางเภสชวทยา (ตารางท 6)

6.1 คาครงชวตยา (half life, T ½ ) ยาทม T ½ สน ไดแก carbamazepine, Sodium valproate

ควรใหวนละ 2-3 ครง ถา T ½ นานตงแต 24 ชวโมงขนไป ไดแก phenytoin, phenobarbital สามารถใหไดวน

ละ 1 ครง ในผใหญ เปนตน

6.2 Steady state คอระยะเวลาทยาไดระดบคงทในเลอด หลงจากไดรบยาเขาสรางกาย ในการบรหาร

ยาทางปากระยะเวลาถง steady state จะนานประมาณ 5 เทาของ T ½ การประเมนผลการควบคมอาการชกรวม

ทงการตรวจระดบยาในเลอด ควรกระทำเมอยาถง steady state แลว

การทจะประเมนวายากนชกชนดใดชนดหนงไดผลหรอไม จำเปนตองใหยากนชกชนดนนในขนาดท

เหมาะสมเปนระยะเวลาทนานเพยงพอ

7. การเลอกรปแบบของยากนชก (preparation) ยาแตละรปแบบ เชน ยาเมด ยานำ ยาแคปซล หรอยา

ชนดเดยวกนแตตางบรษทตองคำนงถง bioavailability ทอาจจะแตกตางกนไดมาก การเปลยนชนด รปแบบของ

ยาชนดเดยวกนในผปวยทควบคมอาการชกไดแลวอาจทำใหควบคมอาการชกไมได หรอเกดผลขางเคยงมากขนกวา

เดม ถาจำเปนตองเปลยนรปแบบของยาอาจตองปรบขนาดและวธใช อยางไรกตามไมควรเปลยนกลบไปมา

ขอควรระวงสำหรบการให phenytoin คอ ถาจำเปนตองใหยาทางสายใหอาหาร (nasogastric tube) ควร

11-0259-p11-52.indd 38 8/29/11 5:11:27 PM


ใหยาในรปแบบเมด (infatab) ไมควรใชในรปแบบแคปซลหรอแคปซล ซงจะใหระดบยาตำกวารปแบบแรก และ

ควรแบงใหเปน 3 เวลา หางจากอาหาร 2 ชวโมง

ยากนชกทอยในรปแบบ controlled or sustained release ไมควรนำมาบด เพราะจะทำใหเสยคณสมบต

การ release ของยา และจะออกฤทธในรปแบบของยาปกต

8. การตรวจระดบยากนชกในเลอด ทำเมอมขอบงช (ตารางท 7)

1. เมอแพทยพจารณาวายาทใหเหมาะสมทงขนาดและปรมาณแตยงควบคมอาการชกไมได

2. เพอใชประกอบกบอาการผดปกตทางคลนกทอาจจะเกดจากระดบยากนชกสงเกนหรอม

อาการของผลขางเคยง ทง ๆ ท ไดรบยาในขนาดมาตรฐาน

3. เฝาระวงระดบยาในผปวยทไดรบยาหลายชนด ทอาจจะเกดปฏกรยาระหวางยา

4. เฝาระวงระดบยากนชกในภาวะทมการเปลยนแปลงระดบโปรตนในเลอด เชน การตงครรภ

โรคตบ โรคไต เปนตน

5. เพอประเมนดความสมำเสมอในการรบประทานยาของผปวย

ตารางท 7 ขอบงชของการสงตรวจระดบยากนชกในเลอด

ยากนชกเกอบทกชนดม dose-response relationship นนคอระดบยายงสง ประสทธภาพในการปองกน

อาการชกยงด ถาผปวยยงมอาการชกซำโดยผปวยไดปฏบตตามทแพทยสงอยางดแลวควรเพมขนาดของยาจนได

ระดบยาใน upper level หรอ sub-toxic level ใน therapeutic range ของยากนชกนน

Therapeutic range (ตารางท 6) หมายถง ชวงของระดบยาทมผศกษาไวแลววาสามารถควบคมอาการชก

ได และถาสงกวานจะทำใหเกดอาการขางเคยงอนไมพงประสงคหรอมพษจากยา

ระดบยาทควบคมอาการชกได มความแตกตางกนมากในแตละคน ผปวยทมระดบยาสงกวาระดบ upper

limit ของ therapeutic range อาจไมมผลขางเคยงหรออาการเปนพษ และไมจำเปนตองลดขนาดยาลงถายา

ควบคมอาการชกไดด ขณะเดยวกนผปวยทมระดบยาตำกวา lower limit ของ therapeutic range อาจสามารถ

ควบคมอาการชกไดโดยไมจำเปนตองเพมยา การรกษาควรอาศยอาการทางคลนกในการตอบสนองตอยาเปนหลก

โดยดจากอาการชกและเฝาระวงอาการเปนพษจากยา และใหความสำคญกบคาระดบยาในเลอดเปนรอง

การวดระดบยากนชกในเลอด ปกตจะวดเปน total level ซงจะรวมทงสวนยากนชกทจบกบโปรตนและยาท

เปนอสระ การเจาะเลอดเพอตรวจระดบยาควรทำกอนผปวยไดรบยามอตอไป (trough level) และเจาะเลอดเมอ

คาดวาระดบยาถง steady state แลวในกรณทเกดภาวะททำใหมการเปลยนแปลงระดบโปรตนในเลอดหรอมการ

ใหยาทมปฏกรยาระหวางยา (drug interaction) ทเกดการแยงจบโปรตน จำเปนตองเจาะเลอดตรวจ free drug

level การวดระดบยานอกจากจะชวยในการปรบขนาดของยาแลวยงชวยบอกถงความสมำเสมอในการรบประทาน

ยาของผปวย (compliance)

9. การประเมนประสทธภาพของยา (efficacy) ประเมนไดจาก การตอบสนองตอยากนชกของผปวย ในผ

ปวยทชกบอยแพทยควรแนะนำใหผปวยบนทก จำนวนครง ความรนแรง ระยะเวลา และรปแบบของการชกเพอ

ประกอบการรกษา โดยทวไปเปาหมายของการรกษา คอควบคมใหผปวยไรอาการชก (seizure free) โดยเรวทสด

11-0259-p11-52.indd 39 8/29/11 5:11:27 PM


การประเมนความรนแรงของอาการชกใหประเมนจากขอมลตอไปน เชน ความถของการชก ระยะเวลาของ

อาการชก ระยะเวลาไมรสกตวหลงชก ความถและความรนแรงของอบตเหตจากการชก

ในกรณทพยายามปรบยาควบคมแลวผปวยมเพยง aura โดยไมมอาการทาง motor อาจไมจำเปนตองปรบ

ขนาดยาตอไป เพราะ aura มกจะไมคอยตอบสนองตอยากนชก

นอกจากนควรมการประเมนผลการรกษาโดยรวม (global assessment) เปนการดประสทธผล

(effectiveness) ของยาระหวางการควบคมอาการชกกบอาการขางเคยงทเกดขนตอคณภาพชวตและสภาวะทาง

จตสงคม (psychosocial) ของผปวย ตลอดจนคารกษาและเศรษฐานะ ซงประเมนโดยผรกษารวมกบผปวยและ

ครอบครวของผปวย

10. การเฝาระวงอาการไมพงประสงคจากยา (adverse reaction) (ตารางท 5) ซงอาจจำแนกไดเปน

3 ประเภท คอ

ก. ความเปนพษจากยา (toxicity) เกดขนในผปวยทกคนหากไดรบยาในขนาดทสงเกน ความไวของ

การเกดอาการแตกตางกนไปในแตละบคคล อาการจะหายไปไดเมอลดยาลง

ข. ภาวะไวผดเพยนจากยา (idiosyncrasy) ไมสามารถคาดการณไดวาจะเกดกบผใด ตวอยางเชน

ผน Stevens-Johnson syndrome มกเกดใน 1-3 สปดาหแรก แตไมเกน 2 เดอน เมอเกดขนแลวตองหยดยาทนท

และไมควรเรมยากนชกชนดใหมจนกวาผนหายยกเวนผปวยมความเสยงสงทจะเกดอาการชกซำ ในกรณทเกด

Stevens-Johnson syndrome จากยากนชกชนดใดชนดหนงดงตอไปน phenobarbital, phenytoin,

carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine ผปวยอาจจะแพยาชนดอนในกลมนได หากมอาการชกซำ

ระหวางนควรพจารณาการใชยากลม benzodiazepine เปนการชวคราว

ค. ความเปนพษของยาตอทารกในครรภ (teratogenicity) เกดไดในทารกทมารดาใชยากนชกบาง

ชนด หรอมภาวะขาดสารโฟเลต (ภาคผนวกท 5 หนา 90)

11. การเปลยนชนดของยากนชก เมอใหการรกษาดวยยากนชกชนดแรกไประยะหนงแลว ผปวยยงคงม

อาการชกอยควรคำนงถงสาเหตและปจจยตางๆ ททำใหควบคมอาการชกไมได ไดแก

− การวนจฉยผด โดยเฉพาะอาการผดปกตทเกดเปนพก ๆ (paroxysmal disorders) เชน syncope,

tics, abnormal movements, breath holding spell, hyperventilation syndrome เปนตน (ดบทท 4)

- ผปวยมสาเหตทยงไมไดรบการรกษา เชน มกอนเนองอก หรอ มรอยโรคของสมองซงมกไมคอย

ตอบสนองตอการใชยา

- ผปวยไดรบยาทไมเหมาะสมกบอาการชก เชน ผปวยทมอาการชกแบบเหมอทเปนชนด absence

seizure แตใหยากนชก carbamazepine หรอ phenytoin ซงยาทงสองชนดนไมสามารถควบคมอาการชกชนดนได

- ผปวยกนยาไมสมำเสมอ ทำใหระดบยากนชกไมเพยงพอตอการปองกนอาการชก

- ผปวยไดรบขนาดยาทไมเพยงพอ ถาผปวยยงไมมอาการขางเคยงจากยา ควรจะเพมขนาดของ

ยาจนถงขนาดมาตรฐานทแนะนำ หรอจนเรมมอาการขางเคยงเกดขน ถาอยในสถานท ทสามารถตรวจระดบยาได

ควรตรวจระดบยาใหแนใจวาระดบยาในเลอดเพยงพอแลวกอนตดสนวายานนไมไดผลและพจารณาเปลยนชนดยา

- ปจจยกระตนใหเกดอาการชก เชน การอดนอน ภาวะเครยด ซงผปวยบางรายถาไมหลกเลยง

ปจจยกระตนเหลาน ถงแมจะกนยากนชกสมำเสมอกยงมอาการชกเกดขนได

- ผปวยอาจมการเจบปวยอนรวม มอาการอาเจยน การขบถายผดปกตอาจทำใหรางกายดดซมยา

ผดปกต

11-0259-p11-52.indd 40 8/29/11 5:11:27 PM


12. ปฏกรยาระหวางยา (drug interaction) เมอใชยากนชกรวมกนมากกวา 1 ชนด หรอรวมกบยาอน

อาจทำใหระดบยาเปลยนแปลง กอใหเกดอาการชก หรอเกดอาการไมพงประสงคได (ตารางท 8, 9)

ยากนชกซงเมอใชรวมกนแลวมกทำใหระดบยาอนลดลง

Carbamazepine

Phenobarbital

Phenytoin

ยากนชกซงเมอใชรวมกนแลวมกทำใหระดบยาอนเพมขน

Sodium valproate

ยาอนทมกทำใหระดบยากนชกลดลง

Alcohol

Nicotine

Oral contraceptives

Steroid

Phenothiazine

Rifampicin

ยาอนทมกทำใหระดบยากนชกเพมขน

Allopurinol

Chloramphenical

Cimetidine

Coumadins

Diltiazem และ Ca-channel blocker อน ๆ

Disulfiram

Erythromycin

Isoniazid

Para-aminosalicylic acid

Propranolol

Propoxyphene

Sulfa drugs

ตารางท 8 ปฏกรยาระหวางยากนชกกบยาอน ๆ

11-0259-p11-52.indd 41 8/29/11 5:11:28 PM


Drug Effect on other drugs

Carbamazepine ↑ phenobarbital

↓ Sodium valproate, topiramate

↑ ↓ phenytoin

Gabapentin None

Lamotrigine None

Sodium

valproate

↑ phenytoin(free), phenobarbital, 10,11-epoxide of carbamazepine

↓ phenytoin(total), carbamazepine

Phenobarbital ↓ carbamazepine, Sodium valproate

↑↓ phenytoin

Phenytoin ↓ carbamazepine, Sodium valproate

↑ phenobarbital

Topiramate ↑ phenytoin

↓ Sodium valproate

ตารางท 9 ปฏกรยาระหวางยากนชก (AED interaction)

13. แนวทางการหยดยากนชก

สวนใหญของผปวยทไมมอาการชกเปนระยะเวลาตอเนองกนนานไมนอยกวา 2 ป จะไดรบการ

ประเมนเพอลดหรอหยดยากนชกได ผปวยจำนวนหนงอาจเกดการชกซำหลงหยดยา โดยการชกซำมโอกาสมากใน

ระยะเวลาหนงถงสองปแรกทหยดยา และโอกาสเกดการชกซำจะลดลงไปเรอยๆ การชกซำนนอาจกอใหเกดผลเสย

เชน การเกดอบตเหตจากการชก ดงนนการพจารณาหยดยากนชกจงควรใหผปวยและญาตมสวนรวมในการตดสน

ใจ โดยพจารณาปจจยตางๆ ทจะทำใหเกดอาการชกซำ รวมวางแนวทางปองกนและแกไขผลเสยตางๆ ทอาจจะเกด

ขนหากชกซำ

วธลดยากนชก ควรลดขนาดลงครงละนอยๆ ในระยะเวลาทเหมาะสมโดยยดหลกการตอไปน

- ใหลดขนาดยากนชกลงอยางชาๆ ทก 4-8 สปดาหตอยากนชกหนงชนดตอครง จนกวาจะหมด

- กรณทรบประทานยากนชกหลายชนด แนะนำใหหยดยากนชกทละชนด โดยมแนวทางปฏบตดงน

1. หยดยาเสรมกอนยาหลก

2. หยดยาทมผลขางเคยงสงกอน

3. หยดยาทมราคาแพง

- หากเกดอาการชกระหวางลดยาหรอหยดยา ควรพจารณาเลอกใหยาเดมทเคยใชไดผลในขนาดตำสด

กอนในชวงทลดหรอหยดยากนชก

ปจจยทชวยในการพยากรณโอกาสเกดชกซำหลงหยดยากนชก ไดแก

1. ประเภทของกลมอาการชก เชน

11-0259-p11-52.indd 42 8/29/11 5:11:28 PM


1.1 โรคลมชกชนดทมโอกาสเกดชกซำมากไดแก Juvenile myoclonic epilepsy, Lennox-Gastaut

syndrome เปนตน

1.2 โรคลมชกชนดทมโอกาสหายขาดสง ไดแก Benign Rolandic epilepsy (Benign childhood

epilepsy with centro-temporal spike)

2. สาเหตของโรคลมชก โรคลมชกททราบสาเหต (remote symptomatic epilepsy) มโอกาสชกซำไดมาก

กวาชนดทไมทราบสาเหต (cryptogenic epilepsy)

3. ความผดปกตของคลนไฟฟาสมอง ผปวยทมคลนไฟฟาสมองผดปกตมความเสยงเกดชกซำมากกวา ผปวย

ทมคลนไฟฟาสมองปกต

4. อายทเรมเกดโรคลมชก ผลการศกษาสวนใหญพบวาโรคลมชกทเรมเกดในวยรนมโอกาสเกดการชกซำ

มากทสด ในขณะทโรคลมชกทเรมขนในวยเดกมโอกาสหายขาดไดมากทสด

ปจจยในการพยากรณดงกลาวมนำหนกไมเทากน ปจจยทมความเสยงมาก ไดแก ประเภทของโรคลมชก

และโรคลมชกทมสาเหต ยงมปจจยเสยงมากเทาใดยงมโอกาสชกซำมากขนเทานน

ปจจยตางๆ ทสมพนธกบความรนแรงของโรคลมชก เชน ประวตเคยม status epilepticus ระยะเวลาท

มอาการชก จำนวนของอาการชกทงหมดกอนหยดยา ระยะเวลาทเรมยาจนกระทงปลอดจากการชก ประวตเคยชก

ซำหลงลดหรอหยดยา ประวตเคยไมตอบสนองตอยากนชกชนดตางๆ ตองใชยากนชกมากกวาหนงชนด แตปจจย

เหลานยงไมสามารถสรปไดแนนอนวาเปนปจจยเสยงตอการเกดชกซำหลงหยดยา

หากผปวยไมมอาการชกตดตอกน 5 ปหลงหยดยา ใหถอวาหายขาดจากโรคลมชก


1. Davies J, Richens A. Neuropharmacology. In: Laidlaw J, Richns A, Chadwick D, eds. A

textbook of epilepsy. London: Churchill Livingstone, 1993:475-87.

2. Engel J Jr. Pharmacological treatment of epilepsy. In: Engel J Jr,ed. Seizures and epilepsy.

Philadelphai: FA Davis 1989:381-98.

3. Holland KD. Efficacy, pharmacology, and adverse effects of antiepileptic drugs. Neurol

Clinic 2001; 19: 313-345.

4. Medical Research Council Antiepileptic Drug Withdrawal Study Group. Prognostic index for

recurrence of seizures after remission of epilepsy. Br Med J 1993: 306:1374-8.

5. O’Dell C, Shinnar S. Initiation and discontinuation of antiepileptic drugs. Neurol Clin. 2001;

19:289-311.

6. Specchio LM, Beghi E. Should antiepileptic drugs be withdrawn in seizure-free patients?

CNS Drugs 2004; 18:201-12.

7. Tomson T. Drug selection for the newly diagnosed patient: when is a new generation

antiepileptic drug indicated? J Neurol 2004; 251:1043-9.

11-0259-p11-52.indd 43 8/29/11 5:11:28 PM


ผปวยทไดรบการรกษาดวยยากนชกหลายชนดแลวยงควบคมอาการชกไมได อาจจะเปนโรคลมชกทรกษา

ยากหรอโรคลมชกชนดไมตอบสนองตอการรกษา

โรคลมชกทรกษายาก (Difficult-to-treat epilepsy) หมายถง ผปวยทรกษามานานแตยงควบคมอาการ

ชกไมไดเนองจากสาเหตบางประการ หากแกไขอยางถกตองผปวยกลมนอาจจะควบคมอาการชกได

สาเหตตาง ๆ ดงกลาว ไดแก

1. วนจฉยผดวาเปนอาการชก กลาวคอ มอาการผดปกตเปนพก ๆ คลายโรคลมชกและไดรบการรกษาแบบ

โรคลมชกมานาน ไดแก อาการเปนลม sleep disorders, TIA, migraine, psychogenic problem,

hyperventilation syndrome เปนตน

2. มสาเหตทยงไมไดแกไข ไดแก เนองอกสมอง พยาธในสมอง arterio-venous malformation เปนตน

3. มปจจยกระตนนำใหเกดอาการชก เชน การอดนอน ความเครยด การดมสรา หรอเครองดม ทม

แอลกอฮอล มระด มไข รางกายออนเพลย เปนตน

4. การรบประทานยาไมสมำเสมอ และเกบรกษายาไมถกตอง

5. การไดรบชนดและ/หรอขนาดของยาไมเหมาะสม

โรคลมชกทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยา (Medical refractory epilepsy) (แผนภมท 5) ใน

ปจจบนยงไมมคำจำกดความทไดรบการยอมรบเปนสากล โดยทวไปหมายถงผปวยโรคลมชกทไดรบการรกษาดวย

ยากนชกพนฐาน ไดแก CBZ, PHT, VPA, PB แบบใชยาชนดเดยว (monotherapy) อยางนอย 2 ชนด หรอใชยา

กนชกรวมกนหลายชนด (polytherapy) อยางนอยหนงค ในขนาดและเวลาทเหมาะสมแลวยงควบคมอาการชกไมได

การรกษาผปวยดวยยากนชกรนใหม (Novel antiepileptic drugs)

ไดมการพฒนาคณสมบตของยากนชกรนใหม ใหจบกบโปรตนนอยหรอไมจบเลย มระยะเวลากงชวตยาว

ม linear pharmacokinetic correlation และไมมฤทธยบยงหรอกระตนการทำงานของ liver enzyme ทำให

มอาการขางเคยงและปฏกรยาระหวางยา นอยกวายากนชกพนฐาน

ประสทธภาพของยากนชกชนดใหมไดรบการศกษาขนแรกเพอควบคมโรคลมชกทไมตอบสนองตอการรกษา

ดวยยาชนด partial และ secondarily generalized seizure เปนสวนใหญ สวนนอยไดมการศกษาใน

idiopathic generalized seizure ชนดตาง ๆ เนองจากเปนยาใหมในดานความปลอดภย การศกษาถงผลระยะ

ยาวไมเพยงพอ มการศกษาถงผลตอทารกในครรภนอย และยายงมราคาสง จงควรใชเฉพาะเมอมขอบงชและใช

บทท 7

แนวทางการดแลผปวยโรคลมชกชนดไมตอบสนองตอการรกษา

11-0259-p11-52.indd 44 8/29/11 5:11:29 PM


ดวยความระมดระวงในผปวยทตงครรภ สวนใหญของยากนชกรนใหมมกเปน add on therapy

ขอบงช ในการใชยากนชกรนใหม ไดแก

- โรคลมชกทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยากนชกพนฐาน

- ผปวยแพยาหรอมผลขางเคยงรนแรงจากยากนชกพนฐาน

- เพอหลกเลยงปฏกรยาระหวางยา ในผปวยทรบประทานยาหลายชนด

หลกการเลอกยากนชกรนใหม

การเลอกยากนชกรนใหมมหลกการดงน

1. กลมผปวย partial และ generalized tonic-clonic seizure ยาทใชไดคอ Gabapentin (GBP),

Lamotrigine (LTG), Levetiracetam (LEV), Oxcarbazepine (OXC), Topiramate (TPM), Vigabatrin (VGB),

Zonisamide (ZNS) และPregabalin (PGB)

2. กลมผปวย infantile spasms ยาทใชได คอ VGB, TPM

3. กลมผปวย Lennox-Gastaut Syndrome ยาทใชได คอ LTG, TPM, และ ZNS

4. ยากนชกรนใหมชนดทใชเปน monotherapy ไดแก LTG, GBP, OXC และ TPM

5. ยาทออกฤทธกวาง (broad spectrum) ไดแก LTG, TPM, ZNS และ LEV

รายละเอยดของยากนชกรนใหม ดบทท 6

ในผปวยโรคลมชกทไมตอบสนองตอการรกษา นอกจากการใชยากนชกรนใหมแลว ยงอาจสามารถรกษาดวย

Ketogenic diet (ภาคผนวกท 9 หนา 96) หรอรกษาดวยการผาตด (บทท 11)


1. Bergin AN, Connolly M. New epileptic drug therapies. Neurol Clin 2002;20:1163-82

2. Dihter MA, Brodie M, New anti-epleptic drugs. N Engl J Med 1996; 334:1583-90.

3. French JA, Kanner AM, Bautista J, et al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic

drugs II: treatment of refractory epilepsy: report of the Therapeutics and Technology

Assessment Subcommittee and Quality Standards Subcommittee of the American

Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2004; 52:1261-73.

4. French JA, Kanner AM, Bautista J, et al. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic

drugs I: treatment of new onset epilepsy: report of the Therapeutics and Technology

Assessment Subcommittee and Quality Standards Subcommittee of the American

Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2004; 52:1252-60.

5. Kwan P, Brodie MJ. Early identification of refractory epilepsy. N Engl J Med 2000; 342:314-9.

11-0259-p11-52.indd 45 8/29/11 5:11:29 PM


บทท 8

การดแลรกษาภาวะชกตอเนอง (Status epilepticus)

ภาวะชกตอเนอง (Status epilepticus) หมายถง

1. ภาวะทมอาการชกตดตอกนนานเกน 30 นาท หรอ

2. ภาวะทมอาการชกหลายครงตดตอกนนานเกน 30 นาท โดยระหวางการหยดชกแตละครงผปวยไมไดฟน

คนสตเปนปกต

อยางไรกตาม ไมควรรอใหมอาการชกนานเพราะอาจจะทำใหเกดอนตรายกบสมองอยางถาวรหรอเสยชวตได

ดงนน ในทางปฏบต ผปวยทชกนานเกน 5 นาทยงไมหยด หรอมอาการชกตงแต 2 ครงขนไปโดยทระหวางชกผปวย

ยงคงไมฟนกลบมารสกตวเปนปกต หรอชกหลายครงในเวลาไลเลยกน ถงแมจะพอรตวระหวางชก ควรเรมใหการ

รกษาตามแนวทางการบำบดการชกตอเนองทนท (ตารางท 10) เพอปองกนการกลายเปนภาวะชกตอเนอง

สาเหตททำใหเกดภาวะชกตอเนองทสำคญ เชน

1. การหยดยากนชกอยางกะทนหนในผปวยโรคลมชก

2. การเกดพยาธสภาพของสมองอยางเฉยบพลน เชน เยอหมสมองอกเสบ สมองอกเสบ โรคหลอดเลอด

สมอง สมองขาดออกซเจน บาดเจบทศรษะ

3. ความผดปกตทางเมตาโบลก เชน ภาวะตบวาย ระดบนำตาลในเลอดตำหรอสง ระดบโซเดยมในเลอดตำ

หรอสง หรอระดบแคลเซยมในเลอดตำ

4. มการใชยาททำใหเกดอาการชกไดงายโดยเกดจากยาไปลด seizure threshold และเพมการกำจดยากน

ชก เชน theophylline, imipenem, quinolone, metronidazole, tricyclic antidepressant, cyclosporine,

phenothiazine, ยากลม amphetamine, ยากลม antihistamine

5. การไดรบสารทเปนพษตอสมอง เชน สารตะกว สารโคเคน

6. การหยดยาทมผลตอระบบประสาท เชน กลมยา benzodiazepine, barbiturates อยางกะทนหน

7. การหยดดมสรากะทนหนในผปวยพษสราเรอรง หรอดมสราปรมาณมากในระดบทเปนพษ

8. การมไขสงในเดก

การจำแนกชนด

ภาวะชกตอเนองจำแนกเปน

1. ภาวะชกตอเนองเกรงกระตก (Convulsive status epilepticus)

2. ภาวะชกตอเนองไรเกรงกระตก (Non-convulsive status epilepticus)

1. ภาวะชกตอเนองเกรงกระตก เปนภาวะชกตอเนองทมอาการเกรงกระตก จำแนกเปน

1.1 ภาวะชกตอเนองเกรงกระตกทงตว (generalized convulsive status epilepticus) เปนการ

11-0259-p11-52.indd 46 8/29/11 5:11:29 PM


ชกเกรงกระตกทงตว (generalized tonic-clonic) หรอ เกรง (tonic) หรอ กระตก (clonic) ซงเปนภาวะวกฤต

สงผลใหมอตราการเสยชวตสงมาก ผปวยทมอาการชกเกรงกระตกตอเนองอาจไมแสดงอาการกระตกใหเหนเดนชด

ในชวงหลงของการชก แตพบเพยงอาการกระตกเลกนอย (subtle seizures) หรอกระตกเฉพาะทได โดยทผปวยยง

ไมรสกตว

1.2 ภาวะชกตอเนองเกรงกระตกเฉพาะทมสต (simple partial status epilepticus) เปนการชก

แบบเกรงกระตกเฉพาะสวนใดสวนหนงของรางกาย (partial motor) ตอเนองกน แตผปวยยงรสกตวและมสต ซง

เรยกวา “epilepsia partialis continua” อยางไรกตาม ภาวะดงกลาวนไมเพมอตราการเสยชวต จงใหการรกษา

แบบการชกแบบเฉพาะทตามตารางท 5 ได โดยไมจำเปนตองไดรบการบำบดแบบการชกตอเนอง

2. ภาวะชกตอเนองไรเกรงกระตก เปนภาวะชกตอเนองทไมมอาการเกรงกระตก แตมการเปลยนแปลง

ระดบความรสกรวมกบตรวจพบความผดปกตของคลนไฟฟาสมองแบบ electrographic seizure ไดแก

2.1 ภาวะชกตอเนองไรเกรงกระตกเฉพาะทแบบขาดสต (complex partial status epilepticus)

เปนภาวะชกไรเกรงกระตกทมรปแบบไมแนนอน มกมอาการเคลอนไหวหรอแสดงพฤตกรรมทผดปกต เชน สงเสยง

โดยไมรตว เคยวปาก กาวราว เคลอนไหวรางกายบางสวนอยางไรจดหมาย บางครงดเสมอนผปวยรตวแตขาดสต

2.2 ภาวะชกตอเนองไรเกรงกระตกชนดเหมอ (absence status epilepticus) เปนภาวะชกไร

เกรงกระตกทมรปแบบคอนขางแนนอน มความรสกตวเปนพกๆ สลบกบการเหมอ

ภาวะแทรกซอน

การชกตอเนองกอใหเกดภาวะแทรกซอนทสำคญ ไดแก

1. ภาวะเปนกรดในเลอด

2. ภาวะสมองบวม

3. ภาวะนำตาลในเลอดตำ

4. การเปลยนแปลงอน ๆ เชน arrhythmia, hyperthermia/ hypothermia, hyperkalemia, ภาวะ DIC,

rhabdomyolysis, myoglobinuria, ภาวะไตวาย

การพยากรณโรค

ภาวะชกตอเนอง มอตราการเสยชวตและพการสงมาก ซงมปจจยบงชการพยากรณโรคทไมด เชน

1. สงอาย

2. ชกแบบภาวะชกตอเนองเกรงกระตกทงตว และเปลยนไปเปนกระตกเลกนอยหรอกระตกเฉพาะท

ตอเนองเปนเวลานาน

3. มพยาธสภาพเฉยบพลนในสมอง เชน สมองขาดออกซเจน การบาดเจบสมอง การเปนพษตอสมอง

4. ชกตอเนองนานกวา 60 นาท

5. มภาวะแทรกซอน

หลกการรกษาผปวย

ตองรกษาผปวยใหหยดชกกอนกลายเปนภาวะชกตอเนอง โดยตองปฏบตพรอมกนดงตอไปน

1. หยดอาการชกใหเรวทสด

11-0259-p11-52.indd 47 8/29/11 5:11:29 PM


2. ปองกนการชกซำ

3. บำบดหรอกำจดสาเหตทแกไขได

4. ปองกนและบำบดภาวะแทรกซอน

การปฐมพยาบาล

1. เปดทางหายใจใหโลง จดผปวยใหอยในทานอนหงายและตะแคงหนา นำอาหารหรอฟนปลอมทมอยใน

ปากออก และคลายเสอผาใหหลวมใหผปวยหายใจไดสะดวก

2. จดใหผปวยนอนอยในบรเวณทปลอดภย ปองกนอนตรายจากสวนของรางกายกระแทกกบของแขง

3. หามใชไมกดลนหรอวตถใด ๆ สอดเขาไปในปากหรองดปากผปวยขณะเกรงกดฟน เพราะอาจเกด

อนตรายฟนหกตกลงไปอดหลอดลมได

4. หากมไขสง (อณหภมกายเกน 38 องศาเซลเซยส) ใหเชดตวลดไข หามใหยากนเพราะอาจสำลกได

5. โทรศพทแจง 1669 หรอรบนำสงสถานพยาบาลทใกลทสด

นยามบรบาล (definitive care) ตามตารางท 10 (เรมตงแตการรกษาในรถพยาบาลถงสถานพยาบาล)

1. เปดทางหายใจใหโลง ประเมนและแกไขการหายใจและการไหลเวยนเลอดใหเปนปกต

2. ตรวจระดบนำตาลจากหลอดเลอดฝอย

3. เกบเลอดเพอสงตรวจ CBC, glucose, electrolytes, การทำงานของตบและไต รวมทงเกบตวอยางเลอด

ไวเผอการตรวจอนๆ ตามทมขอบงช เชน เพาะเชอ ระดบยากนชก calcium, magnesium ตลอดจนเกบเลอดและ

ปสสาวะเผอตรวจสารพษดวย

4. กรณทมภาวะนำตาลในเลอดตำกวา 60 มก./ดล. ใหกลโคส สารนำ และวตามนบ ทางหลอดเลอดดำ

ดงน

4.1 เดก : ให 25% glucose ขนาด 2 มล./กก. จากนนใหสารนำทมกลโคส 5-10%

4.2 ผใหญ : ให 50% glucose 50 มล. พรอม thiamine (vitamin B1) 100 มก. จากนนใหสารนำทม

กลโคส 10%

5. เดกอายตำกวา 18 เดอนถาชกไมหยดหลงจากดำเนนการตามขอ 4 แลวพจารณาให pyridoxine

(vitamin B6) 100 มก. ทางหลอดเลอดดำ

6. ประเมนผปวยเพอจำแนกชนดของอาการชก พรอมบำบดและสาเหต

7. ใหยา Diazepam เพอระงบอาการชก ภายใน 5 นาท ดงน

- เดก : ขนาด 0.3 มก./กก. ทางหลอดเลอดดำ หรอ 0.5 มก./กก. ทางทวารหนก (ไมเกน 10 มก. ตอครง)

- ผใหญ : ให10 มก.ตอครงทางหลอดเลอดดำ

เนองจากยา diazepam มฤทธอยไดนานเพยง 15 นาท ดงนน ตองใหยากนชกทออกฤทธนาน ตามดวย

ทนท (ขอ 8)

ในกรณทยงชกอยหลงใหยา diazepam ครงแรกแลว 10 นาท และยงไมสามารถใหยากนชกทออกฤทธ

นานไดทนท อาจให diazepam ซำในขนาดเดยวกนไดอก 1 ครง

8. ใหยากนชกบำบดภาวะชกตอเนองเกรงกระตกและภาวะชกตอเนองไรเกรงกระตกชนดขาดสต ใชยากน

ชกชนดออกฤทธนานภายใน 30 นาท ชนดใดชนดหนงดงน (โดยพจารณา 8.1 และ 8.2 กอน หากไมมขอหาม เชน

11-0259-p11-52.indd 48 8/29/11 5:11:30 PM


แพยา ไมตอบสนองตอยา)

8.1 Phenytoin หรอ fosphenytoin

Phenytoin ใหผสมในนำเกลอทไมมกลโคสเทานน

เดก : ขนาดยาเรมตน (loading) 20 มก./กก. ทางหลอดเลอดดำ ดวยความเรวไมเรวกวา 1 มก./

กก./นาท ถายงมอาการชกหลงเรมใหยา 30 นาท ใหยาซำไดในขนาด 10 มก./กก. (ขนาดยาเรมตน รวมไมเกน 30

มก./กก.) หลงจากน 8 ชวโมง ใหยาตอเนองในขนาด 5-8 มก./กก./วน โดยแบงใหทก 8 ชวโมง ในความเรวไมเรว

กวา 1 มก./กก./นาท ในระหวางทใหยานควรตดตามการเตนของหวใจและความดนโลหต

ผใหญ : ขนาดยาเรมตน 20 มก./กก. ทางหลอดเลอดดำ ดวยความเรวไมเรวกวา 50 มก./นาท ถา

ยงมอาการชกหลงเรมใหยา 30 นาท ใหยาซำไดในขนาด 10 มก./กก. (ขนาดยาเรมตนรวมไมเกน 30 มก./กก.) หลง

จากน 8 ชวโมง ใหยาตอเนองในขนาด 300-500 มก./วน โดยแบงใหทก 8 ชวโมง ในความเรวไมเรวกวา 50 มก./

นาท ในระหวางทใหยานควรตดตามการเตนของหวใจและความดนโลหต Fosphenytoin สามารถผสมในสารนำ

isotonic ไดทกชนด

เดก : ขนาดยาเรมตน 20 มก.PE (phenytoin equivalence)/ กก. ทางหลอดเลอดดำดวย

ความเรวไมเรวกวา 3 มก.PE/กก./นาท ถายงมอาการหลงเรมใหยา 30 นาท ใหยาซำไดในขนาด 10 มก. PE /กก.

(ขนาดยาเรมตน รวมไมเกน 30 มก. PE /กก.) หลงจากน 8 ชวโมง ใหยาตอเนองในขนาด 5-8 มก. PE /กก./วน

โดยแบงใหทก 8 ชวโมง ในความเรวไมเรวกวา 3 มก. PE /กก./นาท ตดตอกนไมเกน 5 วน หลงจากนนสามารถใช

ยา phenytoin แทนได ในระหวางทใหยานควรตดตามการเตนของหวใจและความดนโลหต

ผใหญ : ขนาดยาเรมตน 20 มก.PE/กก. ทางหลอดเลอดดำดวยความเรวไมเรวกวา 150 มก.PE/

นาท ควรระวงในผใหญทมปญหาโรคหวใจใหยาไมเกนขนาด 100 มก.PE/นาท ถายงมอาการชกหลงเรมใหยา 30

นาท ใหยาซำไดในขนาด 10 มก.PE/กก. (ขนาดยาเรมตนรวมไมเกน 30 มก.PE/กก.) หลงจากน 8 ชวโมง ใหยาตอ

เนองในขนาด 300-500 มก.PE/วน โดยแบงใหทก 8 ชวโมง ในความเรวไมเรวกวา 150 มก.PE/นาท ตดตอกนไม

เกน 5 วน หลงจากนนสามารถใชยา phenytoin แทนได ในระหวางทใหยานควรตดตามการเตนของหวใจและ

ความดนโลหต

8.2 Phenobarbital

เดก : ขนาดยาเรมตน 20 มก./กก. ผสมในนำเกลอใหทางหลอดเลอดดำดวยความเรวไมเรวกวา 2

มก./กก./นาท ถายงมอาการชกหลงเรมใหยา 30 นาท ใหยาซำไดในขนาด 10 มก./กก. หลงจากน 8 ชวโมง ใหยา

ตอเนองในขนาด 4-6 มก./กก./วน โดยแบงใหทก 12 ชวโมง ในระหวางการใหยานควรตดตามการหายใจ

ผใหญ : ขนาดยาเรมตน 20 มก./กก. ผสมในนำเกลอใหทางหลอดเลอดดำดวยความเรวไมเรวกวา

100 มก./นาท ถายงมอาการชกหลงเรมใหยา 30 นาท ใหยาซำไดในขนาด 10 มก./กก. หลงจากน 8 ชวโมง ใหยา

ตอเนองในขนาด 180-240 มก./วน โดยแบงใหทก 12 ชวโมง ในระหวางการใหยานควรตดตามการหายใจ

ในกรณทใชยาในขอ 8.1 หรอ 8.2 เปนชนดแรก หากไมสามารถควบคมการชก อาจใชยาอกชนด

(8.1, 8.2) รวมได

8.3 Valproic acid

เดก : ขนาดยาเรมตน 20 มก./กก.ผสมในนำเกลอใหทางหลอดเลอดดำดวยความเรวไมเรวกวา 1-

3 มก./กก./นาท และใหยาตอเนองในขนาด 1-5 มก./กก. ตอชวโมง ควรระวงการใชในเดกอาย ตำกวา 2 ปหรอม

ปญหาโรคทางเมตะบอลก หลกเลยงการใชในผปวยโรคตบ

11-0259-p11-52.indd 49 8/29/11 5:11:30 PM


ผใหญ : ขนาดยาเรมตน 20 มก./กก.ผสมในนำเกลอใหทางหลอดเลอดดำดวยความเรวไมเรวกวา

50 มก./นาท และใหยาตอเนองในขนาด 1-2 มก./กก. ตอชวโมง หลกเลยงการใชในผปวยโรคตบ

8.4 Levetiracetam

เดก : มรายงานการใชไดผลในเดกอายตงแต 4 ป ขนาดยาเรมตน 30-40 มก./กก. ทางหลอดเลอด

ดำในเวลา 15 นาท และใหยาตอเนองในขนาด 10-30 มก./กก./12 ชม.ทางหลอดเลอดดำ

ผใหญ : ขนาดยาเรมตน 2000-4000 มก. ทางหลอดเลอดดำในเวลา 15นาท และใหยาตอเนอง

ในขนาด 10-30 มก./กก./12 ชม.ทางหลอดเลอดดำ

ขอดคอ ยาถกขบออกสวนใหญทางไต แตสามารถใชเปนยาเรมตนทงในผปวยโรคไตและโรคตบได

9. การดำเนนการรกษาดงกลาวขางตน ถายงไมหยดชกใน 60 นาท หรอไมตอบสนองตอ ยากนชก

diazepam รวมกบยากนชกอนๆ 2 ชนดในขอ 8 ใหถอวาผปวยอยในภาวะชกตอเนองชนด ไมตอบสนองตอการ

รกษา (refractory status epilepticus) ควรพจารณายายผปวยเขา ICU เพอตดตามสญญาณชพอยางใกลชด และ

ถามเครองมอพรอมควรตดตามดคลนไฟฟาหวใจ oxygen saturation คลนไฟฟาสมอง และดำเนนการใหยารกษา

โดยเลอกใชยาชนดใดชนดหนงตอไปน

9.1 Midazolam

เดก : ขนาดยาเรมตน 0.2 มก./กก. ทางหลอดเลอดดำ และใหยาตอเนองในขนาด 0.02−0.4

มก./กก./ชม. จนกวาหยดชกหรอมคลนไฟฟาสมองแบบ burst suppression 24 ชวโมง และประเมนเพอปรบลด

ขนาดยา

ผใหญ : ขนาดยาเรมตน 0.1-0.3 มก./กก. ทางหลอดเลอดดำ ดวยความเรวไมเรวกวา 4 มก./นาท

และใหยาตอเนองในขนาด 0.05 – 0.4 มก./กก./ชม.จนกวาหยดชกหรอมคลนไฟฟาสมองแบบ burst

suppression 24 ชวโมง และประเมนเพอปรบลดขนาดยา

9.2 Pentobarbital

เดก : ขนาดยาเรมตน 2-10 มก./กก. ทางหลอดเลอดดำดวยความเรวไมเรวกวา 25 มก./นาท

และใหยาตอเนองในขนาด 0.5-1 มก./กก./ชม. จนกวาหยดชกหรอมคลนไฟฟาสมองแบบ burst suppression 24

ชวโมง และประเมนเพอปรบลดขนาดยา

ผใหญ : ขนาดยาเรมตน 20 มก./กก.ทางหลอดเลอดดำดวยความเรวไมเรวกวา 25 มก./นาท และ

ใหยาตอเนองในขนาด 0.5-1 มก./กก./ชม. สามารถเพมถงขนาด 3 มก./กก./ชม. จนกวาหยดชกหรอมคลนไฟฟา

สมองแบบ burst suppression 24 ชวโมง และประเมนเพอปรบลดขนาดยา

9.3 Thiopental

เดก : ขนาดยาเรมตน 5 มก./กก. ตามดวย 5 มก./กก./ชม.จนหยดชกและใหยาตอเนองในขนาด

3-5 มก./กก./ชม. จนกวาหยดชกหรอมคลนไฟฟาสมองแบบ burst suppression 24 ชวโมง และประเมนเพอปรบ

ลดขนาดยา

ผใหญ : ขนาดยาเรมตน 100−250 มก. ทางหลอดเลอดดำตามดวย 50 มก. ทก 2-3 นาท จนหยด

ชกและใหยาตอเนองในขนาด 3-5 มก./กก./ชม. จนกวาหยดชกหรอมคลนไฟฟาสมองแบบ burst suppression

24 ชวโมง และประเมนเพอปรบลดขนาดยา

9.4 Propofol

เดก : ขนาดยาเรมตน 1-2 มก./กก. ทางหลอดเลอดดำและใหยาตอเนองในขนาด 2-3 มก./กก/

11-0259-p11-52.indd 50 8/29/11 5:11:30 PM


ชม. ไมเกน 50 ไมโครกรม/กก./นาท จนกวาหยดชกหรอมคลนไฟฟาสมองแบบ burst suppression 24 ชวโมง

และปรบลดขนาดยาลงชา ๆ

ผใหญ : ขนาดยาเรมตน 2 มก./กก.ทางหลอดเลอดดำและใหยาตอเนองในขนาด 5-10 มก./กก./

ชม. จนกวาหยดชกหรอมคลนไฟฟาสมองแบบ burst suppression 24 ชวโมง และประเมนเพอปรบลดขนาดยา

เปน 1-3 มก./กก./ชม.

9.5 Topiramate มรายงานการใชไดผล

เดก : ขนาดยาเรมตน 10 มก./ กก.แบงใหทก 12 ชม.ทางสายใหอาหารทางปากใหตอกน 2 วน ใน

ทารกใหไดถง 25 มก./กก. และใหยาตอเนองในขนาด 5 มก./กก./วน แบงใหทก 12 ชม.

ผใหญ : ขนาดยาเรมตน 500 มก. ทก 12 ชม.ทางสายใหอาหารทางปาก (naso/orogastric) ให

ตอกน 2วน และใหยาตอเนองในขนาด 150-750 มก. ทก 12 ชวโมงทางสายใหอาหารทางปาก ขนาดยาทไดผลอย

ระหวาง 300 ถง 1,600 มก./วน

ระหวางใหยาดงขอ 9 (ยกเวน 9.5) ตองใหยากนชกพนฐานทออกฤทธนานอยางนอย 1 ชนดในขอ 8 ขนาด

ยาตอเนองควบคกนไปดวย จนหยดชกนานอยางนอย 24 ชวโมง หรอถาสามารถ monitor คลนไฟฟาสมองไดให

จนคลนไฟฟาสมองเปน burst suppression อยางนอย 24 ชวโมง จงพจารณาลดขนาดยาหยดทางหลอดเลอดดำ

ดงขอ 9 ลงอยางชา ๆ จนหยดยาในเวลา 12-24 ชวโมง ถามการชกซำใหเพมขนาดของยาทรกษาจนคมชกไดผล

10. ในระหวางการบำบดอาการชกควรหาสาเหต และทำการแกไขไปพรอมกน

หมายเหต

1. การให diazepam ทางทวารหนกในเดก ใหใช diazepam ชนดฉดเขาเสน โดยใช insulin syringe แบบ

plastic หรอตอสายสวนทางทวารหนกสอดลกประมาณ 2 นว ตองยกกนและหนบรทวารผปวยประมาณ 2 นาท

เพอใหยาไมไหลออก

2. กรณ absence status epilepticus ใหใช sodium valproate หรอ levetiracetam และปรบขนาด

ยา โดยตดตามอาการจนกวาคมอาการชกได

3. กรณ post anoxic myoclonic status epilepticus มรายงานการใช barbiturate, propofal ทาง

หลอดเลอดดำหรอการใหยาสลบเพอหยด periodic lateralized epileptiform discharge

11-0259-p11-52.indd 51 8/29/11 5:11:30 PM


Stag

e of

sta

tus

Gene

ral m

easu

res

AED

trea

tmen

t

1 Pr

emon

itory

(0

-5

min

utes

)

ประเ

มนกา

รทำง

านขอ

งระบ

บหาย

ใจแล

ะการ

ไหลเ

วยนเ

ลอด

เปดท

างหา

ยใจ

ใหออ

กซเจ

น ปร

ะเมน

การช

ก Di

azep

am (i

.v.b

olus

or p

.r.)

2.1

Early

(5

-30

m

inut

es)

ตดตา

ม สญ

ญาณ

ชพ แ

ละกา

รชก

ตรวจ

cap

illar

y bl

ood

gluc

ose

เกบเ

ลอด

เพอส

งตรว

จ CB

C, g

luco

se, e

lect

roly

tes,

การท

ำงาน

ของต

บและ

ไต ร

วมทง

เก

บตวอ

ยางเ

ลอดไ

วเผอ

การต

รวจอ

นๆ ต

ามทม

ขอบง

ช เช

น เพ

าะเช

อ ระ

ดบยา

กน

ชก c

alciu

m, m

agne

sium

ตลอ

ดจนเ

กบเล

อดแล

ะปสส

าวะเ

ผอตร

วจสา

รพษ

ดวย

เมอม

ขอบง

ชให

50%

glu

cose

(50

ml)

และว

ตามน

บ 1

หรอ

วตาม

นบรว

ม**

ในเด

กให

25 %

gluc

ose

ขนาด

2 ม

ล./ก

ก. ถ

าอาย

ตำกว

า 18

เดอน

ใหวต

ามนบ

6

100

มก. ส

งตอไ

ปยงห

อผปว

ยหนก

(ถาย

งชก)

Diaz

epam

(i.v

.bol

us)

ตามด

วย p

heny

toin

(i.

v. lo

adin

g) ห

รอ p

heno

barb

ital (

i.v.lo

adin

g) ห

รอ

sodi

um v

alpr

oate

(i.v

.load

ing)

หรอ

leve

tirac

etam

(i.

v.,n

g.)

2.2

Esta

blish

ed

(30-

60

min

utes

)

คนหา

สาเห

ตและ

รกษา

ภาวะ

แทรก

ซอน

อาจใ

หยาช

วยเพ

มควา

มดนห

ากจำ

เปน

ถายง

ชกอย

ใชยา

เดม

(phe

nyto

in ห

รอ p

heno

barb

ital)

ขนาด

ครงห

นงขอ

งครง

แรก

ถายง

ไมหย

ดชกเ

ลอกย

าอก

ชนดห

นง p

heno

barb

ital (

i.v. l

oadi

ng )

หรอ

phen

ytoi

n (i.

v. lo

adin

g) ห

รอ s

odiu

m v

alpr

oate

(i.

v. lo

adin

g) ห

รอ le

vetir

acet

am (i

.v.,n

g.)

3 Re

fract

ory

(> 60m

inut

es)

เฝาต

ดตาม

สญญ

าณ E

EG, ต

ดตาม

การช

กและ

การท

ำงาน

ของร

ะบบป

ระสา

ท Pr

opof

ol (i

.v. b

olus

& in

f) หร

อ m

idaz

olam

(i.

v.bo

lus)

หรอ

pent

obar

bita

l (i.v

.bol

us &

inf)

หรอ

thio

pent

al

(i.v.

bol

us &

inf)

หรอ

topi

ram

ate

(ng)

i.v.=

intra

veno

us, p

.r.=p

er re

ctum

, i.m

.=in

tram

uscu

lar,

inf=

infu

sion,

ng.=

naso

/oro

gast

ric

* รว

ม no

n co

nvul

sive

stat

us e

pile

pticu

s ยก

เวน

simpl

e pa

rtial

sta

tus

epile

ticus

และ

abs

ence

sta

tus

epile

pticu

s

** ว

ตามน

บรวม

ชนด

ฉด (M

IMS

Thai

land

1/2

009)

ตารา

งท 1

0 ก

ารปฏ

บตใน

การใ

หการ

บำบด

ภาวะ

ชกตอ

เนอง

แบบ

conv

ulsiv

e st

atus

epi

lept

icus

* ใน

สถาน

พยา

บาล

11-0259-p11-52.indd 52 8/29/11 5:11:31 PM


ชนดข

องยา

ชน

ด ขอ

ง ผป

วย

ขนาด

ยาตง

ตนทา

งหลอ

ดเลอ

ดดำแ

ละ

อตรา

เรวข

องกา

รให

ขนาด

ยาทใ

หได

สงสด

ในแต

ละคร

ง

ขนาด

ยา

maint

enan

ce

ขนาด

บรรจ

และว

ธการ

ผสมย

า หม

ายเห

ต

Diaz

epam

เด

ก 0.3

มก./ก

ก.ไม

เรวก

วา 2

มก./น

าท

10 ม

ก.

10มก

./2 ม

ล./v

ial ห

ามเจอจ

าง

ระวง

การก

ดการ

หายใ

จ คว

ามดน

เลอด

ตำ

ใหหา

งกนค

รงละ

10

นาท

ไมเก

น 2

ครง

ผใหญ

10

มก.ไม

เรวก

วา 2

-5 ม

ก./น

าท

Phen

ytoi

n เด

ก 20

มก./ก

ก.ไม

เรวก

วา 1

มก./ก

ก./น

าท

หรอ

25 ม

ก./น

าท

1500

มก.

5-8

มก./ก

ก./ว

น 25

0 มก

./ 5

มล./

vial ผ

สมได

กบ

0.9%

NaC

l เทา

นน ภ

ายหล

งผสม

ใช

ภายใ

น 1-

2 ชม

.ไมแน

ะนำใหใ

ช infu

sion

pum

p เพ

ราะจ

ะทำใหเ

กดตะ

กอน

ความ

ดนเล

อดตำ

arrh

ythm

ia ถ

าใหเ

รว

อาจท

ำใหห

ลอดเ

ลอดอ

กเสบ

ผใหญ

20

มก./ก

ก.ไม

เรวก

วา 5

0 มก

./นาท

30

0-50

0 ม

ก.//วน

Fosp

heny

toin

เด

ก 20

มก.PE

/กก

.ไมเรวก

วา 3

มก./ก

ก./

นาท

NA

5-8

มก.PE/

กก./ว

น 50

0 มก

. PE

/ vial ผ

สมให

นำยา

เจอ

จางด

วย 0

.9%

NaC

l หรอ

สา

รละล

าย 5

% D

extro

seให

ได

นำยา

ความ

เขมข

น 1.5-

25 ม

ก.PE

/มล.

กอนน

ำไปห

ยดเขาห

ลอดเ

ลอดด

ำ

อากา

รไมพ

งประ

สงค

ไดแก

ภาว

ะหวใจ

และห

ลอดเ

ลอดล

มเหล

ว กด

ระบบ

ประส

าท ส

วนกล

าง แ

ละคว

ามดน

เลอด

ตำ

ผใหญ

20

มก.PE

/กก. ไม

เรวก

วา 1

00-1

50

มก./น

าท

300-

500

มก.PE

/วน

Phen

obarbita

l เด

ก 20

มก./ก

ก.ไม

เรวก

วา 3

มก./ กก

./นา

ท 10

00 ม

ก.

4-6

มก./ก

ก./ว

น 20

0 มก

./ 4

มล. ผ

สมใน

ste

rile

wat

er 1

0 มล

.กอน

นำไป

หยดเขา

หลอด

เลอด

ดำดว

ย 0.9%

NaC

l Ring

er la

ctat

e หร

อสาร

ละลา

ย 5%

De

xtro

se

กดกา

รหาย

ใจแล

ะควา

มดนเ

ลอดต

ำถาใช

รวมก

บ diaz

epam

ผใหญ

20

มก./ก

ก.ไม

เรวก

วา 1

00 ม

ก./ นา

ท 1-

4 มก

.//กก

./วน

ตารา

งท 1

1 ย

ากนช

กทใช

ในกา

รบำบ

ดภาว

ะอาก

ารชก

ตอเน

องแบ

บ co

nvul

sive

stat

us e

pile

pticus

* ใน

สถาน

พยา

บาลแ

ละวธ

ใช

11-0259p53-78.indd 53 8/29/11 5:12:02 PM


NA=

not a

vaila

ble

ผใหญ

ชนดข

องยา

ชน

ด ขอ

ง ผป

วย

ขนาด

ยาตง

ตนทา

งหลอ

ดเลอ

ดดำแ

ละ

อตรา

เรวข

องกา

รให

ขนาด

ยาทใ

หได

สงสด

ในแต

ละคร

ง

ขนาด

ยา

maint

enan

ce

ขนาด

บรรจ

และว

ธการ

ผสมย

า หม

ายเห

ต

Sodium

va

lpro

ate

เดก

20-4

0 ม

ก./ก

ก. ไม

เรวก

วา 1

-3 ม

ก./

กก./

นาท

NA

1-5

มก./ก

ก./ช

ม.

400

มก./4

มล.ผส

ม ให

เจอจ

างดว

ย 0.9%

NaC

l หรอ

สารล

ะลาย

5%

ถง

10%

Dex

trose

หลง

ผสมแ

ลวคว

รใช

ใหหม

ดใน

24 ช

วโมง

หามใ

ชในผ

ปวยท

มการ

ทำงา

นผดป

กตขอ

งตบ

หรอ

ตบอ

อนอก

เสบ

หรอม

เกลด

เลอด

ตำ อ

าจจะ

ทำให

เกดค

วามด

นโลห

ตตำ

เมอใ

ชรวม

กบ to

piram

ate

มควา

มเสย

งท

จะเก

ด hy

peram

mon

ia

ence

phalop

athy

ผใหญ

20

-30

มก./ก

ก. ไม

เรวก

วา 5

0 มก

./นา

ท 1-

2 มก

./กก./ช

ม.

Leve

tirac

etam

เด

ก 30

-40

มก./ก

ก.ให

ในเวลา

15

นาท

4,00

0 มก

. 10

-30

มก./1

2 ขม

. ทา

งหลอ

ดเลอ

ดดำ

หรอใ

หในร

ปยาก

น ทา

งสาย

ใหอา

หาร

ทางป

าก

(oro

/nas

ogas

tric)

500

มก./

5 มล

./vial ผ

สมได

ทง

ใน 0

.9%

NaC

l, Ring

er

lact

ate

หรอ

สารล

ะลาย

5%

Dex

trose

100

มล. ให

ใน 1

5 นา

ท หล

งผสม

แลวค

วรใช

ให

หมดใ

น 24

ชวโ

มง

สามา

รถใช

ไดใน

ผปวย

ทมโรคต

บ

ผใหญ

2,00

0-4,00

0 มก

. ใหใ

นเวล

า 15

นาท

Midaz

olam

เด

ก 0.2

มก./ก

ก..ให

ซำได

ทก 5

นาท

จน

กวาช

กคมไ

ด ดว

ยอตร

าไมเ

รวกว

า

4 มก

./นาท

2 มก

/กก.

0.0.2-

0.4

มก./

กก./ช

ม.

1มก./ม

ล./v

ial,

5 มก

./มล./v

ial

ผสมใ

น 0.9%

NaC

l หรอ

5%

D/W

หลง

ผสมแ

ลวเก

บได

24

ชม.ถาผ

สม R

inge

r lac

tate

เก

บได

4 ชม

.

ระวง

การก

ดการ

หายใ

จ ค

วามด

นโลห

ตตำ

ผใหญ

0.1-

0.3

มก./ก

ก.ให

ซำได

ทก 5

นาท

จน

กวาช

กคมไ

ด ดว

ยอตร

าไมเ

รวกว

า

4 มก

./นาท

0.05

– 0

.4 ม

ก./

กก./ช

ม.

ตารา

งท 1

1 (ต

อ) ย

ากนช

กทใช

ในกา

รบำบ

ดภาว

ะอาก

ารชก

ตอเน

องแบ

บ co

nvul

sive

stat

us e

pile

pticus

* ใน

สถาน

พยา

บาลแ

ละวธ

ใช

11-0259p53-78.indd 54 8/29/11 5:12:02 PM


ชนดข

องยา

ชน

ด ขอ

ง ผป

วย

ขนาด

ยาตง

ตนทา

งหลอ

ดเลอ

ดดำแ

ละ

อตรา

เรวข

องกา

รให

ขนาด

ยาทใ

หได

สงสด

ในแต

ละคร

ง

ขนาด

ยา

maint

enan

ce

ขนาด

บรรจ

และว

ธการ

ผสมย

า หม

ายเห

ต

Pent

obarbita

l เด

ก 2-

10 ม

ก./ก

ก.ไม

เรวก

วา 2

5 มก

./นาท

NA

0.5-

1 มก

./กก./ช

ม.

ผสมใ

น 0.9%

NaC

l หรอ

ste

rile

wat

er

ใหมค

วามเ

ขมขน

2%

หรอ

2.5%

sol

ution

กดกา

รหาย

ใจแล

ะควา

มดน

เลอด

ตำ

ผใ

หญ

20 ม

ก./ก

ก. ไม

เรวก

วา 2

5 มก

./นาท

0.5-

3 มก

./กก./ช

ม.

Thio

pent

one

เดก

5 มก

./กก. ต

ามดว

ย 3-

5 มก

./กก./ช

ม.

จนหย

ดชก

NA

3-5

มก./ก

ก./ช

ม.

ผสมไ

ดทงใน

0.9%

NaC

l หรอ

สา

รละล

าย 5

% D

extro

se ห

รอ ste

rile

wat

er ให

มควา

มเขม

ขน 2

.5%

sol

ution

กดกา

รหาย

ใจแล

ะควา

มดน

เลอด

ตำ

ผใหญ

10

0-25

0 มก

..ใหใ

นเวล

า 20

วนา

ทตาม

ดวย

50 ม

ก. ท

ก 2-

3 นา

ท จน

หยดช

ก 3-

5 มก

./กก./ช

ม.

Prop

ofol

เด

ก 1-

2 มก

./กก.ไม

เรวก

วา 5

0 ไม

โครก

รม/

กก./น

าท

NA

2-3

มก./ก

ก/ชม

. 10

มก./ม

ล. ผ

สมได

ทงใน

0.9%

Na

Cl ห

รอ ส

ารละ

ลาย

5% D

extro

se

ควรใช

volu

met

ric in

fusio

n pu

mp

ใน

การค

วบคม

อตรา

การใหย

าและ

ใชให

หมด

ใน 6

ชม.หล

งผสม

ยา

ระวง

ไขมน

สงแล

ะภาว

ะควา

ม เป

นกรด

ในเล

อด ถ

าใชน

าน

โดยเ

ฉพาะ

ในเด

กเลก

ผใหญ

2

มก./ก

ก.

5-10

มก./ก

ก/ชม

.

Phen

obarbita

l เด

ก 20

มก./ก

ก.ไม

เรวก

วา 3

มก./ กก

./นาท

10

00 ม

ก.

4-6

มก./ก

ก./ว

น 20

0 มก

./ 4

มล. ผ

สมใน

ste

rile

wat

er 1

0 มล

.กอน

นำไป

หยดเขา

หลอด

เลอด

ดำดว

ย 0.9%

NaC

l Ringe

r lac

tate

หรอ

สารล

ะลาย

5%

Dex

trose

กดกา

รหาย

ใจแล

ะควา

มดน

เลอด

ตำถา

ใชรว

มกบ

diaz

epam

ผใ

หญ

20 ม

ก./ก

ก.ไม

เรวก

วา 1

00 ม

ก./ นา

ท 1-

4 มก

.//กก

./วน

ตารา

งท 1

1 (ต

อ) ย

ากนช

กทใช

ในกา

รบำบ

ดภาว

ะอาก

ารชก

ตอเน

องแบ

บ co

nvul

sive

stat

us e

pile

pticus

* ใน

สถาน

พยา

บาลแ

ละวธ

ใช

NA=

not a

vaila

ble

* รว

ม no

n co

nvul

sive

stat

us e

pile

pticu

s ยก

เวน

simpl

e pa

rtial sta

tus ep

iletic

us แ

ละ abs

ence

sta

tus ep

ilept

icus

11-0259p53-78.indd 55 8/29/11 5:12:02 PM



1. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It’s time to revise the definition of status

epilepticus. Epilepsia 1999 ;40:120-2.

2. Lowenstein DH. The Management of Refractory Status Epilepticus: An Update. Epilepsia

2006, 47(Suppl. 1):35–40.

3. Towne AR, Pellock JM, Ko D, DeLorenzo RJ. Determinants of mortality in status

epilepticus. Epilepsia. 1994;35:27-34.

4. Limdi NA, Shimpi AV, Faught E, Gomez CR, Burneo JG. Efficacy of rapid IV administration of

valproic acid for status epilepticus. Neurology 2005;64:353-5.

5. Trinka E. The use of valproate and new antiepileptic drugs in status epilepticus. Epilepsia

2007; 48(Suppl.8) : 49-51.

6. Niebauer M, Gruenthal M. Topiramate reduces neuronal injury after experimental status

epilepticus. Brain Res 1999;837:263-9.

7. Perry MS, Holt RJ, Sladky JT. Topiramate loading for refractory status epilepticus. Epilepsia

2006;47:1070-1.

8. Towne AR, Garnett LK, Waterhouse EJ, Morton LD, DeLorenzo RJ. The use of topiramate in

refractory status epilepticus. Neurology 2003;60:332-4.

9. Gonzalo GL; Luis AJ; Emilio F, Julio P. Experience with Intravenous levetiracetam in

status epilepticus: A retrospective case series. CNS Drugs 2009; 23:983-7.

10. Rossetti AO, Bromfield EB. Determinants of success in the use of oral levetiracetam in

status epilepticus. Epilepsy Behav2006;8:651-4.

11. Rupprecht S, Franke K, Fitzek S,Witte OW, Hagemann G. Levetiracetam as a treatment

option in non-convulsive status epilepticus. Epilepsy Res 2007;73:238-44.

12. Knake S, Gruener J, Hattemer K, Klein KM, Bauer S, Oertel WH, Hamer HM, Rosenow F.

13. Intravenous levetiracetam in the treatment of benzodiazepine refractory status

epilepticus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:588-9.

14. Trinka E, What is the relative value of the standard anticonvulsants: Phenytoin and

fosphenytoin, phenobarb, valproate, and levetiracetam?. Epilepsia 2009;50(suppl12):40-43.

15. International League against epilepsy.Gray matters. Epilepsia 2008;49:1277-84.

16. Knake S. Hamer HM, Rosenow F. Status epilepticus: A critical review. Epilepsy Behav 2009;

15:10-4.

17. Abend NS, Marsh E. Convulsive and nonconvulsive status epilepticus in children. Current

Treatment Options in Neurology 2009;11:262-72.

18. Lowenstein DH. The management of refractory status epilepticus: An update. Epilepsia

2006; 47 (Suppl. 1):35–40.

11-0259p53-78.indd 56 8/29/11 5:12:02 PM


19. Bensalem MK, Fakhoury TA. Topiramate and status epilepticus: report of three cases.

Epilepsy Behav 2003;4:757–60.

20. Perry MS, Holt PJ, Sladky JT. Topiramate loading for refractory status epilepticus in

children. Epilepsia. 2006;47:1070-1.

21. Towne AR, Garnett LK, Waterhouse EJ, Morton LD, DeLorenzo RJ. The use of topiramate in

refractory status epilepticus. Neurology. 2003;60:332-4.

22. Appleton RE, Sweeney A, Choonara I, Robson J, Molyneux E. Lorazepam versus diazepam

in the acute treatment of epileptic seizures and status epilepticus. Dev Med Child Neurol

1995; 37:682-688.

23. Riviello JJ, Holmes. The treatment of status epilepticus: Seminars Pediatric Neurology

2004; 11 : 129-38.

24. Smith BJ. Treatment of status epilepticus. Neurol Clin 2001; 19:347-69.

25. Treiman DM. Treatment of status epilepticus. In Engel J,Jr, Pedley TA (eds). Epilepsy: a

comprehensive textbook. Philadelphia: Lippicott-Raven Publishers 1997:1317-1323.

11-0259p53-78.indd 57 8/29/11 5:12:03 PM


บทท 9

แนวทางการปฏบตในการดแลเดกทมอาการชกจากไข

(Febrile seizure)

เดกทมไขแลวมอาการชก อาจเกดจากสาเหตใหญๆ ไดหลายสาเหต เชน

1. อาการชกจากไข โดยมสาเหตของไขเกดจากการตดเชอทสวนอนของรางกายภายนอกระบบประสาท

2. อาการชกทเกดในผปวยทมการตดเชอภายในระบบประสาท เชน เยอหมสมองอกเสบหรอสมองอกเสบ

3. ความผดปกตทางเมตาบอลก โดยมอาการไขรวมดวย เชน ความผดปกตของสมดลเกลอแร ระดบนำตาล

ในเลอดตำ ระดบแคลเซยมหรอแมกนเซยมในเลอดตำรวมทง ผปวยทเปน toxic encephalopathy จากสาเหต

ตางๆ

4. เปนอาการแสดงครงแรกของผปวยโรคลมชก โดยมไขเปนปจจยกระตน

คำจำกดความของอาการชกจากไข

อาการชกจากไข เกดในเดก อายระหวาง 6 เดอนถง 5 ป สวนใหญพบอายระหวาง 1-3 ป และสาเหตของ

ไขตองไมไดเกดจากการตดเชอของระบบประสาทกลาง หรอจากความผดปกตของสมดล เกลอแรใดๆ หรอสาเหต

อนททำใหเกดอาการชกได มกมอาการชกเกดขนภายใน 24 ชวโมงแรกของไข จำแนกออกไดเปน

1. Simple febrile seizure หมายถงอาการชกทเปนแบบ generalized seizure (generalize tonic–clonic

หรอ generalized tonic) เกดขนนานไมเกน 15 นาท (สวนใหญไมเกน 5 นาท) ไมมความผดปกตของการตรวจ

ทางระบบประสาทหลงอาการชกและไมมอาการชกซำใน 24 ชวโมง

2. Complex febrile seizure หมายถงอาการชกรวมกบไข โดยทอาการชกนนอาจเกดเฉพาะทหรอเปน

อาการชกทมระยะเวลานานกวา 15 นาท หรอมความผดปกตของระบบประสาทมากอนหรอเกดขนตามมาภายหลง

อาการชก หรอมอาการชกทเกดซำ ใน 24 ชวโมง

ระบาดวทยา

อาการชกจากไขเปนปญหาทพบไดบอยในเดก จากการศกษาในตางประเทศพบวามอบตการณรอยละ 2-5

ในกลมประชากรกอนวยเรยน

พยาธกำเนด

ปจจบนนยงไมไดขอสรปแนนอนเกยวกบกลไกเฉพาะของอาการชกจากไข มขอมลยนยนวามความเกยวของ

กบพนธกรรม ทงนเดกทเกดในครอบครวทมประวตมอาการชกจากไข จะมโอกาสชกจากไขมากกวา เดกทไมม

ประวตครอบครว และพบวาสบทอดทางพนธกรรมเปนแบบ multifactorial หรอ autosomal dominant

11-0259p53-78.indd 58 8/29/11 5:12:03 PM


พยากรณโรค

อนตรายทเกดจากการชกจากไขนอยมาก และไมทำใหเกดสมองพการหรอเสย cognitive function ภาย

หลงจากชก ถงแมจะเปน febrile status epilepticus ความสามารถในการเรยน พฤตกรรมและ

เชาวปญญา (IQ) ไมแตกตางจากเดกทไมเคยมอาการชกจากไขมากอน และพฒนาการของเดกก ไมแตกตางจากพ

นองทไมมอาการชกจากไข

อาการชกจากไขเกดซำได ประมาณรอยละ 30-40 ของเดกทชกจากไขครงแรก และประมาณรอยละ 10

เทานนทจะเกดอาการชกซำเกน 3 ครง

ปจจยเสยงทพบวาเกยวของกบการเกดอาการชกซำจากไขทสำคญคอ

1. มประวตอาการชกจากไขในครอบครว

2. อาการชกจากไขครงแรกเกดกอนอาย 18 เดอน จะมความเสยงเรองการชกซำเพมมากขนถงรอยละ 50

3. อาการชกเกดหลงจากเรมมไขในระยะทสนมาก เชน ชกภายในชวโมงแรกของไข จะเกดชกซำไดบอยกวา

กลมทมไขอยนานแลวจงชก

4. อาการชกทไขไมสงมาก หรอการมไขบอยๆ หลงจากทมอาการชกจากไขครงแรก กจะมโอกาสเสยงตอ

การเกดชกซำมากขน

จากการศกษาพบวาถามปจจยเสยงหลายประการจะยงมโอกาสทจะเกดอาการชกซำ เดกทไมมปจจยเสยง

จะมโอกาสชกซำนอย

Complex febrile seizure และ febrile status epilepticus ในเดกทปกตดมากอนทจะเกดอาการชก

จากไขไมทำใหเกดการชกซำมากกวา simple febrile seizure

การเกดเปนโรคลมชกภายหลงทมอาการชกจากไข

เดกปกตทชกจากไขมโอกาสเกดเปนโรคลมชกภายหลง รอยละ 1-3 โดยมปจจยเสยงตอไปน

1. มประวตครอบครวเปนโรคลมชกโดยไมทราบสาเหต

2. เดกทมอาการชกจากไขซงจดอยในกลม complex febrile seizure

การดแลผปวยทมอาการชกจากไขครงแรก

1. ในกรณทเดกกำลงมอาการชกอยใหการปฐมพยาบาลเบองตนเชนเดยวกบการชกทเกดทวๆ ไป คอคลาย

เสอผาทรดออกจากตวเดก จบนอนตะแคงใหศรษะตำเพอไมให สำลกเสมหะเขาปอด และ ดทางเดนหายใจใหดโดย

ไมตองใชวสดใด ๆ งดปากหรอใหยาทางปาก ในเวลาเดยวกนรบเชดตว เพอทำใหไขลดลงโดยเรว โดยการใชผาชบ

นำประปา (ดภาคผนวก การลดไขในเดก) เมอมอาการชกนาน (เชน เกน 5 นาท) เตรยมยา diazepam เพอระงบ

อาการชกโดยใหทางหลอดเลอดดำ (0.2 - 0.3 มลลกรม/กก. ตอครง) หรอทางทวารหนก (0.5 มก./กก. ตอครง) แต

ไมเกน 10 มก.ตอครง ในกรณทชกซำสามารถใหยาซำได แตตองดแลอยางใกลชดโดยเฉพาะการดแลลดไขใหไดผล

ถาชกถมากใหพจารณาการรกษาแบบ status epilepticus (ดบทท 8)

2. เมอหยดชกรบซกประวตเพมเตม และตรวจประเมนรางกายทงระบบทวไป และระบบประสาทเพอหา

สาเหตของไข

3. แนะนำใหตรวจวเคราะหนำไขสนหลงในเดกเลกอายนอยกวา 12 เดอนทกราย ถาไมมขอหาม (แผนภมท 6)

เพราะอาการแสดงทจะบงบอกถงการตดเชอของระบบประสาทในระยะแรกของเดกเลกอาจไมชดเจน

11-0259p53-78.indd 59 8/29/11 5:12:03 PM


สำหรบเดกทอายมากกวา 12 เดอน ใหพจารณาตรวจนำไขสนหลงในรายทสงสยการตดเชอของระบบประสาท โดย

พจารณาเปนรายๆไป ซงในกรณนควรจะตองมการประเมนผปวยซำอยางใกลชด กลาวคอ ถายงคงมไขอยรวมกบม

อาการหรออาการแสดงทสงสยวาจะมการตดเชอของระบบประสาท ไดแก อาการซม อาเจยน ไมดดนม งอแง ไม

เลนตามปกต มอาการชกซำ ตรวจรางกายมอาการแสดงวามความผดปกตของระบบประสาท ไดแก กระหมอมหนา

โปงตง คอแขง ตรวจพบ Brudzinski’s หรอ Kernig’s sign แนะนำใหตรวจวเคราะหนำไขสนหลงโดยเรว

4. การเจาะเลอดเพอหาความผดปกตทางเมตาบอลก (blood sugar, electrolytes, calcium และ

magnesium) ควรทำเฉพาะในรายทมอาการชกซำหรอมอาการซม หรอมขอบงช เชน กนไมได อาเจยน ในกรณท

ตรวจวเคราะหนำไขสนหลงตองตรวจ blood sugar เพอเปรยบเทยบดวย

5. ยงไมจำเปนทจะตองทำการตรวจ คลนไฟฟาสมอง ยกเวนในกรณทมประวตโรคลมชกในครอบครว และม

อาการชกจากไขแบบ complex febrile seizure โดยเฉพาะรายทมอาการชกเฉพาะทหรอตรวจพบความผดปกต

ทางระบบประสาทภายหลงชก

6. ไมจำเปนตองตรวจทางรงสวทยาของสมอง เชน เอกซเรยกะโหลกศรษะ และ CT scan

7. ตรวจและบำบดสาเหตททำใหเกดมอาการไข

8. ดแลรกษาภายหลงอาการชกไมจำเปนตองใหยากนชกเพมเตม ดแลเมอมไขดวยการรบบำบดสาเหต

ใหยาลดไข เชดตวและใหนำอยางเพยงพอสมำเสมอ

การแนะนำผปกครอง

1. อธบายใหผปกครองเขาใจวาอาการชกจากไข มกไมกอใหเกดอนตรายตอระบบประสาท และตองแนะนำ

ผปกครองใหมทกษะในการดแลเบองตนทถกตองถามอาการไขครงตอไปโดยใหการดแลใกลชดตงแตเรมมไข (ดภาค

ผนวก การลดไขในเดก) เมอไขมแนวโนมจะสงมาก ควรดมนำใหเพยงพอ ตงแตระยะแรก พรอมกบนำเดกไปพบ

แพทยเพอบำบดสาเหตของไข

2. ใหคำแนะนำในการดแลเบองตนกรณทเดกกำลงมอาการชกเชนเดยวกบการชกทเกดทวๆ ไป (ดภาค

ผนวก การปฐมพยาบาลเบองตนเมอมอาการชก) และถามอาการชกนานเกน 5 นาท ใหนำสงโรงพยาบาล

การดแลผปวยทมอาการชกจากไขมากกวา 1 ครง

Recurrent simple febrile seizure ดแลเชนเดยวกบทมอาการชกจากไขครงแรก ยกเวนเรองการตรวจ

นำไขสนหลง และตรวจเลอดหาความผดปกตทางเมตาบอลกตางๆ ควรจะทำเฉพาะในรายทม ขอบงช

Recurrent complex febrile seizure ในผปวยทชก focal หรอตรวจรางกายม neurological deficit

ควรพจารณาตรวจคลนไฟฟาสมอง

หากอธบายใหผปกครองทราบขอมลตามทกลาวขางตนแลว แตผปกครองยงคงวตกกงวลและไมมนใจใน

การดแลเมอมไข อาจจะใหยาปองกนอาการชกเปนครงคราวในชวงมไข ไดแก diazepam ชนดรบประทาน ขนาด

0.75-1 มก./กก./วน แบงใหทก 6-8 ชวโมง ใน 24 – 48 ชวโมงแรกของไขเทานน ทงนตองดแลเรองการลดไขรวม

ดวยและพงระวงอาการทไมพงประสงคหรออาการขางเคยงจากการใชยาน เชน อาการเดนเซ งวงหรอซมหลบ

มากกวาปกต ซงอาจจะบดบงอาการแสดงของความผดปกตของระบบประสาทได

ไมแนะนำใหใช phenobarbital และ sodium valproate ในการปองกนอาการชกซำทเกดจากไข แม

ขอมลทางวชาการไดแสดงวา ยาทงสองชนด อาจจะลดอาการชกซำจากไขได แตมผลขางเคยงตอเดก และยงไม

สามารถปองกนการเกดโรคลมชกในภายหลง

11-0259p53-78.indd 60 8/29/11 5:12:04 PM



1. Committee on Quality Improvement, subcommittee on Febrile Seizures, American

Academy of Pediatrics. Practice parameter: Long-term treatment of the child with simple

febrile seizures. Pediatrics 1999;103:1307-9.

2. Capovilla G, Mastrangelo M, Romeo A, Vigevano F. Recommendations for the management

of “febrile seizures”: Ad Hoc Task Force of LICE Guidelines Commission. Epilepsia.

2009 ;50 Suppl 1:2-6.

3. Ellenberg JH, Nelson KB. Febrile seizures and later intellectual performance. Arch Neurol

1978;35:17-21.

4. Hirabayashi Y, Okumura A, Kondo T, Magota M, Kawabe S, Kando N, Yamaguchi H, Natsume

J, Negoro T, Watanabe K. Efficacy of a diazepam suppository at preventing febrile seizure

recurrence during a single febrile illness. Brain Dev. 2009 ;31:414-8.

5. Lemmens EM, Aendekerk B, Schijns OE, Blokland A, Beuls EA, Hoogland G. Long-term

behavioral outcome after early-life hyperthermia-induced seizures. Epilepsy Behav. 2009 ;

14:309-15.

6. Lux AL. Antipyretic drugs do not reduce recurrences of febrile seizures in children with

previous febrile seizure. Evid Based Med 2010;15:15-6.

7. Mohebbi MR, Holden KR, Butler IJ. FIRST: a practical approach to the causes and

management of febrile seizures. J Child Neurol. 2008 ;23:1484-8.

8. Nelson KB, Ellenberg JH. Predictors of epilepsy in children who have experienced febrile

seizures. N Eng J Med 1976; 295:1029-33.

9. Ostergaard JR. Febrile seizures. Acta Paediatr 2009 ;98:771-3.

10. Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile

Seizures American Academy of Pediatrics. Febrile seizures: clinical practice guideline

for the long-term management of the child with simple febrile seizures. Pediatrics.

2008 ;121:1281-6.

11. Pavlidou E, Tzitiridou M, Panteliadis C. Effectiveness of intermittent diazepam prophylaxis

in febrile seizures: long-term prospective controlled study. J Child Neurol. 2006 ;21:1036-40.

12. Verity CM, Butler NR, Golding J. Febrile convulsions in a national cohort followed up from

birth. I. Prevalence and recurrence in the first five years of life. Br Med J 1985a; 290:1307-10.


birth. II. Medical history and intellectual ability at 5 years of age. Br Med J 1985b;

290:1311-15.

11-0259p53-78.indd 61 8/29/11 5:12:04 PM


14. Visudtibhan A, Chiemchanya S, Visudhiphan P, Kanjanarungsichai A, Kaojarern S, Pichaipat

V. Serum diazepam levels after oral administration in children. J Med Assoc Thai. 2002

Nov;85 Suppl 4:S1065-70.

15. Yucel O, Aka S, Yazicioglu L, Ceran O. Role of early EEG and neuroimaging in determination of

prognosis in children with complex febrile seizure. Pediatr Int. 2004; 46:463-7.

16. Camfield P, Camfield C, Hirtz D. Treatment of febrile seizures. In: Engle J Jr, Pedley TA, eds.

Epilepsy a comprehensive textbook. Philadelphia : Lippincott-Raven Publishers, 1998:1305-9.

17. Committee on Quality Improvement, subcommittee on Febrile Seizures, American

Academy of Pediatrics. Practice parameter: Long-term treatment of the child with simple

febrile seizures. Pediatrics 1999;103:1307-9.

18. Lahat E, Goldman M, Barr J, Bistritzer T, Berkovich M. Comparison of intranasal midazolam

with intravenous diazepam for treating febrile seizures in children: prospective randomised

study. Br Med J 2000; 321:83-6.

19. Nelson KB, Ellenberg JH. Prognosis in children with febrile seizures. Pediatrics 1978; 61: 720-7.


birth. I. Prevalence and recurrence in the first five years of life. Br Med J 1985; 290:1307-10.


birth. II. Medical history and intellectual ability at 5 years of age. Br Med J 1985; 290:1311-5.

22. Verity CM, Greenwood R, Golding J. Long-term intellectual and behavioral outcomes of

children with febrile convulsions. N Engl J Med 1998; 338:1723-8.

23. Yucel O, Aka S, Yazicioglu L, Ceran O. Role of early EEG and neuroimaging in determination of

prognosis in children with complex febrile seizure. Pediatr Int 2004; 46:463-7.

11-0259p53-78.indd 62 8/29/11 5:12:04 PM


บทท 10

Infantile spasms & West syndrome

Infantile spasms คออาการชกทมลกษณะผวาเปนชดๆ พบไดเฉพาะในทารกและเดกเลก ไมพบในเดกโต

และผใหญ อาจจะมสาเหตเฉพาะหรอไมมสาเหตแนชด มกไมตอบสนองตอการรกษา ผปวยสวนใหญมความผดปกต

ของระบบประสาทรนแรง

West syndrome เปนกลมอาการชกทมองคประกอบ 3 ประการ ไดแก

1. อาการชกลกษณะแบบ infantile spasms

2. พฒนาการชาหรอพฒนาการถดถอย

3. คลนไฟฟาสมองทเปนแบบ hypsarrhythmia

ปจจบนไดมความพยายามทจะมการกำหนดแนวทางในการวนจฉยอาการชกแบบ infantile spasms ให

ชดเจนขน เนองจากผปวยบางคนมอาการชกคลายคลงกบการชกแบบ myoclonic ซงทำใหมปญหาในการเลอกใช

ยากนชกและพยากรณโรค ขณะนยงไมมขอสรปทมความเหนตรงกน ดงนนจงอาศยการวนจฉยตามลกษณะอาการ

ดงกลาวขางตนตามแนวทางของ ILAE 1989

ระบาดวทยา

อบตการณของ infantile spasms ในตางประเทศมประมาณ 2.9 – 4.5 /100,000 ของทารกเกดมชพ ใน

ประเทศไทยมรายงานการศกษาใน referral center พบวามผปวย infantile spasms รอยละ 4.9 ของผปวยโรค

ลมชกทรบไวรกษาในโรงพยาบาลผปวยสวนใหญจะเรมมอาการชกระหวาง 3 – 7 เดอน

ลกษณะอาการและอาการแสดง

อาการชกแบบ infantile spasms เกดได 3 รปแบบ คอ แบบงอตว (flexion) แบบเหยยดตว (extension)

หรอ แบบผสมผสาน (mixed flexion and extension) ผปวยสวนใหญจะพบแบบผสมผสาน อาการชกทเกดจะ

เปนชดๆ อาจจะมการสงเสยงรองขณะชก หรอมอาการเกรงเหยยดแลวเกดอาการกระตกเปนชดๆตามมา ในบาง

ครงอาจจะมอาการตาคางเกดขนพรอมๆกบมอาการกระตก ลกษณะอาการชกอาจจะเกดทเฉพาะสวนของรางกาย

หรอมการกระตกในลกษณะไมสมมาตร (asymmetry) ได ซงทำใหสบสนกบอาการชกชนดอนๆ

สาเหต

อาการชกชนดนจำแนกเปนกลมททราบสาเหต (symptomatic) และกลมทไมทราบสาเหต (idiopathic /

cryptogenic)

ผปวยรอยละ 60 – 90 จะมความผดปกตของระบบประสาท ไดแก

11-0259p53-78.indd 63 8/29/11 5:12:04 PM


- Developmental anomaly / congenital malformation เชน lissencephaly, cortical dysplasia,

polymicrogyria, schizencephaly, agenesis corpus callosum ซงพบไดรอยละ 30

- ความผดปกตทมผลตอระบบประสาททเกดระหวางการตงครรภ ระหวางการคลอด หรอ ภายหลงการ

คลอด เชน การตดเชอเยอหมสมอง ภาวะสมองขาดออกซเจน ภยนตรายตอระบบประสาท เชน การทมเลอดออกใน

สมอง

- โรค tuberous sclerosis ซงเปนโรคระบบประสาทรวมกบมความผดปกตของผวหนง (neurocutaneous

syndrome) พบวามอาการชกแบบ infantile spasms ไดถงรอยละ 50

- ความบกพรองของเมตาบอลซม เชน maple syrup urine disease, phenylketonuria

การวนจฉย

อาศยประวตและลกษณะอาการชกเปนหลกรวมกบความผดปกตของคลนไฟฟาสมอง หากอาการแสดงไม

เปนไปตามทกลาวไวเบองตน (atypical presentation) ควรสงตรวจคลนไฟฟาสมองรวมกบการบนทกวดทศนจะ

ชวยในการวนจฉยใหถกตองมากขน

การซกประวตและการตรวจรางกายอยางละเอยดชวยบอกสาเหตของการชกได เชน ประวตการตดเชอของ

ระบบประสาท ประวตการคลอดทลำบาก ซงอาจจะบงบอกถงการเกดภาวะสมองขาดเลอด เปนตน การตรวจ

รางกายโดยเฉพาะผวหนงเพอหารอยโรค เชน hypopigmented macule ซงพบไดในโรค tuberous sclerosis

การตรวจพบรางกายสองซกทไมเทากนบงบอกถงสมองสองซกโตไมเทากน สงเหลานจะชวยในการจำแนกกลมท

ทราบสาเหต ออกจากกลมทไมทราบสาเหต ซงในกรณทตรวจไมพบความผดปกตใดๆ กอาจจำเปนตองมการตรวจ

ทางรงสวทยาเพมเตม

การตรวจทางรงสวทยาทจะชวยในการวนจฉยความผดปกตของระบบประสาท ไดแก การตรวจ CT scan

สามารถบอกสาเหตไดบาง เชน anomaly, infarction, vascular disease หากภาพถาย CT scan ปกต อาจ

จำเปนตองตรวจดวย MRI ซงจะชวยเพมขอมลของความผดปกตและชวยในการพยากรณโรคไดดวย แตยงคงมขอ

จำกดในการตรวจเนองจากราคาแพง และไมสามารถทำไดในทกท สำหรบการตรวจทางหองปฏบตการใชแนวทาง

เดยวกนกบการตรวจในผปวยเดกทมอาการชก

การวนจฉยแยกโรค

การชกแบบ infantile spasms จะมลกษณะอาการทเกดชดเจน อยางไรกตามควรตองแยกจากอาการสะดง

(startle) อาการงอตวรวมกบการรอง ซงพบไดใน colic หรอ gastro-esophageal reflux สามารถอาศยประวตใน

การวนจฉยแยกโรคได นอกจากนตองจำแนกจากกลมอาการชกอนๆ ซงอาจมลกษณะชกแบบ myoclonic

การรกษา

ในปจจบนยงไมมขอสรปในการใชยาแตละชนดในการรกษา infantile spasms ยาหลกทใชในการรกษาคอ

ACTH และยา vigabatrin ทงฮอรโมนและยาสามารถควบคมอาการชกไดผลใกลเคยงกน คอประมาณรอยละ 60

แตมผลขางเคยงแตกตางกน คอกลม ACTH จะกดภมตานทานของรางกายซงจะเพมความเสยงตอการตดเชอ ขณะ

ทยา vigabatrin อาจจะมผลตอ myelin เกดภาวะ myelinolysis ไดและอาจทำใหเกดความผดปกตของลาน

สายตาแบบถาวร (permanent visual field defect) เนองจากปจจบนไมม ACTH จำหนายในประเทศไทย ดงนน

11-0259p53-78.indd 64 8/29/11 5:12:05 PM


จงแนะนำใหใช vigabatrin ในการรกษา แตกอนเรมการรกษาตองอธบายใหผปกครองเขาใจและยอมรบผลขางเคยง

ทอาจเกดโดยเฉพาะความผดปกตของลานสายตา ขนาดทใชเรมตนประมาณ 30 – 50 มก./กก./วน แบงใหวนละ 2

ครง และเพม 30- 50 มก./กก./วน ทก 2 – 3 วน จนคมอาการได ขนาดสงสดไมควรเกน 200 มก./กก./วน การใช

prednisolone ไดผลนอยกวา ACTH และมผลขางเคยง เชน การกดภมตานทานของรางกาย และภาวะ adrenal

insufficiency

ยาอนๆ เชน sodium valproate, benzodiazepines ใหผลการรกษาไดไมดเทายาสองชนดแรก คอผปวย

จะตอบสนองประมาณรอยละ 30–40 มรายงานการนำยากนชกใหมอนๆ เชน topiramate, zonisamide และ

lamotrigine มาใชในการควบคมอาการชกชนดน พบวา ไดผลใกลเคยงกนกบยา vigabatrin หรอ ACTH แตยงม

การศกษาในผปวยจำนวนนอย จงยงไมแนะนำใหใชเปนยาชนดแรกในการรกษา นอกจากนมรายงานการใช

pyridoxine ขนาดสง (150 - 300 มก./กก./วน) ประกอบการรกษา แตตองระวงปญหา hypotonia, neuropathy

สำหรบการรกษา ดวย ketogenic diet นนสามารถควบคมอาการชกได แตยงคงมปญหาในทางปฏบตในเดก อาจ

ไมไดรบความรวมมอ เนองจากเดกสามารถเลอกอาหารกนเองได ทำใหการคงอยของภาวะ ketosis ไมถาวร

ในกรณทไมสามารถให vigabatrin เนองจากมผลขางเคยง หรอผปวยไมตอบสนองตอ vigabatrin เมอใชเตม

ขนาดแลว ควรพจารณาใชยาอน เชน sodium valproate หรอ benzodiazepines เชน nitrazepam หรอ

clonazepam แทนหรอใหรวมกรณตอบสนองตอ vigabatrinไมเตมท

พยากรณโรค

อาการชกและกลมอาการชกชนดนมกจะควบคมไดยาก มเพยงรอยละ 10 ของผปวยทสามารถควบคม

อาการชกจนหายขาด (remission) และมพฒนาการเกอบปกต ทงนสวนหนงขนอยกบสาเหตททำใหเกดอาการชก

และการควบคมอาการชกไดเรว รอยละ 20 ของผปวยเสยชวตภายใน 2 ป รอยละ 75 ของผปวยมความบกพรอง

ของระดบสตปญญา (mental retardation) เปนสวนใหญ รอยละ 50 – 60 ของผปวยยงมอาการชกภายหลง 2 ป

โดยสวนใหญของผปวยกลมนมการแปรเปลยนไปเปนกลมอาการชกแบบ Lennox-Gastaut ได

แนวทางปฏบตในการรกษา

เนองจากอาการชกและกลมอาการชกชนดนตองไดรบการวนจฉยทถกตองเพอใหไดรบการรกษาทเหมาะ

สมอยางรวดเรว แนะนำใหสงตอไปพบกมารแพทยสาขาประสาทวทยา

11-0259p53-78.indd 65 8/29/11 5:12:05 PM


บทท 11

การผาตดรกษาผปวยโรคลมชก (Epilepsy surgery)

บทนำ

การใชยากนชกรกษาผปวยโรคลมชกจดเปนวธการไดผลในการควบคมอาการชกไดสงถง รอยละ 60-70

ผปวยทไมตอบสนองตอยากนชกตงแต 2 ชนดขนไปมโอกาสทจะหายจากอาการชกดวยยากนชกชนดท 3 เพยง

รอยละ 5 ซงถาผปวยคนเดยวกนนไดรบการคดเลอกวาสามารถทำการผาตดรกษาโรคลมชกได ผปวยอาจมโอกาสท

จะควบคมหรอหายขาดจากอาการชกไดสงถงรอยละ 25-70 การผาตดรกษาผปวยโรคลมชกจงจดเปนแนวทางการ

รกษาทสำคญนอกเหนอจากการรกษาดวยยากนชก ปจจยทสำคญทสดตอผลการรกษาโรคลมชกโดยการผาตดคอ

การเลอกผปวยทเหมาะสม ในการคดเลอกผปวยทเหมาะสม (candidates for surgical treatment) จำเปนตอง

อาศยการประเมนผปวยเพอเขารบการผาตด (pre-surgical evaluation) ซงมขนตอนรายละเอยดทหลากหลาย

ขนกบความชำนาญการของคณะแพทยทดแลจากหลายสาขา (multi-disciplinary) อาทเชน ประสาทแพทย

ประสาทแพทยผเชยวชาญโรคลมชก กมารแพทย กมารแพทยผเชยวชาญโรคลมชก ประสาทศลยแพทย รงสแพทย

จตแพทย นกจตวทยา นกเทคนคการแพทยผเชยวชาญดานคลนไฟฟาสมอง แพทยเวชศาสตรนวเคลยร พยาบาล

นกสงคมสงเคราะห เปนตน และขนกบความพรอมของเครองมอทใชในการสบหาจดกำเนดชก (epileptogenic

foci)

ขอบงช

1. โรคลมชกทไมตอบสนองตอยา (medically refractory epilepsy)

2. โรคลมชกทตอบสนองตอการผาตด (surgical remediable epilepsy) เชน โรคลมชกทเกดจาก mesial

temporal sclerosis

3. ผปวยทมพยาธสภาพในสมองซงทำใหเกดการชกและ ควรไดรบการรกษาดวยการผาตด เพอบำบดพยาธ

สภาพนน เชน เนองอกสมอง ความผดปกตของเสนเลอดในสมอง (arterio-venous malformation)

ขอหามสำหรบการผาตด

1. Benign epileptic syndrome เชน benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes

2. Metabolic syndrome, neurodegenerative disease

การสงประเมนผปวยเพอการรกษาดวยวธการผาตด ควรสงผปวยประเมนการผาตดตงแต เนนๆโดยเฉพาะ ผปวย

เดกทอาการชกบอยๆอาจสงผลใหพฒนาการทางสมองลาชา ผปวยทไมตอบสนองตอยากนชก (บทท 7) และอาการ

ชกมผลกระทบตอคณภาพชวต

11-0259p53-78.indd 66 8/29/11 5:12:05 PM


การรวบรวมขอมลจากอาการชกโดยการตรวจ Video electroencephalogram monitoring (VEEG) และ

MRI Epilepsy protocol เปนหลกในการคนหาจดกำเนดชก สวนการตรวจพเศษชนดอนๆ พจารณาเปนรายๆ

เชน SPECT, PET Scan, WADA test, fMRI, การฝงแผนอเลคโตรดเพอทำแผนทสมอง (subdural electrodes

for brain mapping)

หลกการรกษาผปวยโรคลมชกโดยวธการผาตด

1. การผาตดเพอการกำจดจดกำเนดชกใหหมด (resection of epileptogenic zone for curative surgery)

กลมทตอบสนองด เชน

1.1 Hippocampal sclerosis and/or mesial temporal sclerosis เปนสาเหตทพบไดบอยใน

temporal lobe epilepsy

a. Benign brain tumor ทพบไดบอย ไดแก dysembryoplastic neuroepilthelial tumor

(DNET), ganglioglioma, low grade astrocytoma, oligodendroglioma สวนใหญการ

พยากรณโรคลมชกในระยะยาวขนกบการผาตดเอาเนองอกออกไดหมดหรอไม (complete

lesionectomy)

b. Malformation of cortical development (MCDs) คอดวามผดปกตของการเรยงตวของชน

เนอสมองแตกำเนด พยาธสภาพในกลมนจะม epileptogenic zone ทแตกตางกนออกไปใน

ผปวยแตละคน การผาตดรกษาจงมวธการและผลการรกษาทแตกตางกนมากในผปวยแตละคน

c. Vascular malformation เชน cavernous hemangioma ผลการรกษาขนกบการผาตด

สามารถเอาชนเนอทผดปกตและ hemosiderin ทอยรอบๆออกไดหมดหรอไม (complete

lesionectomy)

2. การผาตดเพอการบรรเทาอาการโรคลมชกใหดขน (palliative surgery)

การทำผาตดเพอการบรรเทาอาการของผปวยอาจชวยทำใหคณภาพชวตของผปวยดขน การผาตดดงกลาว

เชน การตด corpus callosum (corpus callosotomy) การตดแยกใยประสาททเชอมตอสมองเฉพาะท

(multiple subpial transections) การฝงเครองกระตนไฟฟาทเสนประสาทเวกสบรเวณตนคอดานซาย (vagal

nerve stimulation)

ผลการรกษา

ในปจจบน นอกจากผลการผาตดรกษาโรคลมชก จะคำนงถงอตราการหยดชก (seizure free) ยงคำนงความ

คมคาในการรกษา (cost effectiveness of surgery) คณภาพชวตของผปวยหลงการผาตด, พฒนาการทางสมองท

ดขนโดยเฉพาะผปวยเดกทควบคมอาการชกไดดขน โอกาสการประกอบอาชพ และการปราศจากผลการแทรกซอน

จากการผาตดเปนสำคญ ในกลม resective surgery อตราการหยดชกประมาณรอยละ 60−90 โดยเฉพาะ mesial

temporal sclerosis มโอกาสหายขาดสง สวนในกลม non-resective surgery พบวาอตราการชกลดลงมากกวา

รอยละ 50

การผาตดรกษาโรคลมชก เปนวธมาตรฐาน ในการรกษาผปวยโรคลมชกทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยา

หากไดรบการรกษาตงแตเนนๆ และถกตอง ผปวยมโอกาสหายขาด และกลบไปใชชวตเหมอนคนปกตไดสง การคด

กรองผปวยอยางพถพถน เรมจากการประเมนตามขนตอน โดยคณะแพทย สหสาขาทมประสบการณ และเลอกวธ

11-0259p53-78.indd 67 8/29/11 5:12:06 PM


การผาตดทเหมาะสมประกอบกบเครองมอททนสมย เปนปจจยสำคญตอผลการรกษาและผลแทรกซอน

ผลการแทรกซอน

ผลการแทรกซอนจากการผาตดรกษาโรคลมชกสวนใหญ ชนดทไมรนแรงพบไดประมาณ นอยกวารอยละ

3−5 สวนผลการแทรกซอนชนดทรนแรงซงทำใหเกดการสญเสยหนาทของระบบประสาทอยางมาก อาท เชน

อมพาต อมพฤกษ หรออาจเสยชวต พบไดนอยกวารอยละ 0.5 อยางไรกตามในปจจบน วธการผาตดและเครองมอ

ททนสมยเปนสวนสำคญในการเพมประสทธภาพในการผาตด และลดผลแทรกซอนทอาจจะเกดขน


1. Kwan P, Sperling MR. Refractory seizures: try additional antiepileptic drugs (after two have

failed) or go directly to early surgery evaluation? Epilepsia 2009;50 Suppl 8:57-62.

2. Chan CH, Bittar RG, Davis GA, Kalnins RM, Fabinyi GC. Long-term seizure outcome following

surgery for dysembryoplastic neuroepithelial tumor. Journal of neurosurgery 2006;104(1):62-9.

3. Ferroli P, Casazza M, Marras C, Mendola C, Franzini A, Broggi G. Cerebral cavernomas and

seizures: a retrospective study on 163 patients who underwent pure lesionectomy. Neurol

Sci 2006;26(6):390-4.

4. Ben-Menachem E. Vagus-nerve stimulation for the treatment of epilepsy. Lancet Neurol.

2002; 1:477-82.

5. Kim R, Spencer D. Surgery for Mesial Temporal Sclerosis.In: Schmidek A, Sweet WH ed

Operative Neurosurgical Techniques: Indications, Methods and Results. Philadelphia: W.B.

Saunders, 2000; p 1436-44.

6. Murphy JV, Torkelson R, Dowler I, Simon S, Hudson S. Vagal nerve stimulation in refractory

epilepsy: the first 100 patients receiving vagal nerve stimulation at a pediatric epilepsy

center. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157:560-4.

7. NIH Consens Statement Online Surgery for Epilepsy. NIH Consens Statement Online 1990;

8:1-20.

8. Shield WD, Peacock WJ, Roper SN. Surgery for epilepsy: special pediatric consideration.

Neurosurgical Clin North Am 1993; 4:301-10.

9. Wieser H-G, Engel J JR, Williamson PD, Babb TL, Gloor P. Surgically remediable temporal

lobe syndromes. In: Engel J Jr. ed. Surgical treatment of the epilepsies. 2nd ed New York:

Raven Press 1993: 49-63.

10. Wyler AR, Vossler DG. Surgical Strategies for Epilepsy. In: Grossman RG, Loftus CM. ed

Principles of Neurosurgery, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven 1999 : p 737-55.

11-0259p53-78.indd 68 8/29/11 5:12:06 PM


บทท 12

อาการชกจากภาวะความผดปกตหรอโรคของระบบตางๆ

ทางอายรกรรม

สาเหตททำใหเกดอาการชกมกพบไดบอยจากภาวะความผดปกตจากโรคทางอายรกรรมของระบบอนๆของ

รางกาย นอกเหนอจากปญหาทางระบบประสาทโดยตรง โดยเฉพาะในผปวยทอยในภาวะวกฤต ซงชนดของอาการ

ชกอาจจะเปนแบบเกรงกระตกทงตว หรอไมมอาการเกรงกระตกชดเจน กได บางรายอาจจะมอาการชกเฉพาะท

เชนมอาการเกรงหรอกระตกทใบหนาหรอมมปากเลกนอย หรอไมมอาการแสดงเลยแตพบความผดปกตทแสดงถง

การชกไดจากการตรวจคลนไฟฟาสมองเทานน ทงนการซกประวตรวมถงการทบทวนยาทผปวยไดรบ และการตรวจ

รางกายโดยละเอยดจงจะทำใหไดการวนจฉยทถกตอง ในผปวยกลมนบางรายจำเปนทจะตองไดรบการตรวจ

เอกซเรยสมอง และการตรวจนำไขสนหลงเพอแยกโรคหรอปญหาทเกดจากระบบประสาทโดยตรงโดยเฉพาะกรณท

มอาการชกเฉพาะท อยางไรกตามภาวะหรอโรคบางอยาง เชน สมดลของเกลอแรผดปกต ระดบนำตาลในกระแส

เลอดผดปกต กทำใหผปวยมอาการชกเฉพาะทได ผปวยทมปญหารอยโรคในสมองอยเดมโดยไมมอาการแสดงมา

กอนกอาจจะมาดวยอาการชกหลงเกดภาวะความเจบปวยทางกายหรอไดรบยาหรอสารเคมบางชนด นอกจากนการ

อดนอนในผปวยทเจบปวยรนแรงกเปนปจจยสำคญทกระตนใหมอาการชกเกดขน

พยาธกำเนดของการชกเนองจากภาวะความผดปกตหรอโรคของระบบตางๆของรางกาย เชน

1. การเปลยนแปลงของ blood-brain barrier permeability จากการตดเชอ ภาวะเลอดออก หรอ

เซลลประสาทบวมจากเซลลผนงหลอดเลอดถกทำลาย

2. การเปลยนแปลงของ neuronal excitability จากการกระตนของ excitatory และ inhibitory

neurotransmitters

3. สมดลของเกลอแรในเซลลประสาทผดปกต

4. การขาดเลอดหรอออกซเจน

5. ผลกระทบจากเซลลมะเรงทงทางตรงและทางออม

โรคของระบบตาง ๆ ทพบบอยบางโรค และการรกษา เชน

โรคไตวาย (Renal failure)

อาการชกพบไดบอยในภาวะ uremic encephalopathy จากไตวายเฉยบพลน มกเกดในชวง 7-10 วนหลง

ไตวาย ซงเปนระยะทผปวยมปสสาวะออกนอยมากหรอไมมปสสาวะเลย การชกเปนแบบชกเกรงกระตกทงตว อาจ

มการชกเฉพาะทหรอชกตอเนองเฉพาะท ตองวนจฉยแยกจากกรณทมพยาธสภาพเฉพาะตำแหนงในสมอง หรอการ

เคลอนไหวผดปกตชนด multifocal myoclonus อาจพบภาวะชกตอเนองไรเกรงกระตก ซงตองตรวจคลนไฟฟา

สมองในการวนจฉย

กรณไตวายเรอรงพบวามอาการชกนอยกวารอยละ 10 ในผปวยทม chronic renal insufficiency มกชก

11-0259p53-78.indd 69 8/29/11 5:12:06 PM


ในระยะทายของโรค รวมกบภาวะ uremic encephalopathy ซงมปจจยเสยงรวม เชน hypertensive

encephalopathy, สมดลยของเกลอแรผดปกต การขบยาหรอสารเคมทกระตนใหเกดอาการชกจากไตลดลง,

erythropoietin, cyclosporin

ในกรณทผปวยไดรบการฟอกไตอาจเกด disequilibrium syndrome จาก cerebral water intoxication

ซงทำใหเกดอาการชกภายใน 24-48 ชวโมงหลงการฟอกไต หรอเกด dialysis dementia ซงเปนกลมอาการท

ประกอบไปดวย distinctive speech abnormality, psychiatric disturbance, cognitive changes, asterixis,

myoclonus, gait ataxia รวมกบอาการชก จากการสะสมของ aluminium ในสมองเนองจากการทใช dialysate

ทมปรมาณ aluminium สง ปจจบนปญหาเหลานลดลงมากหลงจากมการปรบปรงเทคนคการฟอกไต และใช

dialysate ทเหมาะสม

การเลอกใชยากนชกในผปวยกลมนมความสำคญมาก เนองจาก

1. การใชยาทขบออกจากรางกายทางไตเปนสวนใหญ ไดแก ยากนชกรนใหม เชน gabapentin, pregabalin,

levetiracetam, topiramate ตองมการปรบลดขนาดของยาลง

2. ผปวยทไดรบการบำบดดวยการฟอกไต hemodialysis วธนสามารถขบยากนชกบางชนดออกได เชน

phenobarbital และ carbamazepine ดงนนจงมตองตดตามระดบยากนชกในเลอด สวนยากนชก

รนใหม เชน gabapentin, levetiracetam, และ topiramate ตองปรบลดขนาดยา หรอปรบวธการ

กนยาโดยแบงการใหยาเปนหลายครงแทนการใหยาครงเดยวในกรณทไตทำงานแยลง อาจตองใหยาชนด

เดมเสรมหลงการฟอกเลอด ชนดและขนาดยาดตามตารางท 1

11-0259p53-78.indd 70 8/29/11 5:12:06 PM


ตารางท 12 การปรบยากนชกในผปวยโรคไต

Drug Molecular weight*

Total daily dose (GFR, in ml/min)

60-89 30-59 15-29 <15 Hemodailysis

Gabapentin 171 400-600 mg TID

200-300 mg BID

200-300 mg/day

100-150 mg/day or 300 mg every other day

200-300 mg after hemodialysis only or 100-150 mg/day with supplement of 125-250 mg

Levetiracetam 170 500-1000 mg BID

250-750 mg BID

250-500 mg BID

250-500 mg BID

250-500 mg BID; 250-500 mg after hemodialysis

Topiramate 339 100-200 mg BID; 50-100 mg BID for GFR<70 ml/min

50-100 mg BID

50-100 mg BID

50-100 mg BID 50-100 mg BID; 50-100 mg after hemodialysis

Zonisamide 212 100-400 mg 100-400 mg Insufficient data, use with caution

Insufficient data, use with caution

Supplement 50% dose if sezure after hemodialysis

Oxcarbazepine 252 300-600 mg BID

300-600 mg BID

50% starting dose

Insufficient data, use with caution

Insufficient data, avoid

Felbamate 238 1200-3600 mg

Reduce by 50%

Insufficient data, reduce dose by 50% use with caution

Insufficient data, reduce dose by 50% use with caution

Insufficient data, avoid

Lamotrigine 256 100-500 mg Insufficient data, may benefit from decrease dose

Insufficient data, may benefit from decrease dose



Tiagabine 412 32-56 mg No dose adjustment necessary

No dose adjustment necessary



* For low molecular weight substances such as urea and the AEDs listed here, clearance is increased with the use of high-efficiency dialyzers that have a large surface area. BID, twice a day; TID, three times a day.

11-0259p53-78.indd 71 8/29/11 5:12:07 PM


ยากนชก ผปวยทมการทำงานของไตบกพรอง ผปวยทมการทำงานของตบบกพรอง

Carbamazepine ไมจำเปนตองปรบขนาดยา1,2

ไมจำเปนตองใหยาเสรมหลงการลางไตทาง

เลอด 1,2

แนะนำใหตดตามระดบโซเดยมในกระแส

เลอดอยางสมำเสมอ3

แนะนำใหลดขนาดยาลงรอยละ 50-75 5

แนะนำใหตดตามระดบยาในเลอดอยาง

สมำเสมอทก 1-2 เดอน และปรบขนาด

ตามอาการทางคลนกของผปวย5

Phenobarbital ผปวยทม CrCl < 10 mL/min ควรปรบการ

ใหยาเปนทก 12-16 ชวโมง 3,4




ตามอาการทางคลนกของผปวย 5

Phenytorin ไมจำเปนตองปรบขนาดยา 6

ระวงการเกดภาวะ hyperphosphatemia

จากการใชยา fosphenytion3





Valproate sodium ไมจำเปนตองปรบขนาดยา 2,4

ไมจำเปนตองมการใหยาเสรมหลงการลางไต

ทางเลอด 2,4





ตารางท 13 การปรบขนาดยากนชกในผปวยทมการทำงานของตบหรอไตบกพรอง

เอกสารอางอง

1. Garnett WR. Antiepileptics. In: Schumacher GE, ed. Therapeutic drug monitoring. London;

Appleton & Lange; 1995:345-95.

2. Baghdady NT, Banik S, Swartz SA, Mclntyre RS. Psychotropic drugs and renal failure:

translating the evidence for clinical practice. Adv Ther 2009;26:404-24.

3. Israni RK, Kasbekar N, Haynes K, Nerns JS. Use of antiepileptic drugs in patients with kidney

disease. Semin Dial 2006;19:408-16.

4. Lacy CF, Armstrong LL, Goldman MP, Lance LL, eds. Drug information handbook. 18th ed,

Lexi-Comp;2009.

5. Boggs JG. Seizure management in the setting of hepatic disease. Curr Treat Options Neurol

2011 May 3. [Epub ahead of print].

6. Lacerda G, Krummel T, Sabourdy C, Ryvlin P, Hirsch E. Optimizing therapy of seizures in

patients with renal of hepatic dysfunction. Neurology 2006;67(Suppl 12):S28-33.

11-0259p53-78.indd 72 8/29/11 5:12:07 PM


โรคตบ (Hepatic disease)

การพจารณาขนาดยากนชกขนอยกบความสามารถในการทำงานของตบทเหลออย ขนาดยากนชกขนอยบน

ฐานการตอบสนองตอการรกษา ผลขางเคยง เนองจากการตรวจทางคลนกหรอการสบคนเพยงอยางเดยวไมสามารถ

ประเมนหนาทของตบทเหลออยได

ตวอยางยาทผานเมตาบอลสมทตบ

1. ยากนชกทมเมตาบอลสมผานตบเปนหลก คอ phenytoin, valproate, carbamazepine, phenobarbital,

primidone รวมยาใหม เชน tiagabine และ lamotrigine

2. ยากนชกทมเมตาบอลสมผานตบบางสวน คอ oxcarbazepine, felbamate, topiramate, zonisamide,

levetiracetam

ในทางปฏบตเราพจารณาใหยากนชกในผปวยทเปนโรคตบผดปกตเรอรงดงน

1. ควรใชยากลมทขบทางไตเปนหลก เชน gabapentin, pregabalin, vigabatrin

2. ยาทมเมตาบอลสมทางตบบางสวน เชน levetiracetam และ topiramate ปลอดภยในผปวยโรคตบ

เรอรง แตตองลดขนาดยาลง และควรเรมยาขนาดตำ และเพมขนาดยาขนชา ๆ

3. ยาทมเมตาบอลสมทางตบเปนหลก เชน carbamazepine, phenytoin และ lamotigine ตอง

ระมดระวงการใช โดยควรเรมยาขนาดตำ และเพมขนาดยาขนชา ๆ

4. หลกเลยงการใชยา sodium valproate ถาใชอย ควรจะหยดและใหยาอนแทน

5. ในภาวะตบวายเฉยบพลน ควรหลกเลยงการใชยา benzodiazepine ยกเวนยา midazodam เพราะ

ออกฤทธสน

6. ในภาวะชกตอเนองสามารถใชยา phenytoin และ phenobarbital ขนาดเรมตน โดยไมตองลด

ขนาดยา

กลมอาการถอนแอลกอฮอล (Alcohol withdrawal syndrome)

อาการชกในกลมอาการถอนแอลกอฮอลเกดขนในผทมการดมแอลกอฮอลตอเนองยาวนานแลวเวนการดม

หรอดมลดลง ผปวยมกมอาการชกเกดขนเรวภายใน 48 ชวโมงหลงจากการดมแอลกอฮอลครงสดทายตามนสย รวม

กบมอาการ และอาการแสดงของกลมอาการถอนแอลกอฮอล อาการชกมกเปนการชกทงตว มกมสาเหตอนททำให

เกดอาการชกรวมดวย เชน การบาดเจบศรษะ ซงอาจทำใหเกดการชกเฉพาะท การรกษาผปวยกลมนประกอบดวย

1. การใหยา benzodiazepines เชน diazepam 10 มก. ทางหลอดเลอดดำทกครงทมอาการชก

2. การใหวตามน B1 100 มก. และหากมนำตาลในเลอดตำตองให glucose รวมดวย

โดยทวไปอาการชกในผปวยกลมนมกไมจำเปนตองใหยากนชกตอเนอง

โรคหวใจ

อาการชกในผปวยโรคหวใจมกเปนผลของลมเลอดหลดจากหวใจไปทำใหสมองขาดเลอด อดหลอดเลอด

สมอง (cardiogenic embolism) หรอหวใจหยดเตน (cardiac arrest) มกพบบอยในผสงอาย ในกรณ subacute

bacterial endocarditis จะทำใหเกด septic emboli และ intracranial mycotic aneurysms อาจทำใหเกด

อาการชกโดยการเกด acute focal ischemia หรอ ruptured aneurysm ทำใหม subarachnoid hemorrhage

11-0259p53-78.indd 73 8/29/11 5:12:08 PM


ได สวนกรณทม transient hypoxia อาจทำใหเกดการกระตกของกลามเนอ (syncopal myoclonus หรอ

convulsive syncope) ซงตองวนจฉยแยกจากอาการชก

กรณ cardiac arrest ทำใหเกดอาการชกจาก cerebral hypoxia ถาหากเกดรวมกบภาวะ hypercapnia,

systemic acidosis หรอ hypoperfusion จะทำใหอาการแยลงมากขน โดยปกตในภาวะ anoxia ทนานเกน 5

นาทอาจทำใหเกดการกระตกของกลามเนอ (postanoxic myoclonus)ได ซงจะแยกจากอาการชกไดโดยการตรวจ

คลนไฟฟาสมอง ถามอาการชกชนด myoclonic status epilepticus จะบงบอกวาการพยากรณโรคแยและมกจะ

ไมตอบสนองตอยากนชก

การรกษาในผปวยกลมนมงเนนการปองกนการเกดความรนแรงของ hypoxic injury การใหยา barbiturate

รวมกบ continuous hypothermia อาจชวยทำใหปญหานลดลง อยางไรกตามการใชยา phenobarbital จะตอง

ระวงผลขางเคยงของยาททำใหความดนเลอดลดลง การใชยา phenytoin ฉดทางหลอดเลอดดำกอาจทำใหเกด

ความดนเลอดลดลงหรอเกด cardiac arrhythmia ดงนนในผปวยทมปญหาโรคหวใจจงควรใหยาชาๆไมเกน 25

มก./นาท ซงยา fosphenytoin, levetiracetam,valproic acid จะมผลขางเคยงนนอยกวา

ยากนชกบางชนดอาจจะมปญหา drug interaction กบยาโรคหวใจ เชน การใหยา phenytoin รวมกบ

quinidine ทำใหเกดการเตนนอกจงหวะของหวใจ (ectopy) เพมขนในผปวยทม ventricular arrhythmias ได

หรอยาทมผลกระตน hepatic microsomal enzymes ตวอยางเชน phenytoin และ phenobarbital สามารถ

เพมเมตาบอลสมของ quinidine, digoxin และ lidocaine, amiodarone สามารถเพมระดบ phenytoin,

calcium-channel blocking (เชน verapamil) สามารถเพมระดบของ carbamazepine ดงนนผปวยโรคลมชกท

มปญหาโรคหวใจซงไดรบยาเหลานอยจำเปนตองตดตามระดบยากนชกในกระแสเลอดเปนระยะ รวมกบการตรวจ

ประเมนการทำงานของหวใจเพอปองกนปญหาแทรกซอนทอาจเกดขน

โรคระบบหายใจ (Respiratory disease)

ภาวะหยดหายใจ (respiratory arrest) ทำใหเกดอาการชกไดโดยการขาดออกซเจนเฉยบพลน (acute

hypoxia) และเลอดทไปเลยงสมองมความเปนกรดสงทำใหเกด local acid-base shifts และภาวะ acute

hypercapnia ทำให seizure threshold ลดลง ตางจากภาวะchronic stable hypoxia หรอ chronic

hypercapnia เชน ในผปวย COPD มภาวะทคลายชกเกดขนได เชน อาการเกรงกระตกของกลามเนอ (multifocal

myoclonus)

ภาวะเกลอแรเสยสมดล (Electrolyte disturbance)

โซเดยม

อาการชกอาจเกดรวมกบภาวะทมระดบโซเดยมในเลอดผดปกตทงสงและตำ ทงในภาวะเรอรง โดยเฉพาะ

เมอระดบโซเดยมเปลยนแปลงอยางรวดเรว

แคลเซยม

พบวาภาวะทมระดบแคลเซยมในเลอดตำมกทำใหเกดอาการชกไดบอยกวาภาวะทมระดบแคลเซยมในเลอดสง

โดยภาวะทมระดบแคลเซยมในเลอดตำมกเกดรวมกบภาวะทมระดบแมกนเซยม และโปแตสเซยมในกระแสเลอดตำ

11-0259p53-78.indd 74 8/29/11 5:12:08 PM


แมกนเซยม

อาการชกมกจะเกดขนในภาวะทมระดบแมกนเซยมในเลอดตำกวา 0.8 mEq/L การรกษาโดยใหแมกนเซยม

รวมกบ แคลเซยมทางหลอดเลอดดำจะตองระวงภาวะระดบแมกนเซยมในเลอดสงชวคราว ซงทำใหเกดอาการกลาม

เนอทางเดนหายใจออนแรงได

โรคระบบตอมไรทอ (Endocrinopathies)

โรคไทรอยด

อาการชกเกดขนไดทงในภาวะไทรอยดเปนพษ และภาวะขาดไทรอยด (hypothyroid) โดยในภาวะไทรอยด

เปนพษ พบอาการชกทงเฉพาะทหรอชกทงตวพบไดรอยละ 10 ของผปวย ผปวยตอมไทรอยดอกเสบชนด

Hashimoto มกพบรวมกบภาวะภมตานตนเองผดปกต (autoimmune disorders) อน เชน โรคสมองจากตอม

ไทรอยดอกเสบชนด Hashimoto’s encephalopathy ซงทำใหผปวยเกดอาการชกไดแมมระดบไทรอยดปกต

ผปวย myxedema coma ประมาณรอยละ 20 -25 จะเกดอาการชกทงตว และผปวยภาวะขาดไทรอยด

อาจเกดอาการชกชวงทมภาวะขาดออกซเจนจากม obstructive sleep apnea ได

ภาวะความผดปกตของระดบนำตาลในเลอด

อาการชกอาจพบไดในภาวะความผดปกตของระดบนำตาลในเลอดทงสง (กลมไร ketone) และตำ พบบอย

เปนชกเฉพาะทและชกตอเนองเฉพาะท

การรกษาอาการชกดงกลาวมงเนนการแกไขภาวะนำตาลในเลอดผดปกตและสาเหต ควรหลกเลยงการใหยา

กนชก phenytoin ซงอาจไปยบยงการหลง insulin สงผลใหระดบนำตาลในเลอดสงขนได ไมจำเปนตองใหยากน

ชกบำบดตอเนอง

ภาวะพรองพาราไทรอยด (hypoparathyroidism)

ผปวยทมภาวะพรองพาราไทรอยด พบอาการชกไดรอยละ 30-70 จากระดบแคลเซยมในเลอดตำ โดยมกจะ

มอาการ tetany และชกทงตวหรอชกเฉพาะทได การรกษาจำเปนตองแกไขระดบแคลเซยมในเลอดใหกลบเปนปกต

โรคตดเชอ

การตดเชอในสมองโดยตรงไมวาจะเปนจากพยาธสภาพชนดใดสามารถกอใหเกดอาการชกได การตดเชอใน

กระแสเลอดสามารถสงผลใหเกดอาการชกไดเชนกนโดยรวมกบการมไข และภาวะเลอดเปนกรด พบวาในผปวยทม

เกดขนประมาณรอยละ 30 ในผปวยทม brain abscess และประมาณรอยละ50 ในผปวยทม subdural

empyema อาการชกพบไดบอยเชนกนในผปวย acute viral encephalitis ในประเทศไทยและประเทศในเขต

รอน neurocysticercosis ยงเปนสาเหตทพบไดบอยของอาการชก ผปวยโรคเอดสทม opportunistic infection

อาจทำใหเกดอาการชกชนด focal ได

การใชยาปฏชวนะบางกลมในผปวยควรระมดระวงอาจกอใหเกดการชกเพมขนจากยา หรอ คมชกไมไดจาก

ปฏกรยาระหวางยาปฏชวนะและยากนชก (ดตารางท 10)

โรคมะเรง

อาการชกเกดจากหลายสาเหต เชน การรกราน (direct invasion) การแพรกระจาย (metastasis) ของเซลล

มะเรงไปยงชน cerebral cortex หรอ leptomeninges ภาวะเกลอแรเสยสมดลย การตดเชอฉวยโอกาส เคม

11-0259p53-78.indd 75 8/29/11 5:12:08 PM


บำบด paraneoplastic syndrome อาการชกมทงชกเฉพาะทและชกทงตว ขอควรระวงการใหยากนชกรวมกบ

เคมบำบดสามารถมปฏกรยาตอกนได และควรระมดระวงการใชยากนชกทมรายงานการเกดผนบอยในผปวยทรบ

การรกษามะเรงดวยรงสรกษา


1. Boggs JG. Seizures in medically complex patients. Epilepsia. 1997:38(suppl 4); S55-9.

2. Delanty N, Vaughan CJ, French JA. Medical causes of seizures. The Lancet. 1998: 352;383-90.

3. Israni RK, Kasbekar N, Haynes K, Berns JS. Use of antiepileptic drugs in patients with kidney

disease. Seminar in Dialysis. 2006:19(5);408-16.

4. Parent JM, Aminoff MJ. Seizures and general medical disorders. In: Aminoff MJ, ed.

Neurology and general medicine. 4th ed. Churchill Livingstone, Elsevier, 2008;1077-94.

5. McKeon A, Frye MA, Delanty. The alcohol withdrawal syndrome. J Neurol Neurosurg

Psychiatry. 2008:79;854-62.

6. Cohen BH. Metabolic and degenerative diseases associated with epilepsy. Epilepsia 1993;

34(Suppl 3): S62-S70.

11-0259p53-78.indd 76 8/29/11 5:12:08 PM


ภาคผนวก

11-0259p53-78.indd 77 8/29/11 5:12:09 PM


ภาคผนวกท 1

การปฐมพยาบาลเบองตน

1. เปดทางเดนหายใจใหโลง จดผปวยใหอยในทานอนหงายและตะแคงหนา นำอาหารหรอฟนปลอมทมอย

ในปากออก และคลายเสอผาใหหลวมใหผปวยหายใจไดสะดวก

2. จดใหผปวยนอนอยในบรเวณทปลอดภย ปองกนอนตรายจากสวนของรางกายกระแทกกบของแขง

3. หามใชไมกดลนหรอวตถใด ๆ สอดเขาไปในปากหรองดปากผปวยขณะเกรงกดฟน เพราะอาจเกด

อนตรายฟนหกตกลงไปอดหลอดลมได

4. หากมไขสง (อณหภมกายเกน 38 องศาเซลเซยส) ใหเชดตวลดไข หามใหยากนเพราะอาจสำลกได

5. โทรศพทแจง 1669 หรอรบนำสงสถานพยาบาลทใกลทสด

11-0259p53-78.indd 78 8/29/11 5:12:09 PM



การใหความรแกผปวยและผดแล

1. อธบายถงความรเรองโรคลมชกโดยสงเขปใหเขาใจ ไดแก ลกษณะอาการชกตางๆโดยสงเขปและชนดของ

โรคลมชกทผปวยเปนความถของอาการชกและความผดปกตของระบบประสาททอาจเกดขนหลงจากการ

ชกสงกระตนททำใหเกดอาการชก

2. อธบายถงสาเหตของการชกทนาจะเปนของผปวย

3. แนะนำการสงตรวจ อธบายเหตผลของการสงตรวจเพมเตมเทาทจำเปนตามความเหมาะสม และอธบาย

ผลของการสงตรวจเพอความเขาใจ เชนการตรวจ คลนไฟฟาสมองอาจจะพบหรอไมพบความผดปกตได

การวนจฉยโรคลมชกไมไดอาศยการตรวจคลนไฟฟาสมองแตเพยงอยางเดยว

4. บอกถงความจำเปนทตองบำบดและแนะนำแนวทางการบำบดทสำคญ ไดแก การเลอกชนดของยาและ

ประสทธภาพของยากนชกผลขางเคยงของยา (sideeffect)ทอาจเกดขนได รวมทงวธการปฏบตตวถา

พบผลแทรกซอนนน เนนการอธบายผลขางเคยงทพบไมบอยแตรนแรงของยาเชน Steven Johnson

Syndromes ซงมกเกดไดในชวง 3 สปดาหแรกของการใหยา ตองรบหยดยากนชกนนทนท และรบไป

พบแพทย มโอกาสทจะเกดการชกซำในระยะแรกๆของการรกษา เนองจากระดบยากนชกยงไมคงทเนน

การรบประทานยากนชกอยางตอเนองและพบแพทยอยางสมำเสมอ การบำบดดวยการผาตดในกรณทไม

สามารถควบคมอาการชก

5. ในกรณผปวยเดก ใหผปกครองดแลผปวยเหมอนเดกปกต แตควรลดปจจยทจะสงเสรมใหเกดอาการ

ชกได เชน การเลนจนเหนอยมาก การอดนอน การเลนวดโอเกมสบางชนด นอกจากนนใหพยายาม

หลกเลยงอนตรายทอาจจะเกดขนขณะทำกจกรรมตางๆ เชนการปนตนไม วายนำ การขจกรยานหรอ

จกรยานยนตจนกวาจะแนใจวาอาการชกนนควบคมไดด

6. ในกรณผปวยเปนผใหญ แนะนำการปฏบตตวและลดปจจยเสยงเชนผปวยเดกขางตน เนนยำถงการเลอก

อาชพทเหมาะสมและหลกเลยงการขบขยานยนตจนกวาจะคมอาการชกและสามารถหยดยากนชกได

7. แนะนำวธการใหความชวยเหลอพยาบาลเบองตนเมอพบผปวยกำลงชกแกผดแลผปวย

8. อาจแนะนำใหหลกเลยงการฉดวคซนไอกรนชนดwholecellในผปวยบางราย

9. บอกพยากรณของโรค

11-0259p79-102.indd 79 8/29/11 5:12:37 PM



1. S.Thomas,C Vijaykumar,R Naik,et.al.:Comparative effectiveness of tepid sponging and

antipyreticdrugversusonlyantipyreticdruginthemanagementoffeveramongechildren:

Arandomizedcontrolledtrial.IndianPediatrics2009;46:133-136.

2. Gaily E, GamstromML, Hiilesmaa V, Bandy A.Minor anomalies in offspring of epileptic

mother.JPediatr1988;112:520-29.

11-0259p79-102.indd 80 8/29/11 5:12:37 PM



การลดไข ในเดก

เดกทเคยชกจากไข ผปกครองอาจมความวตกกงวลเมอเดกมไขสง จากการศกษาพบวา การลดไขโดยใหยา

ลดไขรวมกบการเชดตวเปนวธปฏบตทไดผลในการลดไขดทสด

แนวทางปฏบต

1. การใชยาลดไข ใหยาพาราเซตตามอล ขนาด 10-15 มก/กก./ครง ทก 4-6 ชวโมง ไมแนะนำใหใช

แอสไพรน เนองจากอาจเกดภาวะแทรกซอนรายแรง เชนReye’s syndrome,แผลในกระเพาะอาหารและเลอด

ออกงายในผปวยไขเลอดออก การใช ibuprofen ในการลดไขควรทำเมอใชยาลดไขพาราเซตตามอลแลวไมไดผล

ควรระวงการใชในผปวยทมภาวะขาดนำและผมภาวะโภชนาการบกพรอง เพราะอาจมปญหากบไตได และทำให

ระดบภมคมกนลดลงไมแนะนำการใชibuprofenควบกบพาราเซตตามอลในการลดไข

2. การเชดตวลดไขรวมกบการรบประทานยาพาราเซตตามอลจะชวยใหไขลดลงไดดกวาการใหยาพารา

เซตตามอลแตเพยงอยางเดยว

3. ควรใหดมนำมากๆ เพอแกภาวะขาดนำ ความรอนจะถกขบออกมาทางเหงอและปสสาวะซงจะชวยลดไข

ไดอกทาง

วธการเชดตวทถกตอง

การเชดตวทถกตองคอเชดทกสวนของรางกายเชดอยางตอเนองหมนเวยนตงแตศรษะจรดเทาและเนน

บรเวณขอพบตางๆ โดยใชผาขนหนชบนำบดพอหมาด ถเบาๆเพอใหเสนเลอดใตผวหนงขยายตว ความรอนใน

รางกายหมนเวยนมาใตผวหนงมากขน ทำใหไขลดเรวขน โดยนำเปนตวพาความรอนระเหยออกมา การเชดตวควร

เชดอยางตอเนอง ใชเวลาอยางนอย 15-20 นาท หรอจนไขลด เชดตวซำเมอมไขขนอก ถาเชดอยางถกวธรวมกบ

รบประทานยาลดไขไขจะลดลงภายในชวงเวลา15-30นาท

โดยทวไปนำทใชในการเชดตวคอนำประปา ถาอากาศเยนใหใชนำอนแทน ควรปดเครองปรบอากาศหรอ

พดลมขณะเชดตว หามใชนำเยนหรอนำแขงเชดตว เพราะเสนเลอดจะหดตว และความรอนไมระเหยออกจาก

รางกายเดกทมไขสงอาจมปลายมอปลายเทาเขยวและหนาวสนจงควรใชนำอนเพยงอยางเดยวหลงเชดตวจนไขลด

ลงแลวซบตวใหแหงใสเสอผาทบางเบาตามปกตและไมควรใสเสอผาเนอหนา

11-0259p79-102.indd 81 8/29/11 5:12:37 PM



การใหความรเรองพนธกรรมของโรคลมชก

ผใหคำปรกษาควรทราบขอมลตอไปนกอนการใหความรเรองพนธกรรมของโรคลมชก

1. ลกษณะอาการชกของผปวยประเภทของโรคลมชกและสาเหตของโรคลมชก

2. ลกษณะความผดปกตของคลนไฟฟาสมอง

3. ประวตของโรคลมชกในบดามารดาและญาตรวมทงอายทเรมเกดโรคลมชก

โดยทวไปจากการศกษาทางระบาดวทยา เดกทมบดาหรอมารดาเปนโรคลมชกจะมโอกาสเปนโรคลมชก

ประมาณรอยละ 2.4-4.6 ซงสงกวาโอกาสของการเกดโรคลมชกในคนทวไป (รอยละ 1 ของประชากร) เดกทม

มารดาเปนโรคลมชกจะมความเสยงของการเปนโรคลมชกสงกวาเดกทมบดาเปนโรคลมชกเลกนอย และจะมความ

เสยงสงขนหากบดาหรอมารดาเปนโรคลมชกกอนอาย 20 ป ในครอบครวเดยวกนเปนโรคลมชกหลายคน

เดกจะมโอกาสเปนโรคลมชกสงขนอก

ในกรณททราบประเภทและสาเหตของโรคลมชก จะสามารถบอกความเสยงของการเกดโรคลมชกในบตร

และพนองของผปวยโรคลมชกดงน

1. กลมgeneralizedepilepsy

- หากบดาหรอมารดาเปน idiopathic with generalized onset เชน childhood absence,

juvenileabsence,juvenilemyoclonicepilepsyบตรหรอพนองจะมความเสยงของการเกด

โรคลมชกประมาณรอยละ4-9

- ในกรณทบดามารดาหรอคนในครอบครวมความผดปกตของคลนไฟฟาสมองเปน generalized

spike andwave discharges หรอ generalized spike andwave discharges รวมกบ

photoparoxysmal response บตรหรอพนองมความเสยงของการเกดโรคลมชกประมาณ

รอยละ6-8

- ในกรณของ cryptogenic และ symptomatic epilepsy เชนWest syndrome, Lennox-

Gastaut syndrome บตรจะมความเสยงของการเกดโรคลมชกมากกวาในประชากรปกต ขนกบ

สาเหต

2. กลมFocalหรอlocalizationrelatedepilepsy

- idiopathic with age-related onset เชน benign childhood epilepsy with centro-

temporalspikesบตรหรอพนองจะมความเสยงของการเกดโรคลมชกประมาณรอยละ12-15

- ในกรณของsymptomatic localization relatedepilepsyทมสาเหตมาจากรอยโรคทเกดขน

ภายหลงการคลอดเชนจากการบาดเจบของศรษะหรอจากการตดเชอทสมอง

บตรจะมความเสยงของการเกดโรคลมชกใกลเคยงกบในประชากรปกต

11-0259p79-102.indd 82 8/29/11 5:12:38 PM


3. ในกรณทมประวตfebrileseizureในครอบครว

3.1 บตรหรอพนองจะมความเสยงของการเกดโรคลมชกประมาณรอยละ10-20

3.2 ถาเปน febrile seizure ในคแฝดชนด identical twins คนหนง อกคนหนงจะมโอกาสเปน

febrile seizure ดวยประมาณรอยละ 9-30 แตถาเปนชนด non- identical twins จะมอตรา

เสยงตำกวาคอประมาณรอยละ5-12

4. ในกรณทผปวยเปนโรคลมชกทมสาเหตมาจากโรคพนธกรรมทมการถายทอดเปนแบบ Mendelian

inheritance เชน tuberous sclerosis โอกาสการเกดโรคพนธกรรมชนดนนในบตรจะเปนไปตามหลก

ของโรคพนธกรรมทมการถายทอดเปนแบบMendelian แตโอกาสการเกดโรคลมชกอาจจะนอยกวา

เนองจากมเพยงสวนหนงของผปวยtuberoussclerosisเทานนทเปนโรคลมชก


1. ElmslieF.Geneticcounseling. In:EngelJJr.,PedleyTA,eds.Epilepsy:Acomprehensive

textbook.Philadelphia,PA:Lippincott-RavenPublishers;2008.

2. Ottman R, Annegers JF, HauserWA, et al. Higher risk of seizures in offspring ofmothers

thanoffatherswithepilepsy.AmJHumGenet1988;43:257–64.

3. Annegers J, HauserWA, Anderson BE. Risk of seizures among relatives of patientswith

epilepsy: families in a defined population. In: Anderson VE HW, Penry JK, eds. Genetic

basisoftheepilepsies.NewYork:RavenPress;1982.151–9.

4. OttmanR,AnnegersJF,HauserWA,etal.Seizureriskinoffspringofparentswithgeneralized

versuspartialepilepsy.Epilepsia1989;30:157–61.

5. VadlamudiL,AndermannE,LombrosoCT,etal.Epilepsy in twins: insights fromunique

historicaldataofWilliamLennox.Neurology2004;62:1127–33.

6. Berkovic SF,HowellRA,HayDA,et al. Epilepsies in twins: geneticsof themajorepilepsy

syndromes.AnnNeurol1998;43:435–45.

7. KjeldsenMJ,CoreyLA,ChristensenK,etal.Epilepticseizuresandsyndromesintwins:the

importanceofgeneticfactors.EpilepsyRes2003;55:137–46.

8. Winawer MR, Rabinowitz D, Barker-Cummings C, et al. Evidence for distinct genetic

influencesongeneralizedandlocalizationrelatedepilepsy.Epilepsia2003;44:1176–82.

9. Berg AT, Shinnar S, Shapiro ED, et al. Risk factors for a first febrile seizure: amatched

case-controlstudy.Epilepsia1995;36:334–41.

10. HauserWA,AnnegersJF,AndersonVE,etal.Theriskofseizuredisordersamongrelatives

ofchildrenwithfebrileconvulsions.Neurology1985;35:1268–73.

11. WinawerMR, Shinnar S. Genetic epidemiologyof epilepsyorwhat dowe tell families?

Epilepsia2005:46;s24-30.

11-0259p79-102.indd 83 8/29/11 5:12:38 PM



การสงตอผปวยเพอการรกษา

ควรสงตอผปวยโรคลมชกไปยงโรงพยาบาลทมขดความสามารถสงกวาในกรณดงตอไปน

1. ไมแนใจการวนจฉยวาเปนโรคลมชก

2. ผปวยทมความจำเปนตองสงตรวจคนหาสาเหตเพมเตม แตไมสามารถทำการตรวจคนเพมเตมไดในโรง

พยาบาลของทาน

3. ผปวยโรคลมชกทไมสามารถควบคมอาการชกได โดยไดเลอกชนด ขนาด และระยะเวลาของการไดรบยา

ทเหมาะสมแลว(บทท7)

4. ผปวยทตองรกษาจำเพาะเชนinfantilespasms(บทท10)


1. DanskyLV,AndermannE,RosenblattD,SherwinAL,AndermannF.Anticonvulsants,folate

levels,andpregnancyoutcomes:aprospectivestudy.AnnNeurol1987;21:176-182.

2. HauserWA,HesdorfferDC,Pregnancyandteratogenesis.In:HauserWA,HesdorfferDC,eds.

Epilepsy:frequency,causes,andconsequences.NewYork:DemosPublications,1990:147-96.

3. HopkinsA,ShorvonS.CascinoG.Epilepsy,menstuation,oralcontraceptionandpregnancy.

Epilepsy.2nded.Chapman&HallMedical,1995;521-30.

11-0259p79-102.indd 84 8/29/11 5:12:38 PM



โรคลมชกในผหญง

หลกทวไปในการดแลผปวยหญงทเปนโรคลมชกนนคลายคลงกบผปวยชายแตจะมความจำเพาะสำหรบเพศ

หญงทควรใหการดแลเปนพเศษในบางเรองไดแก

1. เรองความสวยงามยากนชกบางชนดมผลขางเคยงทไมพงประสงคเชน

- phenytoinอาจกอใหเกดภาวะขนดกหรอเหงอกบวม

- Sodiumvalproateอาจกอใหเกดผมรวงหรอเจรญอาหารจนนำหนกเกน

- topiramateอาจกอใหเกดอาการเบออาหารจนนำหนกลดจงควรเลอกยากนชกใหเหมาะสมและ

เฝาระวงผลขางเคยง

2. ภาวะระดแปรปรวนจากโรคลมชกทยงควบคมไมไดหรอจากผลขางเคยงของยากนชก เชน Sodium

valproateอาจกอใหเกดภาวะระดแปรปรวนได

3. ภาวะชกจากการมระด (catamenial seizure) อาจปองกนไดโดยใหยากนชกเสรมเฉพาะชวงเวลา

ดงกลาว เชน clobazamหรอเพมขนาดของยากนชกทรบประทานเปนประจำชวคราวเพอใหควบคมภาวะชกจาก

การมระด

4. การมเพศสมพนธไมกระตนใหเกดการชกถาไดพกผอนเพยงพอ

5.การคมกำเนดยากนชกทมผลเพมการทำลายยาผานการกระตนการทำงานของเอนไซมตบ(cytochrome

P-450enzymesystem)ไดแกphenobarbital,phenytoinและcarbamazepineอาจลดประสทธภาพของ

ฮอรโมนคมกำเนด แนะนำใหรบประทานยาเมดคมกำเนดทมเอสโตรเจนประมาณ 50 ไมโครกรมตอวน และใช

ถงยางอนามยรวมดวย

การคมกำเนดดวยฮอรโมนชนดฉดชนดฝงใตผวหนงหรอชนดหวงสอดใสทมฮอรโมนอาจไมไดผล

6. ภาวะการมบตรยากจากโรคลมชกหรอจากผลขางเคยงของยากนชกบางชนด เชน Sodium valproate

อาจทำใหระดแปรปรวนหรอเกดpolycysticovariansyndrome

7. การตงครรภคนไขสวนหนงอาจเกดอาการชกมากขน

การตงครรภอาจทำให เมตาบอรสม ของยากนชกเปลยนแปลงไป จงควรตดตามดแลผปวยใกลชด หรอ

สงตอใหแพทยผเชยวชาญโรคลมชกดแลรวมกบสตแพทย ไมควรหยดยาหรอเปลยนยากนชกระหวางทตงครรภ

เนองจากอาจเกดการชกจนเกดอนตรายตอทารกหรอผปวยได

มารดาสามารถคลอดปกตได โดยอาจไดรบการชวยคลอดตามความเหมาะสม ควรบนทกคำแนะนำของ

แพทยและการตดสนใจของผปวยและครอบครวไวเปนหลกฐาน

ผปวยซงรบประทานยากนชกชนดทกระตนเอนไซมตบ ควรไดรบการฉดวตามนเคเขากลามเนอของทารก

หลงคลอดทกรายเพอลดการเกดภาวะเลอดออกผดปกตในทารกแรกเกด

11-0259p79-102.indd 85 8/29/11 5:12:38 PM


8. ภาวะทารกพการแตกำเนด โอกาสทจะเกดความพการในมารดาทเปนโรคลมชก อาจเกดจากโรคลมชก

เองพนธกรรมหรอยากนชกสวนใหญมความพการเลกนอยเชน เลบสนนวสนเลกนอยความพการทเปนมากขน

ไดแกปากแหวงเพดานโหวลกษณะใบหนาผดปกตและโดยเฉพาะอยางยงneuraltubedefectซงพบประมาณ

รอยละ0.5-3โดยเฉพาะในผปวยทไดรบยาSodiumvalproateดงนนกอนทจะตงครรภควรปฏบตดงตอไปน

- กรณทผปวยไมมอาการชกตดตอกนเกน2ปอาจพจารณาหยดยากนชกกอนตงครรภ

- กรณทผปวยไดรบยากนชกหลายชนด อาจพจารณาลดขนาดและชนดยาใหเหลอนอยทสดทยง

สามารถควรคมอาการชกได

- พจารณาใหวตามนโฟลกเสรม ขนาด 5 มก. ทกวนในหญงวยเจรญพนธเพอปองกนการเกด neural

tubedefect

ในกรณทผปวยตงครรภ ขณะทรบประทานยากนชกอย ไมควรลดขนาดยากนชกหรอหยดยากนชก

เนองจากมความเสยงตอมารดาและทารกในครรภทอาจจะไดรบอนตรายจากการชกสงกวาผลเสยจากยากนชก

ผปวยทกรายทมการตงครรภ เมออายครรภได 12-16 สปดาห ควรไดรบการตรวจคดกรองภาวะผด

รป(dysmorphic)ของทารกในครรภดวยเครองอลตราซาวนด

9. การเลยงดบตร มารดาทรบประทานยากนชกสามารถเลยงลกดวยนมแมได สำหรบยา phenobarbital

และกลมbenzodiazepineอาจทำใหทารกงวงซมไดอาจจะตองกระตนทารกขณะใหนมควรปองกนอนตรายตอ

ทารกขณะมารดาเกดอาการชก เชน เปลยนผาออมบนพนแทน ใหนมบตรบนพน เชดตวทารกแทนการอาบนำใน

อางหรอมผอนคอยระวงระหวางอาบนำใหทารกมารดาควรไดรบการพกผอนเพยงพอเพอลดโอกาสทจะเกดการชก

11-0259p79-102.indd 86 8/29/11 5:12:39 PM



โรคลมชกในผสงอาย

หลกการรกษาโรคลมชกในผสงอายโดยทวไปคลายคลงกบในวยอนๆ โดยทควรพจารณาประการตางๆดงตอ

ไปนเพมเปนพเศษไดแก

1. อาการของโรคทางกายอนๆ ทคลายอาการชก จะพบไดมากขนในผสงอาย เชน transient ischemic

attack,syncope,metabolicderangementเปนตนในรายทยงควบคมอาการชกไมไดอาจตองพจารณาแยก

ภาวะคลายชกทอาจเกดรวมดวย

2. เภสชจลนศาสตรและเภสชพลศาสตรในผสงอายแตกตางจากวยอน รวมกบมโรคประจำตวตางๆ จงมผล

ตอประสทธภาพและผลขางเคยงของยา ดงนน จงควรเรมยาในขนาดตำและปรบเพมขนาดยาทละนอยอยางชาๆ

เฝาระวงผลขางเคยงของยา และผลตอโรคประจำตวอนๆ อยางใกลชด ระวงการพลดตกหกลมจากยากนชกททำให

เกดอาการงวง สำหรบผปวยทรบประทานยา phenytoin, phenobarbital และ carbamazepine ควรให

แคลเซยมและหรอวตามนดรวมดวยเพอปองกนกระดกผ

3. การรบประทานยาอาจไมสมำเสมอ เนองจากวธการบรหารยาไมสะดวก อานฉลากยาผด มองไมเหน

ฉลากยา ความหลงลมหรอภาวะสมองเสอม เปนตน จงควรไดรบการดแลอยางถกตองเหมาะสม ควรเลอกยาท

บรหารงายรบประทานวนละหนงหรอสองครง

11-0259p79-102.indd 87 8/29/11 5:12:39 PM



โรคลมชกในเดก

สงทควรทราบ

1. เนองจากpharmacokineticmaturationในเดกยงไมสมบรณจงทำใหขนาดและวธการใหยากนชกใน

เดกมความแตกตางกบผใหญ แมในกลมผปวยเดกเองยงมความแตกตางกนในระหวางผปวยแรกคลอด

(กอนกำหนดหรอครบกำหนด) ผปวยเดกทารก (1-12 เดอน) ผปวยเดกเลก (อายนอยกวา 2 ป) และ

ผปวยเดกโต

2. หากใหยากนชกในรปแบบรบประทานตว therapeutic effect และmaximalplasma concentration

(Tmax) ในเดกแรกคลอดกบเดกทารกจะชากวาวยอนเพราะม gastric emptying time ทยาวกวาชวง

อายอน

3. เดกแรกคลอดเดกทารกตองการขนาดของยากนชกทสงกวาวยอนๆเพราะมvolumeofdistribution

ทมากกวาแตมความเขมขนของwater-solubledrugsทreceptorsitesนอยกวา

4. ในเดกอาจจำเปนตองใชยากนชกในขนาดทสงกวาเมอเทยบเปน mg/kg/day และตองใหยาถกวาใน

ผใหญเพราะ

- บทบาทของcytochromeP450ซงจะเกยวกบdrugmetabolismเชนCYP2C9,CYP2C19นน

จะสมบรณเหมอนผใหญเพยงไมกสปดาหหลงคลอดและการทำงานของ enzymeนจะยงมากขนเมอ

เปนวยทารกและเดกเลกกอนทจะลดลงเทากบระดบผใหญเมอเขาวยรนดงนนการใหขนาดของยากน

ชกในเดกเลกจงตองมากกวาผใหญ

- ในเดกจะมคาครงชวต (T1/2)ทสนกวาในผใหญในยาบางตวเชนcarbamazepineและphenytoin

ดงนนควรใหยาหลายครงตอวนมากกวาทจะใหยาเพยงครงเดยว

- วยเดกเลกจนถงวยรนCYP3A4จะมactivityทสงกวาผใหญทำใหcarbamazepineถกขจดออก

ไดไวกวาจงสามารถใหcarbamazepineไดมากถง3ครงตอวนในผปวยเดก

5. เดกทารกและวยเดกเลกจะมคา plasma protein ทตำกวาวยอน ดงนนการใหยากนชกทมลกษณะ

protein binding ทสงเชน phenytoin หรอ Sodium valproate ตองระวงผลขางเคยงของยาเพราะ

จะม unbound fraction ทสงกวาในวยอน นอกจากนนเดกทารกจะม relative clearance ของยา

กนชกทสงกวาวยอนๆ โดยอาจสงกวา3-4 เทาเมอเทยบกบผใหญ โดย relativeclearanceของยาจะ

คอยๆลดลงเมออายเรมมากขน ทำใหวยทารกและเดกเลกเปนวยทคาดเดาไดยากระหวางขนาดของยา

กนชกและระดบของยากนชกทควรจะเปน

6. วยเดกมโอกาสจะเกดadversedrugreactionทเปนidiosyncraticreactionมากกวาในผใหญ

11-0259p79-102.indd 88 8/29/11 5:12:39 PM


7. เดกเลกอายนอยกวา 2 ป มโอกาสเสยงของ fatal hepatotoxicity จาก Sodium valproate ไดสงถง

1/500ราย

8. หากมารดารบประทานยากนชกระหวางการตงครรภ drug eliminationในเดกแรกคลอดรายนนจะ

เหมอนในผใหญ

9. ยากนชกบางตวเชน phenytoin, carbamazepine, lamotrigine, vigabatrin และ Sodium

valproate สามารถผานมาในนำนมในแมทรบประทานยากนชกเหลานแตปรมาณอาจไมมากพอทจะ

เกดผลขางเคยงไดสวนกลมbarbiturateอาจมฤทธทำใหงวงซมในเดกไดบาง


1. PerruccaE.Pharmacologicalproblemsinthemanagementofepilepsyinchildren.Seizure

1995;4:139-143.

2. TetelbaumM,FinkelsteinY,Nava-OcampoAA,KorenG.Understandingdrugs inchildren:

Pharmacokineticmaturation.PedsinReview2005;26:321-328.

3. AndersonGD.Pharmacokinetic,pharmacodynamicandpharmacogenetic targetedtherapy

ofantiepilepticdrugs.TheDrugMonit2008;30:173-180.

11-0259p79-102.indd 89 8/29/11 5:12:39 PM



Ketogenic diet (KD)

Ketogenic diet (KD) เปนอาหารทมสวนประกอบของไขมนสงมาก มปรมาณโปรตนพอเพยง แตม

คารโบไฮเดรทนอยมาก เมอใหรบประทานตอเนองเปนเวลานานจะเกดภาวะคโตสส (ketosis) และจะกระตนให

รางกายเปลยนจากการใชแหลงพลงงานหลกจากสารอาหารประเภทคารโบไฮเดรทมาเปนสารอาหารประเภทไขมน

แทน สมองกจะถกกระตนใหเปลยนแหลงพลงงานจากกลโคสมาเปนสารคโตน (ketone bodies) ทไดจากการ

เผาผลาญสารไขมนแทนเชนกน KD มหลายประเภท ไดแก classic KD,medium-chain-triglyceride diet,

modifiedmedium-chain-triglyceridediet,modifiedAtkinsdiet,low-glycemic-indexdiet

กลไกควบคมอาการชก

มหลกฐานทางการแพทยมากมายวา KD สามารถนำมาใชเปนทางเลอกในการรกษาโรคลมชกชนดไมตอบ

สนองตอการรกษาไดด แตจากหลกฐานทางการแพทยเกยวกบ KD ทมอยกยงไมสามารถอธบายกลไกการออกฤทธ

ควบคมอาการชกไดแนชด สนนษฐานวา KD นาจะมกลไกการออกฤทธหลายๆอยางในการควบคมอาการชก ม

สมมตฐานทนาเชอถอวาสารคโตนอาจมฤทธตานชกผานทางกลไก antioxidant และ KD อาจจะกระตนการสราง

และการทำงานของγ-aminobutyric acid (GABA) ซงเปน neurotransmitter ทชวยยบยงอาการชกได สารค

โตนมโครงสรางคลายGABAจงอาจออกฤทธยบยงอาการชกโดยตรงทGABAreceptorอกดวย

ขอบงชการใช KD

KD มรายงานวาสามารถควบคมอาการชกชนดตางๆ ไดแก absence seizure, myoclonic seizure,

infantile spasms, atonic seizure, generalized seizure และ partial seizure สามารถใชไดในผปวยทกวย

ตงแตวยทารก แตหามใชในผปวย pyruvate carboxylase deficiency และ porphyria และไมควรใชในผปวย

mitochondrialcytopathies

การรกษาดวย KD จำเปนตองรบประทานเฉพาะ KD อยางเดยวจงจะไดระดบของสารคโตนในระดบท

สามารถควบคมอาการชกโดยยงคงรกษาระดบการเจรญเตบโตของรางกายตามปกตไวดวย จงตองอาศยความรวม

มอจากผปวยและญาตอยางมากดงนนควรพจารณาเลอกใชเมอผปวยไมตอบสนองตอการรกษาดวยยากนชก

วธการใช

เรมดวยการเปลยนเปนอาหารทมคารโบไฮเดรทนอยมากๆ2-3วนกอนเขาโรงพยาบาลแลวใหเรมอดอาหาร

รบประทานไดแตนำตงแตหลงมอเยนทรบไวในโรงพยาบาลตรวจระดบนำตาลในเลอดและสารคโตนในเลอดและใน

ปสสาวะเปนระยะทก 4-6 ชวโมง ถาไมมอาการของภาวะนำตาลในเลอดตำแมระดบนำตาลจะลดลงเหลอ 20-40

11-0259p79-102.indd 90 8/29/11 5:12:39 PM


มก./ดล. กไมตองใหการรกษาใดๆ ใหอดอาหารจนกระทงเกดภาวะคโตสสอยางมาก จนกระทงสารคโตนในเลอด

สงถง160มก/มลหรอสารคโตนในปสสาวะวดดวยketostix ได4+หรออดอาหารไดนานถง48ชวโมงแลวจง

เรม KD อยางชาๆ โดยในวนแรกให KD ทมแคลอรรวมไดหนงในสามของทรางกายตองการ ในวนทสองให KD

แคลอรรวมไดสองในสาม ตงแตวนทสามเปนตนไปจงให KD แคลอรรวมครบตามทรางกายตองการเรอยไป เมอ

ผปวยทนรบ KD ไดโดยไมอาเจยน 2-3 วน จงใหกลบบานได โดยตองตรวจวดระดบสารคโตนในปสสาวะทกวนใน

เดอนแรกเพอใหไดระดบการรกษา คอ urine ketostix ได 4+ ผปวยและผเตรยมอาหารควรไดรบคำแนะนำจาก

แพทยและนกโภชนาการเรองการเตรยมKDโดยละเอยด

การเตรยม classic KD

KDควรมแคลอร60-80แคลอร/กก/วนสดสวนของKDตออาหารทไมใชKDทกมอเปน4ตอ1กลาว

คอ ไขมน 4 กรมตอโปรตนรวมกบคารโบไฮเดรท 1 กรม และควรมสดสวนโปรตน 1 กรม/กก/วน สารนำจำกด

วนละ 60-65 มล/กก/วน ควรเลอกประเภทอาหารตามทองถนและมเมนหมนเวยนแลกเปลยนประเภทของอาหาร

ได ผปวยสามารถรบประทานได ควรตดตามภาวะโภชนาการของผปวย เพอไมใหเกดภาวะทพโภชนาการและเพอ

รกษาระดบการรกษาของภาวะคโตสสและทสำคญเพอรกษาระดบการเจรญเตบโตในผปวยเดก

ประสทธภาพในการควบคมชก

KDควบคมอาการชกไดมากกวารอยละ90ในผปวยรอยละ20-30และควบคมอาการชกไดมากกวารอยละ

50ในผปวยรอยละ60-80แตไมไดผลในผปวยรอยละ20-40

ผลขางเคยงของ KD

สวนใหญเปนผลขางเคยงของทางเดนอาหาร ไดแก เบออาหาร คลนไส อาเจยน ทองผก dyslipidemia

อาการเหลานบางครงเกดจากภาวะคโตสสเอง จงควรเฝาระวงและปรบสตรอาหารไมใหเกดภาวะคโตสสทรนแรง

เกนไป ผลขางเคยงอนๆทพบนอย ไดแก นวในไต ตบอกเสบ ตบออนอกเสบ prolonged QT interval,

cardiomyopathy,opticneuropathy,ภาวะกระดกบางภาวะขาดวตะมนและเกลอแรภาวะการเจรญเตบโตชา

11-0259p79-102.indd 91 8/29/11 5:12:40 PM



บญชยาหลกแหงชาต

ประกาศคณะกรรมการแหงชาตดานยา

เรอง บญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. ๒๕๕๑

โดยทเปนการสมควรปรบปรงบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. ๒๕๔๗ ใหเหมาะสมกบสถานการณทางการแพทย

และสาธารณสขปจจบน และเพอเปนแนวทางในการบรหารระบบยาสำหรบการบรการสาธารณสขของประเทศ

อยางทวถงและมประสทธภาพเปนไปตามหลกปรชญาวถชวตพอเพยง

คณะกรรมการแหงชาตดานยาในการประชมครงท๓ /๒๕๕๐ เมอวนท๒๖ธนวาคม๒๕๕๐ไดพจารณา

เหนชอบใหแกไขปรบปรงบญชยาหลกแหงชาตตามขอเสนอของคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต

จงออกประกาศไวดงตอไปน

ขอ๑ ใหยกเลก

(๑) ประกาศคณะกรรมการแหงชาตดานยาท ๒ / ๒๕๔๗ เรอง บญชยาหลกแหงชาต พ.ศ. ๒๕๔๗

ลงวนท๒๒พฤศจกายนพ.ศ.๒๕๔๗

(๒) ประกาศคณะกรรมการแหงชาตดานยาท๑/๒๕๔๘เรองบญชยาหลกแหงชาต

พ.ศ.๒๕๔๗(แกไขเพมเตมครงท๑)ลงวนท๒๕เมษายนพ.ศ.๒๕๔๘

(๓) ประกาศคณะกรรมการแหงชาตดานยาท๑/๒๕๔๙เรองบญชยาหลกแหงชาต

พ.ศ.๒๕๔๗(แกไขเพมเตมครงท๒)ลงวนท๒๗มกราคมพ.ศ.๒๕๔๙

(๔) ประกาศคณะกรรมการแหงชาตดานยา(ฉบบท๕)พ.ศ.๒๕๔๙เรองบญชยาหลกแหงชาตพ.ศ.

๒๕๔๗(ฉบบท๔)ลงวนท๔กนยายนพ.ศ.๒๕๔๙

(๕) ประกาศคณะกรรมการแหงชาตดานยาเรองบญชยาหลกแหงชาตพ.ศ.๒๕๔๗

(ฉบบท๕)ลงวนท๓๐พฤศจกายนพ.ศ.๒๕๔๙

ขอ๒ ใหใชบญชยาหลกแหงชาตพ.ศ.๒๕๕๑ตามบญชแนบทายประกาศฉบบนซงประกอบดวย

(๑)บญชยาสำหรบโรงพยาบาลและสถานบรการสาธารณสข

(๒) บญชยาจากสมนไพร

(๓) เภสชตำรบโรงพยาบาล

ขอ๓ ในบญชยาหลกแหงชาตพ.ศ.๒๕๕๑

“บญชยาสำหรบโรงพยาบาลและสถานบรการสาธารณสข” หมายความวา รายการยาสำหรบใชใน

โรงพยาบาลและสถานบรการสาธารณสขทแนบทายประกาศฉบบนซงประกอบดวยบญชยอย ๕ บญช ไดแก บญช

กบญชขบญชคบญชงและบญชจ

11-0259p79-102.indd 92 8/29/11 5:12:40 PM


“บญช ก”หมายความวารายการยาสำหรบสถานพยาบาลทกระดบเปนรายการยามาตรฐานทใชใน

การปองกนและแกไขปญหาสขภาพทพบบอย มหลกฐานชดเจนทสนบสนนการใช มประสบการณใชในประเทศไทย

อยางพอเพยงและเปนยาทควรไดรบการเลอกใชเปนอนดบแรกตามขอบงใชของยานน

“บญช ข”หมายความวารายการยาทใชสำหรบขอบงใชหรอโรคบางชนดทใชยาในบญชกไมไดหรอ

ไมไดผลหรอใชเปนยาแทนยาในบญชกตามความจำเปน

“บญช ค”หมายความวารายการยาทตองใชในโรคเฉพาะทางโดยผชำนาญหรอผทไดรบมอบหมาย

จากผอำนวยการของสถานพยาบาลนนๆโดยมมาตรการกำกบการใชซงสถานพยาบาลทใชจะตองมความพรอมตง

แตการวนจฉยจนถงการตดตามผลการรกษาเนองจากยากลมนเปนยาทถาใชไมถกตองอาจเกดพษหรออนตรายตอ

ผปวยหรอเปนสาเหตใหเกดเชอดอยาไดงายหรอ เปนยาทมแนวโนมในการใชไมตรงตามขอบงชหรอไมคมคาหรอม

การนำไปใชในทางทผดหรอมหลกฐานสนบสนนการใชทจำกดหรอมประสบการณการใชในประเทศไทยอยางจำกด

หรอมราคาแพงกวายาอนในกลมเดยวกน

“บญช ง” หมายความวา รายการยาทหลายขอบงใช แตมความเหมาะสมทจะใชเพยงบางขอบงใช

หรอมแนวโนมจะมการสงใชยาไมถกตอง หรอเปนรายการยาทมราคาแพงจงเปนกลมยาทมความจำเปนตองมการ

ระบขอบงใชและเงอนไขการสงใชยา การใชบญชยาหลกแหงชาตไปอางองในการเบกจาย ควรนำขอบงใชและ

เงอนไขการสงใชไปประกอบในการพจารณาอนมตการเบกจายจงจะกอประโยชนสงสด

ทงนยาในบญช ง จำเปนตองใชสำหรบผปวยบางราย แตอาจทำใหเกดอนตรายตอผปวย หรอกอ

ปญหาเชอดอยาทรายแรง การสงยาซงตองใหสมเหตสมผลเกดความคมคาสมประโยชนจะตองอาศยการตรวจ

วนจฉยและพจารณาโดยผชำนาญเฉพาะโรคทไดรบการฝกอบรมในสาขาวชาทเกยวของจากสถานฝกอบรมหรอได

รบวฒบตรหรอหนงสออนมตจากแพทยสภา หรอทนตแพทยสภาเทานน และโรงพยาบาลจะตองมระบบการกำกบ

ประเมนและตรวจสอบการใชยา (DrugUtilizationEvaluation,DUE) โดยตองมการเกบขอมลการใชยาเหลานน

เพอตรวจสอบในอนาคตได

“บญช จ”หมายความวา

(๑) รายการยาสำหรบโครงการพเศษของกระทรวง ทบวง กรม หรอหนวยงานของรฐทมการกำหนด

วธการใชและการตดตามประเมนการใชยาตามโครงการโดยมหนวยงานนนรบผดชอบ

(๒) รายการยาสำหรบผปวยทมความจำเปนเฉพาะ ซงมการจดกลไกกลางเปนพเศษในกำกบการเขา

ถงยา ภายใตความรบผดชอบรวมกนของระบบประกนสขภาพของประเทศซงดแลโดย กรมบญชกลาง (ระบบ

สวสดการรกษาพยาบาลขาราชการ) กระทรวงการคลง สำนกงานประกนสงคม กระทรวงแรงงาน และสำนกหลก

ประกนสขภาพแหงชาต

“รายการยาสำหรบผปวยทมความจำเปนเฉพาะ” ตามบญช จ (๒) หมายความวา ยาทจำเปนตอง

ใชสำหรบผปวยเฉพาะราย โดยยามความเหมาะสมทจะใชเพยงบางขอบงใช หรอมแนวโนมจะมการสงใชยาไมถก

ตองหรอเปนยาทตองอาศยความร ความชำนาญเฉพาะโรค หรอใชเทคโนโลยขนสง และเปนยาทมราคาแพงมาก

หรอสงผลอยางมากตอความสามารถในการจายทงของสงคมและผปวย จงตองมระบบกำกบและอนมตการสงใชยา

(authorizedsystem)ทเหมาะสม โดยหนวยงานสทธประโยชนหรอหนวยงานกลางทไดรบมอบหมายทงน เพอ

ใหเปนไปตามขอบงใชและเงอนไขการสงใชยา จงจะกอประโยชนสงสด โรงพยาบาลจะตองมระบบการกำกบ

ประเมนและตรวจสอบการใชยาและมการเกบขอมลการใชยาเหลานนเพอใหตรวจสอบโดยกลไกกลางในอนาคตได

“บญชยาจากสมนไพร” หมายความวารายการยาจากสมนไพรทมการใชตามองคความรดงเดม และ

11-0259p79-102.indd 93 8/29/11 5:12:40 PM


ยาพฒนาจากสมนไพร ซงมยาสมนไพรหรอตวยาในสตรตำรบรปแบบยา ขอบงใช ความแรง ขนาดและวธใช ตาม

รายละเอยดในบญชแนบทายประกาศฉบบน ทงน ยาจากสมนไพรตามรายการในบญช ใหใชสำหรบโรงพยาบาล

และสถานบรการสาธารณสขรวมทงงานสาธารณสขมลฐานดวย

“เภสชตำรบโรงพยาบาล” หมายความวา รายการยาทโรงพยาบาลสามารถผลตขนใชภายใน

โรงพยาบาลตามเภสชตำรบของโรงพยาบาลหรอตามทระบไวในบญชแนบทายประกาศฉบบน

ทงนใหมผลบงคบใชตงแตวนประกาศในราชจานเบกษาเปนตนไป

ประกาศณวนท๒๓มกราคมพ.ศ.๒๕๕๑

มงคลณสงขลา

(นายมงคลณสงขลา)

รฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข

ประธานคณะกรรมการแหงชาตดานยา

Drugsusedinthecontrolofepilepsy รปแบบ บญช

1. Carbamazepine tab,syr,susp ก

2. Magnesiumsulfate sterilesol ก

3. Phenobarbital tab(asbaseorsodium) ก

4. Phenytoin(asbase) chewabletab ก

5. Phenytoinsodium cap,SR,cap ก

6. Sodiumvalproate ECtab,oralsol ก

เงอนไข ไมแนะนำใหใชสำหรบPost-traumaticseizure

7. Carbamazepine SRtab ข

8. Clonazepam tab ข

วตถทออกฤทธตอจตและประสาทประเภทท4

9. Sodiumvalproate SRtab ข

10. Lamotrigine tab(เฉพาะ25,50,100mg) ง

เงอนไข ใชโดยแพทยผเชยวชาญดานระบบประสาทกบผปวยทใชยาอนไมไดหรอไมไดผล

11. Levetiracetam tab(เฉพาะ250,500mg) ง

เงอนไข

1. ใชกบผปวยทมการทำงานของตบบกพรองหรอ

2. ใชโดยแพทยผเชยวชาญดานระบบประสาทกบผปวยทใชยาอนไมไดหรอไมไดผล

12. Nitrazepam tab ง

เงอนไข ใชโดยแพทยผเชยวชาญดานกมารประสาทวทยาสำหรบinfantilespasms

13. Topiramte cap,tab ง

เงอนไข ใชโดยแพทยผเชยวชาญดานระบบประสาทกบผปวยทใชยาอนไมไดหรอไมไดผล

11-0259p79-102.indd 94 8/29/11 5:12:41 PM


14. Vigabatrin tab ง

เงอนไข

1. ใชโดยแพทยผเชยวชาญดานระบบประสาทโดยการควบคมโรคลมชก

2. ใชโดยแพทยผเชยวชาญดานกมารวทยาสำหรบinfantilespasms

Drugsusedinstatusepilepticus

1. Diazepam sterilesol ก

2. Phenobarbitalsodium sterilepwdr ก

(phenobarbitonesodium)

3. Phenytoinsodium sterilesol ก

4. Sodiumvalproate sterilepwdr ค

5. Midazolamhydrochloride sterilesol ง

เงอนไข ใชสำหรบrefractorystatusepilepticus

11-0259p79-102.indd 95 8/29/11 5:12:41 PM



1. กลยาณ ธระวบลย,อสรตรกมล :การสำรวจปญหาทางการแพทยดานโรคระบบประสาทของโครงการ

สรปประเดนปญหาทางการแพทยทเปนปญหาของประเทศในการประชมวชาการกรมการแพทย

ประจำป2549หนา66

2. จนทรเพญชประภาวรรณ,บรรณาธการ.คณะกรรมการอำนวยการโครงการสำรวจ:รายงานการสำรวจ

สถานะสขภาพอนามยของประชาชนไทยดวยการสอบถามและตรวจรางกายทวประเทศ ครงท 1

พ.ศ.2534-2535.กรงเทพฯ:2539.

3. สมชายโตวณะบตรและคณะ.TheepilepsyqualityoflifesurveyinThailand.ใน10ปสมาคม

โรคลมชกแหงประเทศไทยหนา63-70.

4. สมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทย.Medical Facilities สำหรบการวนจฉยและรกษาผปวยโรคลมชกใน

โรงพยาบาลของรฐฯในหนงสอ10ปสมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทยหนา56-62.

5. Asawavichienjinda T, Sitthiamorn C, Tanyanont W. Prevalence of epilepsy in rural

Thailand:Apopulationbasedstudy.JMedASSOCThai2002;85:1066-73.

6. Wibulpolprasent S. Mental health indicators. In : Thailand Health Profile. Bureau of

PolicyandStrategy,MinistryofPublicHealth;1999-2000:187.

11-0259p79-102.indd 96 8/29/11 5:12:41 PM


รก003/896 13มนาคม2549

เรอง ขอความเหนเกยวกบคำศพทภาษาไทยของอาการชก

เรยน เลขาธการสมาคมโรคลมชกฯ

ดวยสถาบนประสาทวทยาและสมาคมโรคลมชกแหงประเทศไทย จะไดมการปรบปรงแนวทางการรกษา

โรคลมชก (Guideline of Epilepsy) ในการน สมาคมโรคลมชกขอขอคดเหนในคำศพทตอไปทางราชบณฑตสภา

เหนควรใหใชคำศพทดงน

Simplepartialseizureอาการชกเฉพาะทแบบมสต

Partialcomplexseizureอาการชกเฉพาะทแบบขาดสต

Partialsecondarilygeneralizedtonic-clonicseizureชกเฉพาะทตามดวยชกเกรงกระตกทงตว

Generalizedseizureอาการชกทงตว

Absenceชกเหมอ

Tonicชกเกรง

Clonicชกกระตก

Tonic-clonicseizureชกเกรงกระตก

Atonicชกตวออน

Myoclonicชกสะดง

Infantilespasmชกผวาในเดก

จงเรยนมาเพอดำเนนการ ใหเปนประโยชนในการจดทำ Guideline of Epilepsy ตอไป

ราชบณฑตสภา

11-0259p79-102.indd 97 8/29/11 5:12:41 PM


คำยอทใชในเลม

PB Phenobarbital

PHT Phenytoin

CBZ Carbamazepine

VPA Valproicacid

GBP Gabapentin

LTG Lamotrigine

LEV Levetiracetam

OXC Oxcarbazepine

TGB Tiagabine

TPM Topiramate

VGB Vigabatrin

ZNS Zonisamide

PGB Pregabalin

FBM Felbamate

11-0259p79-102.indd 98 8/29/11 5:12:41 PM


อธบายศพท (Glossary)

Idiopathic epilepsy หมายถงโรคลมชกทผปวยไมไดมพยาธสภาพในสมองและนาจะมสาเหตมาจาก

ปจจยทางพนธกรรม

Cryptogenic epilepsy หมายถงโรคลมชกทผปวยนาจะมพยาธสภาพในสมองแตตรวจเพมเตมทางหอง

ปฏบตการดวยวทยาการปจจบนยงไมสามารถพบพยาธสภาพได

Symptomaticepilepsyหมายถงโรคลมชกทผปวยมพยาธสภาพในสมองซงทำใหเกดอาการชกชดเจน

เชนเนองอกในสมอง

Recent symptomatic seizure หมายถง อาการชกทเกดจากพยาธสภาพชนดเฉยบพลน เชน โรคไข

สมองอกเสบเยอหมสมองอกเสบเปนตน

Remotesymptomaticseizureหมายถงอาการชกทเกดในผปวยทมรอยโรคของสมองอยกอนเชนผ

ทมประวตสมองขาดเลอดมากอนหรอเปนโรคความจำเสอมมากอนเปนตน

Precipitating factor/trigger หมายถง ปจจยกระกระตนใหเกดอาการชกในผปวยทเปนโรคลมชก หรอ

ผปวยทมความผดปกตของสมองอยกอน

Provoked seizure/symptomatic seizure หมายถง อาการชกทเกดจากมปจจยชกนำในคนทไมม

พยาธสภาพของสมองเชนความผดปกตทางเมตาโบลกยาหรอไขสง

Unprovokedseizureหมายถงอาการชกทเกดขนโดยไมมปจจยชกนำมาเกยวของ

Convulsivestatusepilepticusหมายถงอาการชกตอเนองชนดมอาการเกรงหรอกระตกของกลามเนอ

Non convulsive status epilepticus หมายถงอาการชกตอเนองชนดไมมอาการเกรงหรอกระตกของ

กลามเนอเชนabsencestatusepilepticus

Monotherapyหมายถงการรกษาโรคลมชกดวยยากนชกชนดเดยว

Polvthnerapy/polyphamacyหมายถงการรกษาโรคลมชกดวยยากนชกหลายชนดพรอมๆกน

Controlled/sustainreleasedrugหมายถงยาทคอยๆออกฤทธทละนอย

Troughlevel(fasting,lowestlevel)หมายถงการวดระดบยาในซรมกอนทจะใชยามอตอไป

11-0259p79-102.indd 99 8/29/11 5:12:42 PM

11-0259p79-102.indd 100 8/29/11 5:12:42 PM

1. นพ.กฤดาณสงขลา โรงพยาบาลเลดสน กรงเทพมหานคร

2. พตอ.พญ.วรรณยตระการวนช โรงพยาบาลตำรวจ กรงเทพมหานคร

3. รศ.พญ.วรพรรณเสนาณรงค คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลม.มหดล กรงเทพมหานคร

4. นพ.พนสธญญะกจไพศาล สถาบนจตเวชศาสตรสมเดจเจาพระยา กรงเทพมหานคร

5. นพ.สรจตสนทรธรรม ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย กรงเทพมหานคร

6. นพ.พรชยอศววนจกลชย โรงพยาบาลบางไผ กรงเทพมหานคร

7. นพ.สรตนบญญะการกล โรงพยาบาลพญาไท1 กรงเทพมหานคร

8. พญ.ศศธรศรมหาราช โรงพยาบาลประสาทเชยงใหม จงหวดเชยงใหม

9. นพ.เลกสพนธชยกล โรงพยาบาลพทลง จงหวดพทลง

10.นพ.พฤทธธนแพส โรงพยาบาลอาจสามารถ จงหวดรอยเอด

11.นพ.ดำรหพทธพงษ โรงพยาบาลพะงน จงหวดสราษฏรธาน

12.นพ.กรองจนทรเปรมปร โรงพยาบาลดานชาง จงหวดสพรรณบร

ขอขอบคณ

แพทยทเขารวมประชม

ประชม/สมมนาการปรบปรงแนวทางการรกษาโรคลมชก สำหรบแพทยทวประเทศ

ณ โรงแรมฮอลเดยอนน ถนนสลม เขตบางรก กรงเทพฯ

วนท 10 – 11 สงหาคม 2553

11-0259p79-102.indd 101 8/29/11 5:12:42 PM

11-0259p79-102.indd 102 8/29/11 5:12:42 PM


11-0259p1-10.indd 2 8/29/11 5:10:41 PM

โรคลมชก



แนวทา งก า ร ร กษ า


แนวทางการรกษา

โรคลมชก สำหรบแพทย

แนวทางการรกษา โรคลมชก Clin

ical Practic

e G

uid

elin

es fo

r epile

psy

สำหรบแพ

ทย

epilepsy

Documents

quality standards

benign rolandic

clinical practice

complex partial

american epilepsy

benign childhood

child neurology

clonic seizure