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epithéliomas thyroïdiens différenciés
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Epidémiologie
épidémiologie des cancers thyroïdiens en France
Incidence : 1,8 / 100 000 / an.Sex ratio H / F : 1 / 2,8
5 %
20 %
35 % 40 %
0 - 20 20 - 40 40 - 60 60 et +
Répartition selon l'âge
âge
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Total ETD
Autres 5 %
Indifférenciés 10 %
Médullaires 10 %
ETD 75 %
Vésiculaires peu différenciés 20 %
Vésiculaires bien différenciés 15 %
Papillaires 65 %
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papillaires • 65% des ETD • envahissement lymphatique initial fréquent (1/2) • métas secondaires ganglionnaires et/ou pulmonaires • fixent le plus souvent le radio-iode
vésiculaires bien différenciés ou folliculaires • 15% des ETD • envahissement par voie sanguine • très souvent révélé par des métastases (osseuses) • fixent remarquablement le radio-iode
vésiculaires peu différenciés ou trabéculaires • 20% des ETD • sujets plus âgés • fixent peu ou pas le radio-iode
ETD : Types histologiques
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Eléments du pronostic des ETD
type histologique : papillaire, folliculaire, trabéculaire
métastases initiales pumonaires ou osseuses • avec : survie a 5 ans = 50 % (INSEE 95 % ; 52 cas) • sans : survie a 5 ans = 83 % (INSEE 88 % ; 587 cas)
âge < 40 ans mortalité 4 % 40 - 50 ans mortalité 8 % > 50 ans mortalité 30 %
caractéristiques locales de la tumeur • taille, emboles vasculaires, extension • mortalité a 15 ans (papillaire) occulte 0 % intrathyroidien 2 % extrathyroidien 35 %
sexe : plus fréquent chez la femme, plus grave chez
l'homme
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Evolution des ETD
Idée fausse : développement très lent, mortalité très
faible • toutes variétés ETD confondues (adultes, CHUPS) mortalité sur 1 000 cas : 184 morts • la surmortalité est difficile à évaluer (groupe témoin)
Le suivi prolongé montre une incidence importante • des récidives locales • des métastases à distance
La mort peut être conséquence • des métastases osseuses • des métastases pulmonaires • des métastases cérébrales • des récidives locales
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découverte des ETD
tumeur thyroïdienne • nodule isolé • nodules multiples • forme lobaire • forme évoluée des deux lobes • goîtres suspects (ou trompeurs...)
adénopathie cervicale chronique
métastases • pulmonaires • osseuses
signes généraux
découverte fortuite
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permet de distinguer • les nodules froids (70 à 80%) :
kyste, adénome ou cancer ? • les nodules isofixants ou chauds (10 à 30 %) :
exceptionnellement des cancers
indications • hyperthyroïdie biologique• discutée dans l’euthyroïdie
• inutile pour les nodules kystiques • inutile pour les nodules infracentimétriques
nodules thyroïdiensscintigraphie
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Capillaire
ThyréocyteColloïde
I
TPOI
TGTG
TGTG
TG
Iode
Technétium
Thyroglobuline
ThyroperoxydaseTPO
TG
I
Tc
Tc
Tc
Tc
Tc
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• erreurs de parallaxe
• résolution # 1 cm
• 99mTcO4
délai 30 minutesexplore le captage
1 - 10 mGy à la thyroïde
• 123Idélai 2 heurescaptage et
organification20 - 40 mGy à la
thyroïde
nodules thyroïdiensscintigraphie : méthodes
∆g ETD 99mTcO4 123I
sensibilité 76 % 87 %
spécificité 30 % 30 %
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ETD : scintigraphie avant traitement
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• taille des lobes, échogénicité, structure
• pour chaque nodulesiège ; taille ; échogénicité ; structure ; halo ;
calcifications
• chaînes ganglionnaires
• déviation trachéale ; caractère plongeant
• vascularisation
nodules thyroïdienséchographie
• matériel performant
• échographiste compétent
• résultats précis, systématisés, chiffrés
• schéma
• matériel performant
• échographiste compétent
• résultats précis, systématisés, chiffrés
• schéma
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Cancer papillaire
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Cancer papillaire (hypervascularisation)
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arguments échographiquesen faveur de la maligniténodule • isolé
• solide
• hypoéchogène
• mal limité • effaçant la capsule • microcalcifications • vascularisation interne • adénopathies satellites
pas de diagnostic de certitude association de signes
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• aiguille fine sans aspiration : 9 à 15
lames
• classesbénin / douteux / malinnon contributif
• expérience de la ponction et de la lecture
nodules thyroïdienscytologie
sensibilité 65 à 98 %
spécificité 72 à 100 %
patients opérés effectif - 25 %
ETD 10 % 40 %
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nodules thyroïdiens cytoponction échoguidée
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nodules thyroïdiensconduite à tenir ANDEM 1995
• diagnostic positif : 15 lignes
• diagnostic étiologique : 6
pagescytoponction premièrescintigraphie premièreéchographie première
• bilan préopératoire et chirurgie
• surveillance
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examen cliniqueéchographie± scintigraphie nodule solide
kyste typique
cytologie
surveillance
Conduite à tenirdevant un nodule
surveillance
chirurgie
60%
35%
5%
Bénin Suspect Malin
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nodules thyroïdiensconduite à tenir ANDÉM 1995 : échographie première
TSH normalenodule > 1 cm
anéchogènepct évacuatrice
hyperéchogènesurveillance
iso-hypoéchogènecytologie
ouscintigraphie ± cytologie
échographie
surveillance chirurgie
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Traitement initial thyroïdectomie
TRAITEMENT
COMPLEMENTAIRE IRA
BILAN POST-CHIRURGICAL
6 semaines
TRAITEMENT
FRÉNATEUR
• affirmer le diagnostic
• supprimer tout tissu thyroïdien
• faciliter le dépistage des récidives locales des métastases
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interventiontraitement IRA
bilansous TGN
6 mois
1 an
3 ansX 2 3 ansX ...
Bilans périodiques
bilansous TGN
bilansous TGN
bilansous T4
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ETD : reliquats cervicaux après chirurgie
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ETD : après traitement par l'iode radioactif ...
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•Bilatérales et multiples
•Prédominent aux bases
•Micro ou macro nodulaires
•Sans retentissement fonctionnel
•Radiographie, scanner, scintigraphie iode
•Evolution très lente, freinée par le radioiode
métastases pulmonaires des ETDcaractéristiques
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• Multiples
• Axiales et proximales- voûte crâniennes- rachis et sacrum- bassin- cage thoracique- partie proximale des
membres
• Lytiques
• Très vascularisées
• Révélées
métastases osseuses des ETDcaractéristiques
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METASTASES OSSEUSES (n=109)METASTASES OSSEUSES (n=109)critères diagnostiques et localisationscritères diagnostiques et localisations
Être certain de l’origine thyroïdienneÊtre certain de l’origine thyroïdienneFixation Fixation 131131I : 73%I : 73%Et/ou histologie : 77%Et/ou histologie : 77%
- Biopsie osseuse- Chirurgie d ’exérèse
Localisations (proximales)Localisations (proximales)• Vertebres : 68%• Bassin : 57%• Cotes,omoplate : 36%• Fémur : 19%• Crâne : 17%• Humérus : 16%
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Métastase du sacrum: embolisationMétastase du sacrum: embolisation
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Compression médullaireCompression médullaire
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Métastase osseuse de l ’aile iliaque Métastase osseuse de l ’aile iliaque droitedroite
Chirurgie curative agressiveChirurgie curative agressive
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Métastase osseuse Métastase osseuse vertébralevertébrale
TomographieTomographie Après vertébroplastieAprès vertébroplastie
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Chirurgie de métastase osseuse fronto-orbitaireChirurgie de métastase osseuse fronto-orbitaire
AprèsAprèsAvantAvant