EPOC

Tratamiento

intervenciones

Prioritarias

Son aquellas que de manera trascendental modifican la historia natural de la enfermedad y por lo tanto, tienen un impacto en la sobrevida de estos pacientes. Estas intervenciones son: 1) dejar de fumar y/o exponerse al humo de leña y 2) el uso de oxígeno suplementario en sujetos con hipoxemia. No se debe iniciar ningún tratamiento diferente si no se han revisado y satisfecho estas dos intervenciones

Abandono del tabaco

Tratamiento no farmacológico: Intervención breve: consejo medico. Intervenciones intensivas: Programa

cognitivo-conductual Implican mayor tiempo y seguimiento las

podríamos clasificar como intensivas. Estas intervenciones tienen un éxito al año del 30 a 35% y consisten en entrevistas presenciales individuales o grupales, reiteradas, con un seguimiento «intenso» del proceso de cesación. Su limitación radica en su bajo alcance poblacional y se requiere de personal altamente capacitado.

Tratamiento Farmacológico: El tratamiento farmacológico del tabaquismo debe ser prescrito por cualquier médico de primer contacto y por otros profesionales de la salud. Esto implica no necesariamente recurrir a una clínica especializada. Las clínicas especializadas se dejarán para sujetos con gran adicción a la nicotina sobre todo.

Oxigenoterapia

En fases avanzadas de la enfermedad y que cursan con insuficiencia respiratoria, la administración de oxígeno continuo en su domicilio ha demostrado ser muy efectivo. Sobre todo en incrementar la sobrevida, reducir la policitemia y mejorar tanto la disnea, como la hipertensión arterial pulmonar y las condiciones neuropsicológicas de estos pacientes.

Además se ha demostrado que la administración de oxígeno suplementario disminuye el estrés oxidante inducido por ejercicio, así como la formación de radicales libres y atenúa la respuesta de interleucina en pacientes con pérdida de masa muscular como ocurre en estos casos, permitiendo una mejor tolerancia al ejercicio.

Recomendaciones a considerar para iniciar el tratamiento con oxígeno

• Que al paciente se le haya dado un tratamiento médico óptimo antes de indicarle el oxígeno y que se encuentre estable por lo menos 30 días previos a la prescripción o 90 días después de su última agudización. Aunque de forma provisional también puede establecerse después de haber presentado agudización de la insuficiencia respiratoria.

• En los pacientes que persisten fumando y tienen niveles altos de carboxihemoglobina no se ha visto ningún beneficio.

• La administración de oxígeno suplementario a largo plazo (> 15 hrs al día, continua) en los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica constituye una medida efectiva para incrementar la sobrevida y calidad de vida de los pacientes.

Se recomienda a todos los pacientes en etapa GOLD IV

• Existe evidencia donde se muestra que la administración de oxígeno a largo plazo durante el ejercicio, mejora la resistencia y eficiencia muscular y/o reduce la intensidad de la disnea.

Pruebas diagnósticas para la prescripción de oxígeno Gasometría arterial Oximetría de pulso: de utilidad para

dosificar el oxígeno y para identificar la presencia de desaturación de oxígeno al ejercicio.

EPOC que presenta insuficiencia respiratoria se recomienda realizar controles gasométricos y de oximetría por lo menos cada 6 meses si su condición es estable

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Pao2 < 55 mmHg. Pao2 >56 <59 con evidencia de HTP,

Cor Pulmonale o poliglobulia (>55%).

Considerar en pacientes con OTD

Titular con gasometría el flujo de O2 necesario para lograr una PaO2 >60 mmHg.

Prescribir como mínimo 15 hs al día, siendo ideal las 24 hs, aumentando la sobrevida.

Lograr la cesación del tabaquismo en fumadores activos, previo a la indicación de O2.

Utilizar: Concentrador de oxigeno: paciente no ambulatorio

con autonomía de movimientos menor a 15 mts. O2 liquido: paciente con movilidad relativamente

conservada. O2 gaseoso en pacientes con flujo > 6 l/min y

como reserva en pacientes que usan concentrador.

Convenientes

Formas de abordaje farmacológico que están actualmente disponibles en el mercado y que por convención basada en evidencia, proporcionan beneficios clínicos al paciente, sobre todo al disminuir la falta de aire.

Broncodilatadores Recomendaciones:

• El incremento de la dosis y del número de broncodilatadores debe hacerse en forma escalonada y dependiendo de la severidad de enfermedad, de acuerdo al GOLD o de la severidad de los síntomas.

• Es mejor utilizar combinación de broncodilatadores en lugar de incrementar las dosis más allá de las máximas recomendadas.

• Cuando un paciente requiere más de dos broncodilatadores de acción corta o éstos no son suficientes es mejor optar por un broncodilatador de acción prolongada.

• Un tratamiento regular debe mantenerse por periodos largos. (a menos que haya deterioro de la enfermedad o por efectos adversos significativos).

• La respuesta al tratamiento es variable de paciente a paciente. El paciente debe ser evaluado frecuentemente y en caso necesario, se deben ajustar las dosis del broncodilatador.

Los pacientes con EPOC leve y sin síntomas no tienen indicación de recibir broncodilatadores.

En síntomas leves, deben probarse 3 meses y si no hay mejoría clínica, suspenderse.

Anticolinérgicos

En el con EPOC, el tono colinérgico de la vía aérea se encuentra aumentado en forma proporcional a la severidad de la obstrucción

Anticolinérgicos de acción corta: Br. De Ipatropio: la respuesta

broncodilatadora con el bromuro de ipratropio se logra a los 15 minutos de su administración. La vida corta que tiene el fármaco (4-6 horas).

Anticolinérgicos de acción prolongada: Br. de tiotropio: efecto de hasta 24

horas. Ha probado ser el broncodilatador más efectivo en pacientes con EPOC por poseer la vida media más larga que cualquier broncodilatador y prácticamente sin efectos colaterales, excepto resequedad de la mucosa oral en un pequeño número de pacientes. El efecto benéfico sobre la función pulmonar (FEV1) se traduce al año en un incremento del FEV1 de 130 mL.

ß2 Agonistas

Relajan el músculo liso de las vías aéreas estimulando los receptores adrenérgicos, los cuales incrementan el AMP cíclico y producen antagonismo funcional a la broncoconstricción.

Acción corta: Salbutamol. Vida media es de 4-6 hrs. Vía de administración

inhalada ya que se evitan los efectos adversos que se presentan con la administración oral (temblor, ansiedad y taquicardia)

Se recomienda también en aquellos pacientes con hipertrofia prostática en quienes el uso de anticolinérgicos puede producir retención urinaria. En EPOC de moderado a grave o que no mejoran con el uso de un solo broncodilatador, se deben recomendar salbutamol combinado con bromuro de ipratropio.

Acción prolongada: Salmeterol. Formoterol. Su efecto sobre el FEV1, la disnea y la

tolerancia al ejercicio es más prolongado que el efecto de bromuro de Ipratropio.

Se ha demostrado que disminuye el número de exacerbaciones.

Uso combinado

Uso combinado de β2AP Y ACAP: la combinación de tiotropio más

salmeterol/formoterol es otra estrategia útil de tratamiento en casos avanzados ya que produce mejoría adicional sobre el FEV1, FVC y CI por más de 12hrs.

Xantinas

Broncodilatadores que relajan el músculo liso del bronquio al aumentar el AMPC; producen estimulación de la movilidad ciliar, disminución de la fatiga diafragmática, la disminución de la presión arterial pulmonar, la estimulación del músculo cardiaco y del SNC.

Sólo se ha demostrado su utilidad clínica en pacientes con EPOC en combinación con otros broncodilatadores.

Sólo se recomiendan en pacientes, en quienes no mejoran después del tratamiento por un periodo prolongado con ACAP, β2 AP y la combinación de salbutamol más bromuro de ipratropio.

En las exacerbaciones, en particular, cuando la respuesta a broncodilatadores y esteroides no ha sido suficientemente exitosa.

Corticoides

Entre un 15 a 30% de los pacientes con EPOC responden al tratamiento con CE y por lo tanto se beneficiarían con su uso.

Inhalatorios: Cuando se demuestra que el paciente con EPOC tiene

hiperreactividad (mejoría del FEV1 basal 12% o más). EPOC grave y muy grave, y que presentan más de 1

exacerbación al año.Administrar un curso de 6 semanas a 3 meses para identificar a los pacientes con EPOC que podrían beneficiarse del tratamiento prolongado con este tipo de medicamentos. GOLD menciona que se debe usar el criterio de reversibilidad con un incremento del FEV1 de 200 mL y/o del 15% en comparación con el basal, para indicar que hay una respuesta al broncodilatador, y por lo tanto, un beneficio del uso del CEI.

Sistémicos: Recomendables en pacientes con una

exacerbación que amerita hospitalización, ya que su uso acorta los días de estancia hospitalaria y la gravedad de la exacerbación.

Su uso prolongado no es recomendable debido a sus efectos adversos, como la miopatía esteroidea y la osteoporosis, entre muchos otros, que complican a estos pacientes.

Quedan restringidos para los pacientes es estadios grave y muy grave (FEV1 <50% y de 30% respectivamente) con exacerbaciones frecuentes, que requieren uso de antibióticos.

Recomendables

Aquéllas que se sugiere debe formar parte del tratamiento del paciente con EPOC, sin embargo, no están disponibles en todas partes ni en todos los centros hospitalarios. Por ejemplo, un programa de rehabilitación pulmonar.

Sin embargo, no tenerlo, no implica necesariamente que la empeora.

Rehabilitación pulmonar: sus objetivos son: reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y el rendimiento físico y social del paciente.

Nutricionista en pacientes con inadecuado BMI.

Entrenamiento de miembros inferiores y superiores.

Cuestionables

No han probado de manera incontrovertible, ser de utilidad en todos los pacientes. Pueden causar ciertos beneficios aislados a los pacientes y podrían contribuir en forma desapercibida al bienestar integral de los pacientes con EPOC.

Mucolíticos y antioxidantes

GOLD 2006 aún se considera controversial el uso de mucolíticos uso regular en EPOC aunque algunos pacientes con esputo viscoso pudieran beneficiarse de su uso.

Existe evidencia B (estudios a corto plazo) de N-acetilcisteína como droga antioxidante que puede reducir el número de exacerbaciones en EPOC.

Vit. y suplementos dietarios

No hay evidencia en cuanto a la utilidad de vitaminas.

Los suplementos dietarios deben combinarse con un programa de rehabilitación y considerarse en ptes con IMC < 21kg/m2., perdida de peso > 10 % en los últimos 6 meses < del 5% en el ultimo mes.

ANSIOLÍTICOS Y/O ANTIDEPRESIVOS

La prevalencia de trastornos del ánimo en los individuos con EPOC oscila, para la ansiedad entre el 14-16% y para la depresión entre el 6-19%.

Deben evitarse el uso de BDZ, debido a que disminuyen la tolerancia al ejercicio y deterioran la gasometría arterial.

Los antidepresivos, tricíclicos (imipramina, amitriptilina, protriptilina, desimipramina) son relativamente seguros en cuanto a su poco efecto sobre los gases arteriales.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetine, sertralina) son útiles para tratar la depresión concomitante sin afectar parámetros gasométricos

Que ameritan discusiones personales y familiares Son aquellas que para llevarse a cabo

requieren no solamente la opinión del médico, sino también la del paciente y la de sus familiares. Son aquéllas que tienen implicaciones económicas, afectivas, psiquiátricas e incluso filosóficas. Son decisiones que se pueden proponer solamente a un grupo selecto de pacientes cuya esperanza de vida está realmente acortada y deteriorada. El trasplante pulmonar o la cirugía de reducción de volumen en los pacientes con EPOC podría ser una gran esperanza para el paciente que tiene limitaciones físicas importantes en relación a su enfermedad.

BulectomiaResecar una bulla gigante que no contribuye al intercambio de gas descomprime el parénquima pulmonar adyacente reduciendo la disnea y mejorando la función pulmonar.

CIRUGÍA DE REDUCCIÓN DE VOLUMEN

resección o reducción del 20 al 30% de cada pulmón, generalmente apical.

objetivo mejorar la retracción elástica, disminuir la sobre distensión torácica, disminuir el trabajo de la respiración, mejorar el funcionamiento de los músculos respiratorios con la consiguiente mejoría en los parámetros espirométricos, capacidad de ejercicio y disnea

Trasplante pulmonar

Exacerbación del EPOC

incremento agudo de los síntomas específicos que el paciente ya tiene, lo cual no necesariamente significa que exista deterioro en la enfermedad de base del paciente.

Tiene dentro de sus precipitantes a las infecciones, los cambios en la temperatura, actividad física e interrupción del tratamiento que conforman alrededor de un 70% de las causas aparentes de la EAEPOC. Un 30% se desconoce la causa.

Exacerbación moderada

Incremento de los síntomas, principalmente la disnea.

Deterioro del intercambio gaseoso con hipoxemia sin mayor retención de CO2.

Requieren además de su medicación habitual, uso de corticoides sistémicos, con o sin ATB y eventualmente requieren hospitalización.

El manejo común requiere estabilizar en lo posible la función respiratoria así como las comorbilidades que existan. Para ello se requiere:

Oxigeno suplementario, para mantener la SaO2 >90%, evitando acidosis respiratoria, es decir vigilando el incremento potencial del PaCO2.

Broncodilatadores inhalados, b2 agonista de acción corta o anticolinérgicos de acción corta, por inhalador de dosis medida o micronebulizada.

Esteroides sistémicos• Asegurar una buena hidratación.• Establecer si se trata de una exacerbación infecciosa o

no, para el manejo de antibióticos

exacerbación grave

El manejo siempre será hospitalario. En las formas que atentan contra la vida del paciente (pH < 7.35), se requerirá de un manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos con los medicamentos previamente descritos y habitualmente ventilación mecánica, no inva-siva o invasiva.