epuration extracorporelle de co2 et sdra jc richard service de réanimation médicale et...
TRANSCRIPT
![Page 1: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/1.jpg)
Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA
JC RICHARDService de réanimation médicale et d'assistance
respiratoireHôpital de la Croix-Rousse LYON
![Page 2: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/2.jpg)
Introduction Technique développée années 1970 Utilisée en clinique en combinaison avec ventilation "apnéique" "Enterrée" à la suite d'un RCT négatif
Remise au goût du jour par des progrès technologiques (Abords percutanés, biocompatibilité, besoins héparine..)
Gattinoni 1978 Anesth Analg
Morris 1994 AJRCCM
Gattinoni 1986 JAM
![Page 3: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/3.jpg)
Définitions Gattinoni 1978 BJA
Sang Veineux Sang oxygénéHb (g/L) 120
70120
SO2(%) 100PaO2(mm Hg) 50 700CaO2(mL/L) 118 188DAV(mL/L) 70Débit de sang (L/min) pour compenser la VO2 (250-300ml/min) 4
Sang VeineuxQtité de CO2 dans 1L de sang (ml) 500
250VCO2 (mL/min)Débit de sang (mL/min) pour compenser la VCO2 (eff=100%) 500Débit de sang (mL/min) pour compenser la VCO2 (eff=50%) 1000
![Page 4: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/4.jpg)
CO2 + H2O + H+
Comment épurer le CO2 ?
CO2 dissousHB-CO2
80% 10% 10%
DialyseUF
HCO3-
NaOHTHAM
Epuration CO2
Débit sang PaCO2Débit de balayage
![Page 5: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/5.jpg)
Pourquoi utiliser une technique d'extraction du CO2 au cours du SDRA?
Acidose respiratoire
ECCO2R de sauvetage
Hypoxémie sévère
ECMO
Ventilation trop "agressive"
ECCo2R prophylactiqueVentilation ultraprotectrice
![Page 6: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/6.jpg)
Techniques disponibles
![Page 7: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/7.jpg)
Interventional Lung Assist (iLA)Principes
Muller2009 ERJ Liebold 2000 Eur J Cardiothorac Surg
• Canules artérielles 15-19 F (V+2F)• Surface d'échange 1.3 m2
• Balayage O2 10-12 L/min• Volume circuit 150 mL
![Page 8: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/8.jpg)
Interventional Lung Assist (iLA)Principes
Muller2009 ERJ
96 SDRA262 mesures
r=0.22p<0.01
r=0.53p<0.01
![Page 9: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/9.jpg)
Interventional Lung Assist (iLA)Principes
Muller2009 ERJO2 transfer = 16%
CO2 removal = 51%
r=0.43p<0.01
r=-0.78p<0.01
r=0.23p<0.01
r=0.23p<0.01
r=0.34p<0.01
r=0.27p<0.01
![Page 10: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/10.jpg)
Interventional Lung Assist (iLA)Morbidité
Zimmermann 2009 Crit Care
51 SDRACanules artérielles (1517F) < 70% diamètre vx
90 SDRACanules artérielles 13 21F
Bein 2006 CCM
![Page 11: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/11.jpg)
Interventional Lung Assist (iLA)Efficacité sur les échanges gazeux
Bein 2006 CCM
Epuration CO2 = 141 ml/min [85-211]Débit ILA = 2,2 [1,9-2,5]
Zimmermann 2009 Crit Care
51 SDRACanules artérielles (1517F) < 70% diamètre vx
90 SDRACanules artérielles 13 21F
Débit ILA = 1,8 [1,6-2,0]
![Page 12: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/12.jpg)
Decap
• Double pompe péristaltique (sang+UF)• Débit sang: 100-450 ml/min• Débit d'UF 150 ml/min• Surface d'échange 0.33 m2
• cathéter veineux double lumière 14F• Balayage O2 8 L/min• volume circuit 150 mL
Terragni 2009 Anesthesiology
Pression d'aval Risque de bullageUF en prédilution Ht risque coagulation filtreRecirculation CO2 dissous efficacité
![Page 13: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/13.jpg)
DecapEfficacité sur les échanges gazeux
Livigni 2006 Crit Care7 porcsRéduction de la VM
![Page 14: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/14.jpg)
DecapMorbidité
Terragni 2009 Anesthesiology10 patients avec SDRAtraités pendant 72 heures
![Page 15: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/15.jpg)
Hemolung respiratory assist systemPrincipes
• Débit sang: 300-600 ml/min• Surface d'échange 0.6 m2
• cathéter veineux double lumière 15F• pompe à cœur rotatif• balayage 10 L/min • Volume circuit 300 mL
![Page 16: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/16.jpg)
Hemolung respiratory assist systemEfficacité sur les échanges gazeux
Batchinsky 2011 CCM7 porcs normaux sous VM
![Page 17: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/17.jpg)
Caractéristiques respectives iLA DECAP HEMOLUNG
Avantages Système « pumpless » Charge de travail réduite
1 seul cathéter veineux
1 seul cathéter veineux
Inconvénients Abord artériel Ischémie artériellePression motrice minimale 60-80 mm HgÉchanges thermiques (absence de réchauffeur)Effets hémodynamiques du shunt
Abord veineux de gros calibreEmbolie gazeuse
Abord veineux de gros calibreEmbolie
Contre-indications
Insuffisance cardiaqueNAD > 0,4/kg/minBesoins d’inotropesPathologie vasculaire
? ?
Anticoagulation OUI OUI OUI
Durée max d'utilisation
29 jours 2 jours ( efficacité après 12-24h)
?
Surveillance particulière
Ischémie (Oxymétrie de pouls, CPK)Débit sang (doppler)
![Page 18: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/18.jpg)
Ventilation ultraprotectrice
![Page 19: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/19.jpg)
Ventilation ultraprotectriceKolobow 1977 Trans Am Soc Artif Intern Organs
![Page 20: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/20.jpg)
Barotraumatisme
![Page 21: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/21.jpg)
Terragni. AJRCCM 2007
30 patients ventilés selon ARMAétudiés en TDM
More protected(n=20)
Less protected(n=10)
![Page 22: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/22.jpg)
Terragni. AJRCCM 2007
30 patients ventilés selon ARMAétudiés en TDM
p < 0.01
![Page 23: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/23.jpg)
Dembiski 2007 CCM14 porcs soumis à déplétion en surfactant
7 porcs sous VMC VT 6 ml/kg PEP 57 porcs iLA + VT 3 ml/kg PEP 5
![Page 24: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/24.jpg)
Zimmermann 2009 Crit Care
Mortalité hospitalière 49%
![Page 25: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/25.jpg)
Terragni. 2009 Anesthesiology
![Page 26: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/26.jpg)
Terragni. 2009 Anesthesiology
Control DECAP Control DECAP
Control DECAP Control DECAP
![Page 27: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/27.jpg)
Effets démontré sur le pronostic des malades ?
![Page 28: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/28.jpg)
Etudes cliniquesILA Année de
publicationNombre de
maladesContexte Design Comparat
ifEIG Mortalité
Nierhaus 2011 13 Rescue Rétro NON 15% 54%
Lubnow 2010 21 Rescue Rétro NON 29% 57%
Zimmermann
2009 51 VUP Pro NON 12% 51%
Arlt 2009 20 extraHosp Rétro NON NR 50%
Muellenbach 2008 22 VUP Rétro NON 23% 27%
Zimmermann
2006 8 extraHosp Rétro NON 38% 50%
Bein 2006 90 Rescue Rétro NON 24% 59%
Bein 2005 5 TBI Rétro NON 20% 20%
Conrad 2001 8 Rescue Rétro NON 0% NR
Liebold 2000 20 Rescue Pro NON 0% 60%Decap Année de publication
Nombre de malades
Contexte Design Comparatif
EIG Mortalité
Terragni 2009 10 VUP Pro OUI 0 ?
![Page 29: Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020803/551d9d91497959293b8c7c1a/html5/thumbnails/29.jpg)
Conclusion Technique prometteuse pour réduire le stress
ventilatoire Développements méthodologiques en cours
pour améliorer l'efficacité iLA = technique la plus évaluée Preuve formelle d'efficacité requise (risques++)
Xtravent (fin des inclusions janvier 2011) Decap (RCT à venir)
Sélection des patients à cibler particulièrement à déterminer