ERADICATING FRAUD WASTE AND ABUSE IN THE SYSTEM

HFMU

Definition of Fraud (Common Law)  ‘Fraud consists in unlawfully making, with intent to defraud, a misrepresentation which causes actual prejudice or which is potentially prejudicial to another.’

  

 

Healthcare Fraud

 “Healthcare fraud involves a deception or misrepresentation that an individual or entity makes, knowing that the misrepresentation could result in some unauthorised benefit to the individual or entity or some other party. The most common fraud involves a false statement or a misrepresentation or deliberate omission which is critical to the determination of benefits”

Association of Certified Fraud Examiners – 2009 Fraud Examiners Manual

  

 

Healthcare Waste & Abuse

Abuse

Waste Use or expend carelessly, extravagantly, or to no purpose

• The use of something in a way that is wrong or harmful• Improper or excessive use of something• To change the inherent function of something • Use to bad effect

THE NATURE OF HEALTHCARE FRAUD

Two important factors

There is a vast honesty majority Service ProvidersBUTThere are outliers that do significant damage

The greatest fraud ‘cost’ comes from High volume / Low value fraudNOTLow Volume / High value fraud

THE NATURE OF HEALTHCARE FRAUD

• It is reported from some quarters that fraud could be as much as 10% of the cost of all claims. If one considers that about R 130 billion per year is spent on private Healthcare in South Africa then fraud could amount to R 13 billion per year

• Private Healthcare Fraud in South Africa could be expected to be at least 7%, probably more than 10 % and possibly as much as 15%

• What is the cost ? 

2007 2008 2009

Number of Fraud matters

 3694

 3439

 4067

Value of Fraud matters

 R 69 747 316

 R 73 681 004

 R 77 773 591

KPMG – Medical Schemes Anti-Fraud Survey 

The resilience to Fraud of medical schemes in South Africa

August 2013

Jim GeeDirector of Counter Fraud Services, BDO LLPVisiting Professor and Chair of the Centre for Counter Fraud Studies at University of Portsmouth, UK

BEST AND WORSTMedical schemes performed best in the following areas:

• 100% of medical schemes have arrangements in place to ensure that suspected cases of fraud, waste and abuse are reported promptly to the appropriate person for further investigation

• 94.1% ensure that reports about work to counter fraud, waste and abuse are discussed at Board level

• 94.1% have a formal or informal policy setting out how they try to detect possible fraud, waste and abuse

BEST AND WORSTMedical schemes performed worst in the following areas:

• Only 29.4% of medical schemes use estimates of losses to make informed judgements about levels of budgetary investment in their work countering fraud, waste and abuse

• Only 29.4% ensure that those working to counter fraud, waste and abuse have received specialist professional training and accreditation for their role

BEST AND WORSTMedical schemes performed worst in the following areas:

• Only 47.1% have arrangements in place to evaluate the extent to which a real anti-fraud, waste and abuse culture exists or is developing throughout their organisation

• Only just over half (52.9%) regularly review the effectiveness of their counter fraud work against agreed performance indicators

Call for industry collaboration

• HFMU participation

• Industry Standards & Guidelines – It outlines the basis of cooperation and collaboration

• To ensure that the relationship is effective and that together we meet our aims and objectives

• It sets out principles underpinning the interaction and provides guidance on the exchange of information

 

HFMU BENEFITS

• The unit continues to build relationships with the Law Enforcement Agencies (NPA / SAPS) to ensure more efficient prosecutions and to provide them with a better understanding of the medical scheme industry

• Co-ordination and facilitation of industry investigations to improve the success rate of criminal matters

HFMU BENEFITS

• To share modus operandi of alleged perpetrators of fraud

• Holistic view to establish  the real cost of Healthcare Fraud 

• Fraud Prevention by means of information sharing• Facilitation of training and workshops • International  exposure, collaboration, access to skills 

HFMU OBJECTIVES

To eradicate the risks associated with fraud, waste and abuse in the healthcare industry through information sharing.

CASE STUDIES DONE BY HFMU

ALL DIFFERENT SHADES OF HEALTHCARE FRAUD

DENTAL FRAUD

Dental Fraud • Over the years, the HFMU members have repeatedly investigated 

practitioners registered in the Dental Therapy profession • The unit then decided to collate all the claims data relating to Dental 

Therapy over a set period of time in order to obtain an industry view of claiming patterns of the Dental Therapists

• Once the data had been consolidated and analysed, the HFMU members decided to focus an investigation into the activities of the highest claiming Dental Therapists

• Investigators and a Clinician were dispatched into the field to speak with patients of these Dental Therapists. 

• The mouths of patients were examined and charted by the Clinician and comparisons were done between the chartings and the claims submitted to the various medical schemes for payment

Examples of Dental Fraud• Billing for service not provided• Reporting a higher level of dental service than was actually 

performed – “often called up coding”• Submitting a dental claim under one’s patient’s name when services 

were actually provided to another person• Altering claim forms and dental records• Billing for non-covered services as if they were covered services• Changing the date of service on a claim form so it falls within the 

patient’s benefit period• Routine waiver of a patient’s co-payment or deductible, if applicable• Performing services that are not suitable or necessary

EQUIPMENT FOUND IN DENTAL THERAPY PRACTICES

EQUIPMENT FOUND IN DENTAL THERAPY PRACTICES

Claimed for 8354 on tooth 42 Post-operative pan shows gold

PROVIDERS PRACTICING BEYOND THEIR SCOPE

EXAMPLES OF AGGRESSIVE BILLING

EXAMPLES OF PROVIDERS TREATING PATIENTS IN/WITH SUB-STANDARD AMENITIES: [Members were treated at a Wellness day in an office of the company] 

Case Study: Pharmacists, General Practitioners & members collusion

Wife

Pharmacists 4

Brother

New Partner

New Partner

Pharmacists 3

Pharmacists 2

Pharmacists 1

Project Funda

GP 1

GP 2

GP 3

GP 4

GP 1, 2, 3

GP 1 ,2

GP 5 GP 6

GP 7 GP 8

GP 9

GP 8

GP 9

Case Study: General Practitioners, Clinic, other disciplines & member collusion

Social Worker

Physiotherapist

Psychologist

Dietician

Psychiatrist

Pathology Lab

Rehab Clinic

GP 1

GP 2

New Practice GP 1 / New Partner

Ambulance Services

CASE STUDY: Clinical Psychologist

Tariff code summary

86210 86203 86202 86204 86209 86206 86205 86207 86208 862110

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

Tariff code

Date Hours per day Amount claimed2009/12/17 25.3 R 14,698.102009/11/15 25.5 R 14,748.602009/10/25 26.0 R 15,051.802010/04/21 26.0 R 15,102.102010/01/10 27.7 R 16,011.502010/05/09 28.0 R 16,263.802009/10/23 29.0 R 16,818.802010/02/26 29.2 R 12,273.602010/06/12 29.3 R 17,021.502010/05/14 30.0 R 17,425.502009/11/21 30.2 R 17,476.102010/04/07 30.2 R 17,374.702009/10/05 30.7 R 17,728.702009/10/09 31.7 R 18,284.302009/11/14 31.7 R 18,334.002009/10/10 32.7 R 18,840.002010/04/10 33.3 R 19,344.902010/03/03 34.5 R 15,354.702009/10/24 34.7 R 20,102.602009/11/03 34.8 R 20,102.802010/04/19 36.0 R 20,910.602010/04/23 36.0 R 20,910.602009/11/19 36.5 R 21,162.502010/05/21 37.3 R 21,668.302009/10/16 37.8 R 21,870.502009/10/29 37.8 R 21,870.502009/12/18 39.0 R 22,628.002009/10/31 39.5 R 22,880.102009/10/14 40.0 R 22,880.702009/11/02 40.8 R 23,587.802009/10/30 43.3 R 22,678.602009/10/15 43.8 R 23,638.302009/10/19 44.7 R 23,587.702009/11/12 47.7 R 27,628.507 May 2009 49.5 R 28,588.202009/10/22 54.7 R 29,345.902009/10/20 57.3 R 33,285.30

What are we doing about healthcare fraud?• Collaboration and Information sharing

• HFMU Member education

• HFMU Industry Standards  Structured approach for consistent application of 

fraud risk management principles. The Standards also ensure that the industry adheres 

to the relevant legislation

THANK YOU