Pendahuluan

Apendiks disebut juga umbai cacing, istilah usus buntu yang dikenal di masyarakat awam adalah kurang tepat karena usus buntu sebenarnya adalah sekum. Organ yang tidak diketahui fungsinya ini sering menimbulkan masalah kesehatan. Peradangan akut apendiks memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya

Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidensi tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidens pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidens lelaki lebih tinggi.

Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikan tekanan inta sekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya apensitis akut.Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang kolon asendens, atau di tepi lateral kolon asendens, gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang nervus vagus yang mengikuti arteri mesenterika superior dan arteri apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari nervus thorakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada apendistis bermula di sekitar umbilikus.Pendarahan apendiks berasal dari arteri apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena trombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangren.

Secara histologis, apendiks mempunyai basis stuktur yang sama seperti usus besar. Glandula mukosanya terpisahkan dari vascular submucosa oleh mucosa maskularis. Bagian luar dari submukosa adalah dinding otot yang utama. Apendiks terbungkus oleh tunika serosa yang terdiri atas vaskularisasi pembuluh darah besar dan bergabung menjadi satu di mesoapendiks. Jika apendik terletak retroperitoneal, maka apendik tidak terbungkus oleh tunika serosa.Mukosa apendik terdiri atas sel-sel dari gastrointestinal endokrin system. Sekresi dari mukosa ini adalah serotonin dan terkenal dengan nama sel argentaffin. Tumor ganas paling sering muncul pada apendik dan tumbuh dari sel ini.

Patofisiologi

Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada patogenesis apendisitis.

Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindungterhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi system imun tubuh karena jumlah jaringan limfonodi di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh.

Apendisitis disebabkan mula-mula oleh sumbatan lumen. Obstruksi lumen apendiks disebabkan penyempitan lumen akibat hyperplasia jaringan limfoid submukosa. Feses yang terperangkap dalam lumen apendiks mengalami penyerapan air dan terbentuklah fekalit yang akhirnya menjadi kausa sumbatan. Sumbatan lumen apendiks menyebakan keluhan sakit di sekitar umbilicus dan epigasrtrium, nausea dan muntah. Proses selanjutnya ialah invasi kuman E. Koli dan spesibakteroides dari lumen ke lapisan mukosa, submukosa, lapisan muskularis dan akhirnya ke peritoneum parietalis sehingga terjadilah peritonitis local kanan bawah dan suhu tubuh mulai naik.

Patologi apendisitis dapat mulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluruh lapisan dinding apendik dalam waktu 24-48 jam pertama. Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikuler yang secara salah dikenal dengan istilah infiltrat apendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaraingan berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan sembuh dan massa periapendikuler akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat.

Apendik yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan membentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kana bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai mengalami eksaserbasi akut. Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis.

Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.

Manifestasi Klinis

Keluhan apendisitis biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2-12 jam nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah ke titik McBurney, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi, tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual, dan muntah. Pada konstipasi yang diberikan obat pencahar akan berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi.

Bila apendiks terletak retrosekal retoperitoneal, tanda nyeri peut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada rangsangan peritoneal karena letaknya letaknya terlindung oleh sekum.. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan karena kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal.

Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltik meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing, karena rangsangan dindingnya.

Sakit di sekitar umbilicus dan epigastrium disertai anoreksia, nausea, dan sebagian dengan muntah. Beberapa jam kemudian diikuti oleh sakit pada perut kanan bawah disertai kenaikan suhu tbuh ringan.Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bias melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi. Sering apendisitis diketahui setelah perforasi. Pada bayi, 80-90% apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi.

Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi. Misalnya, pada orang berusia lanjut yang gejalanya sering samara-samar saja sehingga lebih dari separuh penderita baru dapat didiagnosis setelah perforasi.

Pada kehamilan, keluhan utama apendisitis adalah nyeri perut, mual, dan muntah. Yang perlu diperhatikan ialah, pada kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut, sekum dan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke regio lumbal kanan.

Pemeriksaan

1. Pemeriksaan Fisik

Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37,5-38,5 0C. Bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan rektal sampai 10C. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik. Kembung sering terlihat pada

penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses periapendikuler.

Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan. Bisa disertai nyeri lepas. Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritonium parietale. Nyeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri pada perut kanan bawah yang disebut tanda rovsing. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri.

Karena terjadi pergeseran sekum ke kraniolatero-dorsal oleh uterus, keluhan nyeri pada apendisitis sewaktu hamil trimester II dan III akan bergesr ke kanan sampai ke pinggang kanan. Tanda pada kehamilan trimester I tidak berbeda dengan pada orang hamil karena itu perlu dibedakan apakah kelhan nyeri bersal dari uterus atau apendiks. Bila penderita miring ke kiri, nyeri akan berpindah sesuai dengan pergeseran uterus, terbukti proses bukan berasal dari apendiks.Peristaltik usus sering normal, peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata.

Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi bisa dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada apendisitis pelvika. Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas sewktu dilakukan colok dubur.

Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kakan atau fleksi aktif sendi panggul kakan, kemudian paha kakan ditahan. Bila apendik yang meradang menempel di m.psoas mayor, tindakan tersbut akan menimbulkan nyeri.

Uji obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika

2. Pemeriksaan penunjang

Foto polos abdomen dilakukan apabila dari hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan riwayat sakit meragukan. Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah yaitu terdapat gambaran perselubungan atau mungkin terlihat ileal atau caecal ileus yaitu gambaran garis permukaan cairan-udara di sekum atau ileum. Terdapat gambaran patognomonik bila terlihat gambaran fekolit.

Diagnosis

Meskipun pemeriksaan dilakukan dengan cermat dan teliti, diagnosis klinis apendisitis akut masih mungkin salah sekitar 15-20% kasus. Kesalahan diagnosis lebih sering pada perempuan dibanding laki-laki. Hal ini dapat disadari mengingat pada perempuan terutama yang masih muda sering timbul gangguan yang mirip apendisitis akut. Keluhan itu berasal dari genitalia interna karena ovulasi, menstruasi, radang di pelvis, atau penyakit ginekologi yang lain.Untuk menurunkan angka kesalahan diagnosis apendisitis akut bila diagnosis meragukan, sebaiknya dilakukan observasi penderita di rumah sakit dengan pengamatan setiap 1-2 jam.

Foto barium kurang dapat dipercaya, penggunaan foto barium sangat berbahaya, kita tidak dapat memperediksi apakah apendisits itu perforasi atau tidak, jika penggunaan foto barium pada saat perforasi makan akan berbahaya yang menyebabkan terjadinya peritonitis. Ultrasonografi bisa meningkatkan akurasi diagnosis. Demikian pula laparoskopi pada kasus yang meragukan, CT scan dapat pula dilakukan.

Pemeriksaan jumlah leukosit membantu menegakkan diagnosis apendisitis akut. Pada kebanyakan kasus terdapat leukositosis, terlebih pada kasus dengan komplikasi.

Diagnosis Banding

1. Gastroentertis akut

Pada gastroenteritis, mual, muntah dan diare mendahului rasa nyeri. Nyeri perut sifatnya lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Sering dijumoai adanya hiperperistaltik. Pnasa dan leukositosis kurang meonjol dibandingkan dengan apendistis akut.

2. Demam dengue

Demam dengue dapt dimulai dengan nyeri perut yang mirip peritonitis. Pada penyakit ini ditemukan tes positif untuk rumple leede, trombositopenia, dan peningkatan hematocrit.

3. Limfadenitis Mesenterika

Biasa didahului oleh enteritis atau gastroenteritis, ditandai dengan nyeri perut terutama perut sebelah kana disertai mual dan nyeri tekan perut yang sifatnya samar, terutama perut sebelah kanan.

4. Kelainan Ovulasi

Folikel ovarium yang pecah pada ovulasi dapat menimbulkan nyeri pada perut kanan bawah di tengah siklus menstruasi. Pada anamnesis nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu. Tidak ada tanda radang, dan nyeri biasanya hilang dalam waktu 24 jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selama 2 hari.

5. Infeksi Panggul

Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendistis akut dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai dengan keputihan dan infeksi urin. Pada colok vagina, akan timbul nyeri hebat di panggul jika uterus terus diayunkan.

Tata Laksana

Bila diagnosis klinis sudah jelas, tindakan paling tepat dan merupakan satu-satunya pilihan yang baik adalah apendiktomi. Pada apendisitis tanpa komplikasi biasanya tidak perlu diberikan antibiotika, keculai pada apendisitis gangrenosa atau apendisitis perforata. Penundaan tindakan bedah sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi.

Apendiktomi bisa dilakukan secara terbuka ataupun cara laparoskopi. Bila apendiktomi terbuka, incisi McBurney paling banyak dipilih oleh ahli bedah. Pada penderita yang diagnosisnya tidak jelas bila tersedia laparoskop, tindakan laparoskopi diagnostik pada kasus meragukan dapat segera menentukan akan dilakuakn operasi atau tidak.

Pembedahan dikerjakan bila rehidrasi dan usaha penurunan suhu tubuh telah tercapai. Suhu tubuh tidak melebihi 38 derajat celcius, produksi urin berkisar 1-2 ml kg/jam dan nadi dibawah 120 kali per menit.

Teknik pembedahan yang dilakukan yaitu dengan menggunakan insisi transversal dibawah umbilicus. Sayatan Fowler Weier lebih dipilih karena cepat dapat mencapai rongga abdomen dan bila diperlukan sayatan dapat diperlebar ke medial dengan memotong fasia dan otot rektus. Sebelum membuka peritoneum tepi sayatan diamankan dengan kassa. Membuka peritoneum sedikit dahulu dan alat penghsap telah disiapkan sedemikian rupa sehingga nanah dapat langsung terisap tanpa kontaminasi ke tepi sayatan.

Sayatan peritoneum diperlebar dan pengisapan nanah diteruskan. Apendektomi dikerjakan seperti biasa. Pencucian rongga peritoneum mutlak dikerjakan dengan larutan fisiologis NaCl sampai benar-benar bersih. Cairan yang dimasukkan terlihat jernih saat dihisap kembali.

Luka sayatan dicuci dengan larutan NaCl fisiologis setelah lapisan fasia yang menempel peritoneum dan sebagian otot dijahit. Penjahitan luka sayatan jangan dilakukan terlalu kuat dan rapat.

Komplikasi

Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupaun perforasi pada apendiks yang telah mengalami pendindingan sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus sering disebut sebagai massa periapendikuler atau infiltrat.

Tanda-tanda perforasi meliputi meningkatnya nyeri, spasme otot dinding perut kuadaran kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau abses yang terlokalisasi, ileus, demam, malaise, dan leukositosis semakin jelas.

DAFTAR PUSTAKA

1. De Jong Wim, Samsuhidajat R. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Hal 755-62

2. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah.Binarupa Aksara. Jakarta. Hal 115-17