Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Ana Paola Gandarilla Aguilera.

ERGE

• Comprende un conjunto de síntomas o lesiones del esófago causados por el retorno del contenido gástrico o gastroduodenal hacia el esófago

• Condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido gástrico ocasiona síntomas molestos como:quemadura retroesternal y regurgitación

• Representa el 75% de la enfermedades esofágicas

• 3 a 4% de la población general

• Mujeres embarazadas 48 a 79%

• Reflujo fisiológico y reflujo patológico

Fisiopatología

• Disfunción de la barrera antirreflujo en la unión esófagogastrica

• Relajaciones transitorias del EEI

• Motilidad anormal o inefectiva del cuerpo esofágico

• Retraso en el vaciamiento gástrico

• Menor producción de saliva y sus componentes

• Resistencia epitelial

• Reflujo duodenogastricoesfágico (RDGE)

Barrera Antirreflujo

• Fibras del pinzamiento del cardias: dos conjuntos de fibras localizadas por debajo del EEI

• Crura diafragmática: fibras musculares que rodean al esófago y que al contraerse pinzan el esófago próximal a la unión esofagogástrica

• Compresión del esófago abdominal: al aumentar la presión intraamdominal, se vence la resistencia de las paredes del esófago abdominal y se ocluye la unión esofagogástrica

• Esfínter esofágico inferior

Manifestaciones clínicas

• Manifestaciones esofagicas

• Manifestaciones extraesofágicas

Extraesofágicas

• Dolor torácico

• Tos crónica

• Desordenes laringeos

• Asma

• Otorrinolaringologicas: laringitis posterior, faringitis y otitis

• Respiratorias: tos crónica, apnea, asma bronquial y neumonitis recidivante

• Orales: erosiones dentales y quemazón oral

Síndrome de Cherry-Donner• Complicación derivada de ERGE

consiste en la bronco aspiración del contenido gástrico que llega a causar serios trastornos broncopulmonares

• Faringitis

• Estenosis subglótica

• Episodios intermitentes de broncoespasmo

• Hemoptisis

• Disfonía y disfagia cervical

• Bronquiectasias

• Neumonitis, neumonía recurrente

• Insuficiencia respiratoria aguda

• Erosiones dentarías

• Apena del sueño

Historia Natural• ERGE no erosiva: presencia de

síntomas y ausencia de lesiones esofágicas en el estudio endoscópico

• ERGE erosiva: manifestaciones clínicas y presencia de erosiones u otras lesiones en el estudio endoscópico

• Esófago de Barrett: presencia de una metaplasia intestinal en el esófago.

Diagnóstico

• Detección del reflujo gastroesofágico

• Evaluacion de las secuelas de la ERGE

• Determinar si los sintomas son debidos a ERGE

• Evaluación preoperatoria o pronóstica

• Evaluar la respuesta al tratamiento

• Esofagograma por bario

Tratamiento

Etapa I

• Modificaciones del estilo de vida

• Medicamentos antiácidos

• Suprimir alimentos reflugénicos

Etapa II

• Uso de antagonistas de los receptores H2

• Cimetidina 800mg o 400 cada 12hrs, niños 1 a 12 años 20-40mg/kg/día

• Ranitidina 150mg cada 12hrs, niños > 5-10mg/kg/día

• Medicamentos procinéticos

• Domperidona 10mg 3 o 4 veces al día, niños >2 años 0.2-0.5mg/kg 4 veces al día

Etapa III

• Medicamentos inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol y dexlansoprazol)

• No debe usarse en los casos de ERGE erosiva grados C o D, esófago de Barrett o en pacientes con manifestaciones extraesofágicas como laringitis o asma.

Etapa IV

• Funduplicatura de 360 grados tipo Nissen

• Abordaje laparoscopico de la cirugía antirreflujo

• ERGE sintomática demostrada

• Paciente joven que responde exitosamente al tratamiento médico

• Sin evidencia de acalasia u otro trastorno motor esofágico grave

• Sin dispepsia funcional

Antiácidos

• Tabletas para masticar o forma liquida

• Calcio, aluminio o magnesio

• Acido algínico, barrera espumosa que flota sobre el ácido estomacal

Protectores de la mucosa

• Sucralfato ( sal de aluminio) un gramo 4 veces al día

• Inhibe la acción de la pepsina y actúa como quelante de sales biliares, estimula producción de prostaglandinas E2 y mucus gástrico

• Sales de bismuto 480mg al día

• Misoprostol ( análogo de prostaglandinas ) 100-200microgramos 4 veces al día

• Emprostil

Procinéticos

• Mejoran la peristalsis esofágica, vaciamiento gástrico y aumentan el tono del EEI

• Principal tratamiento para pacientes con regurgitación

• Metoclopramida 10-15mg 3 a 4 veces al día, niños >2 años 0.2-0.5mg/kg/día 4 veces al día

• Domperidona niños o.4-0.8mg/kg/día divididos en 4 dosis

• Cisaprida 10mg 2 veces al día

Complicaciones

• Estenosis péptica

• Esófago de Barrett

• Ablación endoscópica de la displasia de alto grado

• Resección endoscópica de la mucosa, disección endoscópica de la mucosa, terapia con radiofrecuencia, congelación con nitrógeno y terapia fotodinámica

ERGE refractaria

• Falla o incapacidad para obtener la total cicatrización de la esofagitis o la resolución satisfactoria de los sintomas después de un tratamiento completo con dosis estándar de un IBP

• Tratamiento : 4 a 8 semanas

• Dosis: 20mg de omeprazol, 40mg de pantoprazol o esomeprazol, 30mg de lansoprazol o 20mg de rabeprazol

• Aplicación de radiofrecuencia al EEI que produce fibrosis de la pared esofágica (Stretta)

• Suturas por vía endoscópica que disminuyen la abertura de la union esofagogástrica (Endocinch y NDO surgical)

Tratamiento quirúrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

• La cirugía antirreflujo laparoscopica es más efectiva para mejorar los índices de calidad de vida y eliminar los sintomas de la ERGE

• Disminuye la exposición al ácido

• Mejoría en los síntomas respiratorios

• Costo-efectivo

Evaluación del paciente candidato a cirugía antirreflujo • Esofagitis, estenosis péptica o esófago de Barrett

• Endoscopía

• pH-metría de 24 horas

• Pobre respuesta con tratamiento médico

• Quienes decidan someterse a cirugía aun teniendo control adecuado con medicamentos

• En quienes se han desarrollado complicaciones por ERGE

• Manifestaciones extraesofágicas de ERGE

Aspectos técnicos de la cirugía antirreflujo

• Restablecer una barrera física contra el reflujo de contenido gastroduodenal hacia el esófago

• Funduplicatura tipo Nissen

• Funduplicatura parcial parcial posterior (Toupet

Funduplicatura tipo Nissen• Laparoscopia o toracotomía

• Funduplicatura de 360 grados que se fija al rededor de la porción distal del esófago en una longitud de 4 a 5 cm

• Pasos esenciales:

• Disección del diafragma, identificación y conservación de ambos vagos así como su rama hepática anterior

• Disección circunferencias del esófago

• Cierre del diafragma

• Movilización del estomago mediante sección de vasos gástricos cortos

• Creación de una Funduplicatura corta y laxa colocando la pared posterior del fondo en posición dorsal y la pared anterior en posición ventral con respecto al esófago, niñeado ambas en un punto lateral derecho