eric abergel. hôpital européen georges pompidou
DESCRIPTION
Echocardiographie et resynchronisation. Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou. “Désynchronisation” ventriculaire: facteur d’aggravation (causal ?) de l’insuffisance cardiaque. CMD sans BBG. • Patients avec VG dilaté/dysfonction VG ont souvent des tr de conduction (BBG chez 1/3) - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
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Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou.
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“Désynchronisation” ventriculaire:facteur d’aggravation (causal ?) de l’insuffisance
cardiaque
• Patients avec VG dilaté/dysfonction VG ont souvent des tr de conduction (BBG chez 1/3)
•BBG : dépolarisation et contraction retardée de la paroi latérale ; contraction septale normale ou précoce (paradoxale)
CMD sans BBG
CMD avec large BBG
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Conséquences
• Modifications des conditions de charges régionales,
• Probable redistribution de la vascularisation myocardique,
• Métabolisme myocardique régional non uniforme
Conséquences probables– Stimulation du processus de remodelage ventriculaire (secondaire à
modification de l’architecture cellules contractiles/non contractiles/matrice)
– Responsable d’une altération de la fonction VG, voire d’une dilatation VG et de l’insuffisance cardiaque
Prinzen FW. JACC 1999;33:1735. Ukkonen H. Circulation 2003;107:28.
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Pourquoi une stimulation bi ventriculaire
3 types d’anomalies electromécaniques – Asynchronisme AV (prolongation du délai AV, responsable d’un remplissage
anormal (court), d’une IM télédiastolique)– Asynchronisme interventriculaire– Asynchronisme intraventriculaire
Le plus important: corriger l’asynchronisme AV et intraventriculaire– Preexcitation de la paroi latérale: restauration d’une contraction VG plus
coordonnée ; diminution IM (activation précoce muscle papillaire)– Optimisation (raccourcissement) du délai AV: prolongation du remplissage,
suppression des IM “présystoliques”
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Approche percutanéevia le sinus coronaire dans une veine latérale ou postéro-latérale
Approche épicardique possible
SondeOD
SondeVD
Sonde VG
Stimulation bi ventriculaire
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Critères pour proposer resynchronisationRecommandations
CMD
NYHA III-IV
Tt optimisé
FEVG < 35 %
DTDVG > 60 mm
1 Cardiopathie sévère réfractaire au TT
ACC/AHANASPE 2002. JACC 2002;40:1703.
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FEVG « crédible » si mesurée en 2D Simpson
4 Cavités 2 CavitésVariabilité interexamen 7% Himelman. Am Heart J 1988;115:425.
Gordon. JACC 1983;2:506.
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Critères pour proposer resynchronisationRecommandations
CMD
NYHA III-IV
Tt optimisé
FEVG < 35 %
DTDVG > 60 mm
1 Cardiopathie sévère réfractaire au TT 2 Existence d’un asynchronisme
ECG, QRS > 120 ms
ECHO : non
ACC/AHANASPE 2002. JACC 2002;40:1703.
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Hypothèse
Durée de QRS = marqueur électrique principal d’une activité mécanique spatiale dispersée
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Essais cliniques (amélioration clinique)
FEVG≤35%, NYHA 3 or 4
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
MIRACLE MUSTIC SR CONTAK CD MIRACLEICD
Modification du scoreDe qualité de vie
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
50
60
MIRACLE MUSTIC SR CONTAK CD MIRACLEICD
Modification du test deMarche de 6 minutes
Mèt
res
0
0,5
1
1,5
2
2,5
MIRACLE MUSTIC SR CONTAK CD MIRACLEICD
Modification pic VO2
mL
/kg/
min
Controles StiBiV
MIRACLE n=524 53%CAD QRS≥130 ms MUSTIC SR n=58 37%CAD QRS>150 ms CONTAK CD n=581 69%CAD QRS>120 msMIRACLE ICD n=362 69%CAD QRS≥130 ms
Abraham. NEJM 2002;346:1845 Young. JAMA 2003;289:2685Cazeau. NEJM 2001;344:873
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Effets StiBiV sur la mortalité/morbidité
Bristow MR. NEJM 2004;350:2140. Bradley DJ. JAMA 2003;289:730-740. Cleland JGF. NEJM 2005; 14 avril
Reduction du risque avec BiV vs Control,%
Etudes
(n patients)
Suivi
(mois)
Traitement Mortalité+
Hospi
Mortalité+
Hospi+HF
Mortalité HF
Hospi
COMPANION
(n=1520)
12 CRT+ICD
CRT
40*
34*
36*
24
MIRACLE
(n=453) 6 CRT 39* 27 50*
CARE HF
(n=813) 29 CRT 37* 36*
Meta-analysis
(n=1634) 3-6 CRT 23 29*
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Deux problèmes importants
1- Pas d’indication pour les I cardiaques sévères avec QRS < 130 ms
2- 18 to 32% de non répondeurs
Abraham WT; NEJM 2002;346:1845
MIRACLEstudy
39%
67%
34%
19%
27%
16%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Amélioré Inchangé Aggravé
ContrôleBiV
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Pourquoi 30% de non répondeurs
Patient inapproprié?
On n’a pas le droit de se tromper (contrainte économique++)
– Vrai non répondeur ? Alteration majeure….– Ischemique vs cardiomyopathie dilatée ? Controversé– Pas d’asynchronisme mécanique
Reuter S. Am J Cardiol 2002;89:346.Molhoek SG. Am J Cardiol 2004;93:860.
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ECG suffisant pour sélectionner les patients ?
BBG
+ asynchronisme
intraVG
QRS < 120 ms
+ asynchronisme
intraVGBlazek. Eur J Echo 2001;2;S27 46% 36%
Yu. Heart 2003;89:54 73% 51%Bader. JACC 2004;43:248 84% 56%
Bleeker. J card electrophy 2004;15:544 70% 27%
Asynchronisme mécanique intra VG avec des QRS fins (45%?)Absence d’asynchronisme avec BBG (30% ?)
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Rôle de l’échographiste Apprécier l’asynchronisme mécanique
Asynchronisme mécanique : » Atrio ventriculaire» Inter ventriculaire » Intra ventriculaire gauche
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Asynchronisme AVFlux trans-mitral
Si Durée du remplissage < 40% du cycle cardiaque En faveur d’une désynchronisation AV
Fusion de E et de A E retardée dans le cycle car augmentation de durée de la systole
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Asynchronisme AV
Flux trans-mitral
Rythme spontané DDD VD
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Evaluation de l’asynchronisme inter ventriculaire
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Flux sous aortique
Flux sous pulmonaire
Evaluation de l’asynchronisme inter ventriculaire
Si ∆ temps > 40 ms, asynchrone
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Asynchronisme inter ventriculaire
LV/RV Delay
15 ms
75 ms
100 ms
LV pre-ejection time RV pre-ejection time
170 ms185 ms
175 ms
SR
BiV
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Asynchronisme intraventriculaire gauche Analyse bidimensionnelle
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Asynchronisme intraventriculaire gauche Délai Septum-Paroi postérieure
Pitzalis M. JACC 2002;40:1615.
![Page 23: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/23.jpg)
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TM paroi latérale VG
Flux mitral
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TM paroi latérale VG Flux mitral
525 ms 521 ms
Cazeau. Heart 2000;84:579
Evaluation de l’asynchronisme intra ventriculaireRecherche d’un recouvrement systolo-diastolique
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Ansalone. AJC 2003;91:55F.
Patients avec BBG
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Asynchronisme intra-ventriculaire gaucheDTI pulsé aux 4 sites
4 cavités : portion septale de l’anneau portion latérale de l’anneau
2 cavités : portion inférieure de l’anneau portion antérieure de l’anneau
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SEP LAT
INF ANT
Asynchronisme si Delta temps max > 40 ms
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Bader. JACC 2004;43:248
Yu. Circulation 2002;105:438
Ansalone. AJC 2003;91:55F
Yu. Heart 2003;89:54
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Cleland JGF. NEJM 2005; 352:1539.
Sélection des patients de CARE HF• QRS >150 ms• QRS>120 ms et au moins 2 critères
- Préejection Ao>140 ms- Recouvrement systolodiastolique- Asynchronisme interV (>40 ms)
Temps de préejection Ao
1- Asynchronisme interventriculaire2- Asynchronisme intraventriculaire
- Valeur absolue- Guide pour interpréter pulsé tissulaire (repérer S dans les
cas difficiles)
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Avant stimulation BiV
Après stimulation BiV
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Cas1
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Femme 60 ans ; CMD ischémique, FEVG < 30%
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![Page 37: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/37.jpg)
LAT
INF
ANT
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Cas2
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INF SEP ANT
Existe t’il un asynchronisme intra VG ?
Homme 53 ans ; CMD non ischémique, FEVG 30%
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Cas3
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![Page 48: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/49.jpg)
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Cas4
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BiV OFF BiV ON
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![Page 54: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/54.jpg)
MERCI
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Pourquoi 30% de non répondeurs
Technique inappropriée ?Position de la sonde
» Anatomie défavorable des veines coronaires » Déplacement de sonde » Pas d’évaluation du site le plus retardé avant implantation
Amincissement du QRS (> 25%) durant la stimulation prédirait le résultat
» Controversé» Trop tard ??
Implantation chirurgicale de sondes épicardiques (chir mini invasive/robot)
Alonso C. Am J Cardiol 1999;84:1417.
Reuter S. Am J Cardiol 2002;89:346.
De Rose JJ. JACC 2003;41:1414.
Nelson GS. Circulation 2000;101:2703.
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Bénéfice d’une stimulation au site d’activation
mécanique le plus retardé
Ansalone G. JACC 2002;39:489.
-30
-20
-10
0
10
20
30
FEVG Ex Max NYHA QRS
Patients stimulés au site le plus
tardif
Patients stimulés sur
autre site
P = 0.04
P = 0.03
P = 0.45 P = 0.72
Limite : analyse rétrospective, étude prospective nécessaire
![Page 57: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/57.jpg)
Asynchronisme mécanique: concept théorique ou réalité
clinique ?• asynchronisme intra VG prédit les événement cardiaques sévères
– 104 pts: FEVG ≤ 45%, I card stabilisée, pas de coronaropathie
Bader. JACC 2004;43:248
Analyse multivariée pour identifierpatients réhospitalisés
QRS>140 ms HR: 1.86 (1.11-3.21) p=0.022Intra VG asynch HR: 3.39 (2.12-6.05) p<0.001FEVG<25% HR: 3.27 (1.96-5.86) p<0.001
0102030405060708090100
0 50 100 150 200 250 300 350Jours
Su
rvie
san
s év
ènem
ents
(%
)
Asynchronisme intra VG
Pas d’asynchronisme intra VG
![Page 58: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/58.jpg)
Selection des patients par des critères mécaniques
• 52 patients, i cardiaque sévère, ayant asynchronisme intra et inter• Répondeurs : test de marche 6 mn, NYHA, FEVG, volumes VG, IM
CRT : benefice comparable chez les patients avec QRS large(> 120 ms;n=38) QRS fins (≤ 120ms ; n=14)
Achillli. JACC 2003;42:2117
Penicka. Circulation. 2004;109:978
• 49 patients I card et QRS:182±32 ms• Répondeurs = augmentation relative de FEVG≥25% versus état basal
0 0.25 0.50 0.75 1
0.25
0.50
0.75
1
Durée QRS
Asynchronisme VD VG
Asynchronisme VG
∑ asynchronisme
Sensibilité
1- specificité
![Page 59: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/59.jpg)
Selection des patients par des critères mécaniques
Bax JJ. JACC 2004;44:1834
• 85 Patients, I card terminale, QRS >120 ms, echo avant CRT
• Répondeurs (amélioration score NYHA≥1, ≥25% test de marche 6 mn)74% répondeurs, 26% non répondeursVariable prédictive à l’état basal: asynchronisme intra VG (65 ms)
0 3 6 9 120%
10%
20%
30%
40%
50%
Suivi (mois)
Tau
x d
’évé
nem
ents
cu
mu
lé
Asynchro VG < 65 ms
Asynchro VG ≥ 65 ms
• Pronostic
6% d’évènements si asynchronisme ≥ 65 ms50% d’évènements si asynchronisme < 65 ms
![Page 60: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/60.jpg)
Effets StiBiV sur la mortalité/morbidité
Cleland JGF. NEJM 2005; 14 avril
Reduction du risque avec BiV vs Control,%
Etudes
(n patients)
Suivi
(mois)
Traitement
CARE HF
(n=813) 29 CRT 37%* 36%*
Sélection des patients• QRS >150 ms• QRS>120 ms et au moins 2 critères
- Préejection Ao>140 ms- Recouvrement systolodiastolique- Asynchronisme interV (>40 ms)
Mortalité + Hospi majeure
Mortalité tte cause
![Page 61: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/61.jpg)
Diagnostic d’asynchronisme mécanique
Quels paramètres/Quelles techniques ?Echo
– Mauvaise concordance des critères
– 3D echo
Angioscintigraphie – Analyse de Phase
IRM (tagging)– Haute résolution temporelle
Gorcsan III J. AJC 2004;93:1178
Krenning J. Eur J H fail 2004;6:619
Fauchier L. JACC 2002;40:2022
Zwanenburg JJ. Am J Physiol H Circul physiol 2004;286:H 1872
![Page 62: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/62.jpg)
INF SEP ANT
Existe t’il un asynchronisme intra VG ?
Homme 53 ans ; CMD non ischémique, FEVG 30%
![Page 63: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/63.jpg)
![Page 64: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/64.jpg)
Femme 50 ans ; FEVG 25%
Flux sous pulmonaire Flux sous aortique
83 ms 160 ms
![Page 65: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/65.jpg)
Mesurer débutQRS-début S
![Page 66: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/66.jpg)
Mesurer débutQRS-début S
![Page 67: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/67.jpg)
133 ms 147 ms
232 ms140 ms
![Page 68: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/68.jpg)
Conclusion
• Une meilleure sélection des patients est nécessaire pour éviter d’avoir des non répondeurs
• Echo non validée dans les recommandations pour effectuer cette sélection – Pourtant, l’écho semble pouvoir aider
1- Pour la sélection : certains patients écartés pourraient bénéficier d’une stiBiV
2- Pour placer les sondes et choisir la meilleure technique (Chirurgie ?)3- Pour effectuer les réglages post implantation (DAV, inter V)
• L’écho doit progresser: – Concordance des différents indices médiocre – Affiner stratégie diagnostique/évaluer impact thérapeutique
![Page 69: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/69.jpg)
Principales études de resynchronisation: inclusion sur critères ECG (Asynchronisme
Électrique) QRS (ms) Pts (n)
Mustic 150 67
Miracle 130 453
Contak CD 120 178
PATH CHF 120 42
COMPANION 1520
CARE HF 150 800 début 2005
(ou 120 ms et asynchro echo)
![Page 70: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/70.jpg)
COMPANION
1520 patients Ischémique et non ischémiqueNYHA III ou IV QRS≥120ms
Bristow MR. NEJM 2004;350:2140
TT med TT med+BiV TT med+BiVDEF
Décés+Hospit Ref -34% -40%
Décés tte cause Ref -24% (p=0.059)
-36%
(p=0.003)
![Page 71: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/71.jpg)
Réalité clinique
30% des patients implantés ne sont pas répondeurs
1- Inclus sur des critères de désynchronisation électrique– Désynchronisation électrique ≠ désynchronisation
mécanique
2- Site d’implantation
Intérêt potentiel de l’échocardiographie
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![Page 73: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/73.jpg)
Etudes en cours
PROSPECT
DESIRE
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Patient normal
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Décrire les différentes composantes de ce flux
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SEP LAT
INF ANT
Votre conclusion?
![Page 78: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/78.jpg)
Votre conclusion?
![Page 79: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/79.jpg)
INF SEP ANT
Existe t’il un asynchronisme intra VG ?
Homme 53 ans ; CMD non ischémique, FEVG 30%
![Page 80: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/80.jpg)
![Page 81: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/81.jpg)
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Homme 65 ans ; CMD évoluée
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![Page 83: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/83.jpg)
Existe t’il un asynchronisme intra VG
OUI
NON
AUTRES DONNEES NECESSAIRES
![Page 84: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/84.jpg)
108 ms
172 ms
![Page 85: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/85.jpg)
67 ms 179 ms
![Page 86: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/86.jpg)
Conclusion
Asynchronisme interV et intraVG
Asynchronisme interV ; doute sur asynchronisme intraVG
Asynchronisme interV ; pas d’asynchronisme intraVG
Pas d’asynchronisme (ni interV, ni intraV)
![Page 87: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/87.jpg)
Femme 50 ans ; FEVG 25%
Flux sous pulmonaire Flux sous aortique
83 ms 160 ms
![Page 88: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/88.jpg)
Mesurer débutQRS-début S
![Page 89: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/89.jpg)
Mesurer débutQRS-début S
![Page 90: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/90.jpg)
133 ms 147 ms
232 ms140 ms
![Page 91: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/91.jpg)
Conclusion
Asynchronisme interV et intraVG
Asynchronisme interV ; pas d’asynchronisme intraVG
Asynchronisme intraVG ; asynchronisme interV ?
Pas d’asynchronisme (ni interV, ni intraV)
![Page 92: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/92.jpg)
![Page 93: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/93.jpg)
Asynchronisme AV chez un patient avec PM
![Page 94: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/94.jpg)
Asynchronisme AV chez un patient avec PM
Raccourcir le DAV sans avoir fermeture prématurée de la mitrale(amputation de A)
![Page 95: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/95.jpg)
Asynchronisme si Delta temps max entre 2 sites (QRS-début de S) > 40 ms
![Page 96: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/96.jpg)
QuickTime™ et un décompresseurCinepak sont requis pour visualiser
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![Page 97: Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062322/56814bc8550346895db8a0b8/html5/thumbnails/97.jpg)
BiV OFF BiV ON
QuickTime™ et undécompresseur Vidéo 1 Microsoft
sont requis pour visionner cette image.QuickTime™ et un
décompresseur Vidéo 1 Microsoftsont requis pour visionner cette image.