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Erich FLÖGEL, MD
FRAGEN ZU FALLBEISPIEL 2
1. Welcher Laborbefund fehlt für die Diagnose? Welcher Erreger verursachte die Erkrankung?
2. Wie infizierte sich der Patient? Welche anderen Übertragungswege gibt es?
3. Wie kann die Übertragung dieses Erregers verhindert werden?
4. Welcher andere Erreger kann eine Superinfektion in Patienten mit dem diagnostizierten Erreger verursachen?
5. Welche anderen Komplikationen, neben der Koinfektion, kann der diagnostizierte Erreger verursachen?
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HEPATITIS B VIRUS
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Erich FLÖGEL, MD
HBV: EIGENSCHAFTEN
• DNA-Virus• 42 - 45 nm im Durchmesser• Hülle und Kapsid (core)• Mitglied der Hepadnaviridae• 2 Hauptgenotypen (ad, ay), zahlreiche Mutanten
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Erich FLÖGEL, MD
HBV: VORKOMMEN
• Ca. 350 Mio. Virusträger weltweit (WHO 1998)• Ca. 1 Mio. Tote / Jahr
Asien-Pazifik75%
RdW
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Erich FLÖGEL, MD
% Virusträger% Virusträger < 2%< 2% 2-7%2-7% > 8%> 8%
HBV: VORKOMMEN
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Erich FLÖGEL, MD
TransfusionTransfusions-s- uund nd TTransplanteransplantempfängermpfänger
MMultiple ultiple SSexualpartner exualpartner
Beschäftigte imBeschäftigte imGesundheitssystemGesundheitssystem
NeNeugeboreneugeborene vvoonnVirusträgerinnenVirusträgerinnen
IntravenIntravenöössDrogenabhängigeDrogenabhängige
InhaftierteInhaftierte uund nd andereandere ininstitutionalisiertstitutionalisiert LebendeLebende
HBV: VORKOMMEN
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Erich FLÖGEL, MD
HBV: ERKRANKUNG
• Akute Hepatitis B– Inkubationszeit 2 - 6 Monate– Übergang in chronische Hepatitis B:
• bei ca. 90% der Neugeborenen• bei ca. 10% der Jugendlichen und Erwachsenen
• Chronische Hepatitis B
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AKUTE HEPATITIS BPOTENTIELLE SYMPTOME
• Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Abdominalbeschwerden, Diarrhoe
• Müdigkeit, Mattigkeit, Abgeschlagenheit• (bei 10 - 20% der Patienten:) Fieber, Exantheme, Influenza ähnliche Symptome, Ikterus
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CHRONISCHE HEPATITIS BPOTENTIELLE SYMPTOME
• Symptome wie bei akuter Hepatitis B• Myalgien, rheumatoide Gelenkbeschwerden• Zunehmende Schwäche• Symptome der Zirrhose• Symptome des hepatozellulären Karzinoms
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CHRONISCHE HEPATITIS B: VERLAUF
30 - 50 30 - 50 JahreJahre
Fibrose ZirrhoseHepatozelluläres
Karzinom Tod
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CHRONISCHE HEPATITIS B: VERLAUF
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CHRONISCHE HEPATITIS B: VERLAUF
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DIAGNOSTIK DER HEPATITIS B
• Klinik / Anamnese (akut – chronisch)• Biochemische Marker (unspezifisch)
– ALT, AST, LDH– GGT, AP, Bilirubin
• Virale Marker (spezifisch)– Direkt (Antigennachweis, Genomnachweis)– Indirekt (Antikörpernachweis)
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DIAGNOSTIK DER HEPATITIS BANTIGENNACHWEIS
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DIAGNOSTIK DER HEPATITIS BANTIKÖRPERNACHWEIS
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DIAGNOSTIK DER HEPATITIS BGENOMNACHWEIS
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HEPATITIS B-STADIEN: SERUMPARAMETER
Inkubation Akute Chronische Hepatitis B Hepatitis B
HBsAg + + +
Anti-HBs - - -
Anti-HBc - + +
Anti-HBc-IgM - + - (+)
HBeAg - + +
Anti-HBe - - -
HBV-DNA + (+) +++ +++
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Erich FLÖGEL, MD
Chronischer Zustand nach Carrier Hepatitis B
HBsAg + -
Anti-HBs - +
Anti-HBc + +
Anti-HBc-IgM - -
HBeAg - (+) -
Anti-HBe + - (+)
Serum HBV-DNA + -
HEPATITIS B-STADIEN: SERUMPARAMETER
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Erich FLÖGEL, MD
DIAGNOSTIK BEIVERDACHT AUF HEPATITIS B
• HBs-Ag + Anti-HBc + (Anti-HBs)– wenn HBs-Ag positiv
Anti-HBc-IgM + HBe-Ag + Anti-HBe
wenn Anti-HBc-IgM + HBe-Ag negativ HBV-DNA
– wenn HBs-Ag negativ + Anti HBc positiv
HBV-DNA (+ Anti-HCV)– wenn HBs-Ag negativ + Anti-HBc negativ
Anti-HAV + Anti-HCV
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HBV DNA-SPIEGEL IM SERUM
Cobas Amplicor HBV Monitor Test
4 x 102 (unt. Detektionslimit) - 2 x 105 HBV DNA Kopien/ml
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SECOND QCCA HBV PROFICIENCY PANELErgebnisse der schwach-positiven Probe
(1000 Kopien/ml, Subtyp ay)
Test Detektionslimit (Kopien/ml)
Labors Positiv (%)
bDNA (Bayer-Chiron) 700000 5 0Hybridisierung(Digene - ultrasensitiv)
4700 5 1 (20)
PCR (Roche) 400 20 18 (90)
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HBV DNA-SPIEGEL IM SERUM
Patientengruppen Median (Kopien/ml)
Chronische Hep. B 8.3 x 108
Asymptomat. Carrier 5.6 x 103
> 12 Mo. Remission unter Nachweisgrenze
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HBV UND SCHWANGERSCHAFT
• HBsAg - Screening– 80-95% vertikale Übertragung bei
HBsAg-/HBeAg-positiver Mutter– 10-15% vertikale Übertragung bei HBsAg-
positiver und HBeAg-negativer Mutter
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HBV UND SCHWANGERSCHAFT
• Vertikale Übertragung– Antepartum (transplazentar)
• Selten (HBV DNA in Fruchtwasser nicht nachgewiesen; in <5% im NS-Blut)
– Intrapartum• Geburtsmodus
– Postpartum• Stillen
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IMMUNISIERUNG DES NEUGEBORENEN
• HBIg (100 IU) und 1. aktive Teilimpfung innerhalb von 24 Stunden nach der Geburt
• 2. aktive Teilimpfung nach 1 Monat• 3. aktive Teilimpfung nach 6 Monaten
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HBV: IMPFPROPHYLAXE
• Twinrix®
• Engerix®
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THERAPIE DER CHRONISCHEN HEPATITIS B
• Ziel: HBe-Serokonversion; signifikanter Abfall der Serum HBV DNA (e-minus Mutanten!); Verbesserung der Leberhistologie
• Interferon-alpha-Monotherapie*• Lamivudine-Monotherapie*• Adefovir-Monotherapie
– wenn IFN kontraindiziert, wenn Resistenzmutationen• Transplantierte• Dekompensierte zirrhotische Patienten (vor LTX)• Psychische Erkrankung in der Anamnese
* Kombinationstherapie in klinischen Studien
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Erich FLÖGEL, MD
THERAPIE DER CHRONISCHEN HEPATITIS BNUKLEOSIDANALOGA
• Nukleosidanaloga hemmen kompetitiv die für die Replikation erforderliche Reverse Transkriptase vorzeitiger Kettenabbruch
• Lamivudine• Adefovir• Emtricitabine • Entecavir (Phase III) • (Famciclovir; Lobucavir)
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Erich FLÖGEL, MD
LAMIVUDINETHERAPIE DERCHRONISCHEN HEPATITIS B
3
4
5
6
7
8
9
10
0 200 400 600 800 1000
Tage nach Therapiebeginn
Lo
g H
BV
DN
A c
/ml
Log HBV DNA
3
4
5
6
7
8
9
10
0 200 400 600 800 1000
Tage nach Therapiebeginn
Lo
g H
BV
DN
A c
/ml
Log HBV DNA
Lamivudinetherapie
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Erich FLÖGEL, MD
LAMIVUDINETHERAPIE DERCHRONISCHEN HEPATITIS B
0
10
20
30
40
50
60
M12 M24 M36
anti-HBe
Pol mt
Pat
ien
ten
(%
)
Leung et al., 2001
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Erich FLÖGEL, MD
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Erich FLÖGEL, MD
HBV: LAMIVUDINERESISTENZ
tp spacer rhrt
CBAF DE
PreS1
PreS2
HBsAg
rtL180M rtM204V/I/S
rtV173L rtV207M/I/V
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Erich FLÖGEL, MD
LAMIVUDINE-ASSOCIATED MUTATIONS IN THE HBV S GENE
Four open reading frames, the S, C, X, and P genes, have been identified within the HBV genome. Because of the overlap of the P and S genes, lamivudine-associated mutations produce changes in the S gene, too. As a consequence, lamivudine-resistant HBV isolates show alterations in the ‘a’ determinant of the HBsAg protein. Lamivudine-selected HBsAg protein changes may have important virological and clinical implications: They may escape neutralization by vaccine induced anti-HBs antibodies and may thus have the potential to become vaccine escape mutants. The widespread use of lamivudine may lead to infection of vaccinated individuals and potentially reduce the efficacy of current HBV vaccines.
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Erich FLÖGEL, MD
HBV: LAMIVUDINERESISTENZ
YMDD*tat.atg.gat.gat
YVDDtat.gtg.gat.gat
YIDD
YSDDtat.agt.gat.gat
tat.ata.gat.gat
tat.att.gat.gat
tat.atc.gat.gat
* rtM204
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Erich FLÖGEL, MD
HBV: LAMIVUDINERESISTENZ
Genotyp Inzidenz (%) Resistenzmotifs
A 29 8
B 10 3
C 7 1
D 27 12
E 8 2
F 0 0
G 1 0
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Erich FLÖGEL, MD
RESISTENZGENBESTIMMUNGABLAUF
• Extraktion der viralen DNA• PCR• Sequenzierreaktion
• Elektrophorese
• Datenanalyse
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Erich FLÖGEL, MD
MOLEKULARES LAMIVUDINETHERAPIEMONITORING
• Serum HBV DNA-Bestimmung vierteljährlich (bis Therapieende)
• Bei Anstieg >0.5 log10 im Vergleich zum Vorwert Test auf Mutationen im HBV DNA-Polymerasegen
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Erich FLÖGEL, MD
HDV: EIGENSCHAFTEN
• Unvollständiges RNA-Virus• Sehr klein (19 nm im Durchmesser)• Benötigt die Hülle (HBsAg) des HBV (Helfer-Virus) zu seiner Replikation tritt daher nur als Simultaninfektion (mit HBV) oder als Superinfektion (bei bestehender HBV-Infektion) auf
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Erich FLÖGEL, MD
HDV: ERKRANKUNG, SYMPTOME
• Akute Hepatitis D– Inkubationszeit 2 - 6 Monate– Übergang in chronische Hepatitis D:
• bei Simultaninfektion in 5 - 10%• bei Superinfektion in 70 - 90%
• Chronische Hepatitis D– Fulminanter Verlauf relativ häufig
• Symptome ähnlich denen bei Hepatitis B
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Erich FLÖGEL, MD
HDV: DIAGNOSTIK, PROPHYLAXE
• Vorhandensein von HBsAg und HBV-DNA obligatorisch
• Virale Marker– Direkt (Antigennachweis, Genomnachweis)
• HDV-Ag, HDV-DNA
– Indirekt (Antikörpernachweis)• Anti-HDV-IgM, Anti-HDV-IgG
• HBV-Prophylaxe