eritema poliformo-eritema nodoso prefinal
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UNJFSC FACULTAD DE MEDICINA
DERMATOLOGA ALUMNO: GARCIA RONCEROS RUBEN E.
ERITEMA MULTIFORME-ERITEMA NODOSO CICLO IX
2015
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1860: Hebra acua el termino eritema polimorfo.
1922: Stevens y Johnson sugiri el termino eritema multiforme menor y eritema multiforme mayor (Stevens-Johnson).
1956: Lyell describe pacientes con exfoliacin cutnea extensa y lo llama NET.
1993: Bastuji-Garin y col. , desarrolla una clasificacin de las reacciones cutneas ampollares severas diferenciando estas entidades.
HISTORIA
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NET C/S maculas
Superposicin
SSJ/NET
E.M. Mayor
Sd Steven-johnson
E.M. Menor
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ERITEMA POLIMORFO
MENOR
ERITEMA
POLIMORFO MAYOR
ERITEMA
MULTIFORME
SD STEVENS-JOHNSON
NECROLISIS
EPIDERMICA TXICA
DERMIS
EPIDERMIS
VESICULO
AMPOLLOSAS
ERITEMATOPAPULOSAS
DESPEGAMIENTOS
EPIDERMICOS
E.P
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PATOGENESIS, VHS
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PATOGENESIS, SSJ/NET
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ERITEMA MULTIFORME O E.P.MENOR
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Inicio agudo.
Erupcin b,s,a,c.
c/s prdromo.
Casi no se afectan mucosas.
Fase eritematopapulosa ( 3 zonas).
Cura sin secuelas, 2 a 4 semanas
ERITEMA MULTIFORME
O E.P.MENOR
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Lesiones en diana o en escarapela o en tiro al blanco 3 ZONAS
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En formas ms intensas en el centro de las lesiones aparece una ampolla que se rodea de un halo eritematoso y un anillo marginal de vesculas (herpes iris de Bateman)
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Al cabo de 4-6 das remiten con cierta descamacin las ampollas se desecan en costras quedando un pigmentacin transitoria.
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1. Mayora de casos no requiere tratamiento.
2. Tto sintomtico con antihistamnicos y corticoides tpicos.
3. Adultos, nios 2 aos
- 200 mg cinco veces al da x cinco das VO
- 400 mg cada ocho horas x7-10 das VO
Nios 2 aos
- 250 mg/m2 c/8horas.
4. Recurrencia
- aciclovir 6 meses dosis de 10 mg / kg / da en dosis divididas (por ejemplo, 400 mg dos veces al da)vo.
Algunos autores argumentan que el uso de corticoesteroides en el EM asociado a patologa infecciosa (particularmente herpes simple) disminuira la resistencia de los pacientes al virus, promoviendo infecciones recurrentes y, por lo tanto, recurrencia del cuadro cutneo.
- prednisona 1 mg/kg/da x 2-3 semanas
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ERITEMA POLIMORFO MAYOR
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ERITEMA POLIMORFO MAYOR
Mas 50% p. prodrmico 1-4 das
Mayor intensidad
Afectacin importante de mucosas una o mas, es constante.
Generalmente de inicio en cavidad oral.
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Mucosas: afectacin de una o ms mucosas (generalmente la de la cavidad oral), manifestacin ms importante.
Del 40% al 60% de los pacientes tienen lesiones orales que se localizan tpicamente en la parte anterior de la cavidad oral y lengua, en mucosa no queratinizada, siendo infrecuente la afectacin gingival
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Clnicamente las lesiones son variables,
encontrando zonas
eritematosas, mculas
hipermicas, ppulas o
vesiculoampollas y erosiones
superficiales con cubierta
pseudomembrana de fibrina
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EM mayor
Los corticoesteroides sistmicos administrados tempranamente es esencial en el curso de la enfermedad, su uso precoz por perodos cortos influira en forma favorable en la recuperacin.
Todava se cuestionan las dosis??????????.......
- prednisona (0.5-1 mg/kg/da)
- metilprednisolona (pulsos de 1 mg/kg/da por 3 das)
- metilprednisolona intravenosa (20-30 mg/kg en 2-3 h) durante 3 das consecutivos.
- prednisolona oral durante 7 a 10 das
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Aciclovir
adultos nios 2 aos:
-200 mg cinco veces al da x 5 das.
-400 mg cada ocho horas durante 7 a 10 das.
nios 2 aos la dosis se ajusta segn la superficie corporal (250 mg/m2cada ocho horas).
Tto herpes orolabial primario:
- valaciclovir 1 g c/12 hrs.
- famciclovir 250 mg c/8 hrs.
recurrencia
-valaciclovir 2 g c/12 hrs
-famciclovir 500 mg c/8hrs.
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Lesiones orales
- dieta lquida o suave sin cidos, no calientes.
- higiene oral con anticidos, sucralfato o colutorios con soluciones de corticoides o con mezcla de lidocana viscosa, difenhidramina e hidrxido de aluminio y magnesio a partes iguales, administrada de 2 a 3 veces al da.
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SINDROME DE STEVEN-JOHNSON Y NET
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SD STEVENS-JOHNSON Inicio brusco aunque la tercera parte hace
prdromos de 1 a 4 das con fiebre, mg, tos ,dolor torcico, diarreas, signos rinofarngeos.
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Fiebre, c ocular, prurito, malestar a la deglucin lesiones cutneas tempranas en trax. Eritema y erosin de mucosa bucal y genital. En prpados, conjuntivitis con secrecin, seudomembranas casi siempre presentes. Algunas veces sintomatologa respiratoria y gastrointestinales.
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Largas reas de desprendimiento epidrmico Signo nikolsky es positivo La extensin de lesiones es factor pronostico Presencia de ampollas, zonas de erosin, necrosis
Erupcin generalizada en diana al principio pero que despus se han
confluido para formar amplias zonas eritematosas brillantes con una
superficie arrugada y evolucionada a ampollas, al tocar estas lesiones se
desprenden la epidermis y aparece erosiones signo nikolsky
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Secuelas como hiperpigmentacin o hipopigmentacin de la piel. Atrofia de uas, ojos secos, simblfarn, lagoftalmos, queratoconjuntivitis, disminucin de agudeza visual. Secuela de lesiones en mucosa oral y esofgica. Insuficiencia exocrina pluriglandular y pancretica.
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NECROLISIS EPIDRMICA
TOXICA
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Inicio de un eritema difuso, mas frecuente en axilas y regiones inguinales.
Aparicin de grandes ampollas flccidas que prontos se rompern.
Separacin o desprendimiento de epidermis en colgajos dejando superficies exudativas muy dolorosas.
Van apareciendo lesiones a los 10 das y cuatro semanas.
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Se resuelve en 6 semanas aprox, sin tendencia a recidiva.
Sntomas generales
No alteracin analtica significativa.
Tendencia neutropenia
No correlacin entre lesiones en piel y estado general.
10% afectacin ocular x infeccin
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Macula generalizada, lesiones en diana, nikolsky
positivo, reas erosivas desolladas.
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TERAPEUTICA UCI o unidad quemados
Aislamiento
Ambiente clido
Uso de colchones fluidificados de baja presin y sabanas antiadherentes
Oftalmologa
Ex auxiliares 3 veces x semana
Control de lquidos y electrolitos
Analgesia y terapia fsica precoz
Nutricin enteral
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PIEL
no vendajes adhesivos, vendajes de gasas con vaselina e impregnadas de antibiticos tpicos cada tres a ocho horas.
Evitar sulfadiazina de plata.
clorhexidina al 0,1% puede usarse como enjuagues bucales y para la higiene del resto del cuerpo; en las reas maceradas, se aconseja la aplicacin tpica de nitrato de plata al 0,5 %.
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Controversia en desbridamiento de la piel, muchos autores lo recomiendan debido a que el tejido necrtico es un caldo de cultivo para las infecciones y, tambin, para acelerar el proceso de reepitelizacin.
Profilaxis ATB solo para sepsis.
En muchos centros se utilizan sustitutos temporales de la piel a base filamentos de nailon con colgeno porcino de tipo I, recubiertos de silicona porosa, que tienen como ventajas su efecto analgsico, mejorar el proceso de cicatrizacin, y evitar el desarrollo de infecciones y el uso de vendaje
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Uso de corticoides
Varios autores han demostrado que el uso de esteroides puede ser efectivo durante la fase eritrodrmica inicial, usndolos por pocos das y a dosis altas, 1,5 mg/kg diarios de dexametasona por va intravenosa durante tres das, o 160 a 240 mg diarios de metilprednisolona, para disminuir el proceso inflamatorio.
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inmunoglobulinas
IgG intravenosa
Recomiendan usarla en una dosis total de 3 g/kg en tres das consecutivos (1 g/kg diario).
Ciclosporina
Plasmaferesis
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Regla de los Nueves Aplicable para > 15 aos de edad: Cabeza y Cuello ........... 9% Brazos ........................ 18% Torso .......................... 36% Piernas ........................ 36% Perin ......................... 1% Mano = 1% SCQ La palma cerrada de la mano del paciente representa el 1% de su superficie corporal; igual para todas las edades.
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SS
P
E
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ERITEMA NODOSO
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1.DEFINICIN
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2.EPIDEMIOLOGA
El tipo mas comn de paniculitis.
Incidencia mx entre los 20 y 30 aos.
Es entre tres y seis veces mas frecuente en mujeres.
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3.ETIOPATOGENIA
Reaccin inmunolgica x hipersensibilidad frente diversos antgenos
Puede aparecer sin mas patologas en mujeres embarazadas.
Idiopticas cada vez menos frecuentes.
Infecciosas.
Medicamentosa
Sarcoidosis
Neoplasias
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4.CLINICA
Inicio sbito de lesiones en las piernas, dorso de los pies, muslos, nalgas y/o brazos, excepcionalmente en cuello y cara.
prodromos
Dermatitis contusiforme.
EN migrans o PN subaguda migratriz
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4.1 Examen Fsico NODULO:
ERITEMATOSO HIPERTERMICO DOLOROSO REDONDO U
OVAL PROMINENTE(VA
RIOS CM DM) PUEDEN
CONFLUIR MAL
DELIMITADO NO SE ULCERAN
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5.EVOLUCIN
Por brotes 10 12 das
Se resuelve espontneamente en 4 6 semanas.
Las lesiones nunca se rompen ni se ulceran.
Curan sin dejar cicatriz.
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6. Exmenes Complementarios
VSG y alfa-2-globulina
Leucocitosis con o sin anemia
Alteracin funcin heptica
Hipoalbuminemia.
Aumento del fibringeno.
Hipergammaglobulinemia policlonal.
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Otros exmenes son de acuerdo al agente causal de
sospecha ASLO.
Cultivo farngeo
Rx trax
Intradermorreaccin tuberculinica
Serologa para bacterias y virus.
Prueba de embarazo.
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NO EXISTE UNANIMIDAD ENTRE LOS DIFERNETES AUTORES SOBRE EL DX, DEBE SER EXCLUSIVAMNETE CLINICO O SI ES NECESARIO REALIZAR BIOPSIA EN TODOS LOS CASOS
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Polinucleares neutrfilos en septos conjuntivos interlobulares de la hipodermis.
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Fase avanzada desaparecen PMN, hay linfocitos, histiocitos y clulas gigantes forman granulomas radiales de miescher.
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8.TERAPEUTICA
Reposo con elevacin de las extremidades inferiores y vendajes.
Manejo Etiolgico.
Antiinflamatorios no esteroides (AINE): cido acetilsaliclico 3 g/da, indometacina (50 mg cada 8 h), naproxeno 500 mg/da, oxifenbutazona 400 mg/da.
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Yoduro de potasio frente a la falta de respuesta a las 48 h de la toma de AINE (300 a 900 mg/da, 20 gotas cada 8 h).
Colchicina: 0.6 a 1.2 mg, 2 veces por da.
Hidroxicloroquina: 200 mg 2 veces por da,
Corticoides: slo en los casos que no se observe mejora con los tratamientos antes descriptos y siempre que se descarten previamente las enfermedades infecciosas.