ISOINMUNIZACIÓN Rh

Dr. Héctor Malaverry LozanoCuidados Críticos Obstétricos

HNERM- ESSALUD

Sinonimias ®

•Isoinmunización D•Aloinmunización CDE•Eritroblastosis fetal •Enfermedad hemolítica del RN

Dos tercios de los casos de enfermedad hemolítica son debidos a incompatibilidad ABO.

La enfermedad hemolítica ABO es leve o moderada.

Existen otros grupos sanguíneos que pueden asociarse a enfermedad hemolítica. grupos menores

Lewis,Kell,Kidd,Duffy ,Lutheran.

Factor RhLandsteiner y Weiner 1940. GR de monos rhesus en suero de conejo Este suero con caucasicos 85% aglutinaron Rh + 15% no Rh -

Factor Rh

Fisher-Race:

3 pares de antígenos Cc, Dd, Ee

que ocupan un locus en el

brazo corto del cromosoma 1.

D mayor antigenicidad.

Aparecen a partir de la 6ª sem. gest.

Frecuencia de Rh negativo entre grupos étnicos y raciales ® Blancos 15-16% (caucacicos)Afroamericanos 8% Africanos – 4Vascos (España/Francia) 30-35% Asiáticos < 1% Asiático- Americanos 1% Indo Americanos e Inuit 1-2% Eurasiáticos 2-4%

EPIDEMIOLOGIA

% de inmunización Rh ®

Pacientes sin inmunoprofilaxisABO compatibles 16%

ABO incompatibles 1 - 3 %

Isoinmunización Rh

Rh negativo sensibilizada es aquella mujer que contiene en su sangre anticuerpos contra el factor Rh

Isoinmunización Rh ®

Primer embarazo

Un niño que tiene el factor Rh, es decir, es Rh+, puede inmunizar a su madre Rh- durante la primera gestación. La madre desarrolla anticuerpos específicos anti-Rh que permanecen es su circulación en estado latente.

Isoinmunización Rh ®

Segundo embarazo

Anticuerpos atraviesan la placenta y reaccionan contra los hematíes del feto y producen el aborto o una enfermedad hemolítica en el recién nacido que cursa con ictericia, conocida como eritroblastosis fetal.

Volumen de transfusión Feto ®maternaSe requiere mínimo 0.01 ml de sangre fetal para producir respuesta inmune en la madre.En gestación : 0.07- 0.15 mlEn parto: 0.19 ml Si es > 0.2 ml se sensibiliza el 14%En < 1% se transfunde ≥ 5 ml

Si > 60 ml 50% bb fallece o deterioro neurológico severo

Patogenia de eritroblastosis fetal ®

Eritroblastosis fetal ®

El 45% de los individuos Rh positivos es homocigoto al factor D, y el 55% restante es heterocigoto por haber heredado un factor D positivo y otro negativo de sus progenitores.

Algunas madres son clasificadas como Rh (-), Du (+). El factor Du es un D débil, frecuentemente hallado en la raza negra

Eritroblastosis fetal ®

Genéticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no requiere profilaxis con gamaglobulina anti D.

La incompatibilidad Rh afecta al 5% de los matrimonios.El riesgo de sensibilización en un embarazo a término es 1 – 2% 14 a 17% de las madres Rh (-) se sensibiliza luego de su primer parto a término; 30% luego del segundo parto, y 50% con posterioridad al tercer parto.

La isoinmunización puede producir:1. Aborto.2. Muerte fetal temprana o tardía

3. Recién nacidos con las diferentes formas clínicas de enfermedad: hidrops fetal, anemia congénita y síndrome ictérico.

®

Evolución natural: ®20% de estos RN llega al kernicterus con bilirrubina ente 20 y 30 mg%

80% de los casos de kernicterus fallece

El resto presenta idiocia, espasticidad con movimientos atetósicos y sordera.

factores condicionantes de

inmunizacion: ®1. Antecedente de transfusión incompatible.2. Cigocidad del cónyuge.3. Número de embarazos.4. Reacción individual( variabilidad de respuesta inmune de

la madre al Ag)

5. Comportamiento placentario.(pasaje transplacentario insuf. de Ag. O de Ac)

6. Compatibilidad ABO fetomaterna7. Proporciones diferentes de presencia de

antígenos eritrocíticos8. Antigenicidad variable

Compatibilidad ABO feto-materna: • La incompatibilidad ABO en una paciente Rh

negativo confiere una protección parcial contra la isoinmunización primaria anti-Rh, pero no así contra la respuesta inmunitaria secundaria.

• En la primera, los glóbulos rojos inmunizados por incompatiblidad anti-A o anti-B son secuestrados por el hígado, órgano no inmunológicamente activo, que no produce anticuerpos anti-Rh.

• En una segunda respuesta inmunitaria, es el bazo el que recibe el estroma globular, y produce anticuerpos anti-Rh.

factores que reducen la posibilidad de inmunizacion

1. Respuesta inmunológica deprimida en la embarazada.

2. Presencia concomitante de incompatibilidad ABO.

3. La tercera parte de la población Rh (-) está genéticamente determinada a no responder al antígeno.

factores que incrementan el riesgo de inmunizacion

• PP• DPP ®• Versión externa.• Operación cesárea. • Alumbramiento manual.• Aborto.• Embarazo extrauterino.• Biopsia de vellosidades coriales.• Amniocentesis.• Cordocentesis.• Drogadicción.

Manejo de la gestante con Rh negativo

Manejo Rh- no sensibilizadas ®

1. Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto en primera visita prenatal.

4. En casos de trauma, hemorragia del tercer ® trimestre o amniocentesis, biopsia de vellosidad corial está indicado el uso de inmunoglobulina anti Rh.

5. Al parto, obtener grupo y Rh del RN, y Coombs directo en sangre cordón. Si el RN es Rh positivo o Du (+), colocar 300 mg de inmunoglobulina anti-Rh IM a la madre.

6. Si se sospecha hemorragia transplacentaria importante, realizar test de Kleihauer-Betke para cuantificar la hemorragia. Administrar 300 mg de inmunoglobulina anti-Rh por cada 15 ml de sangre fetal.

5. Si paciente presenta un aborto o un embarazo ectópico, administrar 300 mg de inmunoglobulina anti-Rh.

6. Si la madre recibe sangre Rh (+), debe administrársele al menos 300 mg de inmunoglobulina anti-Rh por cada 15ml de sangre Rh (+). Al día siguiente debe realizarse test de Coombs para verificar que se ha alcanzado un "exceso de anticuerpos".®

Pacientes isoinmunizadas por Pacientes isoinmunizadas por factor Rh sin antecedentes factor Rh sin antecedentes

maternos y/o perinatalesmaternos y/o perinatales

Pacientes isoinmunizadas por Pacientes isoinmunizadas por factor Rh con antecedentes factor Rh con antecedentes

maternos y/o perinatalesmaternos y/o perinatales

Manejo especifico

1. Coombs indirecto cada 2 a 3 semanas.

2. Si el título de anticuerpos permanece bajo 1/16, seguimiento ultrasonográfico y parto a término.

3. Amniocentesis para espectrofotometría de líquido amniótico. En madres altamente sensibilizadas y/o con mala historia obstétrica, la primera amniocentesis se realiza alrededor de las 24 semanas de gestación. Si no es así, se practica alrededor de las 28 semanas.

Manejo especifico

En el líquido amniótico obtenido por amniocentesis se mide la densidad óptica (DO) mediante espectrofotometría, que se traslada a un gráfico donde la abscisa corresponde a la edad gestacional en semanas, y la ordenada al delta DO, gráfico que se halla dividido en 3 zonas (A, B y C de Liley ).

Los valores que caen en la zona A corresponden a fetos no afectados o poco afectados. La zona B corresponde a compromiso fetal moderado, y la zona C a compromiso severo

ZONA C

ZONA B

ZONA A

Liley y col

4. Cordocentesis

La incorporación de la cordocentesis o punción percutánea del cordón umbilical al manejo de las madres Rh (-) sensibilizadas, constituyó un quiebre revolucionario, porque permitió el acceso directo a la circulación fetal.

Si bien su utilización no reemplaza a la amniocentesis y espectrofotometría de LA, especialmente porque es un procedimiento de mayor complejidad y asociado a mayores riesgos, es claro que su uso permite la tipificación de grupo y Rh fetal, así como el conocimiento del hematocrito fetal.

Cordocentesis

El procedimiento aumenta la sensibilización materna, de modo que debe reservarse para casos en que se sospecha compromiso severo del feto.

Si la cordocentesis permite certificar un hematocrito fetal menor de 30%, el operador debe estar preparado para proseguir inmediatamente con transfusión intravascular directa.

Cordocentesis

Las indicaciones generales para practicarcordocentesis son:

- Clasificación grupo y Rh fetal. - Espectrofotometría LA en zona B alta o C de Liley. - Feto hidrópico. - Manejo enfermedad hemolítica por Ac diferentes al Rh

5. Evaluación ultrasonográfica

Cuando el feto está moderada a severamente afectado por la hemólisis, ocurren cambios fisiopatológicos, varios de los cuales pueden detectarse mediante ultrasonografía, siendo un método seguro y no invasivo:a. Tamaño cardíaco: relación de circunferencias cardíaca/torácica es normalmente a 0,5 en una imagen de 4 cámaras cardíacas. En casos de hemólisis severa, existe cardiomegalia, consecuencia de la insuficiencia cardíaca congestiva.

5. Evaluación ultrasonográfica

b. hidropericardio: uno de los signos más precoces de deterioro fetal por enfermedad hemolítica. Se detecta, generalmente, a nivel de la unión auriculoventricular.

c. ascitis: indicador definitivo de deterioro fetal.

d. hepatoesplenomegalia: resultado del aumento de la eritropoyesis fetal.

e. dilatación de la vena umbilical.

5. Evaluación ultrasonográfica

f. edema subcutáneo.

g. cambios placentarios: el tamaño fetal aumenta en los casos de enfermedad severa, su grosor puede superar los 50 mm, y la textura aparece más homogénea.

h. polihidroamnios: empobrece el pronóstico porque normalmente se asocia a hidrops fetal.

manejo especifico

6. Evaluación bienestar fetal.

7. Transfusión intrauterina : Indicada, en general, en fetos muy afectados, en que la prematuridad atentaría contra su posibilidad de sobrevida, y en los que de no hacerse ese procedimiento, morirían in útero antes de las 34 semanas.

Indicada específicamente en LA en zona B alta antes de las 30 semanas, y en zona C antes de las 34 semanas, o cuando lo indican los valores de hematocrito obtenidos mediante cordocentesis.

Transfusión intrauterina intraperitoneal:

Cálculo de sangre a transfundir en la transfusión fetal intraperitoneal = (número semanas de gestación - 20) multiplicado por 10.

Se transfunden de a 10 ml, monitorizando la FCF.

Si hay ascitis se aspira antes de la transfusión una cantidad igual al volumen de sangre que va a transfundirse. No se recomienda indicar este procedimiento antes de la semana 24.

Transfusión intrauterina intraperitoneal:

Complicaciones:

precoces: punción arteria fetal o corazón fetal - desencadenamiento de trabajo de parto - RPM - DPP - infección ovular - muerte fetal.

tardías: reacción inmunitaria fatal por sensibilización a linfocitos del donante - susceptibilidad mayor a infecciones virales en el primer año de vida en los sobrevivientes.

Transfusión intrauterina intravascular:

Esta técnica puede indicarse desde las 20 semanas de gestación, e incluso algo antes. Consiste en la colocación de una aguja 22 o 20 gauge en el lumen de un vaso umbilical, y transfundir a su través la sangre necesaria para corregir el hematocrito fetal a niveles normales.

Complicaciones: infección - RPM - parto prematuro - hemorragia fetal - tamponamiento, trombosis o laceración del cordón umbilical - espasmo arteria umbilical - desprendimiento placentario - hemorragia feto-materna.

hechos a considerar en la interrupcion del embarazo de madre Rh (-) sensibilizada

1. Historia obstétrica previa.

2. Cigocidad del cónyuge.

3. Edad gestacional y estimación de peso fetal y madurez pulmonar fetal.

4. Presencia de complicaciones maternas y/o fetales asociadas.

5. Título de anticuerpos en gestación actual.

6. Espectrofotometría de LA.

7. Vía del parto será vaginal, en lo posible, de acuerdo a compromiso fetal y condiciones obstétricas. En pacientes altamente sensibilizadas y/o sin niños vivos, generalmente sin condiciones obstétricas favorables, se preferirá la operación cesárea.

Profilaxis anti Rh

Se basa en que la administración pasiva de un título alto de anticuerpos anti-Rh, en forma de plasma o de concentrado de gamaglobulina, previene casi sin excepción la inmunización de una madre Rh (-).

La gamaglobulina anti-D, hoy utilizada, es preparada a partir del plasma de donantes Rh (-) hiperinmunizados, y a partir de cultivos de tejidos. Desde 1985 todo el plasma utilizado ha sido testeado para HIV.

En el futuro, la gamaglobulina monoclonal reemplazará a la hoy empleada.

La gammaglobulina se utiliza solamente por vía intramuscular.

La dosis standar de inmunoglobulina Rh es de 300 mg, y esta cantidad neutraliza hasta 15 ml de sangre Rh (+) que pasa a la circulación materna.

En partos que tienen riesgo de hemorragia fetomaterna mayor de 15 ml (placenta previa, desprendimiento prematuro placenta normoinserta, óbito fetal), debe indicarse el método de Kleihauer-Betke, que permitirá precisar la dosis adicional que se debe administrar para lograr la profilaxis.

Se deben administrar 300 mg de gamaglobulinaanti-D a toda mujer Rh (-) con Coombs indirectonegativo en los siguientes casos:

1. Entre las 24 y 72 horas postparto.

2. A las 28 semanas de gestación con Coombs indirecto negativo, independientemente del grupo ABO del niño.

3. Si presenta un aborto o amenaza de aborto,(R:3-4%), Ab inducido ( R:5-6%), un embarazo ectópico (R:<1%) o mola hidatidiforme u otra hemorragia de la segunda mitad del embarazo

4. Si se practica amniocentesis,(R:1-3%), biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis. La dosis administrada debe repetirse cada vez que se efectúe un nuevo procedimiento.

5. Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva.

Si durante el embarazo existe hemorragia transplacentaria importante, pueden usarse hasta 600 mg de inmunoglobulina anti-D sin riesgo de hemólisis fetal significativa (por la administración pasiva de anticuerpos).

Si hemorragia >50 ml, y gestación ≥32 semanas, considerar la eventual extracción fetal.

Si hemorragia >50 ml y gestación <32 semanas: cordocentesis → grupo, Rh y hematocrito fetal, así como practicar transfusión intravascular, si es necesario.

Altas dosis de gamaglobulina:

El uso de altas dosis de gamaglobulina en los casos severos de enfermedad hemolítica, 400 ug/kg/dia, durante 5 dias, en series de tratamiento repetidas cada 15 a 21 dias, es una terapéutica de reciente implementación.

Descrita originalmente en neonatos afectados de enfermedad hemolítica, su uso prenatal ha permitido reducir el número de procedimientos invasivos, posponiendo el agravamiento de la enfermedad a edades gestacionales más avanzadas.

Tiene el inconveniente actual de su alto costo No debe utilizarse en fetos hidrópicos, ni después de las 28

semanas.

La incidencia de inmunización en madres Rh negativa tratadas en el postparto con gamaglobulina Rh inmune al tener un niño Rh (+), es de aproximadamente el 2%.

Cuando se administran, además, 300 ug de gamaglobulina hiperinmune a las 28 semanas, la incidencia de inmunización disminuye al 0,2%.

®

fin