Dr. Recep Savaş

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir

AMAÇ :

Doğru evreleme Hızlı evreleme Aynı zamanda mümkün olan en az

zararla (radyasyon, invaziv girişim, maddi…) en iyi sonucu almak

Burada tartışılacak olan konu Tanı almış Erken evre ( T1, T2, No, N1 ve M0) TNM 2009 T ve M değişti, N aynı

T1a: ≤ 2 cmT1b: > 2 cm ama ≤ 3 cmT2a: > 3 cm ama ≤ 5 cmT2b: > 5 cm ama ≤ 7 cmT3 : > 7 cm, aynı lobda nodülT4 : Malign plevral effüzyon, ipsilateral başka lobda nodül (M1 idi)

TNM 2009

M1a: Kontrlateral akciğer nodülü

Plevral yayılım M1b: Uzak metastaz

EVRELEME:

Tümör (T) : Çapı ve lokalizasyonu (BT) Nodal (N) tutuluş: Kısa aksı 10 mm üzeri

(BT) Metastaz (M) varlığı: Kemik sintigrafisi,

Beyin BT/ MRG, Batın US yada BT

PET/BT İki ayrı tetkik bir cihazda ve tek bir defa

da yapılıyor. Teknik ve raporlama çok önemli

(1 mm ile alınan BT ile 10 mm kesit kalınlığında alınan BT aynı doğruluk değerinde olmadığı gibi PET/BT’de teknik ayrıntılar önemli.)

PET/BT Hastanın iyi hidrate edilmesi AKŞ’nin 150 mg ve altında olması Hastanın 24 saat öncesinden dinlenmiş

olması Tetkikin mutlaka BT komponentinin beyin

dahil, İV kontrast verilerek ve 2-3 mm kesit kalınlığı ile düşük dozda değil standart dozda taranması

Kişiye yeterli miktarda FDG’nin kg başına verilmesi

PET/BT Genelde orbita altından pelvis

bitimine kadar tüm alan kontrastsız ve düşük doz ile taranıyor

Ancak:

BEYİNDEN PELVİSE KADAR VE KONTRASTLI BT ŞEKLİNDE ÇEKİLMELİ

PET/BT BT : ANATOMİ

PET : FONKSİYON

PET/BT : ANATOMİ X FONKSİYON

PET/BT Yeni bir tetkik Veriler daha çok PET/BT’den ziyade

PET ile yapılan çalışmalarla Son birkaç yıldır kontrastlı ve standart

BT çekilmesinin önemi anlaşılmış ancak meta-analiz verileri yeni sunuluyor.

Ülkemizde genelde PET/BT çekilmekte ancak PET raporlanmaktadır.

EVRELEMEDE PET/BT

T (Tümör)

T (Tümör) PET/BT, PET ile kıyaslandığında

doğruluk değeri % 97 vs %67 üstün PET/BT, BT ile kıyaslandığında doğruluk

değeri % 88 vs % 58 üstün Tümör- atelektazi ayrımında BT’den

üstün Tümörün SUV değeri önemli

Workman RB. PET/CT: Essentials for clinical practice. Springer Verlag 2006

T (Tümör) / SUV değeri

Mediasten kan havuzundan daha yüksek değerde olması (Genelde 2.5 ve üzeri) malignite lehine

SUV değeri 10’dan büyük ise ortalama yaşam süresi yaklaşık 11 ay

Nodül 3 cm den büyük ve SUV 10 dan yüksekse ortalama yaşam süresi 6 ay

Ahuja V, Coleman RE, Herndon J, Patz EF, Jr. The prognostic significance of fluorodeoxyglucosepositron emission tomography imaging for patients with nonsmall celllung carcinoma. Cancer 1998;83(5):918–924.

Sklerozan hemanjiom

İİAB: Benign

SUV max: 28SUV ort: 24

OPERASYONDAN 4 AY SONRA

SUV max: 34SUV ort: 25.5

N (Nodal tutuluş)

N (Nodal tutuluş) PET ile PET/BT’nin nodal tutuluş

açısından doğruluk değerleri birbirine yakın

Ancak PET/BT ile lenf nodu yerleşimi doğru olarak yapılabiliyor.

PET/BT’nin ince kesitlerle ve kontrastlı yapılması ile doğruluk değerleri giderek artıyor

N (Nodal tutuluş) PET/BT’nin BT’ye göre doğruluk oranı %

89 vs % 69 üstün Sensitivite ve spesifiteside çalışmalara

göre değişmekle birlikte sensitivite ve spesifite sırası ile:

PET/BT: % 89 % 94

BT: % 70 % 59

N (Nodal tutuluş) Negatif prediktif değeri YÜKSEK ( % 90

üzeri) PET/BT ile negatif mediastinal nod

bildirilirse mediastinoskopiye gerek yok Yalancı negatiflik durumunda bile

* MİNİMAL N2 HASTALIK * olarak isimlendiriliyor ve prognozu iyi.

N (Nodal tutuluş) Pozitif prediktif değeri % 80-90 PET/BT ile pozitif mediastinal nod

bildirilirse mediastinoskopi gerekebilir. Nodal granülomatöz hastalık veya nodal

inflamasyon yalancı pozitifliğe neden olmakta.

N META-ANALİZ

Fischer MB et al 0,83 0.96 0,87 0,95 17 nr

Toloza EM et al 0,84 0,89 0,79 0,93 18 1045

Helwing D et al 0,88 0,92 nr Nr 20 1292

Dwamena BA et al 0,79 0,91 0,9 0,93 16 639

Gould MK et al 0,85 0,90 nr Nr 32 1959

Birim O. et al 0,83 0,92 nr Nr 17 833

PPV: positive predictive value; NPV: Negative predictive value; Pts: Patients; nr: Not reported

Miele E et al. Positron Emission Tomography (PET) radiotracers in oncology – utility of 18F-Fluoro-deoxy-glucose (FDG)-PET in the management of patients with non-small-cell lung cancer (NSCLC). J Exp Clin Cancer Res. 2008; 27(1): 52.

Author Sensitivity Specificity PPV NPV N Studies N Pts

N (Nodal tutuluş)

BT ile görülemeyen alanlarda, PET/BT lenf nodu saptanmasında başarılı.

M (Metastaz)

Sürrenal metastaz PET/BT ile % 90 spesifisite US ile özellikle sol taraf kitlelerin görülmesi

çok zor. 4-5 cm.lik kitle görülmeyebilir. BT ile benignite kriteri 0 HU ve daha düşük

olması MR ile yüksek doğruluk değerleri ile saptamak

mümkün Kuşkulu durumlarda biyopsi

Workman RB. PET/CT: Essentials for clinical practice. Springer Verlag 2006

Sürrenal metastaz PET ile PET/BT kıyaslandığında

Sensitivite % 74 vs % 80

Spesifisite % 73 vs % 89

Doğruluk % 74 vs % 84

Sung YM. PET versus 18F-FDG PET/CT for Adrenal Gland Lesion Characterization: a Comparison of Diagnostic Efficacy In Lung Cancer Patients. Korean J Radiol. 2008 Jan–Feb; 9(1): 19–28.

36 yaş, erkek, Ac Ca(+)

KEMİK SİNTİGRAFİSİ vs PET/BT

PET akciğer kanserine bağlı kemik metastazlarının saptanmasında sintigrafiden üstün

PET ile spesifisite % 99 sensitivite % 92 Kemik sintigrafisi ile spesifisite %50

sensitivite % 92-Marom EM, McAdams HP, Erasmus JJ, et al. Staging non-small cell lung cancer withwhole-body PET. Radiology 1999;212(3):803–809.

-Cheran SK, Herndon JE, 2nd, Patz EF, Jr. Comparison of whole-body FDG-PET tobone scan for detection of bone metastases in patients with a new diagnosis of lungcancer. Lung Cancer 2004;44(3):317–325.

-Foo SS et al. Detection of occult bone metastases of lung cancer with Fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Volume 48, Issue 2 , Pages214 - 2162004 Royal Australian and New Zealand College of Radiologists

2

KEMİK SİNTİGRAFİSİ vs PET/BT PET/BT ile kemik metastazlarının

saptanması PET’den üstün Eğer kuşkuda kalınan kemik lezyonu

olursa mutlaka MRG ile değerlendirmek gerekli

MRG erken dönem kemik ve kemik iliği metastazlarının saptanmasında üstün.

Kemik Sintigrafisi Normal

İKİNCİ PRİMER TÜMÖRLER

KHDAK

Mide kanseri

SPN : Malign

YALANCI POZİTİFLİK

YALANCI POZİTİFLİK Fizyolojik tutulumlar: Kalp, beyin , üriner sistem,

tonsiller, kahverengi yağ dokusu….

İnflamatuar lezyonlar: Enfeksiyöz (Bakteriyel

ve fungal pnömoni, tüberküloz, organize pnömoni, ampiyem) ve non-enfeksiyöz ( Sarkoidozis, Wegener granulomatozisi, amiloidozis, pulmoner emboliye bağlı infarkt alanı ..

İyatrojenik nedenler: Biyopsi, cerrahi girişim, mediastinoskopi sonrası, RT veya KT sonrası, talk plöredezi..

Diğer benign lezyonlar: Hamartom, fraktürler, dejeneratif değişiklikler, kolonda polipler, tiroidde benign adenomlar FDG tutabilir.

Kahverengi Yağ Dokusu

CABG Operasyonu Sonrası Yara İyileşmesi

Sarkoidozis

YALANCI NEGATİFLİK Yetersiz tarama rezolüsyonu

( 1 cm.den küçük lezyonlar) Parsiyel volüm etkisi ile gerçek neoplastik aktivitesi olan küçük lezyonlar düşük SUV değeri göstermekte)

- 8-10 mm.lik metastazlarda sensitivite % 78

- 5- 7 mm.lik metastaslarda sensitivite % 40

Neoplazmın aktivitesi: -Nekrotik tümörler,

-Brokoalveoler hücreli karsinom (musinöz tipleri), bazı adenokarsinom ve nöroendokrin tümörler, metastazlar

Adeno ca

SONUÇ(LAR) HER MODALİTENİN KENDİNE HAS

ÜSTÜNLÜĞÜ VAR Beyin için MRG üstün ancak beyin

metastazları PET/BT ile saptanabilir. US ile özellikle sürrenal metastazlar

atlanabilir / kişiye bağımlı. Kemik metastazları için PET/BT

sintigrafiden üstün/ kuşkuda olan olgularda MRG mutlaka çekilmeli

SONUÇ(LAR) İkinci primer tümör ya da uzak organ

metastazların saptanmasında PET/BT üstün

PET/BT’nin kullanımı arttıkça evreleme ve tedavi protokolleri değişecek

Olması gereken kontrastlı normal doz BT ile birlikte PET çekilmesi ve Radyolog-Nükleer Tıp uzmanınca raporlanması

1 cm.den küçük lezyonlarda PET duyarlılığı azalıyor ama çekilen PET/BT. BT ile milimetrik lezyonlar görülebilir yeter ki raporlansın.

Yüksek SUV değerli ( 10’dan büyük) tümörler küçük bile olsa takiplerde dikkatli olunmalı

Tek bir tetkikle beyin, boyun, toraks, abdomen, kemik ve yumuşak dokular anatomik ve fonksiyonel olarak değerlendiriliyor

Hastanelerde her bir tetkik için beklenen randevu süresi, hastanın yatış süresi, tedaviye başlama, gereksiz mediastinoskopi ve torakotomi gibi nedenler düşünülürse PET/BT ekonomik olarak değerlendirilebilir.

Tuzaklar önemli

- BT ile supraklavikuler ve internal mammariyal LAP gözden kaçabilir, PET burada yardımcı

-PET nonmetabolik tümörlerde, 1 cm den küçük lezyonlarda sıkıntılı ama BT bu konuda yardımcı

PET/BT, konvansiyonel yöntemlerden üstündür.

Çünkü:

-Spesifite, sensitivite ve doğruluk değerleri yüksek

-Tek bir tetkikle zaman kaybetmeden tanı ve gidilebilir.

ANCAK, endikasyonları, tuzakları ve kuşkuda olan olgularda hangi metodu seçmemiz gerektiğini iyi bilmeliyiz.