ERKEN MEMBRAN RÜPTÜRÜProf.Dr.N.Cenk SAYIN

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı

Perinatoloji Bilim Dalı

SOMA

Erken Membran Rüptürü (EMR) (PROM)

Doğumun başlamasından önce koryoamniotik membranların yırtılması

≥ 37 hafta → Erken Membran Rüptürü –EMR (Premature Rupture of Membranes – PROM)

< 37 hafta → Preterm Erken Membran Rüptürü – PEMR (Preterm Premature Rupture of Membranes – PPROM)

TANİM

EMREMR Tüm gebelikler: %10 %80’i termde (Term gebelerin %8’i EMR ile başvurur)

PEMR Prematür doğuma yol açan nedenler arasında başı çekmektedir Tüm gebelikler: ≈%3-5 – ikizler %7-8 Yaşam sınırı öncesi gebeliklerin <%1 Preterm doğumların %30-40, perinatal ölümlerin %20’sinden sorumlu

Sela HY, Clin Obstet Gynecol 2011;54:321-9Blanchon R, J Gynecol Obstet Biol Reprod 2013 ;42:105-16Mercer BM. Clin Perinatol 2004;31:765-82Aagaard-Tillery KM, Am J Perinatol 2005;22:287-97Gibbs RS, Danforth’s Obstetrik ve Jinekoloji, 2010:186-97

RİSK FAKTÖRLERİ Term EMR:

Membranların fizyolojik nedenlerle zayıflaması Preterm EMR: İntraamniotik enfeksiyon

Önceki gebelikte PEMR /preterm doğum öyküsü

Kısa serviks

2 ve 3. trimesterde kanama

Düşük BMI

Düşük sosyoekonomik durum

Sigara

İlaç kullanımı (yasadışı)

Assendan vajinal enfeksiyonlar

Maternal askorbik asit, bakır ve

çinko düzeyleri düşüklüğü

Uterin distansiyon (Çoğul gebelik, polihidramnios)

Amniosentez, konizasyon, serklaj öyküsü

Kordonun plasentaya marjinal girişi

(Battledore plasenta)

Karın / Uterusa künt travma

Enfeksiyon:

PEMR etyolojisinde en önemli faktör

koriodesidual enfeksiyon ve inflamasyon

Subklinik enfeksiyonlar EMR’nin – nedeni ve sonucudur

PEMR olgularında, amniotik sıvı örneği aerob, anaerob ve genital

mikozmalar %30 kültür (+)

Bendon RW, Pediatr Dev Pathol 1999;2:552-8Gibbs RS, Danforth’s Obstetrik ve Jinekoloji 2010:186-97

RİSK FAKTÖRLERİ

Enfeksiyon:EMR’ de sorumlu mikroorganizmalar

grup B streptokoklar (GBS)neisseria gonorheabakteroides türleritrichomonas vaginalischlamidia trachomatis mikoplazma

GBS (+) kadınlarda, EMR insidansı daha yüksek

Burnett AF Premature Rupture of Membranes Clınıcal Obstetrıcs and Gynecology Blackwell Science 2001;132

RİSK FAKTÖRLERİ

TANI Hasta anamnezi

Vajenden sıvı gelme öyküsü Fizik muayene

Aktif doğum eylemi yoksa enfeksiyon riskinden ve latent fazı kısaltma riskinden dolayı dijital muayeneden kaçınılmalı

spekulum muayenesi tercih edilmelidir.

Nitrazin Kağıdı Testi: EMR %93 saptar Vajinal sekresyon asidiktir (pH 4.5-6.0 ) Amnion mayii baziktir (pH 7.1 – 7.3) Alkali amniotik sıvı varlığında kağıt maviye döner.

TANI

Yanlış (+)Kan Semen Alkali antiseptikler Bakteriel vajinosis

Yanlış (-)Uzamış membran rüptür zamanı Minimal rezidüel sıvı

Lam üzerinde eğrelti otu manzarası (Ferning – Arborizasyon): EMR %96 saptar

TANI

Yanlış (+)SemenServikal mukus ile kontaminasyon

USG Oligohidramnios (yararlı fakat diagnostik değil)

Öncelikle diğer nedenler dışlanmalı

Fetal üriner sistem anomalileri ve intrauterin gelişme geriliği

olmayan bir olguda izole oligohidroamnios saptanması EMR ile

kuvvetle ilişkili

TANI

Fetal Fibronektin Servikovajinal sekresyonlarda fetal fibronektin saptanması yüksek

sensitivite, fakat düşük spesifisite ile membran rüptürü olmasa da doğum eyleminin habercisi olarak yorumlanmıştırNegatif Sonuç → Membranlar İntaktPozitif Sonuç → Tanısal değil

PEMRSensitivite - 98.2% Spesifisite - 26.8%.

TANI

ACOG, Obstet Gynecol 2013;122:918-30Eriksen NL, Obstet Gynecol 1992;80:451-4

Ferning ve nitrazin testlerinden üstün

İmmunokromatografik Yöntemler İnsulin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein-1 (IGFBP-1) (actim™Prom) IGFBP-1, desidual ve plasental hücrelerden salgılanır (vücudun diğer sıvı

kompartmanlarına kıyasla) amniyon mayinde çok yüksek konsantrasyonda bulunur

Sensitivite %80-100, spesifisite %93-100, PPD %98

Cousins LM, Am J Perinatol 2005; 22:317Lee SE, Obstet Gynecol 2007; 109:634Wang T, J Perinat Med 2013;41:181-5

TANI

İmmunokromatografik Yöntemler Plasental α mikroglobulin-1 (PAMG-1) (AmniSure®)

Semen ve az miktarda kandan etkilenmez

Sensitivite >%98 Spesifite % 87.5-98.9

Cousins LM, Am J Perinatol 2005; 22:317Lee SE, Obstet Gynecol 2007; 109:634

TANI

Yanlış (+) %19-30

İmmunokromatografik Yöntemlersoluble intercellular adhesion molecule-1 (sICAM-1)

Sensitivite %94 - 96 Spesifite %92 - 96

Axl receptor tyrosine kinase (Axl)

Sensitivite %92 Spesifite %90

Wang T, J Perinat Med 2013;41:181-5der hWang T, Proteomics Clin Appl 2011;5:415-21Van am DP, Curr Opin Obstet Gynecol 2012;24:408-12

TANI

Vaginal (yıkamada) HCG

Vaginal (yıkamada) kreatinin

TANI

Sekhavat L, Arch Gynecol Obstet 2012;286:25-8Zanjani MS, J Obstet Gynaecol Res 2012;38:505-8Bahasadri S, J Obstet Gynaecol Res 2013;39:777-82

Transabdominal Boya Enjeksiyonu: Diğer yöntemlerle tanı konulamıyorsa İndigo karmin- mavi amniyon içerisine enjekte edilir 30 dk süre ile vajene yerleştirilen gazlı beze boya gelişi olup olmadığı izlenir

TANI

MATERNAL RİSKLER Koryoamnionit

Tüm gebelikler %0.5–1Uzamış EMR %3-15PEMR %15-25

Ablatio plasenta (PEMR %4-7)

Operatif doğum

Postpartum kanama

Plasenta retansiyonu

EndometritPreviable PEMR de belirgin

FETAL VE NEONATAL RİSKLER Prematürite bağlı

RDS (%56) NEK (% 4.5) İntraventriküler kanama –İVK (%9) Periventriküler lökomalazi-PVL Serebral palsi -CP Prematüre Retinopatisi – ROP Patent Duktus Arteriosus –PDA (%11)

Hipokalsemi, hipokalemi, hipoglisemi

Termal instabilite, apne, bradikardi, beslenme güçlüğü

Yuan BMC Research Notes 2010; 3:119

Oligohidramnios yüz anomalileri (Potter), ekstremite deformitesi,

pulmoner hipoplazi, gelişme geriliği

Kord prolapsusu, kord kompresyonu, ablasyo plasenta fetal hipoksi

Enfeksiyon (sepsis, menenjit, pnömoni)

FETAL VE NEONATAL RİSKLER

<24. Hf Pulmoner hipoplazi %10-20

ACOG, Obstet Gynecol 2013;122:918-30

Yuan BMC Research Notes 2010; 3:119

YÖNETİMTanıyı doğrulaGestasyonel yaşı belirleMaternal, fetal enfeksiyon varlığını değerlendirFetal iyilik halini değerlendirA. NST

Variable ve geç deselerasyon → Ablatio plasenta, Uteroplasental patoloji, Kord basısı

Nonreaktif NST, Taşikardik NST → Fetal Sepsis

B. Biyofizik ProfilSkor≤ 6 → Amnion sıvı kültürü pozitifliği ve perinatal

enfeksiyon ile ilişkiliC. USG

Doğum zamanını belirle

Term EMR (≥ 37 hf) Olguların %80-90’ında membran rüptürünü takiben 24 saat

içinde doğum eylemi başlar En önemli risk enfeksiyon ve kordon basısı Malprezentasyon veya fetus doğum eylemini tolere

edemeyecek durumda olduğunda en uygunu hemen C/S ile doğumu gerçekleştirmek

Klinik bulgu veren enfeksiyon hemen indüksiyon ve antibiyotik tedavisi başlanmalı

Gibbs RS, Danforth’s Obstetrik ve Jinekoloji, 2010:186-97Ayhan A, Temel Kadın Hastalıkları ve Doğum Bilgisi, 2008; 42:469-77

YÖNETİM

Term EMR12 rand. kont. çalışma - metaanaliz (6,814 gebe):

İndüksiyon

Doğum süresini kısaltırC/S veya operatif vajinal doğum oranlarını arttırmadan, koryoamnionit, endometrit ve yenidoğan YBÜ ihtiyacını azaltır

Prostoglandin ve oksitosin ile indüksiyon arasında etkinlik yönünden fark yok(koryoamnionit riski prostoglandinle daha fazla)

Dare MR, Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, CD005302Hannah ME, N Engl J Med 1996;334:1005–10

YÖNETİM

Term EMROksitosin ile indüksiyonda, başarısız indüksiyon

nedeniyle C/S kararı verilmeden önce yeterli zaman (en az 12-18 saat) tanınmalı

Hastanın indüksiyonu reddettiği durumlarda, klinik ve fetal durum uygunsa, hasta detaylı bilgilendirilerek takipte kalınabilir

GBS profilaksi kültür sonucuna, kültür sonucu yoksa intrapartum risk faktörlerine göre uygulanmalı

Rouse DJ, MFMU. Obstet Gynecol 2011;117:267–72Rouse DJ, Obstet Gynecol 2000;96:671-7Simon CE, Obstet Gynecol 2005;105:705-9Verani JR, CDC. MMWR Recomm Rep 2010;59:1–36

YÖNETİM

Geç Preterm EMR (34+0 – 36+6 hf)

Yaklaşım term EMR ile aynıdır

736 hasta, 2 randomize kontrollü çalışma

“Hemen doğum vs Bekleme”Neonatal sepsis fark yokKoryoamnionit anlamlı düşüş (34 hf %1.6 vs 37 hf %5.3)

ACOG, Obstet Gynecol 2013;122:918-30van der Ham DP, Am J Obstet Gynecol 2012;207:276. e1–10van der Ham DP, PPROMEXIL trial group. PLoS Med 2012;9:e1001208

Doğum

YÖNETİM

Preterm EMR (24+0 – 33+6 hf) Güven vermeyen fetal durum, klinik koryoamnionit, belirgin ablasyo

plasenta doğum Yaklaşım genelde bekleme yönünde

Doğum eylemi spontan olarak başlar ya da klinik enfeksiyon bulguları saptanırsa doğumun gerçekleştirilmesi şeklindedir.

EMR+aktif eylem tokoliz “latent dönem” ve neonatal sonuçlara katkısı yok Önerilmez

Tokolitik kullanımı tartışmalı kullanılacaksa 48 saat ile sınırlandırılmalı Proflaktik tokoliz, gebelik süresini uzatır, koryoamnionit riskini artırır

Belirgin maternal ve fetal fayda yok GBS profilaksi ampisilin/amoksisilin + eritromisin rejimi uygulanır GBS için uygun rektovajinal kültür alınır

YÖNETİM

Preterm EMR (24+0 – 33+6 hf) Bekleme

Enfeksiyon, ablasyo pl, kord kompresyonu ve fetal iyilik değerlendir

Takip sıklığı ?

Seri lökosit, enflamasyon parametreleri takibi ? başarısız, nonspesifik

YÖNETİM

kortikosteroid yapıldıysa

klinik enf. bulguları yoksa

ACOG, Obstet Gynecol 2013;122:918-30Tita AT, Clin Perinatol 2010;37:339-54Van der Heyden JL, Am J Perinatol 2010;27:543-7

Preterm EMR (28+0 – 33+6 hf) Meta-analiz5 rand. çalışma, n=488Bekleme vs doğum

Maternal enfeksiyonRDS & neonatal sepsis

BeklemeNeonatal ölüm (RR 5.81; %95 GA 1.35-25)C/S (RR 1.35; %95 GA 1.02-1.80)

YÖNETİM

Benzer

Al-Mandeel H, J Matern Fetal Neonatal Med 2013;26:83-9

Viabilite öncesi PEMR (<24 hf) Gestasyonel yaş ve ailenin de istekleri doğrultusunda indüksiyon ya da

bekleme yönündeki yaklaşım tartışmalıdır (Bireysel yönetim / Aile isteği ön planda)

Tokolitik: Gebelik süresini anlamlı uzatmaları olası değil ve enfeksiyonun erken belirtilerini maskeleyebilir önerilmemekte

Kortikosteroid: Yararlı olabilecekleri gebelik haftaları beklenmelidir Antibiotik: 7 günlük antibiyotik kürü gebelik süresini uzatabilir ve

komplikasyonlarını azaltabilir ? Hospitalizasyon: Bir süre yatırıldıktan sonra, seçilmiş komplikasyonsuz

hastalar (enfeksiyon bulgusu olmayan) için evde izlem söz konusu olabilir

Hasta viabilite sınırını geçince hastaneye yatırılır

ACOG, Obstet Gynecol 2013Gibbs RS, Danforth’s Obstetrik ve Jinekoloji, 2010:186-97

YÖNETİM

Viabilite öncesi PEMR (<24 hf) Konservatif yönetim veya doğum indüksiyonu

Kortikosteroid önerilmez

Antibiyotik – latent dönemi uzattığına dair yeterli data yok – viabilite öncesi

önerilmez

GBS proflaksisi önerilmez

Tokoliz önerilmez

MgSO4 önerilmez

ACOG Obtet Gynecol 2007; 109:1007

YÖNETİM

PEMR Tokoliz Kontraksiyonları olan hastada kortikosteroid ve antibiyotik tedavisi için

zaman kazanmak amacıyla tokolitik verilmesi konusu tartışmalı

Membran bütünlüğünün bozulduğu aktif kontraksiyonların başladığı

durumlarda latent dönemi uzatmada veya neonatal sonucu iyileştirmede

tokoliz etkisiz terapatik tokoliz önerilmemekte

Profilaktik tokoliz: Maternal / fetal anlamlı bir yarar sağlamadan, gebelik

süresini uzatma (uzamış latent dönem ve 48 saat içinde doğum yapma) ve

aynı zamanda <34 hf koryoamnionit riskini artırma ile ilişkili olabilir.

Yeterli çalışma bulunmamaktadır.

ACOG Obtet Gynecol 2007; 109:1007

YÖNETİM

PEMR Tokoliz Şu ana kadar tokolitik ted. neonatal sonuçları iyileştirdiğine dair bir veri yok Tersiyer merkeze sevk ya da kortikosteroidin etki göstermesini beklemek için

tokolitik ajan kullanım süresi 48 saat ile sınırlandırılmalıdır.

24 – 32 hafta --- Rand. kont., çift kör (n=47)(Proflaktik) indometazin vs plasebo

Benzer sonuçlar

ACOG Obtet Gynecol 2007; 109:1007

YÖNETİM

Ehsanipoor RM, Am J Perinatol 2011;28:473-8

PEMR Tokoliz Tokoliz vs ted. yok Perinatal mortalite - etki yok

Latent peryod ↑ 48 saatte doğum ↓

Maternal/neonatal sonuçlara belirgin katkı yok

<34 hf koryoamnionit riski ↑, neonatal sonuçlar benzer

ilaçlar arası fark yok, antibiotik – steroid alınması fark yaratmamış

Sorun: Bugün standart hale gelen antibiotik kullanımı çalışmalarda tutarlı değil

YÖNETİM:

Mackeen AD, Cochrane Database Syst Rev 2014 Feb 27;2:CD007062

PEMR Kortikosteroid PEMR de antenatal steroidler: neonatal mortalite, RDS, NEK ve İVK’yı

azalttığına dair çok sayıda çalışma - güçlü kanıtlar var Güncel verilere göre, (gestasyonel yaştan bağımsız olarak) antenatal

kortikosteroid kullanımı maternal veya neonatal enfeksiyonu arttırmaz Preterm eylem riski taşıyan 24-34 haftalık gebeliği bulunan kadınlara tek doz

(single course) kortikosteroid uygulaması önerilmektedir Cochrane 24-34 hf membran durumuna bakılmaksızın, preterm

doğumlarda tek doz antenatal kortikosteroid rutin uygulamasını desteklemekte

Viabilite sınırı altındakilere önerilmez Rescue doz için yeterli çalışma yok, tartışmalı

Roberts D, Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 No.: CD004454. Ballard PL Pediatr Res 1980; 14:122ACOG, Obstet Gynecol 2013;122:918-30Vidaeff AC, Clin Obstet Gynecol 2011;54:337–43Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses. NIH Consens Statement 2000;17(2):1–18Wapner RJ, Am J Obstet Gynecol 2006;195:633–42

YÖNETİM:

PEMR KortikosteroidSağlık Bakanlığı (17.04.2014 Tarihli Tebliğ)

Uygulama için betametazon ya da deksametazon kullanılacaktır. Fetal akciğer maturasyonunun iyileştirilmesi için antenatal kortikosteroid

uygulanacak durumlar aşağıda sıralanmaktadır; 34 hafta altında ve 24 haftanın üzerinde erken doğum eylemi başlamış ya da erken

doğurtulması planlanmış gebelerde uygulanmalıdır. 22-24 hafta arasında kadın doğum uzmanının kararı ile uygulanabilir.

34 hafta üzerinde kortikosteroid, kadın doğum uzmanının kararı ile uygulanabilir. Kortikosteroid uygulanan 34 haftanın altındaki gebelerde iki hafta içerisinde doğum

gerçekleşmez ve gebelik halen 34 haftanın altında veya akciğer immatüritesi şüphesi devam ediyorsa ikinci kez tek doz ya da bir kür kortikosteroid yapılabilir. İlave dozlara gerek yoktur.

Erken membran rüptürü varlığında 32 haftanın altında bir kür kortikosteroid uygulanırken, 32-34 haftalar arasında kortikosteroid dozu ve uygulamasını kadın doğum uzmanının kararı belirler.

YÖNETİM

PEMR KortikosteroidSağlık Bakanlığı (17.04.2014 Tarihli Tebliğ)

Uygulama dozu ve şekli; Betametazon kullanılacaksa 24 saat ara ile 12 mg IM (1 kür: toplam 2 doz, 24 mg’ı

tamamlayacak şekilde) (acil durumda 12 saat ara ile yapılabilir) Deksametazon kullanılacaksa 12 saat ara ile 6 mg IM (1 kür: toplam 4 doz, 24 mg’ı

tamamlayacak şekilde)

Kortikosteroid kontraendikasyonlar ve yan etkiler açısından dikkatli kullanılmalıdır.

YÖNETİM

PEMR Antibiyoterapi

Gebelik süresi ↑

Maternal Enfeksiyon ↓

Neonatal Enfeksiyon ↓

Latent Dönem ↑ → Prematür morbidite ↓

Kenyon S, Cochrane 2010, No:CD001058Kenyon SL, Lancet 2001;357:979-88Mercer, NICHD-MFMU Network, JAMA 1997; 278:989ORACLE I randomised trial, Lancet 2001; 357:979Cochrane Review 2003L

YÖNETİM

PEMR Antibiyoterapi22 çalışma, 6872 hasta

Gebelik süresi ↑ (48 saat – 7 gün içinde doğum ↓ ) Koryoamnionit ↓

Neonatal Enfeksiyon ↓ Surfaktan ihtiyacı ↓ Oksijen ihtiyacı ↓

Amoksisilin+klavulonat NEK riski ↑

Çocuklarda 7 yaşında olumsuz etki yok

Kenyon S, lancet 2008; 372:1310-8Kenyon SL, Cochrane Database Syst Rev 2013: CD001058

YÖNETİM

PEMR Antibiyoterapi (<34 hf) 48 saat IV ampisilin + eritromisin

takiben 5 gün oral amoksisilin / ampisilin + eritromisin

48 saat 4x2 gr IV ampisilin + eritromisin (250 mg 4x1) takiben 5 gün oral amoksisilin 3x250mg + eritromisin (3x1)

Amoksisilin-Klavulonik asit kullanımından kaçınılmalı → NEC riski ↑

β-laktam allerjisi olanlarda yalnızca eritromisin kullanılabilir

ACOG Obstet Gynecol 2013ACOG Obstet Gynecol 2007; 109:1007UpToDate, 2006Kenyon S, Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, No.:CD001058

YÖNETİM

PEMR Antibiyoterapi (<34 hf) Sefazolin Sefazolin + eritromisin Sefazolin + klaritromisin Azitromisin

Neonatal sonuçlar 1 yaş YD sonuçlar

Kwak HM, Placenta 2013;34:346-52Maternal Fetal Medicine, 2014

YÖNETİM

benzer

PEMR MgSO4Rand. kont. çalışmalar

<32 hf doğum beklenen ve nöroprotektif amaçlı MgSO4 uygulanan hastaların yaşayan bebeklerinde serebral palsi riskinde düşüş saptanmıştır (RR, 0.71; 95% CI, 0.55–0.91).

<32 hf ve yakın zamanda doğumu beklenen PEMR olan gebeler, fetal nöroproteksiyon amaçlı MgSO4 tedavisi adayıdırlar.

Rouse DJ, N Engl J Med 2008;359:895-905Marret S, BJOG 2007;114:310-8Crowther CA, JAMA 2003;290:2669-76Doyle LW, Cochrane 2009, CD004661.ACOG Obstet Gynecol 2007; 109:1007

YÖNETİM

MSO4

<30 hf, 1062 gebeMgSO4 vs Placebo (4 g yükleme 2 g/sa infüzyon-24 saat)

Crowther CA, JAMA 2003;290:2669-76

<33 hf, 573 gebeMgSO4 vs Placebo (sadece 4 g yükleme)

Marret S, Pediatrics 2008;121:225-6Marret S, BJOG 2007;114:310-8

24-31 hf, 2241 gebeMgSO4 vs Placebo (6 g yükleme, 2 g/sa infüzyon-12 saat)

Rouse DJ, N Engl J Med 2008;359:895-905

YÖNETİM

PEMR Hospitalizasyon

PEMR’li hastalarda evde takip ?

Viabilite sınırı aşıldıktan sonra anne ve fetus yakın gözlemi amaçlı hospitalizasyon önerilmektedir.

Carlan SJ, Obstet Gynecol 1993; 81:61Turnbull DA, Lancet 2004; 363:1104

YÖNETİM

PEMR AmnioinfüzyonTransabdominal amnioinfüzyon 

Neonatal ölüm, neonatal sepsis, pulmoner hipoplazi ve puerperal sepsis, 7 gün içinde doğum azalmış ???Sonuçlar tek bir çalışma verilerine dayanıyor

Metaanaliz-7 çalışma doğuma kadar süre↑ perinatal mortalite ↓

<26 hafta amnioinfüzyonFayda ??2 rand. kontrollü çalışma yürümekte

Hofmeyr GJ, Cochrane Database Syst Rev 2014 Mar 30;3:CD000942

YÖNETİM

Van Teeffelen S, Cochrane Database Syst Rev  2013 Aug 3;8:CD009952

Porat S, Am J Obstet Gynecol 2012;207:393.e1-11

PEMR öyküsü olan hastada gebelik

Proflaktik progesteron (16. – 24. haftadan itibaren) önerilmeli

(daha önce preterm doğum öyküsü olan tüm gebelere – EMR olsun olmasın)

Serklaj: tekil gebelik + <34 hf preterm doğum öyküsü + <24. hf servikal uzunluk <25 mm

ACOG, Obstet Gynecol 2013Berghella V, Obstet Gynecol 2011;117:663-71

YÖNETİM

YENİ TEDAVİ MODALİTELERİ

Olgu sunumları: çeşitli doku yapıştırıcılarının (ör. fibrin yapıştırıcı,

jelatin sünger, amniopatch) başarılı olduğu gösterilmiş

Devlieger R, Am J Obstet Gynecol 2006;195:1512O’Sullivan CJ, Am J Obstet Gynecol 2004;190:1098Lockwood CJ, Am J Pathol 2005;167:1443

Trombositler ve TDP (yani amniopatch) intraamniotik enjeksiyonu da

iatrojenik rüptürü tedavi etmek için kullanılmaktadır

Başarı oranı %60

Ancak, prosedür beklenmedik fetal ölüm (%16) ile ilişkilendirilmiş

ve daha fazla araştırma gerekmektedir.

Deprest J, Prenat Diagn 2011;31:661-6Richter J, Prenat Diagn 2013;33:391-6Cobo T, Prenat Diagn 2007; 27:1024

YENİ TEDAVİ MODALİTELERİ

Progesteron desteği: PEMR herhangi yararlı etkisinin olduğuna dair hiçbir kanıt yoktur.

20-30 hf PEMR rand. çalışma; 34. hf veya doğuma kadar haftalık im. 17-hidroksiprogesteron (250 mg)

Doğumdaki gestasyonel yaş Randomizasyon -doğum arası süreDoğum şekliDoğum ağırlığıİlk 5 dk Apgar Neonatal morbiditeYenidoğan yoğun bakım gün sayısı

Briery CM, Am J Obstet Gynecol 2011; 204:54.e1

YENİ TEDAVİ MODALİTELERİ

Anlamlı etki yok

YÖNETİM

Teşekkürler