ervylene trevenzoli de sousa
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Associação da Leishmaniose Tegumentar Americana com variáveis
meteorológicas no município do Rio de Janeiro de 1996 até 2008
por
Ervylene Trevenzoli de Sousa
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em
Ciências na área de Saúde Pública.
Orientador: Prof. Dr. André Reynaldo Santos Périssé
Rio de Janeiro, março de 2011.
Catalogação na fonte
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica
Biblioteca de Saúde Pública
Esta dissertação, intitulada
S725 Sousa, Ervylene Trevenzoli de
Associação da Leishmaniose Tegumentar Americana com variáveis
meteorológicas no município do Rio de Janeiro de 1996 até 2008. /
Ervylene Trevenzoli de Sousa. Rio de Janeiro: s.n., 2011.
xvii, 73 f. : il. ; tab. ; graf. ; mapas
Orientador: Périssé, André Reynaldo Santos
Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio
Arouca, Rio de Janeiro, 2011
1. Leishmaniose Cutânea - epidemiologia. 2. Leishmaniose cutânea -
transmissão. 3. Leishmaniose cutânea - diagnóstico. 4. Leishmaniose
cutânea - terapia. 5. Variabilidade do Clima. 6. Vetores de Doenças.
I. Título.
Associação da Leishmaniose Tegumentar Americana com
variáveis meteorológicas no município do Rio de Janeiro de 1996 até
2008
apresentada por
Ervylene Trevenzoli de Sousa
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes
membros:
Prof.ª Dr.ª Martha Macedo de Lima Barata
Prof. Dr.Valmir Laurentino Silva
Prof. Dr. André Reynaldo Santos Périssé – Orientador
Dissertação defendida e aprovada em 21 de março de 2011.
DEDICATÓRIA:
Dedico esta dissertação a minha família, minha tão querida
mãe, Eva Trevenzoli, meu noivo amado, Clodoaldo Lucio de
Oliveira, ambos são meu apoio e meu porto seguro. E em especial
a minha amada irmã Aparecida Trevenzoli e minha avó Jacira
Almeida Varoto, que onde estiverem, junto de Deus, sei que estão
felizes por essa conquista.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, agradeço a Deus por todas as maravilhas que faz em minha
vida. A minha família que é tudo para mim, minha mãe e meu noivo.
Ao meu querido orientador, Dr. André Reynaldo Santos Périssé, pelo desafio
proposto quando solicitou uma dissertação com esse tema, pela orientação, pelo
incentivo e os ―puxões de orelha‖. A Mestra Diana Pinheiro Marinho, pelo apoio e pelas
palavras tão sábias, que ensinava com um grande toque materno. E a Mestre Cristina
Costa Neto, que foi a peça fundamental na finalização deste trabalho, obrigada por me
ceder o seu conhecimento, atenção e paciência.
Agradeço a ―quadrilha‖, que são as queridas amigas que fiz quando entrei nesta
Escola: Andréia Santos, Fernanda Castelan e Shenia Novo. Obrigada pelas conversas,
pelo companheirismo, pela amizade, pelos conselhos, pelo carinho. Espero que a nossa
amizade continue superando as barreiras da distância e do tempo.
Agradeço a Drª. Joseli Nogueira pelo incentivo, carinho, paciência e
principalmente por ter acreditado na minha capacidade, até mesmo nos momentos em
que eu mesma não acreditava que era capaz.
A todos os professores, mestres e doutores que contribuíram para que eu
aumentasse o meu conhecimento cedendo um pouco de seus saberes, em especial
recordo a Drª Elizabeth Gloria Oliveira Barbosa dos Santos e Dr. Valmir Laurentino
Silva, por todo carinho entregue, em especial no primeiro ano de mestrado. Agradeço a
todos: familiares, amigos e professores, a todos que passaram e os que ficaram na minha
vida. Obrigada por terem acreditado em mim e terem contribuído de alguma forma para
que eu hoje finalizasse esse trabalho.
À Deus
Eu pedi força - e Deus me deu dificuldades para me fazer forte.
Eu pedi sabedoria - e Deus me deu problemas para resolver.
Eu pedi prosperidade - e Deus me deu cérebro e músculo para trabalhar.
Eu pedi coragem - e Deus me deu perigo para superar.
Eu pedi favores - e Deus me deu oportunidades.
Eu não recebi nada do que pedi - Mas recebi tudo o que precisava.
Autor Desconhecido
SUMÁRIO
LISTA DE ANEXOS ................................................................................................. viii
LISTA DE FIGURAS .................................................................................................. ix
LISTA DE GRÁFICOS ............................................................................................... X
LISTA DE TABELA .................................................................................................. XI
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ................................................................. XII
RESUMO ................................................................................................................ XIV
ABSTRACT ............................................................................................................ XVI
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................... 18
2. REFERENCIAL TEÓRICO: ................................................................................. 19
2.1. Leishmanioses: ............................................................................................... 19
2.2. LTA: ......................................................................................................................... 20
2.2.1. Histórico:..................................................................................................... 24
2.2.2. Vetor ........................................................................................................... 27
2.2.3. Ciclo de transmissão .................................................................................... 28
2.2.4. Clínica ......................................................................................................... 29
2.2.5. Diagnóstico/ Tratamento .............................................................................. 30
2.3. Variáveis metereológicas: ........................................................................................ 31
2.4. Clima e doenças causadas por outros vetores .......................................................... 32
2.4.1. Clima e doenças causadas por vetores - Malária ........................................... 33
2.4.2. Clima e doenças causadas por vetores - Dengue ........................................... 35
2.5. Variáveis climáticas e Leishmanioses ....................................................................... 36
3. JUSTIFICATIVA: ................................................................................................. 39
4. OBJETIVO ........................................................................................................... 40
4.1. Objetivo geral: ......................................................................................................... 40
4.2. Objetivos específicos: ............................................................................................... 40
5. METODOLOGIA ................................................................................................. 40
5.1.Área de estudo: ........................................................................................................ 40
5.2. Desenho de estudo: ................................................................................................. 41
5.3. Fonte de dados: ....................................................................................................... 41
5.3.1. LTA: ........................................................................................................... 42
5.3.2. Clima: ......................................................................................................... 42
5.3.3. Vetor: .......................................................................................................... 43
5.4. Análise estatística .................................................................................................... 43
5.5. Aspectos éticos: ....................................................................................................... 45
6. ARTIGO: Associação da Leishmaniose Tegumentar Americana com variáveis
meteorológicas no município do Rio de Janeiro ..................................................... 46
Resumo .......................................................................................................................... 46
Introdução ..................................................................................................................... 47
Metodologia................................................................................................................... 48
Desenho de estudo: ............................................................................................... 48
Área de estudo: ..................................................................................................... 48
Fonte de dados: ..................................................................................................... 49
Análise estatística .................................................................................................. 49
Resultados ..................................................................................................................... 51
Discussão ....................................................................................................................... 52
Conclusão e considerações gerais ................................................................................... 54
Referência bibliográfica .................................................................................................. 56
7. RESULTADOS E DISCUSSÃO DA DENSIDADE VETORIAL (L. intermedia) E
AS VARIÁVEIS METEOROLOGICAS ............................................................... 64
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................... 66
9. ANEXO ................................................................................................................ 72
VIII
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1 Estatísticas descritivas das variáveis estudadas .............................................. 72
IX
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Distribuição geográfica da leishmaniose visceral no Velho e Novo Mundo. . 20
Figura 3. Circuitos de produção de casos de LTA (2000-2002) e casos de LTA por
estados. Brasil. ...................................................................................................... 21
Figura 4. Casos de Leishmaniose Tegumentar Americana por Estado, Brasil. ............. 22
Figura 5. Distribuição de espécies de Leishmania responsáveis pela transmissão da
LTA, Brasil – 2005. ............................................................................................... 23
Figura 6. Histórico da LTA no Brasil. ......................................................................... 26
Figura 7. Distribuição das principais espécies de flebotomíneos vetor da LTA no Brasil,
2005. ..................................................................................................................... 28
Figura 8. Distribuição geográfica da leishmaniose cutânea e mucocutânea no Novo
Mundo. .................................................................................................................. 30
Figura 9. Influências no surgimento e difusão da LTA e LVA. .................................... 37
Figura 10. Localização do Município do Rio de Janeiro .............................................. 41
X
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1. Taxa de incidência de LTA no município do RJ de 1996 até 2008 .............. 58
Gráfico 2. Número de casos de LTA no município do RJ de 1996 até 2008 ................. 58
Gráfico 3. Previsão e tendência de LTA pelos próximos três anos. .............................. 62
XI
LISTA DE TABELA
Tabela 1. Relação da taxa de incidência de LTA e a média do número de casos no
município do Rio de Janeiro com as médias das variáveis climáticas dos anos de
1996 até 2008. ....................................................................................................... 59
Tabela 2. Relação dos números de casos mensais de LTA no município do Rio de
Janeiro com as variáveis climáticas. ....................................................................... 60
Tabela 3. Avaliação do modelo de série temporal. ....................................................... 61
Tabela 4. Correlação do número de vetor mensal, com número de casos de LTA e as
variáveis climáticas no município do Rio de Janeiro entre 2003 e 2005. ................ 64
XII
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AR – Auto regressiva
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
CH4 – Metano
CNS – Conselho Nacional de Saúde
CO2 – Dióxido de Carbono
DATASUS – Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
DCB – Departamento de Ciências Biológicas
ENSP – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca
FIOCRUZ - Fundação Oswaldo Cruz
GEE - Gases do Efeito Estufa
INFRAERO - Empresa Brasileira de Infra-estrutura Aeroportuária
INMET – Instituto Nacional de Meteorologia
IPA - Índice Parasitário Anual
IPP – Instituto Pereira Passos
Irr – Irregularidade
L – Nivel (Level)
LM – Leishmaniose Mucosa
LT – Leishmaniose Tegumentar
XIII
LTA – Leishmaniose Tegumentar Americana
LV - Leishmaniose Visceral
LVA – Leishmaniose Visceral Americana
MS – Ministério da Saúde
N2O – Óxido Nitroso
NDVI – Índice de Vegetação por Diferença Normalizada
PMAGS – Programa de Mudanças Ambientais Globais e Saúde
PRP - Precipitação
SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SVS – Secretaria de Vigilância em Saúde
STAMP - Structural Time Series Analyser, Modeller and Predictor
TMax – Temperatura Máxima
TMin – Temperatura Mínima
TSM – Temperatura da superfície do mar
UR – Umindade Relativa
XIV
RESUMO
As leishmanioses estão entre as doenças emergentes que preocupam o mundo. São
subdividida, nas Américas em: Leishmaniose Visceral Americana (LVA) e
Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA). Entre 1990 e 2008, foram notificados no
Brasil 528.180 casos de LTA. Entre todas as doenças que poderão ser influenciadas pelo
clima, as que são transmitidas por vetores são as mais afetadas. Essas alterações no
ambiente podem favorecer, ou não, a proliferação do vetor da Leishmania e,
consequentemente a quantificação da doença, alterando o seu ciclo e afetando o
Homem. O presente estudo buscou correlacionar algumas variáveis referentes à
ecologia da LTA, como dados climáticos e do vetor transmissor. Avaliando a
associação de variáveis metereológicas com o número de casos notificados de LTA no
município do Rio de Janeiro de 1996 até 2008, agrupados por mês do ano. Nos anos de
2003 até 2005, foram agrupados os dados de vetor. Além da correlação de Pearson, foi
utilizada a técnica de Modelos Estruturais para Série Temporais, a fim de avaliar as
componentes da série do número de casos e também a significância das variáveis
climáticas que explicariam esse número de casos. Analisou-se essa relação através do
software Structural Time Series Analyser, Modeller and Predictor (Stamp). Com o
modelo foi realizado a previsão da tendência dos números de casos utilizando as
variáveis climáticas pelos próximos três anos, ou seja, nos anos de 2009, 2010 e 2011.
No período de 1996 a 2008, a média de número de casos de LTA foi de 6,61casos. Na
correlação entre a taxa de incidência e a média anual de número de casos de LTA,
notificados com as variáveis climáticas, não foi encontrada correlação significativa. Já
correlação com o número de casos notificados mensalmente com as variáveis
climáticas, observamos uma correlação positiva (r2=0,182; p-valor=0,024)),
significativa com a temperatura máxima, e com temperatura mínima (r2=0,208;p-
valor=0,010) significativa ao nível de 5% de significância. Na correlação da quantidade
de L. intermedia e as variáveis climáticas encontrou-se uma correlação negativa
significativa, considerando um nível de significância de 5%, inversamente proporcional
com a temperatura máxima (R2
=- 0,372) p=0,04, com a temperatura mínima (R2=-
0,420) p= 0,02, com a precipitação (R2=-0,431) p=0,015 e com o dia de chuva (R
2=-
XV
0,525) p= 0,002. No modelo de série temporal as variáveis que apresentaram
significância estatística foram precipitação e dias de precipitação, sendo somente estas
utilizadas para prever a tendência de casos. No estudo da tendência, dos casos de LTA
para os anos de 2009, 2010 e 2011, observou-se um aumento no número de casos de
LTA. O que nos define a existência de uma relação do clima com a produção de casos
de LTA, porém, não temos como dizer o quanto essa relação é importante e o quanto as
outras variáveis podem influenciar nessa relação. Encontramos correlações
significativas entre as variáveis climáticas e casos de LTA possibilitando assim, um
aumento no número de casos de LTA em função da variabilidade do clima, o que
poderia causar um problema de saúde pública. As evidências apresentadas são apenas
uma primeira referência para nortear o caminho do planejamento de novos estudos, e
salientamos que a previsão não constitui um fim em si, mas apenas um meio de fornecer
informações para futuras decisões.
XVI
ABSTRACT
The leishmaniases are among the emerging diseases of concern to the world. They are
subdivided in the Americas: American Visceral Leishmaniasis (AVL) and Cutaneous
Leishmaniasis (ACL). Between 1990 and 2008 were reported in Brazil, 528,180 cases
of ACL. Among all the diseases that can be influenced by climate, which are
transmitted by vectors are most affected. These changes in the environment can support
or not the proliferation of vectors of Leishmania, and consequently the quantification of
the disease, altering your cycle and affect humans. This study tried to correlate some
variables related to the ecology of LTA, as climatic data and the transmission vector.
Evaluating the combination of meteorological variables with the number of reported
cases of leishmaniasis in the municipality of Rio de Janeiro from 1996 to 2008, grouped
by month of the year. In the years 2003 to 2005 were grouped vector data. In addition to
the Pearson correlation technique was used to Structural Models for Time-Series in
order to evaluate the components of the serial number of cases and also the significance
of climate variables that explain the number of cases. We analyzed this relationship
using software Structural Time Series Analyser, Modeller and Predictor (Stamp). With
the model was constructed to forecast the trend in the number of cases using climate
variables for the next three years, ie in the years 2009, 2010 and 2011. In the period
1996 to 2008, the average number of ACL cases was 6.61 cases. In the correlation
between the incidence rate and the average annual number of ACL cases reported at the
climatic variables, we found no significant correlation. Already correlation with the
number of cases reported monthly with the climatic variables, we observed a positive
correlation (r2 = 0.182, p-value = 0.024)), significant with the maximum temperature,
and minimum temperature (r2 = 0.208, p-value = 0.010) significant at 5% level of
significance. When correlating the amount of L. intermedia and climatic variables found
a significant negative correlation, considering a significance level of 5%, inversely
proportional to the maximum temperature (R 2 =- 0.372) p = 0.04, with minimum
temperature (R 2 =- 0.420) p = 0.02, with rainfall (R2 =- 0.431) p = 0.015 and with the
rainy day (R2 =- 0.525) p = 0.002. In the series model variables that were statistically
significant rainfall and rainy days, and only those used to predict the trend of cases.
Studying the trend of ACL cases for the years 2009, 2010 and 2011, there was an
XVII
increase in the number of ACL cases. What defines us the existence of a relationship of
climate to the production of ACL cases, however, we can not say how this relationship
is important and how the other variables can affect this relationship. We found
significant correlations between climatic variables and ACL cases thus enabling an
increase in the number of ACL cases in light of climate variability, which could cause a
public health problem. The evidence presented is only a first reference guide to the path
planning new studies, and emphasize that the prediction is not an end in itself but a
means of providing information for future decisions.
18
1. INTRODUÇÃO
As leishmanioses estão entre as doenças emergentes que preocupam o mundo.
São subdivididas nas Américas em: Leishmaniose Visceral Americana (LVA) e
Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA)1.
Estudos diversos relacionam diretamente o clima à saúde humana. Dentre as
preocupações encontra-se o clima agindo nas doenças transmitidas por vetores como
dengue, febre amarela, malária, as leishmanioses entre outras2. A distribuição das
populações de vetores, como os flebotomíneos, é influenciada principalmente pela
umidade, temperatura e luminosidade3.
As leishmanioses são zoonoses causadas por várias espécies do protozoário
digenético da ordem Kinetoplastida, família Trypanosomatidae e gênero Leishmania.
Estima-se que haja cerca de 350 milhões de pessoas em risco no mundo, distribuídas em
88 países em quatro continentes 4,5
.
Existem no Brasil dois subgêneros causadores de leishmaniose: Leishmania e
Viannia. Estes se subdividem em seis espécies: Leishmania (Leishmania) amazonensis;
Leishmania (Viannia) braziliensis; Leishmania (Viannia) guyanensis; Leishmania
(Viannia) lainsoni; Leishmania (Viannia) naiffi e Leishmania (Viannia) shawi6.
O vetor é um flebotomíneo, da ordem Díptera, família Psychodidae, subfamília
Phlebotominae6. Mede cerca de dois a três mm, é de cor parda, com o corpo e as asas
cobertas de cerdas, as asas são elevadas, de pontas anguladas e o tronco curto e giboso.
Possui vôos curtos e baixos, com aspecto saltitante de um raio não superior a 200m e as
fêmeas utilizam da hematofagia, em seu hábito alimentar, para o amadurecimento de
seus ovos. Estes vetores preferem solos úmidos e ricos em materiais em decomposição6.
A leishmaniose tegumentar tem ampliado sua incidência e distribuição
geográfica7. As variáveis do clima atuam no parasita, no vetor e na população humana,
intensificando o contato humano com o ciclo da LTA8.
19
2. REFERENCIAL TEÓRICO:
2.1. Leishmanioses:
Apenas cinco países, Bangladesh, Índia, Nepal, Sudão e Brasil, concentram
90% dos casos de leishmaniose visceral (LV) do mundo, enquanto sete países,
Afeganistão, Arábia Saudita, Argélia, Brasil, Irã, Peru e Síria, concentram a mesma
percentagem para leishmaniose tegumentar (LT)4. Estima-se que haja no mundo
aproximadamente 12 milhões de casos de leishmanioses. Destes, cerca de dois milhões
seriam de casos novos, sendo entre um a 1,5 milhões de LT e 500.000 de LV1. Na
região das Américas, ocorre desde o sul dos Estados Unidos da América até o norte da
Argentina, poupando Uruguai e Chile9.
No Brasil, a LTA tem sido notificada nas cinco regiões geográficas. Em 2010 a
região Norte apresenta o maior número de casos (40%), seguido pelas regiões Nordeste
(31%), Centro-Oeste (16%), Sudeste (10%) e Sul (3%)10
. Entre 1990 e 2008, foram
notificados no Brasil 528.180 casos de LTA, com coeficientes de detecção variando de
acordo com a região estudada10
. A região Norte foi a que mais detectou casos nos anos
avaliados, tendo apresentado coeficientes que variaram entre 51,2/100.000 habitantes
em 1998 e 117,6 por 100.000 habitantes em 1995. Já a região Sudeste notificou, para o
mesmo período, 52.208 casos, com coeficiente de detecção variando de 2,4/100.000
habitantes em 2007 a 7,4/100.000 habitantes em 199310
. Dados do Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN) indicavam a existência de 21.407
casos de LTA no Brasil em 2007, sendo 1.898 casos confirmados na Região Sudeste,
dos quais 119 encontravam-se no estado do Rio de Janeiro10
.
A LVA, ou Calazar, consiste em uma infecção do sistema fagocitário
mononuclear, causada pela Leishmania chagasi, que possui tropismo para tecidos11
. O
seu período de incubação varia de 3 a 8 meses e o aparecimento dos primeiros sintomas
pode ocorrer de 10 dias até 34 meses. Os sintomas incluem febre, perda de peso,
hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, pancitopenia e hipergamaglobulinemia.
Geralmente, cursa cronicamente, podendo levar a morte do paciente, no entanto, pode,
também, ser assintomático e alcançar a cura. O óbito ocorre, principalmente, devido às
infecções secundárias, oportunistas, geralmente causadas por bactérias, quando não é
tratado. Há relatos da leishmaniose visceral atingindo pulmões, pleura, mucosa oral,
20
laringe, esôfago, estômago, intestino e medula óssea12
. Seu diagnóstico é baseado na
detecção de amastigotas, em esfregaços de tecidos aspirados ou biópsia. O tratamento
mais utilizado é o uso de antimoniais pentavalentes12
.
Figura 1. Distribuição geográfica da leishmaniose visceral no Velho e Novo Mundo.
Fonte de dados e mapeamento da produção: WHO / DTN / IDM HIV / AIDS, Tuberculose e Malária
(HTM) Organização Mundial da Saúde13.
A LTA é uma infecção no sistema fagocítico mononuclear da derme e mucosa,
sendo esta o foco deste estudo. Sua transmissão ocorre por ocasião da hematofagia de
várias espécies de flebotomíneos11
.
2.2. LTA:
Considerada como uma das seis doenças infecciosas mais importantes do
mundo, por sua incidência e pelas deformidades que causa ao indivíduo14,16
. Esta
patologia tem sido grosseiramente subestimada proporcionando grande impacto na
Saúde Pública8. Observam-se picos de transmissão a cada cinco anos e, a média
nacional anual entre 1985 a 2005 foi de 28.568 de casos autóctones, o coeficiente de
detecção médio de 18,5 casos/100.000 habitantes (Figura 2)16
.
21
Figura 2. Casos notificados de LTA, Brasil – 1980 a 2005.
Fonte: SVS/MS
14
Figura 3. Circuitos de produção de casos de LTA (2000-2002) e casos de LTA por
estados. Brasil.
Fonte: Fiocruz/Ensp/Desnp, SVS/MS
14
22
Figura 4. Casos de Leishmaniose Tegumentar Americana por Estado, Brasil.
Fonte: SVS/MS
14
Aproximadamente, 4.904 casos de LTA foram notificados pelo SINAN no
Estado do Rio de Janeiro de 1990 a 200817
. Esta doença era caracterizada por ser
restritamente silvestre e/ou rural, atingindo somente os homens em idade adulta, porém,
a LTA tem se tornado uma doença periurbana, que atinge tanto homens quanto
mulheres, independente da idade18
.
A Leishmania (Leishmania) amazonensis é distribuída nas florestas primárias e
secundárias da Amazônia, nos estados do Amazonas, Pará, Rondônia, Tocantins e
sudoeste do Maranhão, principalmente em áreas com igapó e de floresta tipo ―várzea‖.
Sua presença foi detectada no Nordeste (Bahia), sudeste, em Minas Gerais e São Paulo,
e Centro-Oeste (Goiás)14
.
A Leishmania (Viannia) guyanensis parece limitar-se ao norte da Bacia
Amazônica. Ela é encontrada nos estados do Amapá, Roraima, Amazonas e Pará,
principalmente nas florestas de terra firme que não se alagam no período de chuvas14
.
2003 2004
1 PONTO = 5 CASOS
23
Leishmania (Viannia) braziliensis distribui-se do sul do Pará ao Nordeste,
chegando ao centro-sul do país e em algumas áreas da Amazônia Oriental. Na
Amazônia, também se caracteriza por ser encontrada em áreas de terra firme14
.
Existem outras espécies de Leishmania descritas: L.(V) lainsoni, L.(V) naiffi,
encontrada em poucos casos humanos no Pará; L.(V) shawi com casos humanos
encontrados no Pará e no Maranhão14
(Figura 5).
Figura 5. Distribuição de espécies de Leishmania responsáveis pela transmissão da
LTA, Brasil – 2005.
Fonte: SVS/MS
14
No ambiente silvestre a LTA tem, como reservatórios, roedores, marsupiais,
macacos, raposas, cães selvagens, preguiças, tamanduás, pacas e quatis. No ambiente
peridomiciliar, os cães domésticos são os principais reservatórios, podendo também ser
cavalos, jumentos e gatos6,8,19,20
.
A importância do reservatório, no ciclo da doença, varia para cada espécie de
Leishmania: Leishmania (Leishmania) amazonensis é encontrada em hospedeiros
naturais como os marsupiais e roedores, como o ―rato-soiá‖ (Proechymis) e do
Oryzomys que pode apresentar o parasita na pele sem ter lesões cutâneas. A Leishmania
(Viannia) guyanensis é vista em vários mamíferos silvestres como a preguiça
(Choloepus didactilus), o tamanduá (Tamandua tetradactyla), os marsupiais e os
24
roedores14
. No animal, a infecção é geralmente assintomática, apresentando o parasita
na pele e nas vísceras. Leishmania (Viannia) braziliensis foi encontrada em roedores
silvestres como Bolomyslasiurus e Nectomyssquamipes no estado de Pernambuco,
porém, nos estados do Ceará, Bahia, Espírito Santo, Rio de Janeiro e São Paulo
encontrou-se Leishmania (Viannia) braziliensis em animais domésticos, como o cão, e
no Ceará, Bahia e Rio de Janeiro já foram identificadas grandes quantidades de parasita
em equinos e mulas14
.
2.2.1. Histórico:
A LTA teve seu primeiro relato em 1580, em que foi denominada, pelo
espanhol Balthasar Ramirez, como o ―mal de los Andes‖. Em 1586, Fray Rodrigo de
Loayza observou as lesões nasais nos índios e nas pessoas que adentravam na região das
Cordilheiras dos Andes21
. Fray Don Hipólito Sanchez descreveu tal doença em 1827 na
Amazônia (Figura 06). No estado de São Paulo, fora detectada em italianos no ano de
1884. A observação na Bahia foi feita em 1885, sendo identificada como ―botão do
Oriente‖ por Alexandre Cerqueira e, acredita-se que, no mesmo ano, descobriram-se os
parasitas da doença. No Rio de Janeiro, a existência de LTA foi vista desde 1897. Nas
pessoas, que estavam com o ―botão do Oriente‖, identificou-se em 1903 como
Leishmania tropica por Wright e Ross que definiu o gênero como Leishmania. No
estado de São Paulo, em 1908, ocorreu uma epidemia da doença, justamente quando
houve um desmatamento no norte paulista a fim de construir a Estrada de Ferro
Noroeste. Em 1911, o parasita causador da doença no Brasil foi diferenciado, por
Gaspar Vianna, dos protozoários isolados no Velho Mundo, e assim foi denominado
como Leishmania brasiliensis21
.
No ano de 1913, Rabello relatou um caso de Leishmaniose Mucosa (LM) no
estado do Rio de Janeiro21
. Já em 1915, observaram-se casos nos município de Campos
dos Goytacazes , Cantagalo, Itaocora, Itacuruçá, Macaé, Maricá, Mangaratiba, Porto das
Flores, São José da Boa Morte e na cidade do Rio de Janeiro (nos bairros de Realengo,
Jacarepaguá e Gávea)18
. Em 1922 ocorreu o primeiro surto de leishmaniose no Rio de
Janeiro (nos bairros de Santa Teresa e Cosme Velho), associado à densidade de
25
flebotomíneos. O parasita encontrado era L. braziliensis; o vetor infectado com
leishmânias no interior dos domicílios foi L. intermedia. Todos os casos eram situados
próximos as encostas da vertente atlântica do maciço da Tijuca18
. Ocorreu em 1974 um
novo surto de leishmaniose no município Rio de Janeiro, no bairro de Jacarepaguá,
atingindo regiões próximas do maciço da Pedra Branca, com 162 casos notificados18
.
Desde 1976, a leishmaniose fez parte do grupo das doenças tropicais de estudo
prioritários da OMS, devido à gravidade da doença nas fases avançadas21
.
26
Figura 6. Histórico da LTA no Brasil.
27
2.2.2. Vetor
No Brasil o flebotomíneo é conhecido popularmente como: cangalhinha,
cangalha, ligeirinho, péla-égua, arrupiado, birigui, mosquito-palha, asa dura, asa branca,
catuqui, catuquira, escangalhado, marutinga dentre outros6,11
. Os gêneros responsáveis
pela transmissão de LTA, nas Américas, são a Lutzomyia e o Psychodopigus. Estes
possuem as seguintes espécies: L. flaviscutllata, L. olmeca, L. whitmani, L. migonei, L.
pessoai, L. intermedia, L. carrerai, L. umbratilis, L. anduzei, L. ubiquitalis, P.
paraensis, P. ayrozai, P. squamiventris e P. wellcomei22
(Figura 07).
O vetor também possui afinidade por cada espécie de Leishmania, sendo que
pode ser alterado de acordo com as mudanças ambientais. Leishmania (Leishmania)
amazonensis tem como principais vetores a Lutzomyia flaviscutellata, Lutzomyia
reducta e Lutzomyia olmeca nociva (encontrados em especial no estado da Amazonas e
Rondônia), são mais noturnos, possuem voo baixo e são pouco antropofílicos.
Leishmania (Viannia) guyanensis prefere a Lutzomyia anduzei, Lutzomyia whitmani e
Lutzomyia umbratilis, sendo este último o principal vetor, pousa durante o dia em
troncos de árvores e ataca o homem vorazmente ao ser perturbado. Leishmania
(Viannia) braziliensis em área silvestre é encontrada no Psychodopigus wellcomei,
localizado na Serra dos Carajás. Ele é altamente antropofílico, picando o homem,
independente do horário, e aumentando sua atividade na estação das chuvas. Já
Lutzomyia whitmani, Lutzomyia intermedia e Lutzomyia migonei são mais encontradas
em ambientes modificados, em ambientes rurais e no peridomiciliar14
.
28
Figura 7. Distribuição das principais espécies de flebotomíneos vetor da LTA no
Brasil, 2005.
Fonte: SVS/MS
14
2.2.3. Ciclo de transmissão
O ciclo se inicia com a hematofagia do vetor no animal infectado. O sangue é
sugado com amastigotas, que são formas arredondadas ou ovaladas sem flagelos, e se
alojam no intestino do flebótomo, transformam-se em formas promastigotas, com
formato alongado, flagelos longos e livres, multiplicando-se por divisão simples e
assexuada. Após 4 a 5 dias migram para a probóscide do inseto, bloqueiam o seu
proventrículo, sendo inoculadas na pele do hospedeiro, juntamente com a saliva do
vetor. Estas serão englobadas por células fagocitárias do hospedeiro onde se
transformarão em amastigostas e se multiplicarão 6,11
.
As leishmânias encontram-se na forma de amastigota em seus hospedeiros
vertebrados, alojam-se nos fagolisossomos do sistema fagocitário mononuclear
29
(monócitos, histiócitos e macrófagos) e ali realizam divisão assexuada, até romperem as
células, disseminando suas formas por toda a corrente sanguínea e linfática, o que leva a
uma reação inflamatória, atraindo outros macrófagos, que continuam em um ciclo
vicioso6.
2.2.4. Clínica
A LTA é de evolução crônica, atinge a pele e a cartilagem da nasofaringe. Pode
ser localizada (única ou múltipla), disseminada ou difusa11
.
A forma localizada é caracterizada por úlceras com bordas elevadas em
moldura, o fundo é granuloso com ou sem exsudação e em geral indolores11
. Pode
demorar meses para cicatrizar, o que ocorre em cerca de 90% dos casos. Normalmente,
o período de incubação varia no mínimo de duas semanas podendo chegar até em
meses. Porém, no Velho Mundo, a leishmaniose cutânea tem apresentado em até 3 anos
e no Novo Mundo, chega de 2 até 8 semanas de incubação12
.
A forma cutânea disseminada dispõe de lesões ulceradas pequenas, distribuídas
por todo o corpo11
. Normalmente apresenta baixa contagem de parasitas na biópsia e a
infecção tende a ser resistente ao tratamento12
.
A LTA cutânea difusa é rara e se apresenta com mácula, pápula ou nódulo no
local da picada, evoluindo com o aparecimento de outras lesões semelhantes próximo à
inoculação. Posteriormente, ocorre a disseminação do parasita e o surgimento de mais
lesões em outras partes do corpo11
. Comumente encontrada no Novo Mundo, bem como
também apresenta casos na África12
.
LTA mucocutânea, possui o período de incubação de 1 a 3 meses, no entanto,
pode ocorrer muitos anos após a cura da primeira úlcera cutânea. Há relatos de casos na
América do Sul afetando as mucosas do nariz, da cavidade oral e da faringe, o que
favorece a ocorrência de infecções secundárias devido à dificuldade de alimentação do
paciente12
.
A distribuição das formas clínicas cutâneas e mucocutâneas no Novo Mundo
estão apresentadas na figura 08.
30
Figura 8. Distribuição geográfica da leishmaniose cutânea e mucocutânea no Novo
Mundo.
Fonte de dados e mapeamento da produção: WHO / DTN / IDM HIV / AIDS,
Tuberculose e Malária (HTM) Organização Mundial da Saúde13
.
2.2.5. Diagnóstico/ Tratamento
O diagnóstico de LTA geralmente é realizado através de exame microscópico
da pele, extraídos da borda da lesão. Este exame possui baixo custo e baixa
sensibilidade, especialmente em lesões crônicas. A cultura das lesões possui alta
sensibilidade e alto custo. O teste de Montenegro, sendo ainda o teste que auxilia o
diagnóstico, possui ampla utilização. Consiste na aplicação intradérmica de antígeno de
diferentes espécies de LTA, que resulta em uma reação inflamatória local. Contém a
limitação de não diferenciar infecções atuais e as passadas e índices elevados de falsos
positivos12
.
Para a escolha do melhor tratamento para leishmaniose cutânea, deve-se
observar se a doença evoluirá para uma forma mais grave, que colocará em risco a vida
31
do paciente. As opções de tratamento incluem o de ação local e/ou de ação sistêmica.
Ação local tem como opção: crioterapia, com o sucesso de 77% até 100% em quatro
semanas; calor produzido por luz infravermelho; Aminosidine com cloreto
metilbenzethonium e taxa de cura de 74-85%, porém, produz reações inflamatórias
severas no local de administração. Ação sistêmica pode utilizar-se: imunomodulador
tópico associado com antimoniato de meglumina, que possui a taxa de cura de 91%;
Pentamidina com cura de 96%; Imidazois, triazois, fluconazol oral que tem se
observado a taxa de cura de 79% em infecções graves; Cetoconazol com eficácia de
74%; Anfotericina B lipossomal não tem sido estudada para leishmaniose cutânea,
porém pode ser utilizada com eficácia em pacientes resistentes12
.
2.3. Variáveis metereológicas:
O clima é a frequência e padrões do tempo ao longo de anos, décadas, séculos
e eras7. O efeito estufa é um processo natural originado do acúmulo de gases na
atmosfera que são responsáveis pelo equilíbrio da temperatura do planeta. Alteração na
concentração natural dos gases, formadores do efeito estufa, afeta o equilíbrio da
temperatura global7. Os principais gases que intensificam o efeito estufa são: Dióxido
de Carbono (CO2), Metano (CH4) e Óxido Nitroso (N2O)22
. O ciclo do carbono vem
sendo acelerado principalmente pelas ações antrópicas como o uso dos combustíveis
fósseis, o carvão, as queimadas das florestas e as emissões de metano pelas plantações
de arroz e pelos rebanhos de gado, entre outros23, 24
.
O aumento reflete diretamente no clima do planeta, resultando no aumento da
temperatura e na irregularidade nas precipitações23,24
. Os efeitos das alterações
climáticas na saúde estão cada vez mais evidentes, podendo ter consequências
devastadoras na saúde mundial nas próximas décadas25
. As mudanças de temperatura,
irregularidade das precipitações e eventos meteorológicos extremos (ex.: tufões,
furacões, ciclones, entre outros) estão cada vez mais frequentes e influenciando na
saúde da humanidade24
. Tais eventos resultam em um estresse adicional nos problemas
já existentes da saúde26
. Estudos epidemiológicos mostram que os impactos negativos
sobre a saúde são variados, podendo citar o aumento na incidência de doenças causadas
por vetores24, 25
.
32
As alterações do ciclo hidrológico exercem diferentes efeitos na saúde humana.
Os eventos meteorológicos extremos (inundações, enchentes, entre outros) causam
morbidade e mortalidade, principalmente nos países mais pobres. As enchentes, a
escassez de água limpa e o aumento na temperatura ambiente podem levar a um
deslocamento populacional, destruição da infraestrutura e aumento da incidência de
varias doenças 26,27
.
2.4. Clima e doenças causadas por outros vetores
As doenças infecciosas, transmitidas por vetores, podem ser influenciadas por
diversos fatores relacionados com o ambiente e o clima. Segundo Confalonieri et al,
(2002), o desmatamento afeta os micro-climas, influenciando o diversos ciclos de
transmissão das doenças infecciosas. As alterações climáticas atuam diretamente nos
vetores e nos reservatórios, o que propicia um rearranjo importante na distribuição
geográfica e na abundância das espécies. O aumento na temperatura poderá deslocar
habitats de muitas espécies para altitudes e latitudes mais elevadas, modificando as
características de muitas doenças restritas a algumas regiões25, 27,28
.
O clima atua: no Homem, influenciando diretamente em seu comportamento
(exemplo: estimulando as migrações, em busca de melhor qualidade de vida); nos
parasitas, os fatores climáticos possuem impactos diretos no seu ciclo de vida
(possibilitando que o seu desenvolvimento seja acelerado ou incompleto); e nos vetores,
o aumento da temperatura a um nível aceitável pelo vetor, pode acelerar a taxa
metabólica do inseto, que aumentará a sua reprodutividade e a frequência do seu repasto
sanguíneo. Já a precipitação afeta a longevidade do vetor, agindo na umidade, podendo
criar condições favoráveis para o habitat, abundância da população, reprodução e
distribuição do vetor. No entanto, o excesso de chuvas pode desfavorecer a reprodução
e agir em seus criadouros29
. Ou seja, a dinâmica ambiental dos ecossistemas influencia
fortemente o ciclo de vida dos vetores, reservatórios e hospedeiros de diversas doenças
infecciosas, destacam-se a malária, a dengue, as leishmanioses, entre outras, além de
inúmeras arboviroses, por apresentarem grande importância sanitária em diferentes
países em todos os continentes7.
33
2.4.1. Clima e doenças causadas por vetores - Malária
A malária continua sendo um dos maiores problemas de saúde pública na
África, ao sul do deserto do Saara, no sudeste asiático e nos países amazônicos da
América do Sul7. A transmissão da malária é parcialmente controlada pelas condições
ambientais, com isso, a variação espacial e temporal da malária, assim como a
intensidade da transmissão, pode ser explicada pelas mudanças no ambiente25
. Tem
como vetor Anopheles sp., um mosquito que depende da disponibilidade de água para
sua evolução. Isso pode justificar a grande dependência desta doença com os fatores
climáticos, pois, possui forte relação com a temperatura e a altitude por interferir no
desenvolvimento e distribuição geográfica do parasita e do vetor30,31
. A temperatura
mínima necessária para o desenvolvimento do parasita Plasmodium vivax nos
anofelinos é de 14,5-16,5 ºC e para o Plasmodium falciparum 16,5-18 ºC, o que reduz
de 55 para 7 dias a conclusão do ciclo de esporogonia28
. O aumento da temperatura
acelera o desenvolvimento do mosquito e do parasita (incubação extrínseca), no entanto,
uma temperatura no limiar de 40ºC favorece a morte do vetor30
.
Estudos como os realizados por Bauma et al. (1997), Bomblies & Eltahir
(2010), Tanga et al (2010), Nkurunziza et al. (2010), Zhang et al. (2010) e Lindsay et
al. (2010) identificaram grande relação do clima e o ambiente com a evolução e o
surgimento de casos de malária.
Foi identificado por Bauma et al. (1997) um aumento de 17,3% de casos
durante o primeiro ano de El Niño e, um aumento de 35,1% nos pós-anos ao El Niño.
Ao estudar a variação anual dos casos de malária na Colômbia, no período de 1960 até
1992, associando a IPA (Índice Parasitário Anual) de malária com o El Niño e a
temperatura da superfície do mar (TSM) - que é um parâmetro para o El Niño32
.
Bomblies & Eltahir (2010) analisaram em Sahel na Àfrica Ocidental, a ação da
variabilidade climática na transmissão da malária utilizando um simulador da
hidrologia, de entomologia e transmissão da Malária (HYDREMATS), que utiliza como
variáveis climáticas a precipitação, temperatura, umidade relativa, radiação, velocidade
e direção dos ventos; como componente da hidrologia, a distribuição do solo e os tipos
de vegetações, que podem favorecer o acúmulo de água propiciando criadouros do
34
vetor; e, na capacidade vetorial foi identificada como a taxa diária de hematofagia
infectante realizada por um hospedeiro no ser humano; o modelo destacou a complexa
manifestação da malária com o clima, mudanças nos padrões de chuva e precipitação
que afetam diretamente a abundância do vetor de uma forma não linear, influenciando,
através de chuvas frequentes, o tempo de formação da população vetorial e de sua
persistência, já o ambiente mais úmido aumenta a duração do ciclo do vetor, que eleva a
sobrevivência dos mosquitos, aumentando a sua abundância. Porém, o ambiente mais
quente resulta em condições mais secas e reduz a capacidade do vetor30
.
Tanga et al (2010), no período de outubro de 2004 até setembro de 2005, em
Camarões na África, realizou coletas do vetor da malária durante o dia e a noite, com o
objetivo de levantar dados entomológicos da região, avaliar o impacto da agricultura e a
altitude na distribuição do vetor, relacionando aos dados climáticos. Observaram uma
correlação positiva entre a abundância das espécies de Anopheles sp. e a média das
temperaturas mínimas e, concluíram que a transmissão pode ocorrer em altitudes mais
elevadas das já conhecidas. Este estudo fornece evidências que as espécies de
Anopheles sp. são capazes de se adaptar a diferentes altitudes onde as florestas primárias
foram substituídas por grandes plantações31
.
Nkurunziza et al. (2010) investigaram os efeitos do clima sobre a malária, no
período de 1996 até 2007, em Burundi na África. Através da análise longitudinal,
usando dados mensais da epidemiologia da malária e do clima. Concluíram que a
incidência de malária, em um determinado mês no Burundi, está associada
positivamente com a temperatura mínima do mês anterior, porém, as chuvas e a
temperatura máxima possuem efeitos negativos na incidência da malária33
.
Zhang et al. (2010) analisaram o impacto das variações climáticas sobre a
malária em uma região de clima temperado, de 1959 até 1979, em Jinan, localizada no
norte da China. Como variáveis meteorológicas utilizaram a temperatura máxima e
mínima, precipitação, umidade e como variáveis da doença usaram o número de casos
de malária. Nos resultados observaram que um aumento de 1ºC na temperatura máxima
poderá estar relacionado a um aumento de 7,7% até 12,7% no número de casos de
malária. E um aumento de 1ºC na temperatura mínima resulta em cerca de 11,8% até
15,8% no aumento do número de casos da doença. Não foram encontradas relação com
35
outras variáveis meteorológicas. Reforçando o conceito que a temperatura desempenha
um papel importante na transmissão da malária em regiões temperadas, como na
China34
.
Lindsay et al.(2010) exploraram o risco de desenvolvimento de malária no
Reino Unido, através de dois modelos. Primeiro, utilizaram a temperatura como
dependente para a transmissão da malária pelo Anopheles atroparvus. E no segundo,
usaram o modelo estatístico de regressão logística para procurar evidências das
condições ambientais atuando na incidência da malária, utilizando a série histórica de
1971 até 1981 e as bases de dados demográficos e ambientais. Com o resultado destes
modelos, foram criados mapas de riscos futuros para a malária no Reino Unido. O
modelo de adequação climática apresentou boa correspondência com os registros
históricos dos casos de malária. A análise dos modelos estatísticos apresentou uma
relação na distribuição da malária com a temperatura média do mês mais quente do ano.
Os mapas de riscos indicaram que áreas do centro e do sul da Inglaterra favoreciam a
transmissão da malária e que esta extensão poderia ser aumentada futuramente35
.
2.4.2. Clima e doenças causadas por vetores - Dengue
A dengue é causada pelo vírus flavivírus e incluem os sorotipos 1,2,3 e 436
.Tem
infectado milhões de pessoas a cada ano e leva a uma morbidade significativa e até a
milhares de mortes. Os vírus e o vetor da dengue são endêmicos em muitos países
tropicais e subtropicais. A transmissão segue um padrão sazonal, com epidemias
pontuais, justificada pela interação dos vírus com o vetor e, principalmente, pelos
sorotipos, imunidade da população e por fatores extrínsecos, como as mudanças nos
padrões climáticos37
. A dengue é considerada uma doença reemergente nos países
tropicais e subtropicais7. Os casos de dengue e dengue hemorrágica têm sido associados
diretamente, e indiretamente, com a precipitação, temperatura e umidade, sugerindo
uma influência de tais fatores climáticos na biologia do patógeno e do vetor25,29
. A
precipitação influencia na transmissão da dengue por causar impacto na população do
vetor, regulando a densidade populacional do Aedes aegypti, favorecendo criadouros e
estimulando a evolução dos ovos. Sendo assim, a temperatura, influencia na capacidade
de sobrevivência e na reprodução do vetor, o aumento da temperatura poderá aumentar
a frequência do repasto sanguíneo e diminuir o tempo de evolução do mosquito e do
36
vírus37
. A temperatura mínima necessária para a sobrevivência do vírus da dengue, no
mosquito, é de 11.9 °C, e o vírus tem necessidade de 18 °C para realizar a multiplicação
e temperaturas acima de 42 °C. Isso se torna inviável para a sobrevivência do
mosquito28
.
Alguns estudos como o realizado por Câmara et al. (2009), Johansson et al.
(2009) e Hii et al.(2009) observaram a interação do clima com a dengue.
Em estudos no município do Rio de Janeiro, realizado por Câmara et al.
(2009), observaram a interação do clima com as epidemias de dengue, utilizaram dados
de temperaturas máximas e mínimas, pluviometria e casos notificados de dengue entre
1983 até 2003 como variáveis. Contudo, concluíram que quando a média da temperatura
mínima era superior a 22ºC e o volume das chuvas inferior a 200 mm no mês,
observava um aumento no número de casos de dengue. Chegaram à análise que verões
secos e quentes poderiam propiciar um aumento na incidência da dengue na cidade do
Rio de Janeiro37
. No entanto, o estudo não analisou a influência do surgimento dos
diversos tipos do vírus da dengue nas epidemias relatadas.
Johansson et al.(2009) analisaram a relação do El Niño, o clima local e a
incidência de dengue de 1985 até 2006, em Porto Rico, México, em comparação com
estudos realizados na Tailândia. Como variável climática, utilizou-se temperatura e
precipitação. Observaram associação da temperatura com a incidência de dengue. Não
possuindo evidências concretas, da relação do El Niño, e o clima com a incidência de
dengue38
.
Hii et al. (2009) analisaram a associação da incidência de dengue com a
temperatura média e a precipitação no período de 2000 até 2007, em Cingapura.
Empregaram, para tal análise, o modelo de regressão de Poisson. Encontraram
associação estatisticamente significativa entre o aumento da incidência de dengue, em
Cingapura, e a média de temperatura e precipitação. Observou um aumento linear da
incidência de dengue em relação à temperatura e as chuvas39
.
2.5. Variáveis climáticas e Leishmanioses
37
As leishmanioses, tegumentar e visceral, têm ampliado sua incidência e
distribuição geográfica7. O clima atua no desenvolvimento do parasita, na capacidade
vetorial das populações de flebotomíneos e nas mudanças socioeconômicas da
população humana, intensificando o contato humano com o ciclo da LTA8. Sendo
assim, aspectos ambientais (vegetação, clima e hidrologia), socioeconômicos
(migrações e densidade populacional), biológicos (ciclo vital dos insetos vetores de
agentes infecciosos), médico-sociais (ex.: estado imunológico da população e
efetividade dos sistemas locais de saúde e dos programas específicos de controle de
doenças) e a história da doença no lugar, uma vez que exercem uma enorme influência
no surgimento e difusão desta doença, modificando suas manifestações e dificultando o
seu tratamento40
(figura 9).
Figura 9. Influências no surgimento e difusão da LTA e LVA.
Prever os efeitos das alterações climáticas, para a leishmaniose, é difícil devido
a grande variedade de vetores, de reservatórios vertebrados, e das diferentes reações que
estes poderão apresentar frente à alteração do clima. Contudo, há indicações de que as
38
leishmanioses estejam associadas com as condições de seca, alta umidade, temperaturas
frias e tipo específico de solo, que propiciariam a proliferação do flebotomíneo39
.
Segundo Rangel et al. (1987), no estudo para avaliar a influência da luz e da
temperatura, na duração do ciclo evolutivo da L. intermedia e L. longipalpis, verificou
que quando maior a intensidade de luz, mais demorado se tornava o ciclo evolutivo da
L. intermedia e quanto maior a temperatura, mais rápida era a evolução da
L. intermedia, não sendo observado diferença entre a intensidade da luz e da
temperatura no ciclo de evolução da L. longipalpis, estes estudos foram feitos em
ambientes criados em laboratório42
.
Franke et al. (2002) analisaram no estado da Bahia, Brasil, a incidência de
LVA correlacionada com o El Niño. Na análise utilizou-se a média mensal da
temperatura TSM, nos anos de 1980 a 1998, e a incidência anual de LVA nos anos de
1985 a 1999. A LVA apresentou uma incidência diminuída no primeiro ano após o El
Niño e começou a aumentar no segundo ano. Acredita-se que com a escassez de chuvas,
no período do El Niño, se favoreça uma vulnerabilidade imunológica da população ali
residente e, aumente o deslocamento populacional. Com a chegada da estação chuvosa
no primeiro ano após o El Niño, ocorrerá um aumento na densidade vetorial,
aumentando a taxa de infecção, porém, como o período de incubação é de
aproximadamente de dois a seis meses, somados ao tempo necessário para a
apresentação dos sintomas e a realização do diagnóstico (cerca de mais três meses)
influenciando na notificação dos casos novos no segundo ano após o El Niño43
.
Werneck et al. (2005) utilizou uma análise multivariada dicotômica para
analisar na cidade de Teresina, Brasil, no período de 1991 até 2000, a relação entre a
incidência de LVA, dados socioeconômicos (retirados dos censos 1991 e 2000) e dados
ambientais, fornecidos através do NDVI (“Normalized Difference Vegetation Index”/
Índice de Vegetação por Diferença Normalizada). Seus resultados apresentaram uma
forte relação da incidência anual de LVA, com os dados socioeconômicos e os dados de
NDVI44
.
Cardenas et al. (2006) estudaram o efeito da variabilidade climática na
incidência das leishmanioses (LTA e LVA) na Colômbia. Os autores avaliaram tal
39
efeito por meio da análise de uma série histórica dos casos de leishmaniose em duas
províncias no noroeste da Colômbia, entre os anos de 1985 a 2002. O NDVI foi
utilizado como medida indireta de impacto do El Niño e da La Niña na ocorrência desta
doença nas áreas estudadas. Sumariamente, valores negativos de NDVI podem
demonstrar diminuição da vegetação na área estudada indicando ação antrópica,
enquanto valores positivos podem apontar áreas pouco modificadas e com manutenção
da vegetação nativa. Os autores concluíram que valores de NDVI <0,06, que ocorreram
durante períodos de El Niño (estações secas), favoreciam a ocorrência de casos de
leishmaniose. Já o NDVI >0,06, durante La Niña (estações úmidas), apontava para uma
diminuição dos casos desta doença neste período. Por fim, os autores discutem, como
possíveis limitações no estudo, a indisponibilidade de dados pluviométricos e de
temperatura para o período estudado e a falta de avaliação do impacto da variabilidade
climática na fauna de flebotomíneos41
.
Chaves & Pascual (2006) observaram a variação climática atuando na
incidência de LTA, na Costa Rica. Para a observação utilizaram dados mensais, do
período de 1991 até 2001, de LTA e das variáveis climáticas como: TSM, temperatura
média na Costa Rica e do MEI (trata-se de um conjunto de medidas de temperatura e
pressão do ar que avalia quando o El Niño irá acorrer). Os resultados apresentaram um
aumento na incidência LTA a cada três anos, coincidindo com as variáveis climáticas
investigadas. Segundo os autores, o modelo possuía uma precisão aproximada de 75%
para prever a incidência de LTA em até doze meses futuros45
.
3. JUSTIFICATIVA:
Segundo Luna (2002), a variabilidade do clima, em especial as pluviométricas,
apresentam relação com as emergências e re-emergências de doenças transmitidas por
vetores, alterando os padrões epidemiológicos das doenças46
.
Entre todas as doenças que poderão ser influenciadas pelo clima, as que são
transmitidas por vetores serão as mais afetadas. Essas alterações no ambiente podem
favorecer (ou não) a proliferação do vetor de Leishmania e consequentemente a
quantificação da doença, alterando o seu ciclo e afetando o Homem. Diversos estudos
apresentam resultados, porém, possuem grandes limitações, por faltar dados completos
40
que definam as variáveis relacionadas com a ecologia da LTA. No presente estudo
buscou-se correlacionar algumas variáveis referentes à ecologia da LTA, como dados
climáticos e do vetor transmissor.
4. OBJETIVO
4.1. Objetivo geral:
Avaliar a associação de variáveis metereológicas com LTA no município do
Rio de Janeiro.
4.2. Objetivos específicos:
Avaliar a correlação entre temperatura máxima, temperatura mínima,
precipitação, dias de chuvas e umidade relativa com o número de casos de LTA, entre
os anos 1996 e 2008.
Utilizar um modelo de série temporal para avaliar a tendência dos
casos para os próximos três anos, considerando as variáveis climáticas significativas,
segundo o modelo.
Avaliar a correlação entre temperatura máxima, temperatura mínima,
precipitação, dias de chuvas e umidade relativa com densidade do vetor (L. intermedia),
de 2003 até 2005, em alguns pontos de coleta no município do Rio de Janeiro.
5. METODOLOGIA
5.1.Área de estudo:
O Estado do Rio de Janeiro é localizado na região sudeste do Brasil, próxima
ao trópico de Capricórnio é composto por 160 municípios.
41
Figura 10. Localização do Município do Rio de Janeiro
Fonte: maps.google.com.br
A Cidade do Rio de Janeiro (RJ), capital do estado, é a nossa área de estudo,
fica entre a Baía de Sepetiba e a Baía de Guanabara. Com latitude 22°54’S, longitude
43°14W, altitude média de 2 metros, com área aproximada de 1.224,56 Km2, banhada
pelo oceano Atlântico e com clima tropical37, 47
. Com uma população estimada, no
censo de 2000, de 5.857.904 pessoas47
. (Figura 10)
5.2. Desenho de estudo:
Realizou-se um estudo ecológico com dados de casos de LTA e de variáveis do
clima, organizadas anualmente e mensalmente, no período de 1996 até 2008. E no
período 2003 até 2005, utilizamos dados da abundância de L. intermedia, coletada em
áreas específicas do município do Rio de Janeiro, comparando com os números de casos
de LTA e com as variáveis climáticas.
5.3. Fonte de dados:
42
5.3.1. LTA:
O número de casos notificados de LTA do município do Rio de Janeiro foi
agrupado por mês do ano de 1996 até 2008. Os dados são oriundos da Secretaria
Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro e da Secretaria de Estado de Saúde
e Defesa Civil do Rio de Janeiro.
5.3.2. Clima:
As variáveis são agrupadas por média mensal ao longo da série histórica
selecionada. Os dados de 1996 até 2003 foram fornecidos pelo Programa de Mudanças
Ambientais Globais e Saúde (PMAGS), tendo sido adquiridos por meio da compra
efetuada junto à Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroportuária (INFRAERO)
latitude 22º 59’ 16‖ S, longitude 043º 22’ 13‖ W e altitude de 3 metros. O Instituto
Nacional de Meteorologia (INMET), latitude 22° 53' S, longitude 043° 11' W e altitude
11,1 m, cedeu os dados de 2004 até 2008. Ambas as estações são localizadas em
Jacarepaguá. As duas estações meteorológicas foram selecionadas e baseadas na
completitude dos dados para os períodos analisados e proximidade com as áreas de
maior prevalência na cidade do Rio de Janeiro.
Os dados utilizados são:
Temperatura máxima (ºC) e temperatura mínima (ºC) – apresentam a variação
de temperatura do ar a dois metros da superfície ao longo dos dias em graus Celsius48
.
A precipitação consiste em todas as formas de água, líquida ou sólida que caem
das nuvens por mm 48
.
Dias de chuva – é o número absoluto que representa a quantidade de dias de
precipitação por mês 48
.
Umidade relativa – é a relação entre a umidade existente no ar e a
temperatura48
.
43
5.3.3. Vetor:
Os dados vetoriais foram adquiridos junto ao Laboratório de Vetores do
Departamento de Ciências Biológicas (DCB) da Escola Nacional de Saúde Pública
Sérgio Arouca (ENSP) / FIOCRUZ. Este laboratório avaliou a presença de vetores em
áreas da cidade do Rio de Janeiro que havia notificação de casos. Realizou-se a coleta
em 27 pontos divididos em quatro localidades da zona oeste do Rio de Janeiro:
Jacarepaguá, Campo Grande, Pedra Branca e Mendanha. Isso aconteceu uma vez a cada
mês, entre maio de 2003 e dezembro de 2005, usando a armadilha CDC. Estes dados
nos forneciam informações da densidade vetorial.
5.4. Análise estatística
Consideraram-se como variáveis epidemiológicas a taxa de incidência de LTA, a
média anual dos casos de LTA, o número de casos de LTA, a abundância do vetor e
como variáveis climáticas (precipitação, temperatura máxima e mínima, dias de chuva e
umidade relativa do ar). Optamos por iniciar com um estudo descritivo das variáveis,
assim como as possíveis correlações diretas entre elas. Posteriormente, foi desenvolvido
um modelo de série temporal, a fim de considerar todas as componentes (Tendência,
auto-regressiva, Sazonalidade e ciclos, e variáveis explanatórias), envolvidas e
possivelmente determinantes do número de casos ou da incidência.
Inicialmente, obtivemos medidas de tendência central e de dispersão das
variáveis epidemiológicas e climáticas. Avaliamos com essas medidas, em que níveis se
encontram essas variáveis e se são dispersas.
Posteriormente, a fim de investigar a associação de uma variável
epidemiológica com as variáveis climáticas, optamos por duas alternativas: o cálculo do
coeficiente de correlação de Pearson e a modelagem paramétrica.
O coeficiente de correlação de Pearson indica a associação bivariada. Para os
cálculos estatísticos utilizou-se o SPSS v. 17. Sendo considerado estatisticamente
significativo o nível de significância de 5%.
44
Os dados anuais de LTA foram transformados em taxas de incidência (x
100.000 habitantes), levando-se em conta a população anual residente na cidade do Rio
de Janeiro nos anos de 1996 até 2008 (Fonte: MS/SVS - Sistema de Informação de
Agravos de Notificação – SINAN).
Para avaliar a associação entre a taxa de incidência e a média anual do número
de casos com a média anual das variáveis climáticas, usou-se medidas de associação;
posteriormente, fizeram a mesma correlação com o número de casos de LTA,
mensalmente, ambos dados referentes a janeiro de 1998 até dezembro de 2008;
relacionou-se a densidade vetorial, especificamente, da espécie L. intermedia com as
variáveis climáticas e o número de casos mensais, entre maio de 2003 e dezembro de
2005.
Para a modelagem propriamente dita, consideramos a técnica de Modelos
Estruturais para Séries Temporais, a fim de avaliar as componentes da série do número
de casos e também a significância das variáveis climáticas que explicariam esse número
de casos. Analisamos essa relação através do software Structural Time Series Analyser,
Modeller and Predictor (Stamp), sendo desenvolvido especificamente para trabalhar
com a modelagem estrutural de séries temporais. As séries temporais são observações
de uma variável disposta ao longo do tempo sequencialmente, e especialmente, nesta
modelagem (chamada de série estocástica) os seus valores podem ser escritos através de
uma função matemática e pelo termo de aleatoriedade, representada pela equação
y=f(tempo). Sendo os seus principais movimentos descritos pela tendência, ciclo,
sazonalidade e variações aleatórias.
A equação referente a este trabalho é apresentada da seguinte forma:
Modelo: CasosLTA = Tendência + AR(1) + Variáveis explanatórias+ Intervenções +
Irregularidade
Nos valores ausentes (―missing values‖) o modelo utiliza o artifício de pegar a
média truncada dos quatro valores mais próximos, para preencher esse ―missing‖.
Sendo I referente à irregular, que representa os valores extremos e entra no modelo
45
como intervenção e L (Level) referente a nível, que é a medida central onde a série varia
de nível.
Juntamente com o modelo realizou-se a previsão da tendência dos números de
casos utilizando as variáveis climáticas pelos próximos três anos, ou seja, nos anos de
2009, 2010 e 2011.
5.5. Aspectos éticos:
O estudo foi conduzido em concordância com as recomendações e requisitos
da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e foi submetido ao Comitê
de Ética em Pesquisa (CEP) da Escola Nacional de Saúde Pública (CEP/ENSP-
FIOCRUZ). E aprovado em novembro de 2010 com o protocolo número 217/10.
46
6. ARTIGO: Associação da Leishmaniose Tegumentar Americana com variáveis
meteorológicas no município do Rio de Janeiro
Association of American cutaneous leishmaniasis with meteorological variables in
the municipality of Rio de Janeiro
Ervylene Trevenzoli de Sousa1; Cristina Costa Neto
1; Diana Pinheiro Marinho
1; André
Reynaldo Santos Périssé1
1Departamento de Ciências Biológicas, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca. Fundação
Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Resumo
Entre 1990 e 2008, notificaram-se no Brasil 528.180 casos de LTA. O presente
estudo buscou correlacionar algumas variáveis referentes à ecologia da LTA, como os
dados climáticos e os do vetor transmissor. O objetivo foi avaliar a associação de
variáveis metereológicas com LTA no município do Rio de Janeiro entre 1996 e 2008.
Os dados foram compostos por número de casos notificados de LTA no município do
Rio de Janeiro. Os dados climatológicos foram temperatura máxima (ºC), temperatura
mínima (ºC), precipitação (mm), dias de chuva e umidade relativa, agrupados por mês
do ano. Durante o período de 1990 a 2008, a média de número de casos de LTA foi de
6,61casos, chegando ao máximo de 52 casos por mês. Descobriu-se uma correlação
significativa entre o número de casos notificados e as variáveis climáticas, utilizando a
correlação de Pearson, encontrou-se uma correlação negativa, inversamente
proporcional, com a temperatura máxima, temperatura mínima, precipitação e dias de
chuva considerando um nível de significância de 5%. E no estudo de Série Temporal,
encontramos a correlação entre números de casos notificados, precipitação e dias de
precipitação, podendo prever uma tendência de aumento dos casos de LTA nos
próximos três anos. No entanto, considera-se que esta doença é influenciada por
multifatores e que isso interferirá nos casos futuros, não sendo somente o clima a
variável determinante para o aparecimento de LTA. Este trabalho por si só não se torna
conclusivo, o que representando um grande desafio e orienta para trabalhos futuros, com
maior especificidade. Pode-se dizer que existe uma relação do clima com a produção de
casos de LTA, porém, não foi possível afirmar o quanto essa relação é significante a
47
nível nacional. As evidências apresentadas são apenas uma primeira referência a fim de
nortear o caminho do planejamento de novos estudos. Vale ressaltar que a previsão no
constitui um fim em si, mas, apenas um meio de fornecer informações para futuras
decisões.
Introdução
A leishmaniose é uma zoonose causada por um protozoário digenético da
ordem Kinetoplastida, da família Trypanosomatidae e do gênero Leishmania. Estima-se
que haja cerca de 350 milhões de pessoas em risco no mundo distribuídas em 88 países
em quatro continentes1,2
. Apenas cinco países concentram 90% dos casos de
leishmaniose visceral (LV) no mundo, enquanto sete países, concentram a mesma
percentagem para leishmaniose tegumentar (LT)1. Estima-se que haja no mundo
aproximadamente 12 milhões de casos de leishmanioses. Destes, cerca de dois milhões
seriam de casos novos, sendo entre um a 1,5 milhões de LT e 500.000 de LV3. Na
região das Américas ocorre desde o sul dos Estados Unidos da América até o norte da
Argentina, poupando Uruguai e Chile4.
No Brasil, a LTA tem sido notificada nas cinco regiões geográficas. A região
Norte apresenta o maior número de casos (40%), seguido pelas regiões Nordeste (31%),
Centro-Oeste (16%), Sudeste (10%) e Sul (3%)5. Entre 1990 e 2008, notificaram-se no
Brasil cerca de 528.180 casos de LTA, com coeficientes de detecção variando de acordo
com a região estudada5. A região Norte foi a que mais detectou casos nos anos
avaliados, tendo apresentado coeficientes que variaram entre 51,2/100.000 habitantes
em 1998 e 117,6/100.000 habitantes em 1995. Já a região Sudeste notificou, para o
mesmo período, 52.208 casos, com coeficiente de detecção variando de 2,4/100.000
habitantes em 2007 a 7,4/100.000 habitantes em 1993. Dados do Sistema de Informação
de Agravos de Notificação (SINAN) indicavam a existência de 21.407 casos de LTA no
Brasil em 2007, sendo 1.898 casos confirmados na Região Sudeste, dos quais 119
encontravam-se no estado do Rio de Janeiro. Aproximadamente 4.904 casos de LTA
foram reconhecidos pelo SINAN no Estado do Rio de Janeiro, de 1990 a 20088. Esta
doença era caracterizada por ser restritamente silvestre e/ou rural, atingindo somente os
homens em idade adulta, porém, a LTA tem se tornado uma doença periurbana que
atinge tanto homens quanto mulheres, independente da idade9.
48
Existem no Brasil dois subgêneros causadores de leishmaniose: a Leishmania e
Viannia. Estes se subdividem em seis espécies: Leishmania (Leishmania) amazonensis;
Leishmania (Viannia) braziliensis; Leishmania (Viannia) guyanensis; Leishmania
(Viannia) lainsoni; Leishmania (Viannia) naiffi e Leishmania (Viannia) shawi7.
A LTA é uma infecção no sistema fagocítico mononuclear da derme e mucosa.
Sua transmissão ocorre através da hematofagia de várias espécies de flebotomíneos6. O
vetor é um flebotomíneo, da ordem Díptera, família Psychodidae, subfamília
Phlebotominae7. Mede cerca de dois a três mm, é de cor parda, com o corpo e as asas
cobertas de cerdas, as asas são elevadas, de pontas anguladas, e o tronco curto e giboso.
Possui voos curtos e baixos, com aspecto saltitante de um raio não superior a 200m, e as
fêmeas utilizam da hematofagia em seu hábito alimentar para o amadurecimento de seus
ovos. Estes vetores preferem solos úmidos e ricos em materiais em decomposição7.
As doenças infecciosas transmitidas por vetores podem ser influenciadas por
diversos fatores relacionados com o ambiente e o clima. Segundo Confalonieri et al,
(2002), o desmatamento afeta os micro-climas, influenciando em diversos ciclos de
transmissão das doenças infecciosas10
. As alterações climáticas atuam diretamente nos
vetores e nos reservatórios, o que propicia um rearranjo importante na distribuição
geográfica e na abundância das espécies10
. O aumento na temperatura poderá deslocar
habitats de muitas espécies para altitudes e latitudes mais altas, modificando as
características de muitas doenças restritas a algumas regiões10, 11,12
. O Objetivo do
estudo foi avaliar a associação das variáveis metereológicas com o número de casos
notificados de LTA no município do Rio de Janeiro, no período de 1996 a 2008.
Metodologia
Desenho de estudo:
Realizou-se um estudo ecológico, dos casos de LTA e de variáveis do clima,
organizadas mensalmente, no período de 1996 até 2008.
Área de estudo:
O Estado do Rio de Janeiro é localizado na região sudeste do Brasil, próxima
ao trópico de Capricórnio13
. A Cidade do Rio de Janeiro (RJ), capital do estado do Rio
49
de janeiro, é a nossa área de estudo, fica entre a Baía de Sepetiba e a Baía de
Guanabara. Com latitude 22°54’S, longitude 43°14W, altitude média de 2 metros, com
área aproximada de 1.224,56 Km2, banhada pelo oceano Atlântico e com clima
tropical37, 47
. Com uma população estimada, no censo de 2000, de 5.857.904 pessoas47
.
Fonte de dados:
Considerou-se neste estudo, como variáveis epidemiológicas a taxa de incidência de
LTA e o número de casos LTA. E como variáveis climáticas: temperatura máxima e
mínima, precipitação, dias de chuva e umidade relativa do ar.
O número de casos notificados de LTA do município do Rio de Janeiro foi
agrupado por mês do ano de 1996 até 2008. Estes oriundos da Secretaria Municipal de
Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro e Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil
do Rio de Janeiro.
As variáveis climáticas, também agrupadas por média mensal, ao longo da
série histórica selecionada. Os dados de 1996 até 2003 foram fornecidos pelo Programa
de Mudanças Ambientais Globais e Saúde (PMAGS), tendo sido adquiridos por meio da
compra efetuada junto à Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroportuária
(INFRAERO). O Instituto Nacional de Meteorologia (INMET) cedeu os dados de 2004
até 2008. Ambas as estações localizadas em Jacarepaguá.
Análise estatística
Iniciou-se o estudo descritivo das variáveis, casos de LTA, taxa de incidência e
clima, e analisou-se as possíveis correlações diretas entre elas. Posteriormente, foi
desenvolvido um modelo temporal, a fim de considerar todas as componentes
(Tendência, auto-regressiva, Sazonalidade e ciclos, e variáveis climáticas
(explanatórias), envolvidas e possivelmente determinantes do número de casos, ou da
incidência. Inicialmente, obteve-se medidas de tendência central e dispersão das
variáveis epidemiológicas e climáticas.
Posteriormente, a fim de investigar a associação de uma variável
epidemiológica com as variáveis climáticas, optou-se por duas alternativas: o cálculo do
coeficiente de correlação de Pearson, e a modelagem paramétrica. O coeficiente de
50
correlação de Pearson indica a associação bivariada. Considerou-se o nível de
significância de 5%. Para os cálculos estatísticos utilizou-se o SPSS v. 17.
Os dados anuais de LTA transformaram-se em taxas de incidência (x100.000
habitantes), levando-se em conta a população residente na cidade do Rio de Janeiro nos
anos de 1996 - 2008 (Fonte: MS/SVS - Sistema de Informação de Agravos de
Notificação – SINAN).
Nas medidas de associação, a taxa de incidência e a média anual do número de
casos foram relacionadas com as médias anuais das variáveis climáticas; posteriormente
fez-se a mesma correlação com o número de casos de LTA, mensalmente, ambos dados
referentes a janeiro de 1998 até dezembro de 2008.
Para a modelagem propriamente dita, consideramos a técnica de Modelos
Estruturais para Séries Temporais, a fim de avaliar as componentes da série do número
de casos e também a significância das variáveis climáticas que explicariam esse número
de casos. Analisou-se essa relação através do software Structural Time Series Analyser,
Modeller and Predictor (Stamp),
A equação da série temporal referente a este trabalho é apresentada da seguinte
forma:
Modelo: CasosLTA = Tendência + AR(1) + Variáveis explanatórias+ Intervenções +
Irregular
Nos valores ausentes, o modelo utiliza o artifício de pegar a média truncada
dos quatro valores mais próximos. Sendo I referente à irregular, que representa os
valores extremos e entra no modelo como intervenção e L (Level) referente a nível, que
é ao medida central onde a série varia de nível.
Com o modelo, realizou-se a previsão da tendência dos números de casos
utilizando as variáveis climáticas pelos próximos três anos, ou seja, nos anos de 2009,
2010, 2011.
51
O estudo conduziu-se em concordância com as recomendações e requisitos da
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e submeteu-se ao Comitê de
Ética em Pesquisa (CEP) da Escola Nacional de Saúde Pública (CEP/ENSP-
FIOCRUZ). Aprovado em novembro de 2010 com o protocolo número 217/10
Resultados
Ao analisar os treze anos de notificações de LTA no município do Rio de
Janeiro, a média de número de casos de LTA totalizou 6,61casos por mês. As taxas de
incidência e a média de casos anual apresentaram variações iguais ao longo dos anos de
estudo. Comparando o primeiro e o último ano de estudo observou-se a diminuição na
taxa de incidência (de 1996 taxa de incidência = 1,95 a 2008 taxa de incidência = 0,31).
No entanto, durante esse período observamos dois grandes picos de incidência, no ano
de 1997 com a taxa de incidência igual a 3,86 e com 215 casos notificados e em 2005
com taxa de incidência de 2,66 e 162 casos de LTA notificados (Gráfico 1).
Na correlação entre a taxa de incidência e a média anual de número de casos de
LTA notificados com as variáveis climáticas, não se encontrou nenhuma correlação
significativa. As correlações (r2) taxa de incidência com temperatura máxima (r
2 = -
0,095), dias de chuva (r2=-0,190) e precipitação (r
2=-0,227) são negativas, sugerindo
que o aumento em cada uma dessas variáveis favoreça uma redução na taxa de
incidência, embora essa afirmativa não seja estatisticamente significativa ao nível
escolhido (Tabela 2).
Na correlação de Pearson do número de casos notificados mensalmente com as
variáveis climáticas, observamos uma correlação positiva (r2=0,182; p-valor=0,024))
significativa com a temperatura máxima, e com temperatura mínima (r2=0,208;
p-valor=0,010) significativa ao nível de 5% de significância (Tabela 3). Com as demais
variáveis não houve significância da correlação.
Resultado da anállise de serie temporal:
O modelo estrutural utilizado adquiriu a seguinte forma:
52
Casos LTA (Yt)= Tendência(µ+β X t (mês)) + (Yt -1 ) +diasPRP t-1 +PRP t-1 + (-14,03)
L1997 , 3 + 41,27 I 1997,8+23,08 I 1997,9 +15,43 I 1998,1 + (-22,61) L 1998,3 + 14,29 I 1999,2 +
15,47 L 2004,12 + 15,04 I 2005,11 + Irr (ε)
As variáveis que apresentaram significância estatística no modelo foram
precipitação e dias de precipitação, sendo somente estas utilizadas para prever a
tendência de casos. Sendo os Casos de LTA descritos através de uma tendência, uma
componente autorregressiva, indicando a dependência no tempo t-1, as variáveis
explanatórias significativas ―dias de precipitação‖ (coeficiente = 0,22261) e
―precipitação‖ (coeficiente = -0,020018) e, as intervenções como ―outliers‖ ou de nível
(Tabela 3).
Foram observados ―outliers‖ ou intervenções em: agosto/1997, setembro/1997,
janeiro/1998, fevereiro/1999 e novembro/2005. E em março/1997, março/1998,
dezembro/2004 encontrados mudanças de nível (Tabela 3).
Os indicadores de desvios de normalidade dos resíduos apresentaram-se não
significativos e o coeficiente de determinação do modelo (R2) foi 0,81, indicativo de um
bom ajuste do modelo.
Considerando as variáveis explanatórias significativas do modelo (precipitação
e o número de dias de precipitação) fez-se um estudo de tendência dos casos de LTA
para os anos de 2009, 2010 e 2011. Observou-se nestes resultados uma tendência ao
aumento no número de casos (Gráfico 2).
Discussão
A produção da doença é envolvida diretamente por um ciclo, que vai além da
conhecida tríade de infecção, em que temos os fatores ambientais, fatores
socioeconômicos, fatores biológicos, características médicos-hospitalares da região e
seu histórico. Para explicar uma doença é necessário ter todas essas variáveis, algo
custoso de se conseguir, por isso, tornou-se uma das maiores limitações deste trabalho.
Porém, neste trabalho procurou-se utilizar os dados que se encontravam disponíveis e os
mais confiáveis.
53
Observou-se em vários estudos a grande relação das doenças transmitidas por
vetores com as variáveis climáticas, e as principais variáveis utilizadas por eles foram:
temperatura máxima, temperatura mínima, umidade relativa, dias de chuva e
precipitação, justamente as variáveis observadas neste trabalho.
No município do Rio de Janeiro, já se observou a interação do clima com a
dengue, e detectaram uma relação positiva entre a temperatura mínima e o volume de
chuva menor que 200 mm (Câmara et al.2009). Entretanto no México constatou-se a
associação dos números de casos com as variáveis climáticas, porém, a relação não foi
explicitada (Johansson et al. 2009). Já em Cingapura, observou-se o aumento da
temperatura média e a precipitação relacionando linearmente com os casos de dengue
(Hii et al. 2009).
Baseado em Cardenas et al., 2006, observou-se na Colômbia o aumento dos
casos de leishmanioses em período de seca, dados analisados através do NDVI.
Em nosso trabalho não observamos uma relação estatisticamente significativa
entre as variáveis climáticas e a taxa de incidência de LTA (anual), no período estudado.
Considerando as variáveis climáticas com o número de casos notificados
mensalmente, observou-se uma relação positiva significativa, em nível de significância
de 0,05 com a temperatura máxima e com a temperatura mínima, podendo-se dizer que
quanto maior a temperatura máxima e a temperatura mínima, maior o número de casos
notificados, algo parecido com o estudo de dengue realizado por Câmara et al.(2009).
A análise de série temporal é a descrição do comportamento da série, a
identificação de periodicidades embutidas nos dados e a projeção de valores futuros, ou
seja, analisar a série temporal é um estudo de busca das características o comportamento
sistemático da série, sendo capaz de construir um modelo que descreva os movimentos
passados de uma variável e predizer os futuros movimentos da mesma. Na análise de
série temporal realizada nesse estudo encontramos um bom ajuste, todavia, pelo modelo
utilizado as variáveis que apresentaram significância foram somente a precipitação e os
dias de precipitação, diferente da análise de correlação de Pearson. No entanto, com
essas variáveis, observou-se uma favorável combinação para um modelo de tendência
54
que prevê um aumento no número de casos de LTA. Porém, ao se trabalhar com uma
doença multifatorial, provavelmente estes valores e previsões poderiam ser
influenciados por variáveis que não foram estudadas. Consideramos ainda que a série
temporal utilizada era do tipo estocástica significando que seus valores só puderam ser
expostos em termos probabilísticos, considerando a série baseada em uma relação
funcional, envolvendo o tempo e as variáveis significativas.
Como todo estudo, este também possui algumas limitações, principalmente por
tratar-se de uma doença causada por um parasita que necessita diretamente de um vetor
para causar a enfermidade em humanos. Enfim, dentre as principais limitações
encontramos a indisponibilidade de diversos dados que poderiam fechar o ciclo
biológico da doença, como a inexistência de ajustar os dados socioeconômicos a série
histórica escolhida e a necessidade uniformizar os dados utilizados para o município do
Rio de Janeiro, como um todo, fato contraditório, pois, encontramos grande diversidade
de clima, de densidade populacional e de cuidados com a saúde no município. O que
pode justificar a utilização destes quantitativos é que os dados climáticos, coletados em
estações em Jacarepaguá (oriundos da INFRAERO e do INMET), e, por mais diluída
sejam essas informações, encontram-se por todo o município e estão relacionadas com
as regiões onde houve os casos. Outra limitação encontrada é a diversidade dos bancos
de dados, cada dado oriundo de uma instituição, pois, não temos conhecimento da
junção dessas informações em um só banco de dados.
Este trabalho, nos apresenta um grande desafio e nos orienta a trabalhos
futuros, com maior especificidade.
Conclusão e considerações gerais
Podemos afirmar que há relação do clima com a produção de casos de LTA,
porém, não temos como dizer o quanto essa relação é importante e o quanto as outras
variáveis podem influenciar nessa relação e principalmente o quanto a ação antropica
pode influenciar positiva ou negativamente.
Conclui-se que encontramos correlações significativas entre as variáveis
climáticas (temperaturas máxima, temperatura mínima, dias de chuva e precipitação) e
casos de LTA, possibilitando assim um aumento no número de casos de LTA em função
55
a variabilidade do clima, podendo causar um problema de saúde pública, uma vez que
causa grande deformidade no paciente. O tratamento é de difícil adesão e aumentaria os
custos da saúde no financiamento do tratamento.
As evidências apresentadas são apenas uma primeira referência para nortear o
caminho do planejamento de novos estudos, e salientamos que a previsão não constitui
um fim em si, mas, apenas um meio de fornecer informações para futuras decisões
56
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58
Gráfico 1. Taxa de incidência de LTA no município do RJ de 1996 até 2008
Gráfico 2. Número de casos de LTA no município do RJ de 1996 até 2008
Legenda: TI=Casos LTAxPop / 100.000
59
Tabela 1. Relação da taxa de incidência de LTA e a média do número de casos no
município do Rio de Janeiro com as médias das variáveis climáticas dos anos de 1996
até 2008.
Média
Temperatura
Máxima
Média
Temperatura
Mínima
Média
de dias
de
chuva
Média de
Precipitação
Média da
Umidade
Relativa
Taxa de
Incidência
Correlação de Pearson -0,095 0,055 -0,190 -0,227 0,011
p-valor (bilateral) 0,758 0,858 0,535 0,456 0,971
N 13 13 13 13 13
Média de
Casos LTA
Correlação de Pearson 0,080 0,250 0,055 0,140 -0,011
p-valor (bilateral) 0,795 0,411 0,858 0,647 0,970
N 13 13 13 13 13
60
Tabela 2. Relação dos números de casos mensais de LTA no município do Rio de
Janeiro com as variáveis climáticas.
Temperatura
Máxima
Temperatura
Mínima
Dias de
chuva
Precipitação
(mm)
Umidade
relativa
Casos
LTA
Correlação
de Pearson 0,182 0,208 0,041 0,049 -0,097
p-valor
(bilateral) 0,024 0,010 0,614 0,549 0,252
N 154 154 155 155 142
61
Tabela 3. Avaliação do modelo de série temporal.
Variável Coeficiente Erro quadrático
médio Valor do Teste T P-Valor
TMax 0.0053628 0.54503 0.0098395 0.9922
TMin 0.36214 0.55699 0.65017 0.5166
DiasPRP 0.22261 0.095943 2.3203 0.0216
PRP -0.020018 0.0062397 -3.2082 0.0016
UR -0.10020 0.12926 -0.7752 0.4394
Lvl 1997. 3 -14.028 3.3153 -4.2313 0.0000
Irr 1997. 8 41.273 3.1821 12.97 0.0000
Irr 1997. 9 23.075 3.1253 7.3833 0.0000
Irr 1998. 1 15.428 3.3792 4.5656 0.0000
Lvl 1998. 3 -22.610 3.4859 -6.4861 0.0000
Irr 1999. 2 14.286 3.1516 4.5328 0.0000
Lvl 2004.12 15.471 3.2960 4.6937 0.0000
Irr 2005.11 15.043 3.0437 4.9425 0.0000
Legenda: TMax=Temperatura Máxima; TMin=Temperatura Mínimo; DiasPRP=Dias de precipitação;
PRP=Precipitação; UR=Umidade Relativa; Lvl=Level, nível; e Irr=Intervenções.
62
Gráfico 3. Previsão e tendência de LTA pelos próximos três anos.
63
64
7. RESULTADOS E DISCUSSÃO DA DENSIDADE VETORIAL (L. intermedia)
E AS VARIÁVEIS METEOROLOGICAS
Correlacionando a quantidade de vetor coletado (por mês) e as variáveis climáticas
estipuladas, utilizando a correlação de Pearson, encontrou-se uma correlação negativa
significativa, considerando um nível de significância de 5%, inversamente proporcional,
com a temperatura máxima (R2
=- 0,372) p=0,04, com a temperatura mínima
(R2=-0,420) p= 0,02, com a precipitação (R
2=-0,431) p=0,015 e com o dia de chuva
(R2=-0,525) p= 0,002 (Tabela 5).
Tabela 4. Correlação do número de vetor mensal, com número de casos de LTA e as
variáveis climáticas no município do Rio de Janeiro entre 2003 e 2005.
Temperatura
Máxima
Temperatura
Mínima
Dias de
chuva
Precipitação
(mm)
Umidade
relativa
Casos
LTA
Densidade
vetorial (L.intermedia)
Correlação
de Pearson -0,372 -0,420 -0,525 -0,431 0,202 -0,194
p-valor
(bilateral) 0,039 0,019 0,002 0,015 0,276 0,295
N 31 31 31 31 31 31
Não se observou forte relação entre a quantidade de vetor e o número de casos
de LTA no município do Rio de Janeiro.
Na maioria dos estudos relacionados à variáveis meteorológicas e doenças
transmitidas por vetores observa-se uma relação mais forte entre a temperatura mínima
e a abundância do vetor da malária. Como o feito por Bauma et al. (1997) que
relacionou o aumento de 35,1% nos casos de malária na Colômbia com a variação do El
Niño. Na África Ocidental com Bomblies & Eltahir (2010) observou-se a influência das
chuvas no vetor da malária, de uma forma não linear, e a redução da capacidade
vetorial, causada por temperaturas mais altas por propiciar condições mais secas,
observando-se assim uma correlação negativa da temperatura com esse vetor. Já Tanga
et al.(2010) relata uma relação desse vetor com a média da temperatura mínima, em
Camarões na África, apresenta evidências da adaptação do vetor a altitudes antes não
vista. Novamente, a temperatura mínima é relacionada com a abundância do vetor,
65
contudo, a temperatura máxima e as chuvas apresentam um efeito negativo na
população do vetor em Burundi na África, por Nkurunziza et al.(2010).
Em laboratório evidenciou-se a interferência da luminosidade e da temperatura
na biologia da L. intermedia, um dos principais vetores da LTA, observou-se que a
luminosidade influencia negativamente a população do vetor e a temperatura afeta
positivamente o ciclo do mesmo (Rangel et al. 1987).
Observado uma relação significativa entre as variáveis climáticas e a
quantidade de vetor coletado, durante os três anos. Segundo a correlação de Pearson,
percebe-se uma relação da quantidade de vetor inversamente proporcional com a
temperatura máxima, temperatura mínima, dias de chuvas e com a precipitação, com o
nível de significância de 0,05. Fato que se torna diferente ao encontrado nos estudos já
realizados, onde a temperatura mínima possuía uma relação positiva com a quantidade
de vetores.
Por mais que os vetores dessas doenças sejam diferentes, observou-se grande
relação do clima com a população de vetor, como a malária e a dengue, o que pode
servir de base para relacionarmos o clima com a LTA. Afetando a população do vetor
poderá afetar positivamente ou negativamente a incidência da doença, influenciando na
saúde pública.
66
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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72
9. ANEXO
Anexo 1 Estatísticas descritivas das variáveis estudadas
N Mínimo Máximo Média Desvio
Casos LTA 156 0 52,00 6,610 7,811
Temperatura
Máxima 154 21,50 35,30 29,003 2,593
Temperatura
Mínima 154 13,70 25,30 21,261 2,375
Dias de chuva 155 1,00 22,00 9,860 4,112
Precipitação (mm) 155 0,50 233,30 73,512 57,201
Umidade relativa 142 64,00 84,00 73,650 3,386