es. emocromocitometrico. le cellule circolanti tipi di cellule circolanti nel sangue: eritrociti...
TRANSCRIPT
Es. Emocromocitometrico
Le Cellule Circolanti
TIPI DI CELLULE CIRCOLANTI NEL SANGUE:
Eritrociti (G.R.)Granulociti (PMN)Linfociti (LINF)Piastrine (PLT)
Eritrociti: - sono senza nucleo perche’ lo hanno esplulso nei processi maturativi midollari
- spendono tutta la vita in circolo per 120 giorni
Granulociti: - hanno il nucleo - non si dividono e quindi non si moltiplicano - trascorrono 10-12 ore in circolo poi passano ai tessuti dove vivono da
alcune ore ad alcuni giorni, svolgendo funzione antibatterica - sono compartimentalizzati
Linfociti: - hanno il nucleo e si moltiplicano intensamente - vivono da pochi giorni a molti anni
- viaggiano continuamente nel sangue, linfa e organi linfoidi - la permanenza in circolo e’ solo una parte della loro vita - sono responsabili della competenza immunitaria
Piastrine: - sono senza nucleo e risultano dalla frammentazione citoplasmatica dei precursori
- trascorrono tutta la vita (8-10 giorni) in circolo per
Emocromo (esame Emocromocitometrico)
• L'es. emocromocitometrico è un insieme di test per valutare la parte corpuscolata del sangue e il suo rapporto con la parte liquida
• Ci informa sulla quantità degli eritrociti e sulla loro dimensione, forma e contenuto di emoglobina.
• Sulla quantità totale e sui vari tipi di globuli bianchi o leucociti.
• Sulla quantità delle piastrine.• Sull'ematocrito, ovvero il rapporto tra la massa
di tutte queste cellule e il volume della parte liquida.
Clin Med Card –FI
Scheda computerizzata dei risultati delle analisi
Valori normali dell’adulto dei principali parametri
Ematologici
Valori convenzionali Valori SI
Ematocrito: uomo 45-52% 0.45-0.52
donna 37-48% 0.37-0.48Emoglobina: uomo 13-18 g/100 ml 8.1-11.2 mmol/l
donna 12-16 g/100 ml 7.4-9.9 mmol/lLeucociti 4300-10800/mm3 4.3-10.8 x 109/lEritrociti 4.2-5.9 milioni/mm3 4.2-5.9 x 1012/lVolume corpuscolare medio (MCV) 86-98 m3 86-98 flEmoglobina corpuscolare media (MCH) 27-32 pg/mm3 1.7-2.0 pg/cellula
eritrocitarioConcentrazione emoglobinica corpuscolare 32-36% 0.32-0.36 media (MCHC)Piastrine 150.000-350.000/mm3 150-350 x 109/lReticolociti 0.5-2.5% eritrociti 0.005-0.025Sideremia 50-150 g/100 ml 9.0-26.9 mol/lAptoglobina 40-336 mg/100 ml 0.4-3.36 g/l Vitamina B12 205-876 pg/ml 150-647 pmol/lAcido folico > 3.3 ng/ml > 7.3 nmol/lElettroforesi per: emoglobina A2 > 3.0% 0.015-0.035 emoglobina F < 2% < 0.02Enzimi eritrocitari:
G6PD 5-15 U./g Hb 5-15 U./gPK 13-17 U./g Hb 13-17 U./g
Ferritina 13-20 ng/ml 5.2-8 nmol/l
Determinazione dell’ematocrito
- Rapporto % fra volume occupato degli eritrociti e volume totale di un campione di sangue
Valori normali di ematocrito:
maschio adulto .42 - .54 femmina adulta .37 - .44
neonato (nascita) .53 - .68
neonato 3 mesi .30 - .38
bambino 10 anni .37 - .44
Hct varia con eta’ e sesso.
EMATOCRITO (HMT)
Valori superiori• alcolismo diabete,• insufficienza renale acuta,• peritonite, policitemia,• poliglobulia, uso di diuretici,• ustioni, vomito, disidratazione
Valori inferiori • anemie, aplasie midollari,• carenza di ferro, di vit B12,• cirrosi epatica,
collagenopatie,• emorragie, infezioni gravi, • insufficienza renale cronica,• leucemie, tumori maligni.
L’ESAME EMOCROMOCITOMETRICOI CONTAGLOBULI forniscono i seguenti parametri:
1. Conteggio totale dei globuli bianchi (WBC)
2. Conteggio totale dei globuli rossi (RBC)
3. Emoglobina (HGB)
4. Emotocrito (HCT)
5. Volume corpuscolare medio (MCV)
6. Contenuto medio emoglobinico (MCH)
7. Concentrazione corpuscolare media emoglobonica (MCHC)
8. Conteggio totale delle piastrine (PLT)
9. Indice di distribuzione volumetrica dei globuli rossi (RDW)
10. Volume piastrinico medio (MPV)
11. Indice di distribuzione volumetrica delle piastrine (PDW)
12. Piastrinocrito (PCT)
13. Indice di distribuzione della concentraz.emoglobinica (HDW)
ERITROCITI: DIMENSIONI, FORMA, COLORABILITA’Dimensioni:
gli eritrociti normali (normociti) sono di grandezza omogenea:Diametro (Ø ): 7.3 Volume cellulare medio (MCV)= 81 – 95m3
MCV=mean corpuscular volume in femtolitri (10-15 liters) abbreviato fl.
-MCV <80 3 (Ø : 7.3 ) microciti indice di difetto di sintesi di Hb con immissione in circolo di elementi piu’ piccoli (anemie sideropeniche)anemie talassemiche – anemia saturnina – anemie da malattie infiammatorie croniche)
-MCV > 95 3 (Ø > 8.5 ) macrociti indice di difetto di “moltiplicazione cellulare” (s. mielodisplastica – epatopatic – reticolocitosi)
-MCV > 115 3 (Ø > 8.5 ) megaloblasti deficit folati e Vit. B12 con difetto di “moltiplicazionecellulare” (anemia di Biermer – anemie perniciosiformi)
La disparita’ dimensionale eritrocitaria e’ detta anisocitosi, che e’ un rilievo molto frequente nelle anemie.Per valutare laboratoristicamente l’anisocitosi si considera:
coefficiente di variazione d’ampiezza della distribuzione di MCVSi esprime graficamente con l’istogramma di variazione di MCV (v.n.: 11 – 14,8%) valori superiori indicano disomogeneita’ di volume della popolazione eritrocitaria
RDW
Globuli rossi normali
ESAME EMOCROMOCITOMETRICO
• GR Valori di riferimento: M: 4.6-5.8x1012/l F: 4.200.000-5 x 1012/l• MCV= Volume Corpuscolare Medio Ht• MVC= N° GR• MCV senza anemia = etilismo cronico, Carenza di Vit.
B12• MCV senza anemia = thalassemia eterozigote
Diagnosi Differenziale usando MCV
• Anemia Macrocitica (MCV = 150 fl)
• Normocitica (MCV = 80-92 fl) • Anemia Microcitica (MCV = 50
fl) Valori superiori: alcolismo, da anemia megaloblastica,da enteriti, da metastasi, da sferocitosi. Valori inferiori: emoglobinopatie, da morbo di Cooley, da talassemia, da tumori maligni, da anemia ferropriva
ESAME EMOCROMOCITOMETRICO
• MCH= Hb corpuscolare Media VN 27-31 pg
• Serve a distinguere le anemie ipocromiche dalle normocromiche
• Aumenta:• Macrocitosi• Sferocitosi Hb• MCH= N° GR
ESAME EMOCROMOCITOMETRICO
• MCHC= Concentrazione di Hb corpuscolare Media
Hb x 100• MCH= Ht %
• RDW = Ampiezza di distribuzione di GR• Variabilità del volume delle emazia
(anisocitosi)
DS • RDW= MCV
RDW: ampiezza di distribuzione dei GR- stima la variabilità di vol delle emazie(anisocitosi)
deficit di ferro: RDW aumentato rispetto ad anemie da cause genetiche o da malattie midollari primitivetratto talassemico: RDW normale
anemia megalobastica: RDW aumentatoanemie macrocitiche: RDW normale
neutrofilo eosinofilo basofilo
monocita
LGLlinfociti
I globuli bianchi nel sangue periferico
formula leucocitaria
neutrofili 40 - 80 %linfociti 20 - 40 %monociti 2 - 10 %eosinofili 1- 6 %basofili <1- 2%
numeri assoluti
neutrofili 2-7 x 109/Llinfociti 1-3 x 109/Lmonociti 0.2-1 x 109/Leosinofili 0.02-0-5 x 109/Lbasofili 0.02-0.1 x 109/L
Fornula leucocitaria
EMOGLOBINA (Hb)• La sua formazione avviene nel midollo osseo simultaneamente a quella
degli eritrociti immaturi.• in un GR vi sono 350 milioni di molecole di Hb e ognuna trasporta 4 mol
O2= 1miliardo e mezzo di O2 x GR
• (valori normali = 14-18 g/100 ml (M) 12-16 g/100ml (F)
Valori superiori possono derivare da • diarrea, disidratazione, • enfisema, shock, • policitemia, poliglobulia, • ustioni, trasfusioni ripetute.
Valori inferiori possono essere causati da• aplasia midollare, collagenopatie, ulcera peptica• deficit di ferro, di vitamina B12,• emorragie, metrorragia, epatopatie,• infezioni gravi, insufficienza renale cronica, • morbo di Cooley, morbo di Chron,• leucemie, neoplasie maligne, morbo di Hodgkin.
ESAME EMOCROMOCITOMETRICO
• Hb 11g/dl bambini 12g/dl donne 11g/dl gravidanza 13g/dl maschi
PATOLOGIA DEL GLOBULO ROSSO (I)GR normale aspetto sugli strisci
forma rotondeggiante, a lente biconcava, colore rosso-arancione, dimensioni 8 micron
ALTERAZIONE NOMEASPETTO
MORFOLOGICOSITUAZIONI PATOLOGICHE
FORMA
ACANTOCITADACRIOCITODREPANOCITOELLISSCOCITOCHERATOCITOMEGALOCITOSCHIZOCITOSTOMATOCITO
ACULEO
LACRIMA
FALCE
OVALE
CORNO
GIGANTE
TAGLIO
BOCCA
Anemiediseritropoietiche,Anemie emolitiche acquisite, Talassemie, Anemia degli stati leucemici e preleucemici,Ellissocitos,Drepanocitosi,Sferocitosi
VOLUMEMICROCITAMEGALOCITARETICOLOCITA
Anemie siderocarenziale, Anemia degli stati leucemici e preleucemici, deficit vit.B 12
CROMIAIPOCROMIAIPERCROMIA
Anemie siderocarenziale, Anemia degli stati leucemici e preleucemici, deficit vit.B 12
microciti
Acantociti:le forme dei GR dipendono dalla osmolarità elevata del plasma che estrae acqua dalle cellule
ERITROCITALa variabilita’ di forma degli eritrociti definita poichilocitosi (forme bizzarre)e’ generalmente espressione di eritropoiesi “inefficace e fragile”. In genere si rileva che tanto maggiore e’ l’anisocitosi (grandezze
differenti)tanto piu’ e’ frequentela poichilocitosi (anisopoichilocitosi).Quasi sempre nelle anemie vi e’ riscontro di un certo grado di aniso-
poichilocitosi.
Colorabilita’:Generalmente esprime la quantita’ di Hb contenuta negli eritrociti.
Parametri da valutare:MCH= contenuto corpuscolare medio di Hb (v.n. 27-32 pg)MCHC= concentrazione corpuscolare media di Hb (v.n. 33-38%)HDW= indice di variabilita’ di emocromia (emoglobinizzazione) (v.n. 1.99-2.88gr/dl)
- anisocromia: disomogenea colorabilita’ della popolazione eritrocitaria per differente contenuto di Hb negli eritrociti
- ipocromia:diminuita colorabilita’ per riduzione di sintesi di Hb (MCH<27pg: MCHC <30%) (anemie sideropeniche – anemie talassemiche)
- policromatofilia: eritrociti con granulazioni basofile (residui di RNA) che distinguono gli eritrociti piu’ giovani (reticolociti). Esprime una buona risposta midollare
valori nel sangue: 150 - 450 x 109 /L.
circa 2/3 circolano, mentre 1/3 risiede nella milza o sedi extravascolari;
Le piastrine
MPV: mean platelet volume; aumentato piastrinopenia da distruzione periferica, ridotto piastrinopenia iporigenerativa
PDW: platelet distribution width;aumentato trombocitemia essenzialenormale trombocitosi reattiva
Eritropoiesi (Formazione di GR)
• L’Eritropoiesi inizia con una cellula staminale pluripotente la cui progenie è influenzata da fattori di crescita che danno origine ad alcune linee cellulari
• Ognuna di queste linee cellulari inizia a “commissionarsi” nella linea eritroide
Eritropoiesi (Formazione di GR)
• 1. La cellula iniziale è una BFU-E (burst forming unit – erythroid)
• 2. BFU-E in presenza di interleukina-3 ed eritropoietina forma CFU-E (colony forming units – erythroid)
• 3. CFU-E in presenza di un’alta concentrazione di eritropoietina forma pro-normoblasti.
Eritropoiesi (Formazione di GR)
• 4. pronormoblasto – grande cellula nucleata ma SENZA Hb
Eritropoiesi (Formazione di GR)
• 5. Normoblasti – caratterizzati da aumentata sintesi di Hb
– Durante questa fase si perdono gli oraganelli citoplasmatici
Nella fase finale Nella fase finale anche il nucleo viene anche il nucleo viene eliminato. eliminato. ReticolocitaReticolocita
Eritropoiesi (Formazione di GR)
• 6. Il reticolocita – Non ha nucleo– Non ha organuli– E’ più grande del GR maturo– Non è concavo– Ha molti poliribosomi– Nell’anemia grave, molti di
questi sono rilasciati nel sangue prematuramente.
– Normalmente l’1% nel sangue circolante sono reticolociti
RNA Ribosomiale colorato con methylene blue
midollo sangue
ERITROPIESI:
Tempo di produzione – 5 giorniPROERITROBLASTO ERITROBLASTO
BASOFILO I ERITROBLASTO BASOFILO II
ERITROBLASTO POLICROMATOFIL
O I
ERITROBLASTO POLICROMATOFILO
II
ERITROBLASTO ORTOCROMATICORETICOLOCITAGLOBULI ROSSI
Il citoplasma da blu diventa arancione
• diminuzione di RNA• aumento in emoglobina
Normoblasts
Pronormoblast
Fattori necessari per l’ eritropoiesi
• 1. Eritropoietina• 2. Fe
• 3. Vitamin B12 (cyanocobalamina)
• 4. Acido Folico (folati)• 5. Acido Ascorbico (Vitamin C)
• 6. Pyridoxina (Vitamin B6)
• 7. Aminoacidi
Anemie
• ANEMIA definisce la diminuzione della quantita’ totale della emoglobina rispetto ai normali livelli fisiologici
• Quantitativamente anemia è la riduzione del 20% rispetto ai valori di riferimento, ossia meno di 12 g% nella donna o 13% nell’uomo.
• Si preferisce riferirsi alla Hb piuttosto che al numero di GR in quanto esistono anemie microcitiche (deficit di Fe o talassemie) in cui i GR sono normali come numero
Classificazione a seconda del VCM e della CECM(concentrazione emoglobinica media corpuscolare = Hb g%/ Hct (ematocrito)
• Anemia normocitica• anemie emolitiche acquisite• sferocitosi ereditaria• emoglobinuria parossistica notturna (elevata sensibilità di globuli rossi,piastrine e granulociti all’azione distruttiva del complemento)• alcune emoglobinopatie• anemia aplastica• anemie da mielosostituzione• anemie da malattie croniche
• Anemia ipocromica microcitica• anemia sideropenica (carenza di ferro)• anemia sideroblastica (accumulo di ferro nei mitocondri degli eritroblasti)• talassemie
• Anemia macrocitica• anemia da deficit di vitamina B12 e acido folico (anemia megaloblastica)• anemia delle epatopatie croniche• anemia dell’ipotiroidismo
CAUSE Di ANEMIA
DeficienteProduzione di GR
Perdita disangue
Aumentatadistruzione
Danno alle Cellule staminali(non un vero disordine di GR)
La cellula staminale èOK ma c’è qualche problema durante la differenziazione
esterna interna
Cellule funzionanti(dovuto ad un
Problema esterno)
cause intrinsecheal GR
Iporigenerativa
anemia
anemia em
olitica
Alcune cause di anemia
• 1. perdita di GR senza distruzione di GR
• 2. Deficiente produzione di GR • 3. Aumentata distruzione di GR
Perdita di GR senza distruzione di GR
– Emorragia • Dovuta a trauma• Dovuta a malattie: es. cancro, ulcera,
tubercolosi, malattie diverticolari, e sindrome del colon irritabile(coliti ulcerative e morbo di Crohn)
– Flusso Mestruale– Malattie Ginecologiche (es endometriosi,
fibromi) – Gravidanza– Parassitosi
• Sconosciute
Deficiente produzione di GR– Neoplasia
• Leucemia• Metastasi al midollo osseo• Sarcoma Osteogenico
– Mielofibrosi– Anemia Perniciosa– Anemia da carenza di Ferro– Anemia Aplastica sideropenica– Somministrazione di Cloramphenicolo– Malattie Renali (mancanza di produzione di
eritropoietina)• Aumentata distruzione di GR
Aumentata distruzione di GR (Anemie Emolitiche)
Anomalie Intrinsiche• Talassemia• G6PD• Anemia a cellule Falciformi• Sferocitosi ereditariaAnomalie Estrinseche• Infezioni
– Malaria (Plasmodiumm)– Mycoplasma
• Disseminated Intravascular Coagulation• Avvelenamenti
• GB normali:(Hanno una zona centrale pallida 1/3 della grandezza del GB.) Piastrine . Al centro del campo neutrofili
Anemia Ipocromica microcitica : I GR sono più piccoli del normale ed hanno una zona centrale pallida più grande
Aumentata anisocitosi (variazione in grandezza) e poikilocitosi (variazione di forma).
• La causa più comune di anemia microcitica ipocromica è dovuta a mancanza di Fe.
• Persone più a rischio sono I bambini e le donne and in età fertile
• Striscio di sangue periferico da un paziente con malaria causata da Plasmodium vivax. Freccia a destra GB con un parassita. Altri 3 GR in questo striscio presentano un anello di trofozoita.
• Freccia a sinistra: un gametocita di questa specie.
Mala
ria
Anemie Carenziali:
– Fe– Acido Folico– Vitamina B12 – Vitamine
– Anemie che necessitano della somministrazione di EPO
.
Fe• La carenza di Fe è la più comune
causa di anemia.
• Causa anemia microcitica ipocromica.
FERRO ~ 4 grammiFERRO ~ 4 grammi
Il ferro e’ indispensabile per Il ferro e’ indispensabile per la respirazionela respirazione
• A livello del sangue come gruppo A livello del sangue come gruppo prostetico dell’emoglobina che lega prostetico dell’emoglobina che lega l’ossigenol’ossigeno
• A livello cellulare come trasportatore di A livello cellulare come trasportatore di elettroni secondo la reazione:elettroni secondo la reazione:
2Fe2Fe+++ +++ + 2e+ 2e-- 2 Fe 2 Fe++++
2Fe2Fe+++ +++ + 2e+ 2e-- + O + O2 2 à Oà O22-- -- + 2H+ 2H++ à H à H22OO
CARENZA DI FERRO:CARENZA DI FERRO:1/3 POPOLAZIONE MONDIALE1/3 POPOLAZIONE MONDIALE
Il ferro e’ indispensabile per la proliferazione cellulare
• Come componente essenziale della ribonucleotide riduttasi, enzima chiave della sintesi del DNA.
• Per duplicare i mitocondri con tutti i loro citocromi e proteine
Il Fe è usato da:• Hb.• Enzimi contenenti eme, e.g., citocromi,
catalasi,perossidasi
• Mioglobina• Metalloflavoproteine come xanthine
ossidasi• L’enzima mitocondriale alfa-glicerofosfato
ossidasi ed altri enzimi mitocondriali.• Altri enzimi e processi
FERRO E FUNZIONI COGNITIVE
CARENZA DI FERROCARENZA DI FERRO compromissione funzioni cognitive
ADOLESCENTI correlazione tra performances cognitive, livelli di ferritina
apprendimento verbale e della memoria dopo somministrazione di ferro
ANZIANI correlazioni tra livelli del ferro
caratteristiche EEG
DISTRIBUZIONE DEL FERRO DISTRIBUZIONE DEL FERRO NELL’ORGANISMONELL’ORGANISMO
POOL POOL FUNZIONALEFUNZIONALE
POOL DI TRASPORTOPOOL DI TRASPORTO
POOL DI DEPOSITOPOOL DI DEPOSITO
Emoglobina 2600 Emoglobina 2600 mgmgMioglobina 200 mgMioglobina 200 mgCitocromiCitocromi
eme-enzimi 200 mgeme-enzimi 200 mg
pool labilepool labile
3 mg3 mg
1000 mg1000 mg
Iron in hemoglobin
FERROFERRO• Fabbisogno/die REALE di un individuo adulto in Fabbisogno/die REALE di un individuo adulto in
condizioni fisiologichecondizioni fisiologiche• 1 mg maschio 1.8 mg femmina1 mg maschio 1.8 mg femmina
• Perdite/die: Perdite/die: • Fe fecale 6 – 16 mg 90% Fe non assorbito degli Fe fecale 6 – 16 mg 90% Fe non assorbito degli alimentialimenti ~ 8% Cellule Mucose intestinale~ 8% Cellule Mucose intestinale
~~ 2% Eliminato con la bile 2% Eliminato con la bile
• Fe desquamazione cellulare (es pelle)Fe desquamazione cellulare (es pelle) 1 mg 1 mg
• Fe urinario 0,1 – 0,4 mgFe urinario 0,1 – 0,4 mg • Mestrui Mestrui 10-20 mg10-20 mg
Contenuto in Fe facilmente assorbibileContenuto in Fe facilmente assorbibile(eme 40-50% del Fe totale)(eme 40-50% del Fe totale)
0.10.111PESCEPESCE
0.3 – 0.40.3 – 0.41-21-2
0.90.9
0.60.63.93.9
2.52.5
CARNE DI CAVALLOCARNE DI CAVALLO
CARNE DI BUECARNE DI BUE
0.770.77 5-105-10
FEGATO, FEGATO, FRATTAGLIE, FRATTAGLIE, FRUTTI DI MAREFRUTTI DI MARE
mg di Fe assorbiti mg di Fe assorbiti presumibilmente presumibilmente
per 100 gr di per 100 gr di alimentoalimento
mg di Fe mg di Fe contenuto in 100 contenuto in 100
gr di alimentogr di alimento
(inclusi i salumi)(inclusi i salumi)ALTRE CARNIALTRE CARNI
Contenuto in Fe difficilmente assorbibileContenuto in Fe difficilmente assorbibile
<0.05<0.05<1<1FRUTTA FRESCA, ORTAGGI, FRUTTA FRESCA, ORTAGGI, LATTE, FORMAGGILATTE, FORMAGGI
0.050.05– – 0.10.1
1-31-3PASTICCERIA (torte, PASTICCERIA (torte, biscotti)biscotti)
0.0511PANEPANE
0.090.091.51.5RISO, PASTA, UOVARISO, PASTA, UOVA
0.060.0622LEGUMI (fagioli, ceci)LEGUMI (fagioli, ceci)
0.20.21-51-5VERDURE (VERDURE (radicchio, radicchio, spinaci, indivia, spinaci, indivia, broccoletti) broccoletti) FRUTTA FRUTTA SECCA OLEOSA (noci, SECCA OLEOSA (noci, nocciole) CIOCCOLATOnocciole) CIOCCOLATO
0.50.51010CACAO, LIEVITOCACAO, LIEVITO
mg di Fe mg di Fe assorbiti assorbiti presumibilmenpresumibilmente per 100 gr di te per 100 gr di alimentoalimento
mg di Fe mg di Fe contenutocontenuto
in 100 gr di in 100 gr di alimentoalimento
Sede di assorbimento dei Sede di assorbimento dei nutrientinutrienti
• Assorbimento nel duodeno (dove vengono assorbiti la maggior parte dei farmaci) e nella parte superiore del digiuno
• La Vitamina C assunta insieme al ferro ne aumenta l’assorbimento mediante riduzione della forma ferrica alla forma ferrosa
• La Caffeina ed altre xantine ne diminuiscono l’assorbimento.
Tubo digerente
Ferro
Tubo digerente
Ferro
Sangue Sangue
Midollo
TfR
Midollo
TfR
GR
GR
Depositi
(midollo, milza, fegato)
Depositi
(midollo, milza, fegato)
Tf sTf s
FerritinaFerritina
FerritinaFerritina
Tf insat
Tf insat
La quantità di ferro assorbito La quantità di ferro assorbito dipende da diversi fattori:dipende da diversi fattori:
• Quantità di ferro presente negli Quantità di ferro presente negli alimentialimenti
• Forma chimica del ferro alimentare Forma chimica del ferro alimentare (Fe (Fe ++++ o Fe o Fe ++++++))
• Meccanismo di regolazione “feedback” Meccanismo di regolazione “feedback” esercitato dal pool di ferro presente esercitato dal pool di ferro presente nell’organismonell’organismo
Fattori influenti Fattori influenti sull’assorbimentosull’assorbimento
FeFe++++ FeFe++++
++
• pH gastricopH gastrico• sostanze sostanze
alimentari alimentari riducenti:riducenti:
- - composti composti contenenti contenenti
SH (cisteina)SH (cisteina)
- acido - acido ascorbicoascorbico
- rame- rame
• Alterazioni anatomicheAlterazioni anatomiche
- assenza parziale- assenza parziale dello dello
stomaco o dell’intestinostomaco o dell’intestino • cause iatrogenecause iatrogene - antiacidi, gastroprotettori- antiacidi, gastroprotettori
- antibiotici- antibiotici
• alimentari alimentari - fosfati (uovo)- fosfati (uovo)
- acido fitico (cereali)- acido fitico (cereali)
- tannini (te, caffè, cacao)- tannini (te, caffè, cacao)
- amidi- amidi
Un quadro da carenza di Fe può avvenire per unaridotta disponibilità per l'eritropoiesi del Fe dideposito monocito/macrofagico (anemiaiposideremica da emosiderosi macrofagica, o anemiada malattia cronica). • Si osserva in malattie infettive, nell'artrite
reumatoide, in tumori maligni. Per diminuita capacità dei macrofagi di rilasciare il Fe al plasma (sideropessi macrofagica)
Patogenesi: • aumentata sintesi di apoferritina nelle cellule del
sistema monocito-macrofagico. • aumentata sintesi di lattoferrina che entra in
competizione con la transferrina a livello della cellula macrofagica per la captazione del Fe dismesso verso il plasma; la captazione della lattoferrina da parte dei macrofogi causa la restituzione del Fe dismesso.
Mediatore dell'alterazione del metabolismo del Fe è l’interleuchina-1 (IL-1) che aumenta la sintesi della lattoferrina e di ferritina.
PERDITE DI FERRO FISIOLOGICHEPERDITE DI FERRO FISIOLOGICHE
DESQUAMAZIONE CELLULARE DESQUAMAZIONE CELLULARE CUTE E MUCOSE CUTE E MUCOSE
MESTRUAZIONI MESTRUAZIONI
GRAVIDANZA GRAVIDANZA
~ 1 ~ 1 mg/diemg/die
~ 10-20 mg ~ 10-20 mg per cicloper ciclo
~ 700-900 mg~ 700-900 mg
CAUSE PATOLOGICHE DI CARENZA DI CAUSE PATOLOGICHE DI CARENZA DI FERROFERRO
RIDOTTORIDOTTO APPORTO ALIMENTAREAPPORTO ALIMENTARE
RIDOTTO ASSORBIMENTORIDOTTO ASSORBIMENTO
EMORRAGIE CRONICHEEMORRAGIE CRONICHE
AUMENTATO FABBISOGNOAUMENTATO FABBISOGNO
CARENZA DI FERRO DA RIDOTTO CARENZA DI FERRO DA RIDOTTO APPORTO ALIMENTAREAPPORTO ALIMENTARE
DIETA VEGETARIANA STRETTADIETA VEGETARIANA STRETTA
DIETA LATTEA PROLUNGATA DIETA LATTEA PROLUNGATA NEL NEONATONEL NEONATO
DIETA MONOTONA NELL’ANZIANODIETA MONOTONA NELL’ANZIANO
CARENZA DI FERRO DA RIDOTTO CARENZA DI FERRO DA RIDOTTO ASSORBIMENTOASSORBIMENTO
GASTRORESEZIONEGASTRORESEZIONE
MALASSORBIMENTO: CELIACHIAMALASSORBIMENTO: CELIACHIA
USO PROLUNGATO DI ANTIACIDIUSO PROLUNGATO DI ANTIACIDI
ACHILIA GASTRICAACHILIA GASTRICA
Carenze Marziali – Cause più frequenti
• Dieta inadeguata di Fe :– Bambini nel periodo postnatale– Giovani donne dopo il menarca– Adolescenti di entrambi i sessi– Gravidanza– Anziani istituzionalizzati– Soggetti di strati sociali svantaggiati
- Fibrosi cistica- Fibrosi cistica
CARENZA DI FERRO DA EMORRAGIE CARENZA DI FERRO DA EMORRAGIE CRONICHECRONICHE
E. EVIDENTI:E. EVIDENTI:
•Epistassi Rendu-Osler
•Emoftoe Siderosi Id. Polmonare
•Ematemesi Varici esofagee
•Ematurie Vescicali o renali
•Emoglobinurie
•Metrorragie
•RettorragieEmorroidi
E. OCCULTE:E. OCCULTE:
•Apparato urinario .Microematurie
•Tubo digerente: Tubo digerente: ulcera, ulcera, - - ernia hiatus ernia hiatus - - gastrite da gastrite da aspirinaaspirina
- elmintiasi - neoplasie- colite ulcerosa - - elmintiasi - neoplasie- colite ulcerosa -
diverticoli - angiodisplasiediverticoli - angiodisplasie
• Nell’anemia sideropenica da malattia cronica l’ anemia è modesta, la sideremia e la saturazione percentuale della transferrina sono basse, normale o bassa la TIBC e aumentata è la ferritina sierica. Questi due parametri consentono la diagnosi differenziale con l'anemia sideropenica.
In corso di anemia sideropenica conclamata le emazie sono caratterizzate principalmente da:
-MICROCITOSI (MCV) - IPOCROMIA -- POICHILOCITOSI - ANISOCITOSI (RDW)
MORFOLOGIA DELLE EMAZIE
QUADRO CLINICO DELLA SIDEROPENIA CONCLAMATA
ANEMIA IPOCROMICA MICROCITICAANEMIA IPOCROMICA MICROCITICA
ALTERAZIONI DELLA CUTEALTERAZIONI DELLA CUTE Pallore, secchezza
ASTENIAASTENIA
PICACISMO
DISTURBI NEUROLOGICIDISTURBI NEUROLOGICI
ALTERAZIONI DEGLI ANNESSIALTERAZIONI DEGLI ANNESSI coilonichiacapelli fragili
ALTERAZIONI DELL’APPARATO DIGERENTE
glossite,achilia, disfagia da ulcerazioni e spasmi esofagei (sindrome di Plummer-Vinson
cheilite angolare
geofagia
LEGATO ALL’ANEMIA: SCARSA CORRELAZIONE Hb E SINTOMILEGATO ALLA CARENZA DI FERRO NEI TESSUTI
ragadi alle commessure labiali, l'atrofia papillare della lingua
irritabilità, abnorme compulsione al cibo, mutevolezza dell'umore
FERRO= FERRO= SideremiaSideremiaMETODI DI DETERMINAZIONEMETODI DI DETERMINAZIONE
ASSORBIMENTO ATOMICOASSORBIMENTO ATOMICO
METODI COLORIMETRICIMETODI COLORIMETRICI
CV ANALITICO = 3 %CV ANALITICO = 3 %
VARIABILITA’ BIOLOGICA INTRAINDIVIDUALE = 30 % VARIABILITA’ BIOLOGICA INTRAINDIVIDUALE = 30 % RITMO CIRCADIANO CON SERALERITMO CIRCADIANO CON SERALE
INTERVALLO DI RIFERIMENTO: maschi 59 – 160 INTERVALLO DI RIFERIMENTO: maschi 59 – 160 g/dLg/dL femmine 37 – 145 femmine 37 – 145 g/dLg/dL
INFEZIONI ACUTEINFEZIONI ACUTELIMITI DEL DOSAGGIO: NECROSI CELLULARE LIMITI DEL DOSAGGIO: NECROSI CELLULARE (EPATOPATIE ACUTE)(EPATOPATIE ACUTE) EMOLISIEMOLISI
FERRITINA
•Prodotta da tutte le cellule a livello ribosomiale
•Presente nel Sistema Reticolo Endoteliale di tulle le cellule, soprattutto fegato, milza, midollo TOTALE FERRO DI DEPOSITO CIRCA 1000 MG
•Se il Fe è presente in concentrazioni molto elevate si formano depositi tissutali di Ferritina in forma oligomerica EMOSIDERINA
Presente in circolo in bassissima concentrazione (<1%) SIEROFERRITINA P.M. circa 440.000 Da
FERRITINA
APOFERRITINA :
FERRITINA TISSUTALE (circa 20 ISOFORME):fegato, milza, midollo: Con prevalenza catena L, più ricche fegato, milza, midollo: Con prevalenza catena L, più ricche in Fein Fe
placenta, cuore: Con prevalenza catena H, meno ricche in placenta, cuore: Con prevalenza catena H, meno ricche in FeFe
SIEROFERRITINA:
povera in Fepovera in Fe per lo più APOFERRITINAper lo più APOFERRITINA non presente catena Hnon presente catena H presenza di forme glicosilate (subunità G,circa 23000 Da)presenza di forme glicosilate (subunità G,circa 23000 Da)
CATENE H (circa 21000 Da)
CATENE L (circa 19000 Da)
APOFERRITINA(“guscio” proteico di 24 subunità)
FERRITINA(Fe-APOFERRITINA)
•Ogni molecola di Ferritina ingloba al suo interno circa 4500 atomi di Fe+++ (in forma cristallina SIDERITE)
ferritina
• valori normali: 20-200 mcg/100ml • Funzione: Indica la riserva
organica di ferro a livello epatico • Aumento dei valori: Eccessiva introduzione di ferro
Emocromatosi Infezioni croniche Leucemia Neoplasie maligne Trasfusioni • Diminuzione dei valori Artrite reumatoide Deficit di introduzione di Fe Emorragie
Gravidanza
La Ferritina• La Ferritina e' costituita da 24
subunità proteiche, ciascuna con un peso molecolare di 20.000 D.
• La funzione primaria della Ferritina è quella di accumulare il ferro intracellulare,come ossido, costituendo una riserva di ferro rapidamente mobilizzabile.
• i livelli medi, lievemente più elevati alla nascita, si abbassano durante l'infanzia fino alla pubertà.
• Valori inferiori alla norma indicano carenza di ferro e permettono la diagnosi differenziale tra anemia sideropenica ed anemia dovuta ad altre cause.
TRANSFERRINATRANSFERRINAGLICOPROTEINA; P.M.: 79600 DaGLICOPROTEINA; P.M.: 79600 DaSINTESI EPATICASINTESI EPATICA
METODI DI DETERMINAZIONEMETODI DI DETERMINAZIONE
METODI IMMUNOLOGICIMETODI IMMUNOLOGICIcome “proteina”come “proteina”
METODI INDIRETTIMETODI INDIRETTIcome “funzione ferro-legante (TIBC)come “funzione ferro-legante (TIBC)
CV ANALITICO = 5 %CV ANALITICO = 5 %
VARIABILITA’ BIOLOGICA INTRAINDIVIDUALE = 7 % VARIABILITA’ BIOLOGICA INTRAINDIVIDUALE = 7 % EMIVITA BIOLOGICA: 8 – 12 ggEMIVITA BIOLOGICA: 8 – 12 gg
INTERVALLO DI RIFERIMENTO: INTERVALLO DI RIFERIMENTO: 200 – 330200 – 330 g/dLg/dL
FALSI POSITIVI (contraccettivi orali)FALSI POSITIVI (contraccettivi orali)LIMITI DEL DOSAGGIO: LIMITI DEL DOSAGGIO: FALSI NEGATIVI (epatopatie, malnutrizioni, FALSI NEGATIVI (epatopatie, malnutrizioni, flogosi, sindrome nefrosica)flogosi, sindrome nefrosica)
FERRITINA
NORMALMENTE LA FERRITINA E’ UN INDICATORE FEDELE DEI DEPOSITI DI FERRO
FRT < 20 g/L STATO DI CARENZA MARZIALESTATO DI CARENZA MARZIALE ( no falsi negativi no falsi negativi )
FRT> 340 g/L STATO DI ACCUMULO MARZIALESTATO DI ACCUMULO MARZIALE….. ma falsi positivifalsi positivi: STATI FLOGISTICI (FRT è proteina “di fase acuta”) NEOPLASIE (neoproduzione di FRT da parte cellule neoplastiche) CITOLISI EPATICA (liberazione di FRT dai depositi intracellulari) EMOLISI (liberazione di FRT dal globuli rossi)
1 g/L di FERRITINA 8 mg (o 120g/Kg) di FERRO DI DEPOSITO
Es: 100Es: 100g/l =g/l =800 mg deposito800 mg deposito
FERRITINA
METODI DI DOSAGGIO
RIA/IRMA (in routine da aa ’70)
METODI NON RADIOISOTOPICI AUTOMATIZZATI(ELISA, IFMA, ILMA)
Ab monoclonali: specificità
Introduzione Standard Internazionale WHO: omogeneità di dati tra kit e apparecchi diversi
0
200
400
600
800
1000
sideropenia normalità accumulo
esempi
FERRITINA VALORI MORMALI: 25-340 g/L
15-150 g/L
g/L
Principio attivo (Nome Commerciale)Aumen
to Riduzio
ne
Contraccettivi orali
Corticosteroidi
Corticotropina
Destrano (Dacriosol, Eudextran, Plander, Stranoval)
Estrogeni
Ferro (Actiferro, Addamel, Condrofer, Cromatonferro, Emoferrina, Emopon, Endorem, Epaplex, Extrafer, Ferlatum, Ferlixit,,)
Testosterone (Andriol, Androderm, Facovit, Rubidiosin composto, Sustanon, Testo Enant, Testoviron depot, Testovis)
Farmaci che alterano la transferrina
Una carenza di transferrina può essere causa di anemia iposideremica. Si osserva:
• nell’ atransferrinemia congenita, • in numerose malattie in cui vi è deficiente sintesi di
FE(infezioni, epatopatie) oppure sua aumentata degradazione (infezioni, tumori, collagenosi ecc.) od anche sua perdita all'esterno (nefrosi, enteropatia essudativa).
• Una condizione particolare di carente disponibilità di Fe è rappresentata dalla rarissima anemia ipocromica microcitica descritta in bambini da Shabidi, Nathan e Diamond, in cui esistono ipersideremia, ipersiderosi degli epatociti ed assenza di Fe nei macrofagi midollari
SATURAZIONE SATURAZIONE TRANSFERRINICA %TRANSFERRINICA %
FERRO “REALMENTE” TRASPORTATOFERRO “REALMENTE” TRASPORTATO(sideremia misurata)(sideremia misurata)
FERRO “TEORICAMENTE” TRASPORTABILEFERRO “TEORICAMENTE” TRASPORTABILE(1 mg Transferrina = 1,4 (1 mg Transferrina = 1,4 g Ferro)g Ferro)
IN PRATICA:
SATURAZIONE TRANSFERRINICA % =SATURAZIONE TRANSFERRINICA % =
SIDEREMIA (SIDEREMIA (g/dL)g/dL)
TRANSFERRINA (mg/dL) x 1.4TRANSFERRINA (mg/dL) x 1.4
x 100x 100
INTERVALLO DI RIFERIMENTO: 20 – 45 %INTERVALLO DI RIFERIMENTO: 20 – 45 %
LIMITI: DEFICIT SINTESI TRANSFERRINICALIMITI: DEFICIT SINTESI TRANSFERRINICA
=
DIVERSI STADI DELLA CARENZA MARZIALEDIVERSI STADI DELLA CARENZA MARZIALE
Fe DepositoFe DepositoFe trasportoFe trasporto
Fe eritrocitarioN
OR
MA
LN
OR
MA
LEE
DEP
LEZ
ION
DEP
LEZ
ION
E D
EP
OS
ITI
E D
EP
OS
ITI
ER
ITR
OP
OIE
SI
ER
ITR
OP
OIE
SI
CA
REN
TE
CA
REN
TE
ANEMIAANEMIA
Ipocro.MicrocNNNNNNEritrociti
<10<10<15<15>20>20>20>20Saturazione Transferrina (%)
NNNNTransferrina (mg/dl)
NNNNSideremia (µg/dl)
NNFerritina (µg/l)
• a) carenza marziale semplice o prelatente: diminuzione delle riserve di Fe ma eritropoiesi normale; è svelata dalla diminuzione della ferritina sierica e della sideremia;
• b) eritropoiesi sideropenica senza anemia, o carenza marziale latente: diminuzione della saturazione della transferrina; alterazioni morfologiche della eritropoiesi (ipocromia e microcitosi);
• c) anemia sideropenica: la severità dell'anemia dipende dalla gravità e dalla durata della sideropenia. La sintomatologia di anemia compare a valori di Hb inferiori a 10 g/dl
La carenza marziale è un evento che si instaura lentamente e ne possono essere riconosciute tre
fasi:
DIAGNOSI DI LABORATORIO DELLA DIAGNOSI DI LABORATORIO DELLA SIDEROPENIASIDEROPENIA
<5050>50>50Sideremia Sideremia ((µµg/dl)g/dl)
<12<20>20>20Ferritina (Ferritina (µµg/l)g/l)
ManifestaLatenteNormale
>2,5 %<2,5 %<2,5 %<2,5 %<2,5 %GR Ipocr. (%)GR Ipocr. (%)
<15<15>20>20Saturazione Transferrina (%)
>400300-400250-300250-300Transferrina Transferrina (ml/dl)(ml/dl)
<30>32>32>32>32MCHC (g/dl)MCHC (g/dl)<28>28>28>28>28MCH (pg)MCH (pg)<80>80>80>80>80MCV (fl/)MCV (fl/)<12>12>12>12>12Hb ♀ (g/dl)Hb ♀ (g/dl)<15>15>15>15>15Hb ♂ (g/dl)Hb ♂ (g/dl)
• Protoporfirina libera eritrocitaria. Un'aumentata quota di protoporfirina IX non legata al Fe nel GR è indice di disturbo biosintetico dell'eme è indice di carenza marziale.
• Ferritina sierica. La ferritina, proteina di deposito tissutale, circola in quantità minime nel siero del soggetto normale (15-250 micro g/l). Le sue variazioni sono espressione delle riserve del Fe corporeo, specie per la sideropenia. Una ferritina sierica < 10 g/l è espressione di carenza marziale.
• Ferro colorabile nel midollo. La colorazione per il ferro (blu di Prussia) delle cellule midollari, permette una quantificazione del Fe emosiderinico presente nei macrofagi e negli eritroblasti (sideroblasti) del midollo. Nella carenza marziale si riduce il numero di sideroblasti e scompare il ferro macrofagico.
valutazione delle condizioni iposideremiche
Anemia ferro carenziale
Tutte le caratteristiche di un periferico in pazienti con carenza di ferro
Riassumendo: Test di valutazione delle condizioni
iposideremiche• Indici eritrocitari: ipocromia e microcitosi delle
emazie. Caratteristica morfologica comune a tutti i
disturbi della sintesi emoglobinica (talassemie, anemie sideroblastiche, intossicazione da piombo).
• Sideremia• capacità totale legante il ferro (TIBC-total iron
binding capacity) • saturazione della transferrina.
• Nel soggetto normale la sideremia varia da 120+30 microg/dl al mattino a 80+30 micro g/dl alla sera.
• Valori inferiori a 60 microg/dl sono considerati patologici (iposideremia).
valutazione delle condizioni iposideremiche
• La transferrina sierica: (1,60-2,90 g/l) usualmente la si valuta come quantità
totale di ferro che è capace di legare (TIBC): il valore medio normale è di 300 micro g/dl, equivalente a 56 micro mol/L
• La transferrina è sintetizzata nelle cellule epatiche in misura inversamente proporzionale al contenuto epatocitario di ferro.
LA DIAGNOSI DI CARENZA LA DIAGNOSI DI CARENZA MARZIALE: LE DOMANDE CLINICHEMARZIALE: LE DOMANDE CLINICHE
1. Screening di carenza di ferro Screening di carenza di ferro
2. Diagnosi di carenza di ferro semplice 2. Diagnosi di carenza di ferro semplice
3. Diagnosi di carenza di ferro associata a 3. Diagnosi di carenza di ferro associata a malattiamalattia
cronica cronica
4. Diagnosi di carenza funzionale di ferro4. Diagnosi di carenza funzionale di ferro
1. SCREENING DELLA CARENZA DI 1. SCREENING DELLA CARENZA DI FERROFERRO
Possibili candidati dello screeningPossibili candidati dello screening::
- Bambini a rischio (6-12 mesi di - Bambini a rischio (6-12 mesi di età) - Donne in età) - Donne in gravidanza gravidanza - Donne in età fertile- Donne in età fertile
Test raccomandatiTest raccomandati::
- Hb - Hb - MCV e ferritina - MCV e ferritina
CONCLUSIONECONCLUSIONE
Lo screening per la carenza Lo screening per la carenza di ferro nella popolazione è di ferro nella popolazione è pratica corrente solo nelle pratica corrente solo nelle donne gravide. I test utili donne gravide. I test utili
sono: Hb e ferritinasono: Hb e ferritina
2. DIAGNOSI DI CARENZA DI FERRO DIAGNOSI DI CARENZA DI FERRO SEMPLICESEMPLICE
Candidati al test:Candidati al test:
- Soggetti senza evidente - Soggetti senza evidente patologia associata che hanno patologia associata che hanno sintomatologia anemica sintomatologia anemica
- Soggetti in cui viene - Soggetti in cui viene riscontrata casualmente anemia riscontrata casualmente anemia o iposideremiao iposideremia
CONCLUSIONE CONCLUSIONE
Per la diagnosi di carenza di ferro Per la diagnosi di carenza di ferro semplice è sufficiente e semplice è sufficiente e
necessaria la documentazione di necessaria la documentazione di ferritina serica diminuita (< 15 ferritina serica diminuita (< 15
g/L)g/L)
3. DIAGNOSI DI CARENZA DI DIAGNOSI DI CARENZA DI FERRO ASSOCIATA AD ANEMIA FERRO ASSOCIATA AD ANEMIA
DELLA MALATTIA CRONICADELLA MALATTIA CRONICA
Candidati al test:Candidati al test:
Pazienti con malattie Pazienti con malattie reumatiche, infiammatorie, reumatiche, infiammatorie, neoplastiche o infettive con neoplastiche o infettive con anemia più severa dell’attesoanemia più severa dell’atteso
4. DIAGNOSI DI CARENZA RELATIVA O DIAGNOSI DI CARENZA RELATIVA O
FUNZIONALE DI FERRO (IRON FUNZIONALE DI FERRO (IRON RESTRICTED ERYTHROPOIESIS)RESTRICTED ERYTHROPOIESIS)
Definizione:Definizione:
Incapacità di Incapacità di apportare ferro in apportare ferro in quantità sufficiente quantità sufficiente per soddisfare le per soddisfare le richieste di una richieste di una eritropoiesi eritropoiesi aumentataaumentata
Condizioni:Condizioni:
- Sferocitosi ereditaria - Sferocitosi ereditaria - - Predonazione di Predonazione di sangue - sangue - Terapia con EPOTerapia con EPO
LA TERAPIA MARZIALELA TERAPIA MARZIALE
2. DIAGNOSI DI DIAGNOSI DI MALATTIAMALATTIA
- Donne in età fertile Donne in età fertile - Donatori regolari di sangue - Donatori regolari di sangue - Gravidanza recente - Gravidanza recente
- Gastroresecato - Gastroresecato
- Vegetariano stretto (?)- Vegetariano stretto (?)
Cause ovvieCause ovvie Cause non Cause non ovvieovvie
Ricerca!!!Ricerca!!!
VIA DI SOMMINISTRAZIONEVIA DI SOMMINISTRAZIONE
- Mancato assorbimento Mancato assorbimento del ferro del ferro (gastroresecati..)(gastroresecati..)- Carenza funzionale di - Carenza funzionale di ferro (pazienti in ferro (pazienti in terapia con terapia con eritropoietina)eritropoietina)- Intolleranza alla - Intolleranza alla terapia orale terapia orale
ORALORALEE
PARENTERALEPARENTERALE
E’ la prima E’ la prima sceltascelta
I PRODTTI FARMACEUTICII PRODTTI FARMACEUTICI
Per osPer os- Sale ferroso meglio che ferrico - Sale ferroso meglio che ferrico - Complesso polinucleare - Complesso polinucleare meglio che sale - Non meglio che sale - Non raccomandate le forme protette raccomandate le forme protette - 100 mg meglio di 40 mg (per - 100 mg meglio di 40 mg (per unità)unità)
EndovenaEndovena- Il ferro saccarato e il gluconato - Il ferro saccarato e il gluconato sono meglio del ferro destrano sono meglio del ferro destrano - E’ - E’ utile una dose testutile una dose test
LA DOSELA DOSE
Per osPer os: : 100 mg al giorno di 100 mg al giorno di ferro-elementoferro-elemento
Per endovena:Per endovena:
Secondo la tollerabilità e la Secondo la tollerabilità e la convenienza: convenienza:
da 40 mg/die a 400 mg/die (in da 40 mg/die a 400 mg/die (in soluzione fisiologica diluita soluzione fisiologica diluita 1mg/ml) 1mg/ml)
MONITORAGGIO (terapia per MONITORAGGIO (terapia per os)os)
- Emocromo dopo un Emocromo dopo un mesemese
Aumento Hb Aumento Hb >1g/dL>1g/dL
Aumento Hb < Aumento Hb < 1g/dL1g/dL
Continua la terapia Continua la terapia fino a fino a normalizzazione di normalizzazione di Hb e ferritina (3-6 Hb e ferritina (3-6 mesi)mesi)
Ricerca causa di Ricerca causa di refrattarietà (non refrattarietà (non compliance, sprue compliance, sprue dell’adulto, dell’adulto, malassorbimento, malassorbimento, eccessive perdite..)eccessive perdite..)
L’eccesso di ferro e’ tossico perché può portare alla
formazione di radicali liberi
Il meccanismo di tale reazione è uguale a quello della catena respiratoria, ma con una riduzione solo parziale dell’ O2
Fe++ à Fe+++ + e- + O2 à O2
°-
e porta alla formazione di anione superossido (O2
-) che è il capostipite di tutta una serie di radicali liberi
Terapia di ferro – Effetti collaterali delle preparazioni
orali• Nausea • Disaggio gastrico • Constipazione• Diarrea
Iniziare a piccole dosi ed aumentare gradualmente.
La Carenza di Ferro causa tossicità
– La carenza di ferro aumenta l’assorbimento di metalli pesanti compreso il piombo
Anemia Megaloblastica (macrocitica)
• Per carenza di acid folico o vitamina B12
• Folato (acido folico) interagisce con la vitamina B12.– Essenziale per le normali funzioni dei
nervose.
Vitamina B12
• Chiamata anche fattore estrinsico• Si combina con il fattore intrinsico
prodotto dalle ghiandole parietali dello stomaco.
• La combinazione facilita il legame al recettore e l’assorbimento del complesso da parte delle cellule distali dell’ileo
Vitamina B12
• Carenza di vitamina B12 è chiamata anemia perniciosa.
• Causata talvolta da malattia autoimmune che distrugge le cellule parietali dello stomaco.
• I pazienti soffrono anche di acloridria che causa alitosi
Carenza di vitamina B12:
• a) Deficienze alimentari - Possono insorgere solo nei vegetariani stretti e nel lattante sotto-alimentato
• b) Compromissione dell'assorbimento intestinale. - Di tale gruppo il classico prototipo è l'anemia perniciosa essenziale di Addison-Biermer, oggi piuttosto rara in Italia dato il largo uso ed abuso di vitamina B12 somministrata parenteralmente per le più varie indicazioni.
• Vitamina B12
– Assunta con la dieta – non è sintetizzata dall’organismo
– Sorgenti:• Carne• Uova• Prodotti caseari
Anemia megaloblastica: etipatogenesi
• L'emopatia è dovuta a carenza di "fattore intrinseco".
Questa situazione, in rari casi, può essere presente già in età giovanile ed appare allora quale anomalia congenita clinicamente manifesta solo nello stato omozigote. Esaurite le scorte di vit. B12 accumulate durante la gravidanza, nel corso di 2-3 anni insorge l'anemia
Anemia megaloblastica: etipatogenesi
• Molto più frequenti sono le forme insorgenti nell'adulto o nella senilità.
• Una certa predilezione etnica per le popolazioni europee nord-occidentali, la non rara familiarità e
• l'associazione con gli aplotipi HLA A2, A3, B7 e B12 denotano un possibile sfondo genetico.
• Evento di basilare importanza è la grave atrofia della mucosa gastrica con achilia completa: questa è legata alla presenza in tali soggetti di anticorpi anti-mucosa gastrica o anti-cellule parietali o anti-fattore intrinseco.
Ipotesi autoimmune: • L'atrofia della mucosa gastrica è
contraddistinta da un infiltrato di cellule linfatiche e plasmacellule;
• la malattia si associa frequentemente a condizioni di patogenesi autoimmune (tireotossicosi, tiroidite, iposurrenalismo, pemfigo, vitiligo);
• è frequente il riscontro di anticorpi contro altri organi o tessuti (anticorpi anti-tiroide).
• È possibile, che tale fenomeno autoimmune sia all'origine dell'evento morboso, potendo la stessa atrofia gastrica essere interpretata quale esito di una gastropatia arigenerativa da carenza cobalaminica.
Sintomatologia• Esordio subdolo. • cute pallida e subitterica (colore di cera
vecchia),• glossite atrofica, • disturbi digestivi legati all'achilia,• modesta epatosplenomegalia, • segni di insufficienza cardiaca e di stenocardia
(da ipossiemia), • presenza di turbe psichiche (stato confusionale,
manifestazioni paranoidi) e neurologiche, dovute a lesioni degenerative dei cordoni laterali e posteriori del midollo spinale, con quadri simil-tabetici e talora paraplegici o a tipo di lesione spinale trasversa.
Vitamina B12 ed Acido Folico
• La carenza previene la formazione di DNA cosicchè la produzione di GR non avviene o avviene in maniera anomala.– Cellule Macrocitiche (GR più grandi) che
possono avere abbastanza Hb, ma non sono concave e sono di meno.
– Quindi, non riescono a trasportare l’ossigeno normalmente.
– Le cellule si danneggiano più facilmente – ciò contribuisce all’ anemia
Anemia Macrocitica
• L'anemia è di tipo megalocitico arigenerativo e può toccare limiti di estrema gravità: esistono leuco- e piastrinopenia.
• Il midollo osseo è ricco di cellule, con iperplasia eritroblastica di tipo megaloblastico e prevalenza di elementi immaturi o semimaturi.
• La sideremia è elevata ed evidenti sono i segni di eritropoiesi inefficace
Netrofili ipersegmentati
Ed i GR sono grandi quasi come i linfociti e
sono di meno
Anemia Macrocitica - cause
• Inadeguato assorbimento di folati– Alcolisti– Adolescenti– Bambini
• Malassorbimento – può essere causato da barbiturici, e contraccettivi orali.
• Metabolismo danneggiato – può essere causato da methotrexate o rare deficienze enzimatiche.
Patogenesi dell’anemia megaloblastica
Squilibrio tra apporto e richiesta di cofattori necessari per la sintesi del DNA
i due cofattori più importanti sono folati e vitamina B121.
Quando questi sono carenti si verificano le mutazioni megaloblastiche Anche una accresciuta domanda per la sintesi del DNA in stati iperproliferativi come cancro ed anemia emolitica possono causare megaloblastosi anche in condizioni di disponibilità fisiologica di folati e B12.
I folati sono così importanti per la sintesi di DNA in quanto
la timina sostituisce l’ uracile. La differenza tra i due sta in un piccolo gruppo metile
Diagnosi• Ridotto livello di vit. B12 nel siero • aumentata escrezione urinaria di acido
metilmalonico (per la mancata conversione in succinil-CoA)
• alterazione dell'assorbimento intestinale della
vitamina (test di Schilling) • alterazione del test di soppressione con
desossiuridina • Dosaggio omocisteina ed ac. Metilmalonico
aumentati
Il test che da solo consente la diagnosi di carenza di vit. B12 è il dosaggio della concentrazione sierica della vit. B12, ottenibile con metodi radioimmunologici.
Prognosi
La malattia può oggi essere facilmente corretta (tranne che per alcune manifestazioni neurologiche) con la somministrazione parenterale di piccole dosi di vit. B12 (200 micro g a giorni alterni, ripetute per 6-8 volte).
La terapia di mantenimento deve durare tutta la vita e consiste nella somministrazione intramuscolo di 500, ug di vit. B12 ogni 3 mesi.
Può essere utile l'impiego dei cortisonici allo scopo di influire sui fenomeni autoimmuni dimostrabili in molti casi di anemia perniciosa.
Carenza di acido Folico
• I reperti ematologici sono simili a quelli delle anemie da carenza cobalaminica
• la pancitopenia è in genere meno grave e minore è l'iperplasia degli eritroblasti, che hanno caratteristiche più di macroblasti che di megaloblasti.
• nelle carenze alimentari di folati ed in quelle da difettoso assorbimento (e tipicamente nella sprue) possono sussistere carenze multiple, di folati, di cobalamina ed anche di ferro. Sicché l'anemia, invece che francamente macrocitica risulta talora normocitica per il coesistere di due popolazioni eritrocitarie (anemie dimorfe).
Carenza di acido Folico
• La diagnosi nelle forme pure di carenza folica dimostrano normalità o modesta riduzione del tasso ematico di vit. B12,
• assenza di compromissione del test di Schilling • costantemente ridotta attività folica del siero ed
elevata escrezione urinaria di acido formiminoglutammico (FIGlu), quale espressione di una ridotta conversione di istidina in glutammato per deficiente rigenerazione del tetraidrofolato
• Aumento dell’omocisteina • La terapia delle carenze foliche consiste nella
somministrazione per bocca o per via parenterale di acido folico a un dosaggio di 1-5 mg al giorno.
Terapia di Ac Folico• Si raccomanda l’uso di sorgenti naturali:
– Verdure– Noci– Cereali– Frutta– Lievito di birra– Fegato – di origine conosciuta
