escalas de valoraciÓn del dolor y neurolÓgico

ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR Y NEUROLÓGICO

Escalas de valoración del dolor

Según la NANDA el dolor se distingue en dolor agudo y dolor crónico; definiendo el dolor agudo como: Una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o de inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.

El dolor crónico se define como: Una experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o de inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, constante o recurrente sin un final anticipado o previsible y una duración superior a 6 meses.

Métodos para evaluar el dolor

A) Métodos comportamentales o conductuales: están basados en la observación de la respuesta en cuanto al comportamiento del niño ante el dolor; pueden buscarse respuestas y cambios en la conducta del niño, es decir, constatando la expresión facial, el llanto que pueda tener, si hay gritos, si existe el reflejo de retirada. Son útiles para aplicar a los lactantes y niños muy pequeños.

B) Métodos fisiológicos o biológicos: se realiza la valoración de los cambios funcionales producidos en el organismo por la mediación neuroquímica producida como respuesta a la experiencia dolorosa, como por ejemplo si hay variación de la frecuencia cardíaca, de la frecuencia respiratoria, o variaciones en la tensión arterial. Son útiles para cualquier edad.

C) Métodos autoevaluativos, autovalorativos, psicológicos o cognitivos: con ellos se cuantifica el dolor a través de las expresiones que el niño manifiesta; requieren un mínimo desarrollo psicomotor, por ello no son aplicables a los menores de 4 años; entre 4 y 7 años ya son fiables, y en los mayores de 7 años podemos decir que son muy válidos.Esta utilización por edades no es tan estricta, ni los límites de edad debemos aplicarlos de modo tan exactos; por otra parte, muchas veces es necesario,y además muy útil, usar una combinación de diversos métodos.Intentando una sistematización, más didáctica que real, los métodos autoevaluativos más utilizados se agrupan en: proyectivos, entrevistas, escalas de intervalos, autorregistros y cuestionarios

Escalas de valoración del dolor

Las escalas se agrupan en dos tipos, las numérico-verbales y las visuales analógicas.

a) Escalas numéricas verbalesEn ellas se puede reflejar la intensidad del dolor a intervalos, bien numéricos que suelen ir de 0 a 10, bien con expresiones verbales, que van desde nada de dolor, hasta dolor intenso.

• Escala de los vasos: con un esquema de 5 vasos numerados del 1 al 5, coloreados a distintos niveles que expresan desde nada de dolor hasta el máximo dolor, para que el niño señale el más acorde con el dolor que siente

• Termómetro del dolor: consistente en un dibujo del termómetro clásico de mercurio con una numeración ascendente de 0 a 10, para que el niño coloree el nivel del termómetro de acuerdo a su percepción del dolor que padece

b) Escalas visuales analógicasÚtiles para niños mayores de 4 años, o edades parecidas como diremos más adelante; tienen la ventaja de que no hace falta que el niño comprenda bien los números o las palabras unidas al dolor; algo importante es que la escala que se utilice esté bien validada.También existen múltiples variaciones, alguna de las más utilizadas son:

- Escala Facial de Dolor de Wong-Baker, el número de caras que utiliza son seis, suele acompañarse cada cara de una graduación numérica para convertir la cara que indicar el niño en un número; la puntuación de las seis caras es 0, 2, 4, 6, 8, 10, donde 0 es sin dolor, 2 dolor leve, 4-6 dolor moderado y 8-10 dolor intenso (Fig. 4)(1).Existen numerosas adaptaciones de estas escalas, en las que además de la forma de expresión de los dibujos suelen variar el número de caras, y su uso depende muchas veces de la experiencia

0: no dolor; 2: Dolor leve; 4-6 :Dolor moderado; 8; Dolor intenso;

10: máximo dolor imaginable

Escala de Oucher: desarrollada por Beber y cols. Escala numérica vertical con seis fotografías de un niño con diferentes muestras de dolor creciente, desde la más tranquila a la mas intensa que se le ve gritando de dolor, cada una de las caras está unida a un número que va del 0 al 100, pudiendo usar el niño, bien los números, si comprende bien las cifras, bien señalando la cara, pues se utiliza con niños de 3 a 12 años.

OTRAS ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR

Escala FLACC

0: no

dolor; 1 – 2: dolor leve ; 3 – 5 : dolor moderado ; 6 – 8 : dolor intenso ; 9 – 10 :máximo dolor inimaginable.

Escala NIPS

FLACC

Calificación del dolor de 0 al 10. (El 0 equivale a no dolor y el 10 al máximo dolor imaginable)

0 1 2

Cara Cara relajada Expresión neutra

Arruga la nariz Mandíbula tensa

Piernas Relajadas Inquietas Golpea con los pies

Actividad Acostado y quieto

Se dobla sobre el abdomen encogiendo las piernas

Rígido

Llanto No llora Se queja, gime Llanto fuerte

Capacidad de consuelo

Satisfecho Puede distraerse

Dificultad para consolarlo

Neonatal Infant Pain Scale PAIN ( NIPS)

Calificación del dolor de 0 a 7 (el 0 equivale a no dolor y el 7 al máximo dolor imaginable)

0 1 2

Expresión Facial

Músculos y cara relajada, expresión neutra

Muecas Músculos faciales tensos ,frente arrugada, barbilla y mandíbula tensas, expresión facial negativa(boca, nariz, frente)

Llanto No llora Tranquilo

Quejoso Quejido lleve, intermitente

Llanto vigoroso. Grito fuerte en aumento, estridente y continuo (Nota: Un llanto silente puede ser registrado si el niño está intubado, evidenciándose por movimientos faciales y bucales obvios)

Patrones de respiración

Relajado: Patrón usual para cada niño

Cambio en la respiración. Irregular, llanto suspendido

Brazos Relajado. No rigidez muscular, movimientos aleatorios ocasionales de los brazos.

Flexión/extensión. Tensos, brazos rectos, rígidos y/o extensión rápida, flexión.

Piernas Relajadas. No rigidez muscular, movimientos aleatorios u ocasionales de las piernas

Flexión/ extensión. Tensas, piernas rectas, rígidas y/o extensión rápida y flexión

Estado de consciencia

Dormido/ despierto. Quieto, tranquilo, o

Intranquilo, inquieto

alerta y estable.

Escala numérica de Walco y Howite

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0: no dolor; 1-2: dolor leve; 3-6: dolor moderado;

7-8 : dolor intenso; 9-10: máximo dolor imaginable

EVALUACIÓN DEL DOLOR EN LAS DIFERENTES EDADES PEDIÁTRICAS

ESCALAS DE VALORACIÓN NEUROLÓGICO

La valoración neurológica pediátrica pretende evaluar la integridad del Sistema Nervioso Central (SNC) mediante una historia clínica y exploración física completa.

Los antecedentes familiares y sociales son de gran importancia en la valoración neurológica del niño.

El control del SNC tiene dos objetivos: determinar si la función cerebral se conserva o deteriora y evaluar el nivel de afectación anatómico del SNC. Un examen neurológico completo debe hacerse a intervalos regulares e incluir los siguientes patrones:

1. Nivel de conciencia 2. Respuesta motora 3. Tipo de respiración 4. Posición de los globos oculares 5. Exploración de la pupila

1. Nivel de conciencia

Orientado a conocer la capacidad del paciente para reconocerse a sí mismo, el lugar y el tiempo y pruebas de la función cognoscitiva como la memoria y la capacidad de obedecer órdenes sencillas.Capacidad del paciente de responder a estímulos verbales o dolorosos.

Letárgia: dificultar para mantener de forma espontánea un nivel de vigilia adecuado y estable.

Obnubilación: el paciente mantiene o logra la vigilia con estímulos externos no dolorosos.

Estupor: estadio previo al coma, el paciente sólo despierta con estímulos dolorosos.

Coma: el paciente no despierta ni con estímulos dolorosos.

Contenido de la conciencia

Permite evaluar una de las funciones superiores e implica la orientación del paciente.

• Orientación en tiempo• Orientación en espacio• Orientación en persona L.O.T.E.P.

ESCALA DE COMA GLASGOW PEDIÁTRICA --- E C G P

Puntaje 0 a 1 Año edad más de 1 año 2 a 5 años edad más de 5 años

APERTURA OCULAR 4321

Espontánea aperturaAl gritoAl dolorSin respuesta

Espontánea aperturaA la orden verbalAl dolorSin respuesta

=--> =-->

RESPUESTA MOTRIZ 654321

A la orden verbalLocaliza el dolorFlexión de retiradaFlexión de decorticaciónRigidez de descerebraciónSin respuesta

Obedece orden verbalLocaliza el dolorFlexión de retiradaFlexión de decorticaciónRigidez descerebraciónSin respuesta

=--> =-->

RESPUESTA VERBAL

5

43

21

Sonríe- arrullaLlora apropiadamenteLloraGritosLlantos inadecuadosGruñeSin respuesta

Sonríe - arrullaLlora apropiadamenteLloraGritosLlantos inadecuadosGruñeSin respuesta

PalabrasFrases adecuadasPalabras inadecuadasGritaLlanto

Orientada y conversa

Desorientada-conversaPalabras inapropiadas

Sonidos incomprensibleSin respuesta

ESCALA DE COMA CLASGOW- MORLAN PEDIÁTRICA Y ADULTO

Puntaje

LACTANTE PREESCOLAR ESCOLAR ADULTO

APERTURA OCULARAl hablarle o al tacto

4321

EspontáneaAl hablarle Al dolorSin respuesta

EspontáneaAl hablarleAl dolorSin respuesta



RESPUESTA MOTRIZAl hablarle o al tacto

654321

Adecuada al hablarleAl estímulo cutáneoDefensa al dolorFlexión anormalExtensión anormalSin respuesta




RESPUESTAVERBALAl hablarle o al tacto

54321

Sonríe-arrulla-gorgueaLlora apropiadamenteGrita llanto inadecuadoQuejido- GruñeSin respuesta

Sonríe- hablaLlora - balbuceaGrita llanto inadecuadoQuejido- GruñeSin respuesta

Oraciones adecuadasFrases adecuadasPalabras inadecuadasSonidos inespecíficosSin respuesta

Orientada y conversaDesorientada-confusaPalabras inadecuadasSonidos inespecíficosSin respuesta

NOTA: La Escala de coma Glasgow-Morlan P-A, sólo mide las respuestas; pero, no la intensidad del estímulo.

Puntuación: El valor normal es 15.

13-15 puntos afectación leve (estupor ligero) 9-12 puntos afectación moderada (estupor moderado) < 8 puntosafectación grave (coma)

Con la Escala de Glasgow, se puede medir la severidad o gravedad del TEC:

PUNTAJE GRAVEDAD DEL TEC0-3 Muy grave Fallecen 100%4-7 Grave Fallecen 45%

8-11 Moderado 12-14 Leve Sobrevive 100%

15 Normal

2. Respuestas motoras El examen de la actividad motora proporciona datos muy útiles sobre el nivel de afectación de la conciencia, evolución del proceso y en ocasiones sobre el agente producto de la alteración de la misma. La presencia de movimientos espontáneos de las cuatro extremidades indica moderada afectación de los hemisferios cerebrales, especialmente si ello obedece a ordenes sencillas. Un grado más de afectación es aquél en el que el paciente se halla inmóvil, sin responder a órdenes pero es capaz de localizar el estímulo doloroso contrayendo los músculos subyacentes al punto estimulado e incluso retirando el miembro.

Los puntos de estímulo más usados son:

La presión supraorbitaria pinzamiento del área mamilar o de alguna parte de los miembros y

compresión del esternón.

Respuestas motoras anormales:

Rigidez de Decorticación: caracterizada por hiperextensión de los miembros inferiores con flexión de los superiores y que se exacerba con los estímulos dolorosos. Es indicativo de afectación diencefálica

Rigidez de Descerebración: el nivel de afectación alcanza al mesencéfalo, indicación de afectación grave y signo de alarma.

Postura de OPISTÓTONOS: (Es la expresión más grave es de todas) espasmo muscular que produce la curvatura de la espalda y la retracción de la cabeza con gran rigidez de los músculos del cuello y dorso.

Respuesta extensora de los miembros superiores con flexión de los inferiores se asocian a disfunciones de la protuberancia y la flacidez muscular difusa con escasa o nula respuesta a estímulos, a afectación bulbo-medular.

Respuestas motoras anomalas

3. Tipos de respiración

Los patrones de respiración espontánea también tienen una buena correlación con los niveles de afectación cerebral en el coma. En la práctica clínica son poco utilizadas ya que las medidas terapéuticas lo imposibilitan (intubación con respiración asistida).

Respiración CHEYNE STOKES: Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.

respiración KUSMAULT: hiperventilación con inspiración y espiración forzada, rápida y mantenida; indica daño a nivel de mesencéfalo. se da en pacientes con acidosis metabólica (ej.: cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica descompensada).

Respiración apnéica: Pausas respiratorias prolongadas en posición de inspiración y de carácter rítmico, es la expresión de afectación a nivel protuberencial.

Respiración atáxica: Caracterizada por patrón respiratorio irregular, alternando inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningún ritmo y que indican afectación a nivel del puente y bulbo donde se localizan los centros respiratorios.

4. Posición de los globos oculares:

Fotomotor. No es valorable en presencia de trauma ocular, cirugia previa, etc.. Se aplica un estímulo lumínico potente en ambos ojo que desencadena una contracción pupilar que en situación de M.E. no aparece.

Corneal. Se estimulan ambas córneas con una gasa. La respuesta es una contracción palpebral o lagrimeo que está

ausente en M.E.

Oculocefálico. También llamado en “ojos de muñeca”. Se realiza manteniendo los ojos abiertos y provocando giros rápidos de la cabeza en sentido horizontal o vertical. Normalmente la mirada se desvía en sentido contrario al giro de la cabeza, recuperando posteriormente su posición inicial en situación de M.E. los ojos caen al mismo lado al que se gira la cabeza.

Oculovestibulares. Manteniendo la cabeza elevada 30º con ambos ojos abierto se inyectarán 50cc de suero frío mediante una sonda a través del conducto auditivo externo. Esperaremos al menos 1 minuto para ver la aparición de respuesta y al menos 5 minutos antes de realizarla al otro lado. Normalmente se desvían los ojos de forma lenta hacia el oído irrigado y rápidamente alejándolo del frío. En situación de M.E. no existe respuesta

5. Exploración de las pupilas Se observará el tamaño, igualdad y reactividad. Debe realizarse en un ambiente con luz tenue evitando que un foco de luz ilumine más una que otra parte del cuerpo, dirigiendo una linterna o foco potente desde el ángulo externo del ojo hacia el interno alternativamente y luego manteniendo ambos abiertos y dirigiendo la luz hacia el medio, comprobando la igualdad del tamaño. La investigación debe de excluir traumatismos oculares previos, medicación local (midriática) y anisocoria congénita, así como eliminar previamente restos de pomada protectora.

La dilatación unilateral sugiere lesión ocupante de espacio con hernia real o incipiente que requerirá intervención inmediata. La pupila dilatada y fija es el signo más confiable respecto al lado de la lesión. En estados de letargia y obnubilación producidos por opiáceos, barbitúricos e insecticidas organofosforados se produce marcada miosis. Todo lo contrario ocurre si la intoxicación es por atropina, alcohol, cocaína, psicoestimulantes (anfetaminas, efedrina), antidepresivos, insecticidas organoclorados y hongos (amanita).

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA EN EL COMA

escalas de valoraciÓn del dolor y neurolÓgico

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