“esclerodermia e articulação temporomandibular: uma

“Esclerodermia e Articulação

Temporomandibular: uma revisão da literatura”

“Scleroderma and Temporomandibular Joint: a literature revision”

Ana Catarina Paiva Teixeira

Uma tese submetida à Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto,

requerida para o Mestrado Integrado em Medicina Dentária

Porto, 2020

I

“Esclerodermia e Articulação Temporomandibular: uma revisão da literatura”

Área científica: Ortodontia

Autor: Ana Catarina Paiva Teixeira

Número de estudante: 201504786

Contacto: [email protected]

Orientador da Tese: Prof. Doutor Eugénio Joaquim Pereira Martins

Professor Auxiliar, Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

II

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador, Prof. Doutor Eugénio Martins, pelos conselhos e tempo despendido que

permitiram melhorar este estudo.

Aos Professores que me acompanharam neste percurso, por me proporcionarem todas as

ferramentas necessárias para me tornar uma profissional de excelência.

Aos funcionários da faculdade, pela boa disposição e simpatia com que nos receberam todos

os dias.

A todos meus colegas, mas principalmente àqueles com quem debati os mais variados

assuntos, que me fizeram ver as coisas de outra forma e com quem partilhei conhecimento, cujos

nomes não preciso mencionar pela certeza que há no sentimento. Espero que as amizades

formadas não desvaneçam com o tempo e que a vida permita que os nossos caminhos se cruzem

novamente.

A todos os meus amigos, mas especialmente ao Emanuel Moinhos, Tiago Carreira, Bruno

Cardoso (Ortiz) e André Mesquita, que apesar de distantes não descuram a amizade e que estão

sempre dispostos a dar-me a mão. Agradeço todos os momentos que me proporcionaram até hoje,

porque é com eles que tenho as melhores recordações.

À minha mãe, pelo apoio incondicional e por todos os valores que me transmitiu, porque sem

ela não seria metade da pessoa que hoje sou. Ao meu pai, por fomentar em mim a curiosidade e

a vontade de saber mais, por me ensinar a pensar criticamente. À minha irmã, por estar sempre

presente e disposta a acompanhar-me em tudo. A toda a minha família, por me motivar em cada

passo que dou.

Ao Miguel Bento, por tudo o que faz por mim, por todo o carinho e paciência com que encara

os nossos dias, por toda a resiliência e por toda a vontade de ser melhor comigo. Não há palavras

neste mundo que sejam alguma vez suficientes para lhe agradecer.

A toda a gente que já conheci, porque de alguma forma influenciaram esta jornada.

III

“Faz porque queres e sentes,

não porque deves e tens.”

Samuel Mira

IV

RESUMO

Introdução: A esclerodermia é um termo que abrange várias condições inflamatórias autoimunes

crónicas que afetam o tecido conjuntivo, cuja principal característica é a esclerose cutânea

concomitante com o aumento da espessura da pele. Pode ser dividida em dois tipos, sistémica e

localizada, dependendo da presença ou ausência do envolvimento de órgãos internos,

respetivamente.

Objetivos: Compilar evidência acerca das consequências que a esclerodermia pode ter na

articulação temporomandibular, e que sinais e sintomas estão associados a estas, e explorar as

possibilidades de tratamento.

Metodologia: A pesquisa de literatura foi efetuada recorrendo a variadas bases de dados, como

a PubMed, Scielo, Scopus, Cochrane, Science Direct, Google Scholar, Web of Science e Wiley

Online Library.

Resultados: Foram selecionados para análise 19 artigos. A maioria das amostras era constituída

por mulheres, refletindo a maior prevalência da doença neste sexo. Os sintomas relacionados com

distúrbios temporomandibulares foram mialgia e artralgia e os sinais a limitação de abertura

(microstomia), diminuição da amplitude dos movimentos mandibulares e erosões ósseas. Os

tratamentos incluíram reconstrução através de enxertos ou próteses, tratamentos conservadores,

cirurgia mandibular e extirpação de massa tumoral.

Discussão: Os distúrbios temporomandibulares podem ser devidos a reabsorção condilar, atrofia

muscular, esclerose e fibrose sinovial. Alterações na fala e mastigação têm um impacto importante

na qualidade de vida, o que indica que o tratamento pode ser conveniente neste casos, tendo em

conta que este pode ser realizado com sucesso.

Conclusões: Os distúrbios temporomandibulares são um achado relativamente comum na

esclerodermia. Os poucos estudos que existem não permitem concluir quais os processos que

desencadeiam distúrbios temporomandibulares, principalmente pela baixa qualidade da

metodologia que adotam. São assim necessários mais estudos nesta área, nomeadamente

prospetivos.

Palavras-chave: Esclerodermia, Esclerose Sistémica, Esclerodermia Localizada, Articulação

Temporomandibular, Distúrbios Temporomandibulares.

V

ABSTRACT

Introduction: Scleroderma is a term that comprehends several chronic autoimmune

inflammatory conditions that affect connective tissue and its main characteristic is cutaneous

sclerosis concomitant with the increase of skin thickness. It can be divided into two types,

systemic and localized, depending on the presence or absence of involvement of internal organs,

respectively.

Objectives: To compile evidence on the consequences that scleroderma may have on the

temporomandibular joint, and what signs and symptoms are associated with them, and explore

the treatment options.

Methodology: A literature research was performed on several databases, such as PubMed, Scielo,

Scopus, Cochrane, Science Direct, Google Scholar, Web of Science and Wiley Online Library.

Results: 19 articles were selected for analysis. Most of the samples had more female subjects,

reflecting the higher prevalence of the disease in this sex. Symptoms related to

temporomandibular disorders were myalgia and arthralgia and signs were limited mouth opening

(microstomy), decreased range of mandibular movements and bone erosion. Treatment

procedures included reconstruction using grafts or prostheses, conservative treatments,

maxilomandibular surgery and removal of tumour mass.

Discussion: Temporomandibular disorders can be caused by condylar resorption, muscle atrophy,

sclerosis and synovial fibrosis. Changes in speech and chewing have an important impact in

quality of life, which indicates that treatment could be convenient in these cases, given that it can

be performed successfully.

Conclusions: Temporomandibular disorders are a relatively common finding in scleroderma. The

few studies that exist do not manage to conclude what processes trigger temporomandibular

disorders, due to the low-quality methodology they adopt. Thus, further studies in this area,

namely prospective, are needed.

Keywords: Scleroderma, Systemic Sclerosis, Localized Scleroderma, Temporomandibular Joint,

Temporomandibular Disorders

VI

ABREVIATURAS

EL – Esclerose Localizada

ES – Esclerose Sistémica

ESl - Esclerose Sistémica Limitada

ESd - Esclerose Sistémica Difusa

CREST – Calcinose, Fenómeno de Raynaud, Envolvimento esofágico, Esclerodactilia,

Telangiectasia

ATM – Articulação Temporomandibular

DTM – Distúrbios Temporomandibulares

PICO – Paciente/Problema, Intervenção, Controlo/Comparação, Outcome (desfecho)

PRISMA – Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses

TMJ – Temporomandibular Joint

LP – Ligamento Periodontal

EVA – Escala Visual Analógica

RM – Ressonância Magnética

OPT – Ortopantomografia

US – Ultrassons

TC – Tomografia Computarizada

mRSS – Modified Rodnan Skin Score (Score Cutâneo de Rodnan modificado)

DMARDs – Fármacos Antirreumáticos Modificadores da Doença

TO – Tratamento Ortodôntico

CBCT – Cone Beam Computarized Tomography (Tomografia Computarizada de Feixe Cónico)

VII

ÍNDICE . I. INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 3

Características Gerais ................................................................................................................ 3

Esclerodermia Localizada ..................................................................................................... 3

Esclerodermia Sistémica ....................................................................................................... 3

Patogénese ............................................................................................................................. 4

Manifestações Orofaciais .......................................................................................................... 5

Esclerodermia Localizada ..................................................................................................... 5

Esclerodermia Sistémica ....................................................................................................... 5

Objetivos ................................................................................................................................... 6

II. MATERIAL E MÉTODOS .................................................................................................. 9

Estratégia de Pesquisa ............................................................................................................... 9

Critérios de Elegibilidade ........................................................................................................ 10

Tratamento de Dados .............................................................................................................. 11

Avaliação da Qualidade e Nível de Evidência ........................................................................ 11

III. RESULTADOS ............................................................................................................... 15

Resultados da Pesquisa ........................................................................................................... 15

Tipo de Estudos Selecionados ................................................................................................. 16

Avaliação da Qualidade e Risco de Viés................................................................................. 17

Resultados dos Estudos ........................................................................................................... 19

IV. DESENVOLVIMENTO ................................................................................................. 27

DTM na ES ............................................................................................................................. 27

Etiologia .............................................................................................................................. 27

Sintomas e Sinais clínicos ................................................................................................... 28

Achados imagiológicos ....................................................................................................... 30

Relações dos achados na ATM com outras variáveis ......................................................... 32

Tratamento .......................................................................................................................... 33

DTM na EL ............................................................................................................................. 35

Etiologia .............................................................................................................................. 35

Sintomas e Sinais clínicos ................................................................................................... 36

Achados imagiológicos ....................................................................................................... 36

Tratamento .......................................................................................................................... 37

V. CONCLUSÃO .................................................................................................................... 41

VI. REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 45

VII. ANEXOS ......................................................................................................................... 51

VIII

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela I - Estratégia de Pesquisa PICO. ...................................................................................... 9

Tabela II - Caracterização dos estudos. ..................................................................................... 17

Tabela III – Classificação da qualidade dos estudos analíticos pela escala NO ........................ 18

Tabela IV - Caracterização da amostra ...................................................................................... 20

Tabela V - Caracterização dos DTM .......................................................................................... 22

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1 - Diagrama representativo dos tipos e subtipos de esclerodermia. ................................ 4

Figura 2 – Diagrama ilustrativo dos resultados obtidos com a estratégia de pesquisa. .............. 16

INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO

3

I. INTRODUÇÃO

Características Gerais

A esclerodermia, entidade que é muitas vezes erroneamente compreendida como um sinónimo

de esclerose sistémica, é um termo que abrange várias condições inflamatórias autoimunes

crónicas que afetam o tecido conjuntivo, cuja principal característica é a esclerose cutânea

concomitante com o aumento da espessura da pele.(1) A esclerodermia na sua forma juvenil,

apesar de rara, representa a terceira doença reumática mais comum na infância.(2) Esta patologia

está associada a morbilidade significativa com uma diminuição da qualidade de vida

considerável.(3)

A esclerodermia pode ser dividida em dois tipos, sistémica e localizada, dependendo da

presença ou ausência do envolvimento de órgãos internos, respetivamente.(1, 4) A forma juvenil

da doença também se pode apresentar sob estas duas variantes, apesar de ser mais comum na

forma localizada.(2)

Esclerodermia Localizada

A esclerodermia localizada (EL), por vezes também designada como morphea, é caracterizada

por esclerose primária limitada à pele, podendo afetar tecido adiposo, músculo e fáscia.(4, 5) É

uma condição rara, com uma incidência entre 0,34 e 2,7 casos por 100000 pessoas.(5, 6)

Há diversas formas de apresentação clínica desta doença, das quais se destacam a linear, em

placas (limitada ou generalizada) e a pansclerótica, sendo que estas podem coexistir (morphea

mista).(1, 5) Alguns autores classificam a patologia como morphea quando a fibrose é mais

superficial e como linear quando afeta tecidos em maior profundidade.(7)

Tem sido reportado que em 0,9 a 5,7% dos pacientes com esclerodermia localizada a doença

evolui para esclerose sistémica.(1)

Esclerodermia Sistémica

Na esclerose sistémica (ES) há fibrose cutânea profunda e de órgãos internos, associada a

lesões endoteliais que levam a microvasculopatia e desregulação do sistema imunitário.(8) A

incidência varia desde 2,4 a 489 casos por milhão e é mais comum no sexo feminino, com um

rácio aproximado de 3:1, e entre os 30 e 50 anos.(4, 9)

Esclerodermia e Articulação Temporomandibular: uma revisão da literatura

4

Pode afetar vários sistemas e expressar-se de diferentes modos, destacando-se o sistema

respiratório com hipertensão pulmonar e doença pulmonar intersticial, o cardiovascular com

insuficiência cardíaca, o urinário com crises e falência renal, o musculoesquelético com artrite,

miosite, tenossinovite e reabsorção óssea e o gastrointestinal com refluxo gastroesofágico e má-

absorção.(4, 9, 10) O sistema gastrointestinal é o mais afetado, havendo envolvimento do mesmo

em 90% dos pacientes.(11)

A sua apresentação clínica é extremamente heterogénea, no entanto a sua classificação

resume-se a limitada (ESl) ou difusa (ESd).(12)

A ESd representa 20 a 40% dos casos de ES e é caracterizada pela apresentação simultânea

de um conjunto de manifestações, tais como o fenómeno de Raynaud, envolvimento cutâneo em

zonas proximais aos cotovelos e joelhos e fibrose de órgãos internos.(4) A ESd tem uma

progressão mais rápida e pior prognóstico.(12)

Recorria-se ao termo CREST(calcinose, fenómeno de Raynaud, dismotilidade esofágica,

esclerodactilia e telangiectasias) como um sinónimo de ESl, no entanto o mesmo tem caído em

desuso pela possibilidade do desenvolvimento de todas estas manifestações na ESd.(10) A ESl

distingue-se da ESd pela limitação do envolvimento cutâneo à face e extremidades distais dos

membros superiores e inferiores. Nesta condição o atingimento dos órgãos internos dá-se numa

fase mais tardia da patologia.(4)

Patogénese

A etiologia da esclerodermia permanece desconhecida. Tem sido proposto que a existência de

um padrão genético de suscetibilidade associado a um estímulo exógeno, como certas infeções

Esclerodermia

Sistémica

Limitada Difusa

Localizada

Linear Pansclerótica

Em placas Mista

Figura 1 - Diagrama representativo dos tipos e subtipos de esclerodermia.

INTRODUÇÃO

5

víricas e bacterianas, traumatismos ou fatores ambientais (sílica, resinas epóxi, cloreto de vinil,

entre outros), e ao stress oxidativo pode causar um desequilíbrio imunitário com efeitos nas

células B e T.(3)

Apesar das diferenças na apresentação dos dois tipos de esclerodermia, o mecanismo de

patogénese é idêntico. De forma resumida, a presença de dano vascular leva à ativação imunitária

que potencia uma deposição excessiva de colagénio.(13)

Manifestações Orofaciais

Esclerodermia Localizada

A EL, quando afeta a face, pode ter implicações orais e na ATM. Contudo, não é tão comum

o envolvimento orofacial quanto na ES.(5)

A forma da doença que mais é encontrada na face é a morphea linear. Esta variante é mais

comum em crianças e constitui uma lesão única unilateral com uma distribuição linear.

Esclerodermia en coupe de sabre é um termo usado para caracterizar a preferência na localização

parietal associada a atrofia óssea, vista como uma depressão. A lesão pode afetar o nariz, a

bochecha e o lábio superior e, dependendo da profundidade do envolvimento, podem haver

deformidades e limitações de movimento associadas. Quando a lesão afeta um lado da face em

toda a sua extensão, a condição tem a designação de hemiatrofia facial progressiva ou Síndrome

Parry-Romberg e pode originar deformidades faciais severas, com consequências a nível dos

ossos maxilares, que podem resultar em más-oclusões por implantação dentária incorreta, atrofia

das raízes dentárias ou erupção atrasada.(5)

A morphea pansclerótica pode também, ainda que raramente, ser encontrada na face. É uma

forma mais severa da doença, estando associada a contraturas articulares, deformação, ulcerações

dolorosas e calcificações.(5)

Esclerodermia Sistémica

A região orofacial encontra-se afetada em cerca de 80% dos pacientes com ES. Desta forma,

a ES tem várias manifestações orofaciais características, comuns às duas variantes da

patologia.(9)

A aparência facial sofre alterações devido à fibrose cutânea, desenvolvendo-se uma aparência

em máscara com rugas labiais demarcadas a envolver uns lábios finos e ausência de outras rugas

de expressão.(14) A esclerose cutânea e muscular leva a microstomia, que, com a progressão da

doença, vai limitando a abertura máxima da boca, podendo esta limitação ser também uma


6

característica de reabsorção condilar.(15, 16) A presença de telangiectasias na face e na muscosa

labial é também comum.(14)

A xerostomia é um sintoma comum, devido a fibrose das glândulas salivares, podendo estar

associada a Síndrome de Sjögren concomitante.(17) Pode haver hipomobilidade da língua devido

a fibrose da mesma e do freio lingual.(14) A mucosa oral está por vezes atrofiada e ulcerada

devido a deficiências nutricionais.(9) O risco de cárie dentária, periodontite e infeções orais é

maior, quer devido à xerostomia, quer devido às dificuldades na higiene oral pela limitação de

movimentos manuais e faciais.(14) Trismus e calcinose dos músculos da mastigação e um maior

risco de cancro oral ou orofaríngeo estão também associados à ES.(16, 18)

Radiograficamente, verifica-se frequentemente o aumento do ligamento periodontal,

predominantemente nos dentes posteriores, e reabsorção óssea mandibular, principalmente no

ângulo, parte posterior do ramo ascendente, côndilo, apófise coronóide e mento.(14, 19)

Reabsorções radiculares e calcificações pulpares são ocasionalmente observadas.(15)

A ES está associada a sinovite erosiva simétrica e bilateral generalizada, levando a

irregularidades e instabilidade articular, que vai evoluindo progressivamente para artrite, que por

sua vez pode levar a anquilose. Deste modo, a ATM pode estar consideravelmente afetada, sendo

frequente a presença de sinais e sintomas de DTM.(9, 14, 15, 18, 20)

Objetivos

Esta revisão da literatura tem como objetivo compilar evidência acerca das consequências que

a esclerodermia pode ter na ATM e que sinais e sintomas estão associados a estas. Além disso,

pretende expor quais os meios de diagnóstico adequados e como devem ser abordados os

problemas que possam surgir, através da exploração das possibilidades de tratamento.

MATERIAL E MÉTODOS

MATERIAL E MÉTODOS

9

II. MATERIAL E MÉTODOS

Estratégia de Pesquisa

A pesquisa foi direcionada de forma a responder à questão científica colocada, elaborada

segundo a estratégia PICO(21), de acordo com a recomendação PRISMA(22): “Que

consequências pode ter a esclerodermia na articulação temporomandibular e que estratégias

devem ser adotadas para a sua deteção e controlo?”

Tabela I - Estratégia de Pesquisa PICO.

P Pacientes com esclerodermia

I Consequências da doença na ATM

C Pacientes saudáveis

O Diagnóstico e controlo das consequências

A pesquisa de literatura foi efetuada recorrendo a variadas bases de dados online, no decorrer

do mês de março de 2020. Para este efeito, consultou-se a PubMed, Scielo, Scopus, Cochrane,

Science Direct, Google Scholar, Web of Science e Wiley Online Library.

Foram utilizadas as palavras-chave “scleroderma”, “sytemic sclerosis”, “morphea” ou

“localized scleroderma” e “temporomandibular joint” ou “TMJ” ou “temporomandibular

disorder” ou “tmd”, sendo este protocolo comum a todas as bases de dados. Não foram aplicadas

restrições quanto à data de publicação, limitando-se a pesquisa a intervenções em humanos e a

artigos redigidos em inglês, português ou espanhol.

Especificamente, na base de dados Pubmed, a pesquisa efetuada pode ser representada com a

expressão: “("scleroderma, systemic"[MeSH Terms] OR ("scleroderma"[All Fields] AND

"systemic"[All Fields]) OR "systemic scleroderma"[All Fields] OR ("systemic"[All Fields] AND

"sclerosis"[All Fields]) OR "systemic sclerosis"[All Fields]) OR ("scleroderma, systemic"[MeSH

Terms] OR ("scleroderma"[All Fields] AND "systemic"[All Fields]) OR "systemic

scleroderma"[All Fields] OR "scleroderma"[All Fields] OR "scleroderma, localized"[MeSH

Terms] OR ("scleroderma"[All Fields] AND "localized"[All Fields]) OR "localized

scleroderma"[All Fields]) OR ("morphoea"[All Fields] OR "scleroderma, localized"[MeSH

Terms] OR ("scleroderma"[All Fields] AND "localized"[All Fields]) OR "localized

scleroderma"[All Fields] OR "morphea"[All Fields]) OR (localized[All Fields] AND

("sclerosis"[MeSH Terms] OR "sclerosis"[All Fields])) AND ("temporomandibular joint"[MeSH

Terms] OR ("temporomandibular"[All Fields] AND "joint"[All Fields]) OR "temporomandibular

joint"[All Fields] OR "tmj"[All Fields]) OR ("temporomandibular disorder"[MeSH Terms] OR


10

("temporomandibular"[All Fields] AND "disorder"[All Fields]) OR "temporomandibular

disorder "[All Fields] OR "tmd"[All Fields]) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (English[lang]

OR Portuguese[lang] OR Spanish[lang]))”.

Todos os resultados da pesquisa foram importados para o software de gestão de referências

EndNoteX9 e foi efetuada a remoção de artigos duplicados.

Critérios de Elegibilidade

Primariamente, após remoção dos duplicados, os artigos foram selecionados através da leitura

do seu título e resumo, avaliando a pertinência dos mesmos em relação ao tema.

Após este processo, a leitura dos artigos na íntegra permitiu certificar o cumprimento de todos

os critérios de elegibilidade. Os critérios de inclusão que determinaram a aceitação dos artigos

foram os seguintes:

• Revisões sistemáticas, meta-análises, casos clínicos, ensaios clínicos, estudos

observacionais e estudos comparativos

• Artigos publicados e in press

• Idade e sexo dos indivíduos da amostra definidos

• Clareza no diagnóstico de esclerodermia, especificando o tipo (localizada ou sistémica)

• Descrição dos sinais e/ou sintomas na ATM consequentes da esclerodermia

• Se o estudo incidir sobre algum tipo de tratamento de DTM, há um follow-up associado

e estão descritas as complicações ou a ausência delas

Os critérios que levaram à exclusão de artigos foram:

• Artigos de opinião ou debate/discussão

• Descrição da amostra insuficiente

• Estudos em pacientes com outras patologias autoimunes inflamatórias concomitantes que

possam afetar a ATM (artrite reumatóide, lúpus eritematoso, sarcoidose, artrite psoriática,

artrite idiopática juvenil e doença mista do tecido conjuntivo) (23)

• História de trauma, infeção ou cirurgia da ATM (24)

• Diagnóstico de esclerodermia duvidoso

• Consequências na ATM não reportadas

• Período de follow-up curto ou ausente

MATERIAL E MÉTODOS

11

Seguidamente foram verificadas manualmente as referências de cada um, de modo a averiguar

a existência de outros artigos pertinentes à análise. Se o mesmo se verificasse, e se atendessem

aos critérios de elegibilidade adotados, esses eram também considerados.

Tratamento de Dados

De cada artigo selecionado, foi retirada a seguinte informação: autores, ano de publicação,

país, tipo de estudo, objetivos do estudo, descrição da amostra ou sujeito (idade e sexo), tipos de

esclerodermia abordados, duração da doença, meios de diagnóstico usados, quer referentes à

esclerodermia, quer aos DTM, fármacos usados pela amostra, descrição dos DTM (sinais e

sintomas), avaliação de relações entre variáveis e tratamento dos DTM e seu follow up. Quando

o subtipo de esclerodermia não estava explícito, foi assumido aquele que mais correspondesse aos

sinais e sintomas gerais descritos, se o mesmo fosse possível.

A extração dos dados foi feita de forma sistematizada e independente. Os dados foram

verificados uma segunda vez para detetar possíveis erros cometidos aquando a extração. A

informação retirada dos estudos foi resumida em forma de tabela e analisada crítica e

comparativamente.

Avaliação da Qualidade e Nível de Evidência

De um modo geral, o nível de evidência de cada artigo incluído no estudo foi aferido

recorrendo à classificação de “Oxford Centre for Evidence-based Medicine”.(25)

A qualidade dos estudos foi avaliada através da Escala Newcastle-Ottawa, que pode ser

aplicada a estudos não randomizados como estudos de caso-controlo ou de coortes. Esta escala

difere de acordo com o tipo de estudo e consiste num sistema de avaliação de 0 a 9 estrelas. O

risco de viés é avaliado em três aspetos: a seleção da amostra (máximo de 4 estrelas), a

comparabilidade entre o grupo a estudar e o grupo de controlo (máximo de 2 estrelas) e a apuração

da exposição ou desfecho de interesse (máximo de 3 estrelas), conforme seja um estudo de caso-

controlo ou de coorte, respetivamente.(26) Para a avaliação de estudos seccionais recorreu-se a

uma versão adaptada desta escala, usada noutros estudos, que difere da anterior na seleção da

amostra (máximo de 5 estrelas), classificando os estudos de 0 a 10.(27)

Foi também realizada uma avaliação critica subjetiva, expondo o tipo de vieses mais detetados

nos artigos.

RESULTADOS

RESULTADOS

15

III. RESULTADOS

Resultados da Pesquisa

Inicialmente, resultaram da pesquisa 1486 artigos, sendo que 36 foram encontrados na base

de dados PubMed, 9 na Scopus, 4 na Web of Science, 205 na Science Direct, 1090 no Google

Scholar e 143 na Wiley Online Library. Da pesquisa nas bases de dados Scielo e Cochrane não

se obtiveram resultados.

Depois de se proceder à remoção de 462 duplicados, restaram 1024 artigos. Como forma de

seleção geral, os títulos e resumos destes artigos foram avaliados, sendo que foram excluídos

artigos considerados irrelevantes para o tema a estudar e que não se enquadrassem nos objetivos

do estudo. Assim, restaram 64 artigos que foram alvo de uma análise mais detalhada através da

sua leitura na íntegra.

Apenas 28 artigos foram tomados como pertinentes em relação ao tema do estudo. A estes

foram aplicados os critérios de inclusão e exclusão. Desta análise final restaram 17 artigos, que

foram selecionados para a revisão.

O processo de pesquisa, análise e seleção descrito e o número de artigos em cada fase, tal

como os motivos de exclusão, estão representados no diagrama adaptado do PRISMA flow

diagram. (Fig. 2)

Através da análise das referências dos artigos selecionados, encontraram-se diversos estudos

com potencial de serem incluídos nesta revisão, no entanto só 2 destes foram selecionados após a

verificação do cumprimento dos critérios de elegibilidade.

Deste modo, na revisão foram incluídos 19 artigos no total.


16

Tipo de Estudos Selecionados

Dos artigos selecionados, 10 correspondiam a relatos de casos clínicos, 1 era uma série de

casos e os restantes 8 representavam estudos observacionais analíticos. Destes últimos, 4 eram

estudos transversais/seccionais e os restantes eram estudos de caso-controlo. Os estudos foram

realizados em diversos países e os respetivos artigos foram publicados entre 1981 e 2019. Esta

informação, concomitantemente com os objetivos de cada estudo, está sistematizada na Tabela

II.

Todos os estudos selecionados tinham, de alguma forma, o objetivo de analisar de que modo

ocorrem DTM na esclerodermia, reportando as suas características clínicas mais comuns.

Figura 2 – Diagrama ilustrativo dos resultados obtidos com a estratégia de pesquisa. (Adaptado de: Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009). Preferred Reporting Items for Systematic

Reviews and Meta‐Analyses: The PRISMA Statement. PloS Med 6(6):e1000097. 82t:10.1371/journal.pmed1000097)

RESULTADOS

17

Tabela II - Caracterização dos estudos.

N Autores Ano País Tipo de Estudo Objetivos

1 Crincoli et

al.(28) 2016 Itália

Observacional:

Caso-Controlo

Avaliar a prevalência de manifestações orais

e sinais e sintomas de DTM

2 Giudice et


Observacional:

Caso-Controlo

Avaliar se um limiar de dor reduzido está

associado a um aumento da prevalência de

DTM

3 Matarese et


Observacional:

Caso-Controlo

Avaliar a prevalência de sinais e sintomas de

DTM e achados na RM

4 Aliko et al.(31) 2011 Albânia Observacional:

Caso-Controlo

Avaliar a prevalência de sinais e sintomas de

DTM

5 Trainito et

al.(32) 2012

Itália

Dinamarca

Observacional:

Transversal/

Seccional

Descrever as características clínicas dento-

estomatológicas e propor critérios de

diagnóstico

6 Baron et al.(33) 2016 Canadá

Observacional:

Transversal/

Seccional

Associar as características clínicas da doença

com os achados radiográficos

7 Marmary et

al.(34) 1981 Israel

Observacional:

Transversal/

Seccional

Estudar as ocorrências orais clínicas e

radiográficas e medir o espaço do LP

8 Iordache et

al.(35) 2019 Roménia

Observacional:

Transversal/

Seccional

Avaliar as manifestações orais radiográficas

9 MacIntosh et

al.(36) 2015 EUA

Série de Casos

Clínicos

Expor as considerações a ter ao intervir neste

tipo de pacientes e descrever a técnica de

reconstrução da ATM em 2casos

10 Doucet e

Morrison(37) 2011 Canadá Caso Clínico

Descrever a correção cirúrgica de

substituição bilateral total da ATM

11 Rahpeyma et

al.(24) 2013 Irão Caso Clínico Descrever as manifestações orais

12 Osial et al.(38) 1981 EUA Caso Clínico Descrever padrão de reabsorção mandibular

13 Chikazu et

al.(39) 2008 Japão Caso Clínico

Descrever calcinose tumoral na ATM e o seu

tratamento

14 Defabianis (40) 2003 Itália Caso Clínico

Descrever um caso de EL facial e o

tratamento efetuado para minimizar

consequências

15 Jagger et al.(41) 2006 UK Caso Clínico Descrever o envolvimento orofacial e

manifestações radiográficas

16 Burchfield e

Vorrasi(42) 2019 EUA Caso Clínico Descrever as manifestações maxilofaciais

17 Ramon et

al.(43) 1987 Israel Caso Clínico Descrever lesões mandibulares precoces

18 Haers e

Sailer(44) 1995 Suíça Caso Clínico

Descrever o padrão de reabsorção

mandibular e a sua correção cirúrgica

19 Chebbi et

al.(45) 2016 Tunísia Caso Clínico Descrever a DTM

Legenda: DTM – distúrbios temporomandibulares; RM – ressonância magnética; LP – ligamento periodontal; EL –

esclerodermia localizada.

Avaliação da Qualidade e Risco de Viés

Segundo o “Oxford Centre for Evidence-based Medicine”, os estudos de caso-controlo são

classificados como 3B, podendo ser considerados como sendo de nível 4 se a sua qualidade

metodológica for diminuta. Os estudos transversais podem também ser considerados como 3B

quanto ao nível de evidência. Este tipo de estudos tem grau de recomendação B, com nível de

evidência moderado. Já os relatos de casos clínicos são sempre considerados como sendo de nível

4, tendo um grau de recomendação C, podendo levar ao enviesamento de resultados.


18

Aos estudos observacionais incluídos no estudo foi aplicada a escala Newcastle-Ottawa, como

se pode verificar na Tabela III. Esta escala está validada, no entanto não estão ainda designados

valores específicos para a determinar se os estudos são de baixa ou alta qualidade.(46) Contudo,

através duma avaliação subjetiva, pode-se afirmar que os estudos são, em geral, de baixa a

moderada qualidade, havendo uma maior probabilidade de vieses associadas.

Tabela III – Classificação da qualidade dos estudos analíticos pela escala NO

Em variados estudos observacionais, o grupo de controlo (29, 33-35), constituído por

indivíduos saudáveis, foi recrutado em ambiente clínico, podendo haver um viés de seleção

associado. Somente 3 estudos (28, 30, 31) recorreram a um grupo de controlo comunitário, tendo

validade externa. Um dos estudos seccionais não apresentava grupo de controlo.(32)

O diagnóstico de esclerodermia foi efetuado, na maior parte dos estudos, recorrendo a critérios

validados. Os restantes (32-34) não reportaram como chegaram ao diagnóstico, ou utilizaram

apenas testes laboratoriais não específicos para a patologia em questão, o que pode levar a um

enviesamento na aferição da exposição.

Alguns estudos (28, 30-33, 35) reportaram a existência de potenciais confundidores, mas

poucos ajustaram a sua análise através de regressões multivariadas.(33, 35) Assim, diversos

estudos podem ter os seus resultados enviesados pela existência de variáveis que possam

influenciar o desenvolvimento de DTM.

Os questionários e exames clínicos foram efetuados por um único examinador de uma forma

sistemática. Este examinador não era cego quanto aos grupos de casos e controlos em nenhum

dos estudos, visto que, devido às características cutâneas próprias da esclerodermia, era possível

o reconhecimento dos indivíduos com a patologia.(28-32, 34, 35) Desta forma, pode haver algum

grau de viés na aferição dos resultados. Os métodos usados no grupo dos casos coincidiram com

os aplicados ao grupo dos controlos em todos os estudos.(28-34)

De notar que os resultados dos casos clínicos têm sempre um alto grau de viés associado, pelo

próprio modelo de estudo, isto é, amostra constituída por um número muito reduzido de

N Seleção Comparabilidade Resultados Total

1 *** ** ** 7/9

2 *** * ** 6/9

3 *** - ** 5/9

4 **** * ** 7/9

5 *** ** * 6/10

6 ** ** ** 6/10

7 * - * 2/10

8 **** * ** 7/10

RESULTADOS

19

indivíduos, sendo que a maioria incide apenas sobre uma pessoa. Além disso, a ausência de uma

análise estatística não permite verificar a significância dos dados reportados.

Apesar da maioria dos estudos apresentarem resultados positivos, todos apresentam as suas

limitações e indicam a necessidade de estudos longitudinais com um maior controlo

metodológico, evitando-se assim o viés de relato seletivo dos desfechos.

Tentou-se evitar a existência de viés de publicação através da pesquisa em diversas bases de

dados e análise exaustiva dos resultados desta.

Resultados dos Estudos

Dos estudos selecionados, apenas 2 se referem à EL, sendo que só um deles reportou o

subtipo.(32, 40) Os restantes expõem casos de ES, e muitos destes não explicitam o subtipo da

doença. A generalidade das amostras era constituída maioritariamente por mulheres, refletindo a

maior prevalência da doença neste sexo.(24, 28, 29, 31-45)

Os sintomas relacionados com a ATM e componentes adjacentes reportados foram mialgia e

artralgia, sendo esta última a mais frequente.(24, 28-32, 36, 40, 41, 43, 45) Os sinais

possivelmente relacionados com DTM variaram de acordo com os meios de diagnóstico

utilizados, podendo-se destacar a limitação de abertura (microstomia), diminuição da amplitude

dos movimentos mandibulares e erosões/reabsorções ósseas.(24, 28-45)

Determinados casos clínicos abordaram muito superficialmente o quadro clínico dos DTM,

focando-se essencialmente na abordagem terapêutica usada. Os tratamentos aplicados, numa

tentativa de atenuar os sinais e sintomas referidos, incluíram reconstrução através de enxertos,

substituição por próteses, tratamentos conservadores, tratamento ortodôntico, cirurgia

maxilomandibular e extirpação de massa tumoral.(36, 37, 39-42, 44, 45)

Os resultados de cada estudo estão representados em maior detalhe nas tabelas seguintes

(tabelas IV e V).


20

Tabela IV - Caracterização da amostra

N Tamanho Casos

Tipo de esclerodermia Duração da

doença Meios de diagnóstico e severidade da doença Fármacos

Sexo Idade

1

Casos: n = 80

Controlo: n = 80

92,5% F

7,5% M

56,28 ± 12,96

(x, s)

82,5% ESd

17,5% ESl 12 ± 8,39 (x, s) Critérios da ACR/EULAR

AAS (n=19) Antiácidos (n=57)

Beta bloqueadores (n=4)

Bifosfonatos (n=13) Bloqueadores dos canais de Cálcio (n=34)

Colecalciferol (n=43)

Diuréticos (n=14) Antagonistas dos recetores da endotelina (n=39)

Iloprost (n=71)

Imunossupressor (n=41) Nitratos (n=4)

Procinéticos (n=35)

Ácido ursodesoxicólico (n=9)

2

Casos: n = 30 Controlo: n =

30; 30*

100% F 60 (22 - 88)

(Md;

amplitude)

56,7% ESd

43,3% ESl

10 (3-16) (Md;

amplitude)

Critérios da ACR/EULAR

Score de Rodnan modificado Não reportada

3

Casos: n = 27

Controlo: n = 28

44,4% F

55,6% M

53,9 ± 1,2 (x,

s)

44,4% ESd

55,6% ESl

11,1 ± 2,2 (x,

s)

Critérios da ACR

Score de Rodnan modificado

Esteróides (n=11) DMARD (n=8)

AINE (n=4)

Metotrexato (n=4)

4

Casos: n = 14 (124)**

Controlo: n =

124

85,7% F

14,3% M

47,6 ± 8,3 (x,

s)

ES, sem dados sobre

subtipos 9,4 ± 8,1 (x, s)

Critérios da ACR

Critérios de Leroy

Esteróides (n=12) DMARD (n=9)

AINE (n=4)

Metotrexato (n=4)

5 Casos: n = 16

56,3% F

43,7% M

6,5 - 21,9

(Md;

amplitude)

EL, sem dados sobre subtipos

7,7 (Md) Termografia Metotrexato (n=6)

Micofenolato de mofetil (n=2)

6

Casos: n = 159

Controlo: n = 159

90,6% F

9,4% M 56 ± 10 (x, s)

28,6% ESd

71,4% ESl

13,7 ± 8,4 (x,

s)

Avaliação global da severidade da doença

Score de Rodnan modificado

Escala de Medsger para a severidade da doença Testes laboratoriais: anticorpos anti-centrómero, anti-

topoisomeraseI e anti-RNA polimeraseIII

Não reportada

7

Casos: n = 21

Controlo: n =

8

100% F

50 (27 – 63)

(Md;

amplitude)

ES 9 (3- 49) (Md;

amplitude) Testes laboratoriais: velocidade de sedimentação (VS) e

fator antinuclear (FAN)

Esteróides (n=7)

Penicilamina (n=3) Colchicina(n=2)

Salazopirina(n=5)

8

n = 43

Controlo: n =

43

72% F

28% M

43,95±11,36

(x, s)

67,6% ESd

32,4% ESl 8,7 ± 4,5 (x, s)

Critérios ACR/EULAR Critérios EUSTAR

Critérios de Leroy

Avaliação global da severidade da doença Escala de Medsger para a severidade da doença

Não reportada

RESULTADOS

21

Score de Rodnan modificado Testes laboratoriais: anticorpos anti-centrómero e anti-

topoisomeraseI

9 n = 2 F

F

56

38

ESl

ESd

1

4

Testes laboratoriais: anticorpos anti-tropoisomerase (ATA),

anti-centrómero (ACA) e antinuclear (ANA)

Metotrexato Esteróides

Ácido fólico

Ácido risedrónico/alendrónico

10 n = 1 F 35 ESl 7 Não reportado

Omeprazole

Levotiroxina

Nifedipina

Naproxeno Domperidona

11 n = 1 F 36 ES, não refere o subtipo 9 Não reportado Não reportada

12 n = 1 F 26 ES, não refere o subtipo 5

Testes laboratoriais: velocidade de sedimentação (VS), fator

antinuclear (FAN), fator reumatoide (FR), anticorpos anti-ADN e IgG

Prednisona

Azatioprina

13 n = 1 F 49 ESl 30 Testes laboratoriais: anticorpos anti-centrómero e anti-

topoisomerase I Não reportada

14 n = 1 F 9 EL linear Não reportada Não reportado Não reportada

15 n = 1 F 55 ESl Não reportada Testes laboratoriais: fator antinuclear (FAN), fator

reumatoide (FR) e antigénios RO e LA

Nifedipina Omeprazole

Proclorperazina maleato

Diclofenac Tiroxina

Esteróides


17 n = 1 F 22 ESd Diagnóstico

após consulta

Testes laboratoriais: fator reumatoide (FR), velocidade de

sedimentação (VS) e anticorpos antinucleares Biópsia da pele

Sulfasalazina

Prednisona


19 n = 1 F 45 ESl 3 Não reportado

Metotrexato

Colchicina

Amlodipina Metilprednisolona

Colecalciferol

Sulodexida Acido fólico

Acetilsalicilato de lisina

*2 grupos de controlo: saudáveis e com artrite psoriática. **Amostra de estudo constituída por indivídios com outras doenças reumáticas.

Legenda: F – feminino, M – masculino; ES – esclerose sistémica (ESd - difusa, ESl - limitada), EL – esclerodermia localizada; ACR – American College of Rheumatology, EULAR – European

League Against Rheumatism, EUSTAR – European Scleroderma Trials and Research Group; AAS – ácido acetilsalicílico, AINE – anti-inflamatório não esteroide, DMARD - fármaco

antirreumático modificador da doença


22

Tabela V - Caracterização dos DTM

N Sintomas DTM Sinais DTM

Comparação com a

severidade ou duração da

doença

Meios de diagnóstico Tratamento Follow up

1

91,2% Dor

miofascial

Artralgia

Sensação de

mandíbula presa

45% Ruídos articulares

85% Restrição de movimentos mandibulares

81,2% Sinais de bruxismo

43,8% Alteração do padrão de abertura

Hipótese de uma relação

positiva dos sinais com a

duração da doença

Anamnese

Exame clínico: palpação muscular e da ATM, medição

da amplitude de movimentos mandibulares, avaliação

dentária e avaliação do trajeto de abertura

RDC/TMD

Sem NA

2 Dor na ATM

Dor no masséter

Abertura máxima reduzida

Movimentos mandibulares diminuídos Não avaliada

Exame clínico: palpação muscular e da ATM e

avaliação de movimentos mandibulares

Índice Helmiko

EVA com palpação do masséter e da ATM

Algómetro de pressão

Sem NA

3

55% Artralgia

55,6% Dor

muscular

70,4% Ruídos articulares

66,7% Amplitude dos movimentos

mandibulares diminuída

Achados radiográficos (RM) – 81,5%

deslocamento do disco, 11,1% reabsorção do

côndilo, 48,1% achatamento da eminência

temporal, entre outros.

Sim, relação positiva da

restrição de movimentos

com o mRSS e da

diminuição da abertura

máxima e achados

radiográficos com a

duração da doença

Anamnese


medição da amplitude de movimentos mandibulares

Índice Helmiko

Índice de Disfunção clínica

EVA com palpação muscular e da ATM

RM

Sem NA

4

85,7% Artralgia

85,7% Dificuldade

na abertura

35,7% Ruídos articulares

78,6% Redução da abertura Não avaliada

Anamnese


medição da abertura máxima

EVA com palpação muscular e da ATM

Sem NA

5 12,5% Artralgia e

mialgia

6,2% Ruídos Articulares

43,7% Alteração dos movimentos

mandibulares

37,5% Alteração do padrão de abertura

50% Contraturas musculares

Achados radiográficos (CBCT) – 18,7%

assimetria ATM, 50% erosões ósseas, 25%

envolvimento muscular

Não avaliada

Anamnese

Exame clínico: palpação muscular e da ATM,

avaliação de movimentos mandibulares, avaliação

dentária e avaliação do trajeto de abertura

OPT

Telerradiografia com análise cefalométrica

CBCT

Sem NA

6 Não avaliados 14,5% Erosões ósseas

6,3% Reabsorção condilar Sim, sem relação

OPT

Bitewings

Radiografias periapicais

Sem NA

7 Não avaliados

80% Limitação da abertura

19% Reabsorção óssea condilar e da apófise

coronóide

Sim, sem relação

Exame clínico: medição da abertura máxima

OPT

Radiografia transfaríngea da ATM

Sem NA

RESULTADOS

23

8 Não avaliados

69,76% Limitação da abertura

23,25% Erosões ósseas, maioria no côndilo

(18,6%)

Sim, relação positiva do

número de erosões com a

duração e severidade da

doença

Exame clínico: medição da abertura máxima e

avaliação dentária

CBCT

Sem NA

9

Dor leve

persistente durante

vários anos

Dor à palpação na

área pré auricular

no caso 1

Crepitação no caso 1

Diminuição da amplitude de movimentos

mandibulares no caso 2

Mordida aberta anterior desde os 2ºs molares

de 6mm no caso 1 e de 14mm no caso 2

Classe I no caso 1 e II no caso 2

Retromandibulia

Reabsorção condilar bilateral severa

Calcinose (pequenas calcificações) na fossa

articular

Translação condilar em abertura diminuida

Não avaliada

Anamnese


avaliação de movimentos mandibulares e avaliação

dentária

CBCT

Reconstrução bilateral da

ATM com enxertos

costocondrais autógenos

e tratamento ortodôntico

3 anos

Sem complicações

10 Não reportados

Redução da abertura máxima (27mm)

Mordida aberta com contacto apenas nos

molares de 10mm

Overjet de 7mm e classe II

Retromandibulia

Reabsorção condilar bilateral

Não avaliada

Anamnese

Exame clínico: avaliação de movimentos

mandibulares e avaliação dentária

OPT

Telerradiografia de perfil

CBCT

Reconstrução bilateral da

ATM com próteses

(Biomet system)

7 meses

Sem complicações

11

Sem dor ou

desconforto

associado

Abertura máxima reduzida (12mm)

Reabsorção bilateral extensa dos ângulos

mandibulares e total do côndilo esquerdo,

afetando também a apófise coronóide

Não avaliada

Anamnese


avaliação de movimentos mandibulares e avaliação

dentária

OPT

Sem NA

12

Alguma rigidez da

ATM, sem dor

associada


1/3 inferior da face aumentado e

retromandibulia

Mordida aberta de 9mm e classe II

Reabsorção dos côndilos e das apófises

coronóides e superfície articular temporal

com irregularidades

Não avaliada

Anamnese

Exame clínico: medição da abertura máxima, análise

da oclusão e análise facial

OPT

TC

Sem NA

13

Sem

sintomatologia

associada


Tumefação na ATM esquerda

Tecido osteogénico na cavidade glenóide -

radiopacidades consideráveis no espaço

articular esquerdo

Não avaliada

Anamnese

Exame clínico: palpação da ATM, medição da abertura

máxima e avaliação do trajeto de abertura

OPT

TC

Extirpação cirúrgica do

tumor

2 anos

Sem complicações

ou recorrência do

tumor


24

Reabsorção do ramo, apófise coronóide e

côndilos

14

Dor na ATM

direita durante

abertura

Dor moderada à

palpação

Lesão cutânea na bochecha direita

Abertura máxima e lateralidades reduzidas

Desvio da linha média e assimetria facial

Não avaliada

Anamnese

Exame clínico: palpação da ATM, avaliação de

movimentos mandibulares

OPT

Telerradiografia antero-posterior

Aparelho funcional

(ativador)

Tratamento ortodôntico

fixo associado a aparelho

funcional

8 meses; voltou a

ser vista passados 3

anos

Sem cooperação da

paciente

15

Dor na região pré-

auricular esquerda

Dor na ATM e

muscular

bilateralmente à

palpação

Desvio para a esquerda na abertura

Mordida aberta e limitação dos movimentos

mandibulares na reavaliação

Reabsorção dos ângulos mandibulares e das

apófises coronoides; reabsorção condilar na

reavaliação

Não avaliada

Anamnese


avaliação de movimentos mandibulares e análise

oclusal

OPT


Tratamento conservador:

exercícios mandibulares

e gel anti-inflamatório

tópico não-esteroide

2 anos

Progressão da

deterioração da

ATM

16

Sem

sintomatologia

associada

Microstomia severa (abertura máxima de

10mm)

Reabsorção óssea mandibular nos ramos,

ângulos e apófises coronoides

Não avaliada

Ananmnese


mandibulares e avaliação dentária

OPT

CBCT

Comissurectomia

esquerda para permitir

extração de 3ºM

sintomático

9 semanas

Sem complicações

17

Artralgia

Dificuldades na

mastigação

Retrusão mandibular e mordida aberta

anterior com contacto apenas nos molares

Reabsorção bilateral dos côndilos – fossas

articulares vazias

Não avaliada

Ananmnese


mandibulares

TC


Sem NA

18

Sem

sintomatologia

associada

Retrusão mandibular e classe II

mordida aberta anterior de 8mm com contacto

apenas nos 2ºs molares

1/3 inferior da face aumentado

Redução da abertura máxima (34mm)

Reabsorção bilateral dos côndilos, apófises

coronóides, ângulos e ramos

Não avaliada

Ananmnese


mandibulares e palpação muscular

OPT


Cirurgia ortognática com

intrusão maxilar, avanço

mandibular e

mentoplastia

2 anos

19

Dor na região pré

auricular

Mialgia dos músculos da

mastigação (mais

no masséter) Dor severa à

palpação na ATM

Restrição de movimentos mandibulares

Rigidez muscular à palpação

Reabsorção óssea condilar, deformações dos

discos com aparência heterogénea e

hipomobilidade condilar em abertura

Não avaliada

Anamnese


mandibulares e palpação muscular e da ATM

RM

Técnicas conservadoras:

repouso, fisioterapia

(massagens, exercícios e

ultrassons), relaxante

muscular e goteira de

relaxamento

2 meses

Cooperação da

paciente

Legenda: RCD/TMD – Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders, EVA – escala visual analógica de dor, OPT – ortopantomografia, TC – tomografia computorizada, CBCT

– tomografia computorizada cone beam, RM – ressonância magnética; NA – não aplicável

DESENVOLVIMENTO

DESENVOLVIMENTO

27

IV. DESENVOLVIMENTO

O envolvimento da ATM é a manifestação orofacial da esclerodermia menos estudada. Este

é mais comum em doentes com ES, sendo que na EL está dependente da localização da lesão na

face.(32) A literatura é bastante escassa no que concerne a esta última forma da doença, com a

consequência de apenas 2 artigos sobre esta questão integrarem esta revisão.(32, 40)

A maioria dos estudos nesta área são de baixa qualidade, quer por recorrerem a uma amostra

muito pequena, sendo que a maioria representa casos clínicos, quer por uma análise baseada

apenas em questionários de sintomas ou apenas em exames clínicos, havendo escassa correlação

entre os diferentes achados relacionados com DTM na esclerodermia.(24, 31-45) Além disso, a

falta de estudos prospetivos leva à incompreensão da evolução dos DTM no contexto da doença.

DTM na ES

Etiologia

Os DTM podem ser devidos a reabsorção condilar, atrofia muscular, esclerose e fibrose

sinovial.(28, 42) Segundo Ramon et al, dor, rigidez e edema articular devido a tendinite ou

sinovite na ATM podem ser manifestações precoces da doença.(43)

A reabsorção óssea mandibular na ES é mais frequente no ângulo mandibular, côndilo, apófise

coronóide, bordo posterior do ramo mandibular ascendente e mento, sendo rara noutras

localizações.(43, 44) Estas dão-se em locais de inserções musculares (masséter no ângulo

mandibular, pterigóideo lateral na cabeça do côndilo, temporal na apófise coronóide e digástrico

no mento), podendo assim ser explicadas pela presença de contraturas musculares secundárias a

fibrose no local, que levam a contração muscular anormal com subsequente pressão exagerada no

osso onde os músculos se inserem.(19, 28, 35)

A hipótese atualmente mais aceite sugere que esta reabsorção pode ser de causa multifatorial,

provavelmente devido a microvasculopatia com isquemia vascular que afeta o suprimento

sanguíneo ao osso (áreas afetadas são supridas por pequenas arteríolas músculo-perfurantes da

artéria maxilar interna que estão propensas a sofrer de vasculite) e isquemia por pressão

secundária ao aumento da espessura da pele e a atrofia muscular por deposição anormal de

colagénio.(19, 28, 30, 31, 33, 35, 37, 43)

No entanto, as modificações atróficas e fibróticas da membrana sinovial podem também estar

na origem do envolvimento da ATM.(28, 31)


28

A miosite moderada e progressiva pode levar a diferentes graus de atrofia e retração muscular

por fibrose quando ocorre uma reação inflamatória, o que pode explicar a maior prevalência de

mialgia em pacientes com ES.(28)

A reabsorção mandibular pode ser observada noutras patologias, como infeções, tumores e

metástases, no entanto o seu padrão difere do da ES, visto que não ocorre em áreas de inserção

muscular e têm características radiológicas distintas.(34)

A reabsorção óssea condilar em específico pode ser observada após trauma ou cirurgia ou

noutras patologias, como artrite reumatóide e artrite psoriática.(43) Alguns autores defendem que,

diferentemente destas patologias reumatológicas, onde os DTM se devem a inflamação articular

com destruição progressiva da cortical e subcortical óssea, a disfunção do sistema mastigatório e

a restrição severa dos movimentos mandibulares na ES está provavelmente associada a perda da

elasticidade e aumento da espessura cutânea por acumulação de colagénio associada a

vasculopatia. Contudo, apesar da artropatia da ATM ser relativamente comum na ES, não foi

ainda possível determinar se os DTM são devidos ao envolvimento primário da ATM ou

secundários à fibrose tecidular subcutânea.(28, 43)

É de salientar que a ansiedade, stress, depressão e hiperatividade muscular são comuns na ES

e têm também sido propostos como fatores de risco para o desenvolvimento de DTM.(31)

Sintomas e Sinais clínicos

No estudo de Crincoli et al, o grupo com ES demonstrou uma maior frequência de

envolvimento da ATM, quer em termos de sintomas, como de sinais, havendo uma frequência de

DTM de 92,5%, consideravelmente superior quando comparada à verificada nos controlos (75%),

uma percentagem ligeiramente mais elevada que a observada no estudo de Matarese et al (74,1%),

mas concordante com a reportada por Giudice et al (90%).(28-30) Na globalidade dos restantes

estudos, a prevalência de sinais e sintomas de DTM é maior no grupo de pacientes com ES,

havendo diferenças significativas na amplitude dos movimentos mandibulares (abertura máxima,

lateralidades e protrusão), tendencialmente menores no grupo de pacientes, na mialgia e na

artralgia.(28, 30, 31, 34, 35)

Crincoli et al verificaram restrição de movimentos em 80% dos pacientes, resultados estes

consistentes com os que reportaram Marmary et al, com limitação da abertura em 80%.(28, 34)

A abertura máxima média foi de 33,29mm neste estudo, maior que a reportada por Matarese et al

(20,11mm), que por sua vez reportou redução da abertura em 91,7% dos pacientes.(30) As

lateralidades esquerda (5,87mm) e direita (5,67mm) do primeiro estudo tiveram também valores

superiores aos de Matarese et al (2,55mm e 2,48mm).(28, 30) Aliko et al reforçam esta ideia,

DESENVOLVIMENTO

29

referindo que a grande maioria dos pacientes com ES exibe dificuldades na excursão mandibular

e diminuição da distância interincisiva.(31)

No estudo de Crincoli et al, houve aproximação da frequência de ruídos articulares entre o

grupo de pacientes (50%) e o de controlos (50%), o que difere do de Matarese et al(74,1% e 7,4%

nos controlos), no entanto isto pode ser explicado pelo facto do grupo dos controlos ter sido

selecionado de uma população de pacientes de uma determinada clínica, que podem ter a

prevalência de DTM aumentada em relação à população em geral.(28, 30) Matarese et al

encontraram crepitação em 70,4% dos pacientes com ES, sendo que mais que 90% dos pacientes

com ESd tinham também estalidos.(30) A crepitação indica na maior parte das vezes alterações

estruturais na ATM, sugerindo que podem haver reabsorções condilares associadas.(31) Aliko et

al reportaram uma frequência mais reduzida de ruídos articulares (35,7%), mas esta revelou-se

significativamente maior que a do grupo de controlo.(31)

A prevalência de dor miofascial provocada pela palpação foi de 91,2%(1) na amostra de

Crincoli et al, mais elevada que a reportada por Matarese et al(55,6%), e a artralgia foi verificada

na maior parte dos casos relatados.(24, 28-31, 36, 41, 45) Contudo, a presença de dor na ATM

não está diretamente relacionada com reabsorção condilar, visto que a primeira pode existir sem

estar presente a segunda.(30)

Estes achados podem ser explicados pelas conclusões do estudo de Giudice et al, que

relataram diferenças significativas no limiar da dor à pressão do músculo masséter e da ATM,

sendo este limiar mais baixo nos grupos de pacientes de ES ou de artrite psoriática. Por sua vez,

os pacientes com ES têm um limiar de dor mais baixo que os do grupo de pacientes com artrite

psoriática. A redução do limiar da dor na ES pode ser explicada pela redução do fluxo sanguíneo

ou por uma perceção de estímulos cutâneos alterada por alterações no vasa nervorum.(29)

As alterações dentoesqueléticas mais comuns em pacientes com ES foram mordida aberta

anterior e retromandibulia associadas a um perfil muito convexo, com aumento da altura facial

inferior, incompetência labial e diminuição do ângulo nasolabial por protrusão do setor anterior

mandibular.(36, 37, 41, 43, 44) Estas podem ser sinais de DTM, revelando falta de apoio condilar

que leva a rotação posterior da mandíbula.(36) Estas alterações começaram a ser notadas entre 2

a 3 anos após o diagnóstico de ES, apesar de, no caso de Ramon et al o diagnóstico ter sido

realizado depois da consulta, onde já se verificavam alterações orofaciais.(37, 38, 43, 44)

Macintosh et al não reportaram dor ou disfunção severa apesar de terem notado mudanças

oclusais e faciais, o que sugere que as consequências oclusais da doença na ATM podem

manifestar-se sem queixas associadas.(36)

O Índice Helmiko teve piores resultados nos pacientes com ES, quer nos componentes

anamnésticos (dor no movimento, dor na palpação muscular e dor na palpação da ATM), quer


30

nos de disfunção (movimentos mandibulares e função da ATM).(29, 30) No entanto, no estudo

de Giudice et al, apesar dos pacientes com ES terem um maior índice Helmiko comparado aos

dois grupos de controlo, o único subdomínio do índice com diferenças significativas entre os

pacientes com ES e os com artrite psoriática foi o que se refere aos movimentos mandibulares, o

que sustenta a hipótese da fibrose tecidular estar na origem do envolvimento da ATM.(29)

Um limiar da dor à pressão mais baixo está associado a uma perceção de dor mais elevada e

a mais DTM, visto que este se relaciona inversamente com o índice Helmiko (indicador de DTM)

e com o grau de dor na EVA reportada pelo paciente, estando então a função da ATM dependente

do limiar da dor.(29)

Houve um excesso de sintomas reportados pelos pacientes comparado aos achados objetivos

nos mesmos, o que pode estar relacionado com a forma de manifestação da condição como um

evento agudo ou crónico e o facto da anamnese invocar sintomas experienciados no passado.(30,

31)

Achados imagiológicos

A reabsorção mandibular é mais comum em pacientes com ESd e tem uma incidência de 20

a 33%.(28, 44) As erosões mandibulares em áreas externas à ATM são geralmente assintomáticas,

apesar de, dependendo da sua localização, poderem afetar a aparência facial.(33) Em alguns

pacientes, a reabsorção é de tal forma severa que leva a uma fratura patológica da mandibula.(30,

41) Pode também ocorrer infeção local relacionada a isquemia, o que leva à formação de

fragmentos de osso necrótico e sequestros.(41)

Alterações ósseas na mandíbula deste género são características desta patologia, visto que

nenhuma doença sistémica foi ainda associada a achados com um padrão semelhante.(34) A lise

condilar é encontrada em cerca de 13,7% dos casos com reabsorção mandibular. Normalmente é

observada por volta dos 40anos.(44) A reabsorção condilar ocorre independentemente da

existência de osteólise noutros ossos.(36)

Baron et al observaram erosões mandibulares em 14,5% dos pacientes, mas apenas em 3,6%

dos controlos, sendo a sua localização rara noutros locais que não o côndilo.(30, 33) Neste estudo

não foram avaliados sintomas de DTM, não se podendo fazer assim inferências acerca da relação

entre erosões condilares e dor na ATM.(33)

Já no estudo de Iordache et al, os pacientes tiveram também mais erosões mandibulares que

os controlos (23,25% vs. 6,97%), no entanto estas diferenças só foram significativas para erosões

localizadas nos côndilos, o que pode ser devido ao facto destas erosões serem mais facilmente

DESENVOLVIMENTO

31

detetadas, especialmente em fases mais precoces.(35) Estes autores acrescentam ainda que a

maioria dos pacientes com erosões ósseas tinha pelo menos um dos côndilos afetados, ainda que

a reabsorção condilar total tenha sido observada apenas num dos casos, o que sugere um frequente

envolvimento da ATM na ES.(35)

No estudo de Marmary et al, dois indivíduos revelaram destruição total condilar bilateral e a

apófise coronoide estava afetada em dois indivíduos. No entanto, é de considerar que este estudo

só avaliou alterações radiográficas grosseiras, não tendo considerado reabsorções ósseas ligeiras,

o que pode levar a uma frequência estimada inferior à real.(34)

Matarese et al reportaram vários achados na RM no grupo dos pacientes, sendo que nenhum

dos controlos apresentou alterações. Assim, assinalaram 51,8% de anormalidades no disco sem

deslocamentos associados, 81,5% de deslocamento do disco com redução, 66,6% de alterações

ósseas degenerativas (44,4% com achatamento da superfície anterior do côndilo, 55,5% com

erosões e irregularidades de superfície articular, 48,1% com achatamento da superfície funcional

da eminência temporal, 11,1% osteófitos, 37% com sinovite, 11,1% com quistos subcondrais e

11,1% com reabsorção condilar).(30)

A RM aliada ao exame clínico pode representar uma excelente ferramenta para o diagnóstico

precoce de disfunção articular, visto que o uso de técnicas radiográficas convencionais, como a

OPT, não permitem a avaliação dos tecidos moles. No entanto, a RM pode ter desvantagens, como

o alto custo associado e a inacessibilidade. US de alta resolução podem ser usados como uma

técnica imagiológica alternativa para a monitorização da ATM, visto que deteta deslocamentos e

destruições do disco com alta sensibilidade e exatidão.(30)

Quase todos os casos clínicos analisados estavam associados a reabsorção condilar, tendo a

maioria afeção bilateral.(24, 36-39, 41, 43-45) Um achado interessante no caso de Rahpeyma et

al consiste na ausência de mordida aberta ou alterações na relação maxilomandibular, dor ou

desconforto, apesar da grande reabsorção condilar observada.(24) O padrão de reabsorção é de

particular interesse no caso reportado por Jagger et al, visto que houve uma perda rápida

progressiva com reabsorção total condilar bilateral em 2 anos.(41)

Chikazu et al reportaram um caso em que se via na TC uma massa segmentada de tecido

osteogénico de 30mm de diâmetro na fossa glenóide esquerda, que cresceu 5mm em 4meses. O

exame histopatológico revelou uma massa lobulada de calcificação distrófica granular (calcinose

tumoral). A calcinose manifesta-se como nódulos subcutâneos móveis de 0,5 a 2cm de diâmetro,

sendo comum na ES com apresentação em múltiplos locais, embora raramente afete a ATM.(39)


32

Relações dos achados na ATM com outras variáveis

No que concerne a relações entre a sinais e/ou sintomas de DTM e fatores sociodemográficos

ou relacionados com a doença, Marmary et al afirmam que não foram encontradas relações entre

os achados radiográficos e idade, medicação, duração da doença ou achados clínicos ou

laboratoriais da doença. Além disso, não conseguiram relacionar a incidência de reabsorção

mandibular com a incidência de alargamento do LP, que é uma característica encontrada na

maioria dos pacientes com ES.(34)

Baron et al reforçam esta ideia, referindo que nenhuns dos aspetos clínicos da doença ou

fatores de confundimento (idade, sexo, educação, tabaco) estavam associados com o número de

erosões observadas radiograficamente e que não há associação entre o número de erosões e a

isquemia digital, mesmo quando esta está associada a necrose ou amputação. Observam ainda a

existência de uma relação inversa entre a distância interincisiva e o número de erosões, ou seja, o

número de erosões tem tendência a aumentar com a redução da abertura máxima.(33)

No relato de Macintosh et al, apesar das dissimilaridades na severidade da doença entre as

duas pacientes, há consistências em relação à ATM, visto que ambas estavam afetadas

bilateralmente, com destruição condilar severa.(36)

Iordache et al salientam que as erosões mandibulares foram predominantemente encontradas

em pacientes com ES severa, embora afirmem que não houve relação significativa com a atividade

ou severidade da doença.(35) Estes autores revelam ainda a existência de uma relação

inversamente proporcional entre a distância interincisiva e o número de erosões, tal como referiu

Baron et al, o que sugere que o aumento de stress intraoral pode estar na origem das lesões.(33,

35)

O estudo de Aliko et al suporta este achado, visto que as excursões mandibulares e abertura

máxima da boca dependem do mRSS, que representa o grau de fibrose.(31) Adicionalmente,

houve uma relação inversamente proporcional entre o subdomínio do índice Helmiko que se

refere aos movimentos mandibulares e o mRSS no estudo de Giudice et al.(29)

No estudo de Crincoli et al, os autores apresentam como hipótese para a alta prevalência de

DTM, comparada a outros estudos, a duração da doença, visto que 60% dos pacientes que

constituíam a amostra tinham a doença diagnosticada há mais que 10 anos, todavia não

estabelecem uma relação estatisticamente significativa.(28)

Já no estudo de Matarese et al, os achados na RM estavam relacionados com o índice Helmiko

e com a duração da doença. Foi também detetada uma relação entre alterações ósseas e

deslocamento do disco sem redução, que provavelmente se deve ao facto da posição do disco ser

mais anterior, não havendo a interposição deste entre a eminência temporal e o côndilo durante

DESENVOLVIMENTO

33

os movimentos mandibulares e na posição de repouso, que leva a mudanças na membrana sinovial

e a desintegração cartilagínea com reparação insuficiente, que, a longo prazo, levam a erosão

óssea e artrite da ATM. Isto está dependente da duração média da doença.(30)

Um achado intrigante no estudo de Crincoli et al é a maior prevalência de osteoporose no

grupo dos pacientes com ES comparado aos controlos saudáveis. Consequentemente, a toma de

bifosfonatos é mais comum no grupo dos pacientes, o que pode influenciar o aparecimento de

reabsorções ósseas. Infelizmente, neste estudo, não foi feita a avaliação radiográfica que poderia

permitir avaliar esta relação.(28) Macintosh et al relatam 2 casos de ES também afetados com

osteoporose.(36)

Os corticosteroides e os DMARDs têm o potencial de reduzir ou prevenir alterações

articulares, promovendo a integridade estrutural e funcional, e a terapia imunossupressora pode

influenciar o envolvimento da ATM e da perceção da dor.(29, 31)

Tratamento

O tratamento da destruição condilar em pacientes com ES pode variar desde conservativo,

com o uso de aparelhos funcionais, a cirúrgico, com osteotomias maxilares e mandibulares e

mentoplastias de avanço ou substituição por próteses.(36) Não foram encontrados estudos

comparativos com descrição da aplicação de tratamentos de DTM, havendo necessidade de se

recorrer a casos clínicos para que fosse possível explorar esta temática.

Jagger et al aplicaram um tratamento conservador com exercícios de fisioterapia mandibular

e aplicação tópica de gel anti-inflamatório para gestão da dor, e, passadas 2 semanas, verificaram-

se grandes melhorias, que se mantiveram pelo menos durante mais 6 semanas. No entanto, 2 anos

após a primeira consulta, a dor aumentou, ocorreram mudanças oclusais e começaram a surgir

dificuldades na mastigação associadas a microstomia.(41)

Chebbi et al optaram por um tratamento semelhante, com repouso, exercícios de fisioterapia

mandibular, massagens e ultrassons, para melhoria e manutenção dos movimentos, associados a

um miorrelaxante por um período definido. Decorridos 2 meses, a abertura máxima aumentou

10mm e houve diminuição da sintomatologia dolorosa, tendo sido indicada uma goteira de

miorrelaxamento para estabilização dos resultados.(45)

Vários estudos suportam a terapia conservadora, indicando que a progressão da microstomia

pode ser diminuída consideravelmente através de exercícios de alongamento dos músculos

periorais. No entanto, é de salientar que a obtenção de resultados está dependente da taxa de

aderência, frequência e duração dos exercícios.(45)


34

Haers e Sailer reportaram um caso tratado com osteotomias para intrusão maxilar e avanço

mandibular e mentoplastia, sendo que a falta de elasticidade dos tecidos moles vai limitar o

avanço possível. O resultados foram aceitáveis, com um aumento da abertura máxima de 8mm,

mas não se conseguiu a estabilidade oclusal, uma vez que, 3 meses depois, houve um relapso,

com uma sobremordida horizontal de 6mm e, 2 anos depois, uma classe II canina. A reabsorção

óssea continuou, havendo uma diminuição do comprimento dos ramos ascendentes. Mesmo

assim, os resultados permitiram uma melhor função que a da situação pré-operatória, visto que há

contacto nos pré-molares e molares.(44)

Macintosh et al mencionaram dois casos em que se procedeu à reconstrução bilateral da ATM

com enxertos costocondrais autógenos, tendo um deles sido complementado por uma osteotomia

para reposicionamento maxilar. No primeiro caso, com uma forma leve de ES, 10 meses depois,

a oclusão permaneceu estável e os movimentos mandibulares amplos, num contexto

assintomático, e, mesmo após 10 anos, os resultados mantiveram-se. Já no segundo caso, 4 anos

após a cirurgia, houve recidiva, com proeminência do setor anterior maxilar, e encontrou-se uma

deformidade ou fratura no enxerto direito, sendo necessário proceder-se a uma osteotomia

maxilar. Nos 3 anos seguintes, a oclusão manteve-se estável, associada a uma boa amplitude dos

movimentos mandibulares, numa paciente assintomática.(36)

Doucet e Morrison relataram uma reconstrução bilateral com próteses de substituição da ATM

do sistema “Biomet microfixation”, associada a mentoplastia de avanço e osteotomia Le Fort I

para intrusão. Não houveram complicações pós-operatórias e, 7 meses após, havia estabilidade

oclusal. Foram também prescritos exercícios de fisioterapia para melhorar a abertura máxima e a

competência labial, que demonstraram resultados depois de 7 meses, com um aumento de 13mm

na abertura, não tendo, no entanto, sido possível alcançar a competência labial devido à rigidez

dos tecidos periorais.(37)

O tratamento da destruição da ATM apenas com reposicionamento maxilomandibular

convencional é insuficiente, visto que não é alcançada uma estabilidade que evite a progressão da

destruição.(36) Se se optar pelas técnicas de cirurgia ortognática ditas convencionais, deve-se

esperar que a reabsorção óssea esteja relativamente estabilizada antes da correção ser efetuada, o

que não é mandatório em técnicas de substituição articular. Após qualquer cirurgia, é

normalmente necessário um TO para refinamento da oclusão de forma a ser garantida a

estabilidade de resultados.(37)

No caso relacionado com calcinose, optaram por realizar a extirpação cirúrgica do tumor

através duma abordagem extra-oral, que revelou uma massa tumoral firme e bem circunscrita

entre o côndilo e a fossa glenóide, sem presença de disco, estando o espaço articular preenchido

DESENVOLVIMENTO

35

por tecido calcificado. Não houveram complicações nem recidivas nos dois anos

subsequentes.(39)

Nos casos com reabsorção condilar associada a deformações dentoesqueléticas, a cirurgia

deve ser considerada, uma vez que os resultados obtidos melhoram a função e a estética, o que

pode ser emocional e psicologicamente vantajoso neste tipo de pacientes. Deve, no entanto, ser

sempre considerada a possibilidade de recidivas, visto que a reabsorção condilar pode continuar

após a correção cirúrgica.(44)

É de salientar que há questões que devem ser tidas em conta antes de se avançar para a

cirurgia: a manipulação cirúrgica vai agravar a fibrose inerente à doença? O comprometimento

vascular vai levar à destruição do osso mandibular remanescente ou de possíveis enxertos? A

reconstrução vai aumentar o “stress” transferido à mandíbula? A progressão da limitação da

abertura vai levar a perda da capacidade mastigatória, independentemente dos ganhos cirúrgicos?

O paciente está física e emocionalmente estável para passar pelo procedimento associado a um

mau prognóstico? É através da ponderação destes fatores que se estabelece a necessidade e

possibilidade de um tratamento deste tipo.(36)

Alterações na fala e mastigação têm um impacto importante na qualidade de vida, o que releva

a extrema necessidade de estudos longitudinais que foquem na avaliação de modalidades de

tratamento que atuem nos mecanismos somatossensoriais alterados destes pacientes, de modo a

melhor a função da ATM e a qualidade de vida sem ser necessário recorrer a intervenções mais

invasivas.(29)

Burchfield e Vorrasi descreveram a necessidade de se realizar uma comissurectomia para

permitir a extração do 3ºmolar num paciente com uma abertura máxima de 10mm, que foi fechada

primariamente, não havendo complicações pós-operatórias.(42)

DTM na EL Só foram encontrados estudos acerca da EL com referência a consequências desta na ATM

quando o subtipo em questão era morphea linear. Tal ocorrência deve-se, provavelmente, ao facto

de esta ser a forma da doença que com mais frequência afeta a face.

Etiologia

A EL linear é caracterizada por uma fina banda de esclerose que envolve os músculos, ossos

e articulações subjacentes. É comum o seu aparecimento em crianças.(40)


36

Qualquer patologia que envolva os músculos da mastigação pode resultar na restrição dos

movimentos mandibulares com repercussões significativas no desenvolvimento facial e na

oclusão, por perda do estímulo para um crescimento normal e pseudoanquilose da ATM. A

persistência da disfunção pode levar a patologia na ATM, secundária a alterações na distribuição

das forças à articulação e na posição do côndilo em relação à fossa, criando condições para o

aparecimento de atrofia hemifacial progressiva.(32, 40)

No estudo de Trainito et al, a doença estava na fase ativa em 25% dos pacientes, ou seja, a

lesão estava em fase de crescimento e havia inflamação associada. Contudo, nenhum dos achados

estava relacionado com a idade, duração ou outros parâmetros demográficos.(32)

Sintomas e Sinais clínicos

No estudo de Trainito et al, a prevalência de má oclusão foi de 93,7% no grupo dos pacientes,

sem predomínio de nenhuma em específico. Apesar de elevada, esta não é significativamente

superior à observada em indivíduos saudáveis da faixa etária correspondente.(32)

Neste estudo, foram encontradas alterações gnatológicas em 68,7% dos pacientes, enquanto

que, nos indivíduos saudáveis, estas estão presentes em aproximadamente 16,5%. Verificaram

redução dos movimentos mandibulares do lado afetado em 47,3%, desvio lateral em 37,5%,

espasmos ou contraturas à palpação muscular em 50%, estalido em 6,2% e dor em 12,5%. Os

autores referiram também tendência a um aumento da altura facial inferior em 81,8%,

principalmente do lado não afetado, por maior estímulo funcional que implica maior crescimento

a nível da cartilagem condilar. Não verificaram redução da abertura máxima na amostra

estudada.(32)

No caso relatado por Dafabianis, foi observada uma lesão na bochecha direita, num paciente

com curva de spee reta, classe I e mordida cruzada. Havia dor à palpação durante abertura na

ATM direita, dificuldade progressiva em realizar os movimentos mandibulares e redução da

abertura máxima a 30mm nos 6 meses anteriores com desvio de 3mm para a direita.(40)

Achados imagiológicos

Trainito et al reportaram assimetria do ramo mandibular e do côndilo em 5/11 pacientes, no

entanto, em 4 dos 5 aos quais não foi feita OPT, a assimetria era evidente clinicamente, havendo

assim assimetria esquelética em 56,2% dos pacientes. A ATM era assimétrica em 18,7%, 50%

tinha envolvimento ósseo e havia anormalidades do tecido muscular em 25%.(32)

DESENVOLVIMENTO

37

O CBCT é uma técnica promissora, principalmente em pediatria, pela sua baixa dose de

radiação e rápida aquisição de imagem, evitando a necessidade de sedação, além de permitir a

visualização tridimensional de tecidos moles e duros, podendo auxiliar no diagnóstico e

planeamento cirúrgico.(32)

Tratamento

Defabianis optou por um tratamento conservador com aparelho funcional e, passado 8 meses,

a abertura melhorou, aumentando 7mm, e corrigiu-se o desvio em abertura e em IM, sem haver

dor na ATM associada. A má cooperação da paciente levou à interrupção do tratamento, tendo a

mesma regressado passado 3 anos com uma assimetria facial com desvio do mento para a direita

de 3mm que se mantém em abertura, atrofia muscular à direita, abertura máxima de 32mm e

classe I molar. A assimetria mandibular estabeleceu-se por falta de desenvolvimento vertical do

ramo direito.(40)

Neste caso, o uso de aparelho funcional teve excelentes resultados. Em casos onde os

músculos são as estruturas que estão primariamente afetadas e há sintomatologia associada é

altamente recomendada a ativação funcional, idealmente durante 2 anos, o máximo de horas

possível, de modo a se promover a estimulação muscular e prevenir a restrição de movimentos.

Claro está que estes resultados só se obtêm se houver cooperação total por parte do paciente.(40)

Além disso, este caso demonstra que o abandono da terapia funcional sem a consolidação dos

resultados leva a recidivas, principalmente devido à anquilose funcional da ATM (restrição da

translação) associada a disfunção muscular, que leva a um défice de crescimento e deformidades

mandibulares e de estruturas relacionadas. Tal acontece pelo facto da íntima relação entre os

músculos e os ossos ser mediada através da função e requerer um ajustamento constante das

inserções musculares no esqueleto.(40)

CONCLUSÃO

CONCLUSÃO

41

V. CONCLUSÃO

Os poucos estudos que existem acerca do envolvimento da ATM na esclerodermia não

permitem concluir com certezas quais os processos que desencadeiam e levam à progressão de

DTM, principalmente pela fraca metodologia que adotam. São assim necessários mais estudos

nesta área, nomeadamente prospetivos, de forma a ser possível inferir acerca da etiologia para se

adotar uma melhor estratégia preventiva.

A existência de contração muscular anormal com subsequente pressão exagerada no osso onde

estes se inserem, isquemia do osso devido a vasculite e deposição de colagénio na parede vascular

e rigidez e pressão da pele são mecanismos potencialmente responsáveis pela origem e progressão

das erosões ósseas. Erosões condilares podem estar associadas a patologia degenerativa da ATM,

e, consequentemente, a dor, disfunção, mudanças oclusais e dificuldades na mastigação. Assim

sendo, disfunção, subluxação e fratura da mandíbula atrófica são fenómenos possíveis de ser

observados, principalmente em pacientes com ES.

É de extrema importância que o médico dentista saiba reconhecer as manifestações orofaciais

clínicas e radiográficas da esclerodermia, visto que estas se podem manifestar precocemente e

permitir um diagnóstico precoce, sendo que o alargamento do espaço do LP pode preceder

qualquer sintoma.

O exame de ATM deve ser encorajado em pacientes com condições reumatológicas e os

clínicos devem fornecer terapias de controlo da dor. Todos os pacientes com esclerodermia devem

ter consultas de medicina dentária regulares, com radiografias panorâmicas anuais, para controlo

de sinais de reabsorção mandibular ou de alterações estruturais. Quanto mais tarde for

diagnosticada a DTM, mais difícil e invasivo é o tratamento, sendo necessário um rastreio

periódico destas complicações para evitar a sua progressão.

O tratamento cirúrgico deve ser proposto em casos com má-oclusão devida a reabsorção

condilar bilateral, de modo a obter-se uma oclusão funcional, um melhor equilíbrio facial e

aumento da qualidade de vida.

REFERÊNCIAS

REFERÊNCIAS

45

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ANEXOS

ANEXOS

51

VII. ANEXOS

Anexo 1 – Declaração de Autoria


52

Anexo 2 – Parecer do Orientador

ANEXOS

53

Anexo 3 – Classificação do Nível de Evidência do “Oxford Centre for

Evidence-based Medicine”


54

Anexo 4 – Escala Newcastle-Ottawa

ANEXOS

55

Anexo 5 – Escala Newcastle-Ottawa modificada

“esclerodermia e articulação temporomandibular: uma

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