escola superior de ciências da saúde- escs curso de graduação em medicina

Escola Superior de Ciências da Saúde- ESCS

Curso de graduação em Medicina

Internato em Pediatria- HRAS

Caso Clínico: Broncopneumonia

Apresentação: Viviane Lacorte (03/0036)

Coordenação: Dra. Luciana Sugai

Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

Brasília, 21/4/2008

http://www.paulomargotto.com.br/

→ Identificação: Vinícius Ferreira Rabelo, 06 anos, branco, natural e procedente de Brasília- DF. Informante: Maria Conceição (mãe)

→ Queixa Principal: Tosse e febre há 10 dias.

→ História da doença atual: Mãe refere que criança iniciou há 12 dias quadro gripal com coriza

hialina e espirros, que evoluíram com tosse produtiva e febre. Procurou assistência médica no centro de saúde sendo diagnosticado infecção respiratória e prescrito amoxicilina (50mg/kg/dia). Mãe relata que a criança fez uso regular da medicação, porém não apresentou melhora do quadro após 3 dias de tratamento. Voltou a procurar o centro de saúde sendo trocado o antibiótico para amoxicilina + ácido clavulânico. Manteve febre (até 39◦C) e tosse após 4 dias de uso da medicação. Procurou novamente o serviço médico tendo sido solicitado exames laboratoriais (tabela 1) e radiografia de tórax (figura 1).

Caso Clínico 09

Caso Clínico 09

→ Revisão de sistemas: Refere hiporexia (dificuldade de se alimentar devido à tosse) nega outras queixas.

→ Antecedentes pessoais: - Nascido de parto normal a termo (39 semanas) sem intercorrências. Mãe realizou 08 consultas de pré-natal, todos os exames normais.- Peso de nascimento: 3110g, comprimento: 48 cm.- Desenvolvimento neuropsicomotor adequado.- Refere varicela aos 4 anos.- Nega internações anteriores, traumas, cirurgias, alergias.- Vacinação em dia.

→ Antecedentes familiares:- Filho único. - Mãe e pai saudáveis.

→ Hábitos de Vida:- Mora em casa de alvenaria, 08 cômodos, com água tratada, esgoto. Nega animais domésticos. - Pai tabagista 02 maços/ano.- Alimentação: rica em carboidratos e gordura. Não gosta de frutas e verduras.

Caso Clínico 09

→ Ao exame:

- Bom estado geral, eutrófico, normocorado, febril (T.ax. 38,4◦C), hidratado, ativo.- AR: Bom padrão ventilatório, MV +, presença de roncos e creptações localizadas nas porções inferiores do pulmão esquerdo. - AC: RCR 2T , BNF, sem sopro.- Abdome: plano, RHA+, normotenso, indolor, sem viceromegalias.-Membros: boa perfusão, sem edema.

Caso Clínico 09

- Exames Complementares

Hct/Hb* 31/10

Eritrócitos† 4,3

Leucócitos 9.500mm³

Eosinófilos 2%

Basófilos 0%

Bastonetes 2%

Segmentados 69%

Linfócitos 22%

Monócitos 3%

Plaquetas 290.000/µL

VSG‡ 55mm

Mantoux Não realizada

Pesquisa VR¶ nasofaringe Não realizada

Hematócrito (%) / Hemoglobina (g/dL) † milhões/mm3‡ Velocidade de sedimentação glomerular ¶ Vírus respiratórios

Tabela 1: Resultado do hemograma

Caso Clínico 09

Figura 1: Radiografia de tórax em AP

Laudo:

Consolidação broncopneumônica

extensa, que compromete predominantemente os

segmentos posteriores do lobo inferior esquerdo.

Discussão

Caso Clínico 09

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIAADOLESCÊNCIA

►► O que é?O que é?►► Por que é importante?Por que é importante?►► Como reconhecer?Como reconhecer?►► Como conduzir? Como conduzir?

Fonte: Apresentação baseada na aula disponível no site: http://www.smmfc.org.brhttp://www.smmfc.org.br

Caso clínico 09Caso clínico 09PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIAPNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Pneumonias são quadros infecciosos agudos, que comprometem o trato respiratório inferior, geralmente agudos, que comprometem os alvéolos, os bronquíolos e o espaço intersticial1.

1 Fernades, J.C. et al. Pneumonias bacterianas. Marcondes, Pediatria Básica Vol. 3. pág. 207-215, 2004.


Etiologia

►► Depende:– Idade– Local:

• Países desenvolvidos x em desenvolvimento

– Origem: • Comunitária x hospitalar

– Forma de apresentação clínica:• Típica x Atípica

– Existência de fatores de risco.

Fontes: http://www.smmfc.org.br ; ; Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007. 2 Recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria para antibioticoterapia em crianças e adolescentes com pneumonia comunitária

- Doenças respiratórias, cardíacas, imunodeficiência.

Fatores contribuintes2:

-Aglomeração;

- Baixa cobertura vacinal;

- Baixo nível sócio-econômico;

- Baixo peso ao nascer;

- Desmame precoce;

-Elevado número de crianças abaixo de 5 anos na família;

- Dificuldade de assistência médica;

-Tabagismo domiciliar.

http://www.smmfc.org.br/


• A idade é o melhor preditor da etiologia

– Dois primeiros anos de vida, os VÍRUS são os agentes mais freqüentes.

– Com o aumento da idade, as BACTÉRIAS tornam-se mais prevalentes.

• Pneumonia de origem comunitária, em países em desenvolvimento, evidenciaram a presença de bactérias em torno de 50 a 60%.

Fontes: http://www.smmfc.org.br ; ; Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007.



Formas de apresentação: Formas de apresentação: Pneumonias Típicas e AtípicasPneumonias Típicas e Atípicas

• TÍPICA: febre alta, prostração, evolução rápida e alterações radiológicas evidentes. – S. pneumoniae e Haemophilus influenza.– Formas graves: S. aureus

• ATÍPICA: evolução arrastada, com ou sem febre, menor comprometimento do estado geral, tosse seca importante e dissociação clínico-radiológica. – Vírus, Mycoplasma e Clamídias.

Fontes: http://www.smmfc.org.br ; ;



POR QUE É IMPORTANTEPOR QUE É IMPORTANTE??

• IRA- 4 a 6 infecções/ano, dessas 2-3 % evoluem para pneumonia.

• Principal causa de morte na infância, nos países em desenvolvimento. (80% das mortes por IRA é devido à pneumonia)

• Nesses países, a letalidade é sete vezes maior e pode ser atribuída a diversos fatores, entre eles: (Aproximadamente 3 milhões de mores/ano)

– dificuldades de acesso aos serviços de saúde

– uso inadequado de antimicrobianos.

• No Brasil, as taxas de mortalidade infantil por pneumonia variam conforme a região, sendo mais elevadas no Norte e Nordeste e mais baixas no Sul




COMO RECONHECER?COMO RECONHECER?

• História clínica • Exame físico• Radiografia de tórax

• Quando persistirem dúvidas, podem ser realizados exames laboratoriais que auxiliem no diagnóstico diferencial.




Diagnóstico de pneumonia em crianças de até 4 anos, Diagnóstico de pneumonia em crianças de até 4 anos, segundo a OMSsegundo a OMS

Presença de tosse e/ou dificuldade respiratória SUSPEITAR DE PNEUMONIA

Com taquipnéia CONSIDERAR COMO PNEUMONIA

Com tiragem CONSIDERAR PNEUMONIA GRAVE





• Sinais de IVAS, febre, tosse, dispnéia, gemência, prostração e hiporexia. Dor abdominal pode ser sintoma de pneumonia.

• TAQUIPNÉIA é o sinal isolado mais sensível para para o diagnóstico de pneumonia em crianças menores de 5 anos (sens. 75%; espec. 70%)

- avaliada com a criança afebril, tranqüila, contada durante 1 minuto, de preferência por duas vezes

- Valores de referência:- < 2 meses............................ FR > ou = 60 ipm- 3 meses a 12 meses ......... FR > ou = 50 ipm- 13 meses a 5 anos ............ FR > ou = 40 ipm- > 6 anos ............................... FR > ou = 30 ipm



• Sinais de dificuldade respiratória: – tiragem intercostal, batimentos de aletas nasais, gemência, balanço

toracoabdominal e retração xifóidea.– Lactentes têm maior risco de desenvolver insuficiência respiratória e

apnéia. • Sinais de gravidade:

– Tiragens, cianose e/ou toxemia– Pode haver hipoxemia sem cianose. Palidez cutânea é um sinal mais

precoce de hipoxemia do que a cianose.• Ausculta:

– Crepitação não é sinônimo de pneumonia.– Sibilância sugere fortemente etiologia viral ou asma.– Pode ser normal em até 30% dos casos.– Redução do murmúrio vesicular localizada é um dos achados mais

freqüentes.




Características clínicas que sugerem o agente infecciosoCaracterísticas clínicas que sugerem o agente infeccioso• HEMÓFILO: evolução arrastada, associado à otite e sinusite.

• ESTAFILOCOCO: início agudo, com febre alta e persistente, toxemia, anemia, presença de impetigo ou abscesso, processo pneumônico extenso com complicações mais freqüentes (pneumatoceles, abscesso e derrame).

• MYCOPLASMA: tosse importante, acometendo vários indivíduos na mesma família, quadro arrastado, acompanhado de cefaléia, meringite bolhosa, exantema.

• VÍRUS: exantema, conjuntivite, faringite, mialgia e acometimento de outras pessoas na família.

• CHLAMYDIA TRACHOMATIS: síndrome da pneumonia afebril do lactente (idade entre 1 e 3 meses), tosse importante (pode ser paroxística), com história perinatal de vulvovaginite materna, parto normal, conjuntivite neonatal e eosinofilia no sangue periférico




RADIOGRAFIA DE TÓRAXRADIOGRAFIA DE TÓRAX

• PA e perfil

• Permitir diagnóstico mais acurado de pneumonia

• Avaliar a extensão do processo pneumônico

• Mostrar presença de complicações (pneumatoceles, derrame, abscesso)

• Orientar o diagnóstico diferencial

• Contribuir na decisão de internar ou não o paciente e na escolha do antimicrobiano.




• Padrão intersticial: espessamento peribrônquico e infiltrado intersticial difuso, hiperinsuflação, mais sugestivo de infecção viral (ou asma).

Fontes: http://www.smmfc.org.br ; ; Imagem: http://www.mevis-research.de/~hhj/Lunge/ima/InfIntPnThA19a.JPG

Padrões radiológicos principais nas pneumoniasPadrões radiológicos principais nas pneumonias


http://www.mevis-research.de/~hhj/Lunge/ima/InfIntPnThA19a.JPG


Fonte: Fonte: http://www.smmfc.org.br

Fonte das imagens: Pneumatoceles na criança. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.48 no.2 São Paulo Apr./June 2002

Padrão alveolar: condensações lobares ou segmentares, especialmente quando associado a pneumatoceles, derrame ou abscesso, sugere fortemente etiologia bacteriana.

►► Controle radiológico do tratamento: nos casos complicados, com evolução desfavorável, e nas pneumonias de repetição.



Exames Laboratoriais:

-Leucograma global e diferencial- como padrão radiológico tem pouco valor na distinção de processos virais e bacterianos. Realização recomendada só para pacientes internados

→ Posso pensar: bacteriana> 20.000 leuc/mm3;

→ Eosinofilia em pneumonia afebril sugere clamídia;

- Proteína C- reativa (não deve ser realizada de rotina):

→ Virais: 21,5 mg/L- 60,3 mg/L;

→ Bacteriana 53,9 mg/L- 126 mg/L;

-Hemocultura;

- Pesquisa de vírus respiratórios;

-Punção aspirativa, lavado brônquico;

- Teste de aglutinação de látex;

- Exame de escarro Fonte: Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007. Fernandes, J.C. et al. Pneumonias bacterianas. Marcondes, Pediatria Básica Vol. 3. pág. 207-215, 2004.

http://www.drunkdrivingdefense.com/images/blood.jpg


-Títulos de crioaglutinina maiores que 1:64 reforçam o diagnóstico de pneumonia por Mycoplasma (sensibilidade 70%). Eleva na segunda semana de evolução da doença.

- A realização de sorologia (IgM) é possível para o diagnóstico de infecção por micoplasma e clamídia, mas nem sempre disponível.

Fontes: http://www.smmfc.org.br;http://www.smmfc.org.br; Imagem: www.unmc.edu/dept/biochemistry/

http://www.unmc.edu/dept/biochemistry/index.cfm?L2_ID=4&L1_ID=2&CONREF=23


COMO CONDUZIR?COMO CONDUZIR?

Após estabelecido o diagnóstico de pneumonia, três Após estabelecido o diagnóstico de pneumonia, três perguntas devem ser respondidas:perguntas devem ser respondidas:

1.1. EXISTE INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO? EXISTE INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO?

2.2. É NECESSÁRIO UTILIZAR ANTIBIÓTICO? É NECESSÁRIO UTILIZAR ANTIBIÓTICO?

3.3. QUAL O ANTIBIÓTICO A SER USADO?QUAL O ANTIBIÓTICO A SER USADO?




1 - Existe Indicação de Internação?1 - Existe Indicação de Internação?

• A maioria das crianças com pneumonia pode A maioria das crianças com pneumonia pode ser tratada ambulatorialmente, ser tratada ambulatorialmente, com com acompanhamento criterioso. acompanhamento criterioso.

• Cerca de 10% dos pacientes requerem Cerca de 10% dos pacientes requerem internação hospitalar.internação hospitalar.




Indicações de InternaçãoIndicações de Internação• Idade inferior a 6 meses (principalmente < 2 meses);

• RX: pneumonia extensa, pneumatoceles, pneumotórax, derrame pleural, abscesso;

• Condições associadas: cardiopatia, mucoviscidose, displasia broncopulmonar, imunodeficiência, desnutrição grave;

• Situação social seriamente comprometida;

• Presença ao exame clínico de:

- dificuldade respiratória importante

- cianose, hipoxemia;

- irregularidade respiratória, apnéia;

- dificuldade de alimentar, vômitos, desidratação;

- alterações do sensório (confusão mental, irritab.);

- instabilidade hemodinâmica (pulsos finos, perfusão lenta), taquicardia importante (FC>130 bpm);

• Falha tratamento ambulatorial.Fontes: http://www.smmfc.org.br ; ;



2 - 2 - É Necessário Utilizar Antibiótico?É Necessário Utilizar Antibiótico?Diagnóstico diferencial entre quadros virais e bacterianos

VIRALVIRAL BACTERIANABACTERIANA

CLÍNICACLÍNICA

Idade: + frequente até 6-7m

Febre < 38,5

Tosse importante, sibilos

História de contato

Idade: qualquer

Febre mais alta, prostação

Tosse menos importante

Ausculta localizada

RXRX

Infiltrado intersticial difuso, mal definido

Atelectasias, hiperinsuflação

Consolidação homogênea lobar ou padrão broncopneumônico

Pneumatoceles, derrame

HemogramaHemogramaLG > 20.000

NEUT > 10.000 BAST > 500



3 - Qual o Antibiótico a ser usado?3 - Qual o Antibiótico a ser usado?

Fonte: Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007.

Fonte: Recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria para antibioticoterapia em crianças e adolescentes com pneumonia comunitária


Fonte: Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007.

Reavaliação e conduta na consulta de retornoReavaliação e conduta na consulta de retorno

• Todas as crianças devem ser reavaliadas após 48 horas para observação da resposta ao tratamento.

• Deve-se atentar para sinais de complicações como derrame pleural, insuficiência respiratória, entre outras indicações de internação.

• Os critérios para se avaliar a resposta clínica inicial baseiam-se no estado geral da criança, curva térmica e exame do aparelho respiratório.

• É esperado que a criança esteja afebril em até 72 horas, dependendo do agente etiológico.

• As mães devem ser orientadas quanto à necessidade de observar a criança e retornar no caso de evolução desfavorável.




Reavaliação e conduta na consulta de retorno Reavaliação e conduta na consulta de retorno (48 horas depois)(48 horas depois)

CASOS DE PIORA:Presença de algum dos critérios deinternação ou falha no seguimento daprescrição.

Referir ao Hospital

CASOS INALTERADOS:Persistência da febre e da taquipnéia.Exame clínico e estado geral da criançainalterados.

Mudar o antibiótico (seguir a tabela desegunda escolha).Dependendo do estado da criança,pode-se aguardar até 72 horas para atroca do antibiótico.Reavaliar novamente em 48 horas.

CASOS DE MELHORA:Ausência de febre, taquipnéia, melhorada ausculta respiratória e do estadogeral da criança.

Manter o antibiótico:Penicilina procaína: 7 a 10 diasPenicilina benzatina: dose únicaAzitromicina: 5 diasOutros: 10 dias





Em Resumo

TOSSE E/OU DIFICULDADE DE RESPIRAR

AVALIAR FREQUENCIA RESPIRATÓRIA

NORMAL AUMENTADA

HISTÓRIA BRONCOESPASMO?SIBILÂNCIA? EXP. PROLONGADA?

SIM

AVALIARASMA

PNEUMONIA ÉPOUCO

PROVAVEL

PROVÁVEL PNEUMONIA

AVALIAR OUTROS SINAIS E/OU

RADIOGRAFIA TÓRAX

Orientação ereavaliação

É PNEUMONIA NÃO É PNEUMONIA

Fontes: http://www.smmfc.org.br ;http://www.smmfc.org.br ;

http://www.smmfc.org.br/Quadro%202.doc

EXISTE INDICACÃO DE INTERNAÇÃO?

SIM NÃO

QUAL A APRESENTAÇÃOCLÍNICO-RADIOLÓGICA?

ATIPICA TIPICA

VIRUSMICOPLASMA /

CLAMÍDIA BACTERIANA

ANTIBIOTICOTERAPIA DE ACORDO

COM A FAIXA ETÁRIA

Orientação e REAVALIAÇÃO APÓS 24-48 HORAS

MACROLÍDEO

É PNEUMONIA

HIDRATAR/AVALIAR OXIGÊNIOTERAPIA

Referir à unidade de internaçãoObservar cond. de transporte

Fontes: http://www.smmfc.org.br ;http://www.smmfc.org.br ;

Caso Clínico 09

Retornando ao Caso

Caso Clínico 09

Resumindo:

-VFR, branco, 6 anos;

-Tosse e febre há 10 dias, precedidos por sintomatologia gripal (coriza hialina, espirros)

-Iniciou tratamento com: Amoxacilina VO (50 mg/kg/dia).

- Manteve clínica inalterada após 72h.

- Esquema antibiótico mudado: Amoxacilina com Ácido Clavulânico VO.

- Manteve tosse e hipertermia (até 39ºC) após 4 dias de uso da medicação.

-Solicitados controles laboratoriais (Tabela 1) e radiografia de tórax que evidenciou consolidação broncopneumônica grosseira de lobo inferior esquerdo.

Hct/Hb* 31/10

Eritrócitos† 4,3

Leucócitos 9.500mm³

Eosinófilos 2%

Basófilos 0%

Bastonetes 2%

Segmentados 69%

Linfócitos 22%

Monócitos 3%

Plaquetas 290.000/µL

VSG‡ 55mm

Mantoux Não realizada

Pesquisa VR¶ nasofaringe

Não realizada

Caso Clínico 09

Caso Clínico 09

Conduta: Conduta: Internar?Internar?Antibiótico?Antibiótico?Qual?Qual?

Evolução: - Indicada internação hospitalar, com uso de Ceftriaxone IV (100 mg/kg/dia).-Em função desses achados, manteve terapêutica inicialmente indicada (Ceftriaxone) e foi realizada investigação complementar para infecção por Mycoplasma pneumoniae. - Seus títulos evidenciaram titulação de crioaglutininas de 1: 64 e anticorpos específicos para o agente de 1:64. -Iniciou terapêutica com Roxitromicina VO (10 mg/kg/dia) com evolução clínica favorável. - Desaparecimento da sintomatologia (hipertermia) nos primeiros 3 dias de uso da droga. - Manteve esquema antibiótico por 14 dias, com controle radiológico normal por ocasião da suspensão da droga.

Caso Clínico 09

Fonte: Amantéa S. et al. Diferentes apresentações clínico-radiológicas da pneumonia por Mycoplasma pneumoniae. J. Pediatr (Rio J) 2000;76(4):315-22

Obrigada!!!!

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