escroto agudo y criptorquidia

CRIPTORQUIDIAConcepto

• Ausencia de testículos en la bolsa escrotal debido a falta de descenso o descenso ectópico

• “Testículos escondidos”• Testículos en posición extraescrotal

CRIPTORQUIDIAFrecuencia

• Frecuencia: 4.5% al nacer• Prematuros: 30%• Bilateral 10-20%• Secundaria: operados plastía inguinal: 1-2%

Nelson, 2000

Desarrollo embrionariode testículo

• Desarrollo testicular, 7-8 s• Producción testosterona,10-11s• Conducto mesonéfrico da lugar a epidídimo,

deferente, vesículas seminales y conducto eyaculador

Nelson, 2000

Descenso testicular

• Factores que intervienen en el descenso testicular:– Hormonales: testosterona, dehidrotestosterona y

sustancia inhibidora mulleriana– Mecánicos: gubernaculum, presión abdominal y

nervio genitofemoral (32-36 semanas)Nelson, 2000

CRIPTORQUDIALocalización

Walsh, 1998

CRIPTORQUIDIALocalización

• Criptorquídicos verdaderos 85%– Intra abdominal, 8%– Inguinal o canalicular, 63%– Preescrotal, 24%

• Ectópicos, 12%• Ausente, 3%• Retráctiles

Kelalis, 1985, Nelson 2000

CRIPTORQUIDIADiagnóstico, precauciones

• Obesidad• Maniobra de “ordeñamiento”• Inclinar al paciente y cruzar piernas• Reflejo cremastérico muy activo entre 2-8

años, falsos positivos

Kelalis, 1985; Walsh, 1998

CRIPTORQUIDIADiagnóstico, laparoscopia

• Testículos no palpables:– Intra abdominales o porción profunda del

anillo inguinal, 50%– Ausentes 50%– Remanente atrófico en canal inguinal o escroto

Nelson, 2000

CRIPTORQUIDIAAnomalías asociadas

• Mielomeningocele, 6-26% • Defectos vertebrales lumbares, 50%• Labio y paladar hendido, s. de Kallmann

(hipogonadismo y anosmia), hipopituitarismo, deficiencia de hormona de crecimiento

Kelalis, 1985

CRIPTORQUIDIAEvaluación urinaria

• Se recomienda ultrasonograma renal • Evaluación obligada cuando hay anomalías

asociadas• Urografía excretora con placa transmiccional

si el paciente tiene síntomas urinariosKelalis, 1985

CRIPTORQUIDIAAnomalías genitales

• Hipospadias, 5%– Trastornos intersexuales (62%): anormalidades del

sexo genético (X0, XY), del sexo gonadal (ovotestis) y del sexo fenotípico (pseudohermafroditismo)

• Cariotipo en niños con testículos no palpablesKelalis, 1985, Nelson, 2000

CRIPTORQUIDIAFertilidad

• Cambios histopatológicos desde 6-12 meses:– Retraso desarrollo germinal– Hialinización túbulos seminíferos– Disminución células Leydic

• Cambios similares a los 4-7 años en contralateral descendido

Nelson, 2000

CRIPTORQUIDIAFertilidad

• Corrección criptorquidia unilateral, fertilidad 85%

• Corrección criptorquidia bilateral, fertilidad 50-60%

• Edad “ideal” para corrección: 9 a 15 meses de edad

Nelson, 2000

CRIPTORQUIDIAMalignización

• Riesgo de cáncer testicular, 4 a 10 veces mayor. Intra abdominal, 1:80 y bilateral 1:40

• Cáncer testicular, 35 veces mayor posibilidad de criptorquidia

• Seminoma, 65%. JóvenesNelson, 2000

CRIPTORQUIDIAOtras complicaciones

• Torsión testicular:– Frecuencia, 26%– Edad, postpuberal

• Hernia:– Proceso vaginal permeable 90%

• Trastornos psicológicosWalsh, 1998; Nelson, 2000

CRIPTORQUIDIATratamiento

• Hormonal:– Controversial, usado en Europa– Testosterona– Hormona del crecimiento– Análogos de hormona liberadora de hormona

luteinizante, buserelinaNelson, 2000

CRIPTORQUIDIATratamiento quirúrgico

• Orquidopexia– Éxito, 98%– Incisión inguinal– Liberación de testículo y cordón espermático

con corrección de hernia inguinal– Bilateral, correción simultánea

Nelson, 2000

Escroto agudo

• Niño o adolescente con dolor intenso, de aparición repentina del escroto, asociado con hipersensibilidad y aumento de volumen también del escroto.

• Probable exploración quirúrgica inmediata.

Causas de escroto agudoTorsión de cordón espermático

Torsión de apéndice de epidídimo

Torsión de apéndice de testículo

Epididimitis

Epididimo-orquitis

Hernia inguinal

Hidrocele comunicante

Hidrocele

Hidrocele del cordón

Traumatismo o piquete de insecto

Lesiones dermatológicas

Vasculitis inflamatoria (síndrome de Henoch-Schönlein)

Edema de escroto idiopático

Tumor testicular

Espermatocele

Varicocele

Torsión cordón espermático

• Intravaginal.– Ausencia de fijación del testículo y epidídimo a la

fascia y capas musculares del escroto.– Ocurre antes de la adolescencia y suele estar

desencadenada por traumatismo o actividad atlética.

– El testículo se mantiene viable entre cuatro y seis horas después de la torsión.

Torsión: cuadro clínico

• Dolor escrotal o testicular agudo repentino.• Dolor de aparición paulatina.• Episodios previos de dolor de poca duración.• Eje testicular horizontal.• Edema escrotal intenso o hidrocele agudo.• Ausencia de reflejo cremasteriano.Ausencia de reflejo cremasteriano.

Torsión testicular: diagnóstico

• Destorsión: medial a lateral o de adentro fuera.

• La destorsión manual no corrige totalmente la rotación.

• Ultrasonido doppler (muchos falsos negativos).

• Gamagrama testicular con galio.

Exploración quirúrgica

• Incición escrotal longitudinal o transversa.• Explorar primero lado afectado.• Explorar lado contralateral y hacer

orquidopexia.• Testículo viable: orquidopexia (colocar dentro

del dartos sin fijación).• Testículo dudoso: orquidopexia.• Testículo necrosado: oquiectomía.

Complicaciones de torsión testicular

• Atrofia testicular.• Absceso testicular.• Recidiva.• Infertilidad.• Hidrocele secundario.

Varicocele

• Dilatación y tortuosidad del plexo pampiniforme del cordón espermático de predominio izquierdo.

• Frecuencia: 16% entre 10 a 19 años, 15% en adultos.

• Aspectos anatómicos:– Vena espermática izquierda drena a la renal.– Aumento de presión 8 a 10 veces más que la

presión de la cabeza.

Etiología de varicocele

• Aumento de la presión venosa en la vena espermática izquierda.– Compresión de la vena entre la aorta y la arteria

mesénterica superior.– Compresión de la vena iliaca externa que produce

reflujo vía venas espermáticas.

• Aumento de colaterales.• Incompetencia de las válvulas venosas.

Mecanismos de lesión testicular

• Reflujo de metabolitos adrenales.• Hipertermia.• Hipoxia.• Desequilibrio hormonal local.• Daño por hiperperfusión dentro del testículo.

Efectos tóxicos de varicocele

• Falta de crecimiento testicular.• Anormalidades del semen.• Cambios histológicos:

– Engrosamiento tubular.– Fibrosis intersticial.– Disminución de espermatogénesis.– Detención de la maduración.

Diagnóstico de varicocele

• Asintomático.• Aumento de volumen testicular.• Dolor testicular o escrotal.• Ultrasonido doppler.• Venografía.

Corrección de varicocele

• Alteraciones del semen:– Disminución en el número de esperamtozoides

(oligospermia).– Disminución en la movilidad (astenospermia)– La combinación de las dos anteriores

(oligoastenospermia).– Disminución del volumen.

• Disminución del volumen testicular mayor de 2 cc en comparación con el otro.

Opciones terapéuticas

• Ligadura retroperitoneal y laparoscópica.• Ligadura inguinal y subinguinal.• Oclusión transvenosa (embolización vía

transfemoral o inserción de balones para ocluir las venas).

Fimosis y parafimosis

• Desarrollo prenatal del prepucio:– Pene proviene de tubérculo genital.– Prepucio aparece a la octavaoctava semana de

gestación.– Máximo desarrollo a la 16va.16va. semana.– Prepucio y glande se fusionan inicialmente.

Kelalis, 1995, Walsh, 1998.


• Desarrollo postnatal del prepucio:– No existe espacio prepucial en 96% al nacer.– A las 6 meses sólo 20% son retráctiles.– Al año 50% son retráctiles.– A los 3 años 90% son retráctiles.



• Esmegma:– Producto del recambio celular del glande y la

porción interna del prepucio combinado con sebo proveniente de las glándulas de Tyson.Tyson.

– Emerge como “perlas blancas”.– Protege y lubrica el espacio prepucial.

Kelalis, 1995


• Fimosis:– Palabra griega, oclusión.– Alargamiento del prepucio con estrechez de su

orificio que impide descubrir el glande.

• Parafimosis:– Estrangulación del glande por prepucio

replegado hacia atrás a menudo inflamado.University, 1981


• Etiología:– Congénito.– Balanopostitis crónica o recidivante.– Balanitis xerótica obliterante.– Traumatismos (directos, sexuales, manipulación

urológica).

Kelalis, 1995, Walsh, 1998.(RF Velázquez M)


• Manifestaciones de fimosis:– “Balón” transmiccional y anillo engrosado.– Excoriaciones y dolor durante o después de la erección o

postcoito.– Ardor o eritema del meato urinario.– Retraso en desarrollo del glande.

Kelalis, 1995, Walsh, 1998.(RF Velázquez M)


• Manifestaciones de parafimosis:– Frecuente en niños y jóvenes.– Portadores de sonda transuretral. – Edema de prepucio.– Dolor de prepucio o parte distal del pene.– Eritema, excoriaciones y necrosis de prepucio.

Walsh, 1998.


• Tratamiento:– FimosisFimosis: circuncisión.

– ParafimosisParafimosis: liberación del anillo fibrótico o circuncisión.



• Complicaciones de circuncisión:– FrecuenciaFrecuencia: 0.1-35.0%.– Estenosis de meato.– Infección de la herida, hemorragia y hematomas.– Pene oculto.

Kelalis, 1995.


• Complicaciones circuncisión:– Sinequias prepuciales.– Resección excesiva de prepucio.– Fístulas uretrocutáneas y úlceras del meato.– Gangrena de Fournier.– Pene plegado.

Kelalis, 1995.

CRIPTORQUIDEA

• CONCEPTO: ocurre cuando los testículos están localizados en cualquier lugar del trayecto normal de la gónada y que no es posible hacer descender a la bolsa.

• Al primer año de vida alrededor de 1% de los niños presentan criptorquidea

CRIPTORQUIDEA

• Testículo ectópico: cuando sigue el camino de descenso normal a través del canal inguinal y que permanece en una posición anormal o ectópico (ej: periné, en el área femoral)

• Testículo no descendido: cuando se ubica dentro del abdomen, a cualqier altura del conducto inguinal o entre el orificio externo y el escroto

CRIPTORQUIDEA

• Testículo retráctil: es aquel que desciende normalmente al escroto, pero que asciende intermitentemente al conducto inguinal, sea espontáneamente o durante el examen, en respuesta a un exagerado reflejo cremasteriano.

CRIPTORQUIDEA

• DIAGNOSTICO• -historia cuidadosa que precise cuando se constató

que el testículo no estaba en la bolsa;• -exploración física se hace bimanual con el enfermo

en decúbito y en posición de cuclillas;• -ecografia o resonancia magnética cuando los

testículos no son palpables.

CRIPTORQUIDEA

• TRATAMIENTO• -médico: gonadotrofina coriónica humana (el testículo

responde aumentando la producción de testosterona, la que es responsable de los cambios clínicos que se originan).

• Los pacientes que no responden a la terapia gonadotrófica deben ser intrevenidos quirúrgicamente.

ESCROTO AGUDO

ANAMNESIS

• ESCOLAR DE 5 AÑOS

• SIN ANTECEDENTES MORBIDOS PREVIOS

• DESPIERTA CON DOLOR TESTICULAR DERECHO

• IRRADIADO A REGION INGUINAL IPSILATERAL Y ABDOMEN

• ¿POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS?

EXAMEN FISICO

• 37º C AXILAR• ABDOMEN BLANDO

DEPRESIBLE, SENSIBLE EN HIPOGASTRIO

• ESCROTO ENROJECIDO, EDEMATOSO, AUMENTADO DE TAMAÑO

• ¿PREGUNTARIA ALGO ESPECIAL?– ANAMNESIS DIRIGIDA

• ¿PEDIRIA ALGUN EXAMEN?– ¿Cuál?

EXAMENES

• ECODOPPLER COLOR

• CINTIGRAMA

• IMAGEN DE ECO • Y CINTIGRAMA ???

MANEJO

• ¿CUAL ES EL MEJOR MOMENTO PARA LA CIRUGIA?

LO QUE NO DEBE OCURRIR

• ¿POR QUE SE DEBE EXPLORAR EL TESTE CONTRALATERAL?

IMAGINES DE INTERES

• TORSION DE HIDATIDE TESTICULAR– ¿MANEJO MEDICO O QUIRURGICO?

IMAGINES DE INTERES

• ORQUIEPIDIDIMITIS– ¿QUE OTROS ELEMENTOS NOS AYUDAN AL

DIAGNOSTICO?

IMAGINES DE INTERES

• TORSION TESTICULAR EXTRAVAGINAL ¿CUANDO SOSPECHARLA?

escroto agudo y criptorquidia

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