escs hepatites virais agudas e cronicas liliana mendes

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Hepatites Virais Liliana Mendes Médica Gastrohepatologista HBDF Coordenadora do PRM Gastroenterologia do HBDF Especialista em Gastroenterologia (FBG), Hepatologia (SBH ) e Endoscopia (SOBED) Doutora em Gastroenterologia pela HCFMUSP Brasília, Abril, 2016

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Page 1: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatites Virais

Liliana MendesMédica Gastrohepatologista HBDF

Coordenadora do PRM Gastroenterologia do HBDFEspecialista em Gastroenterologia (FBG), Hepatologia (SBH ) e

Endoscopia (SOBED)Doutora em Gastroenterologia pela HCFMUSP

Brasília, Abril, 2016

Page 2: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Estrutura hepática

Zona 1

Zona 2

Zona 3

Page 3: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

HEPATÓCITOProduz:

Albumina, Fibrinogênio,

Fatores de coagulação.

Transforma BR I BRD

Metaboliza a amônia

Page 4: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Metabolismo da Bilirrubina e da amônia

BR

I + Alb

BRI - BRD

BRD

Am

ônia

Glutamina ureia

Page 5: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Espaço de Disse

Page 6: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Espaço de Disse célula estrelada –polo biliar do

hepatócito

Page 7: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite Viral - Definição

Infecção que leva a uma necroinflamação do fígado,

onde as manifestações clínicas e laboratoriais são

relacionadas, principalmente, às alterações hepáticas

secundárias a este processo inflamatório.

Entrada de vírus no Fígado

Conceito de Hepatite:

Necroinflamação

Page 8: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Biopsia hepática necroinflamação

Page 9: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatites

Classificação:

– Hepatite Aguda

– Hepatite Crônica *Tempo: > 6 mesesHistologia

Etiologias:

– Vírus• Hepatotrópicos (A, B*, C*, D*, E)

• Não Hepatotrópicos(p.ex. EBV, CMV, HSV,

Arbovírus)

– Autoimune *– Drogas*– Álcool*– NASH*– Isquêmicas, Tóxicos, etc.

Page 10: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatites Virais

VÍRUS HEPATOTRÓPICOS

Formas de Apresentação e Vírus Relacionados

Hepatite Aguda Hepatite Crônica

Vírus A

Vírus E

Vírus B

Vírus CVírus D

Page 11: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Sequela com Fibrose

Hepatite Crônica

Talvez…

Hepatite Aguda

Nunca!!!

Page 12: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatites Virais - Diagnóstico

Aspectos Clínicos e Bioquímicos

o Quadro clínico e alterações bioquímicas NÃO permitem diagnóstico diferencial entre os agentes etiológicos nas hepatites virais agudas ou crônicas.

Page 13: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite Aguda Viral

Page 14: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite Aguda ViralAspectos Clínicos

Maioria são anictéricas

Subclínicas, independente da etiologia

NÃO DEIXAM SEQUELAS

Page 15: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite Aguda ViralAspectos Clínicos

Períodos evolutivos

Incubação Prodrômico ou Pré-ictérico Ictérico Fase Convalescente

Page 16: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite Aguda viral - Aspectos clínicos

Período de Incubação

• Algumas semanas até 6 meses

• Sintomas inespecíficos ou ausentes

• Vírus está se replicando Poder de contaminação

Page 17: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite Aguda viral - Aspectos clínicos

Período Prodrômico ou Pré-Ictérico

• Duração de 1 a 3 semanas.• Sintomas semelhantes aos de um quadro gripal: Febre, astenia, fadiga, mialgia, cefaleia, faringite e tosse. • Sintomas gastrointestinais: anorexia, náuseas,

desconforto abdominal epigástrica ou em hipocôndrio direito, vômitos ou modificações do ritmo intestinal.

• Perda de apetite

Page 18: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite Aguda viral - Aspectos clínicos

Período Ictérico

• Duração de 1 a 8 semanas.

• Com o surgimento da icterícia, a febre tende a desaparecer

• Acolia fecal com ou sem Prurido: duração de 7 a 14 dias.

• Pode evoluir para cura ou cronificação

Page 19: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Período Ictérico

Page 20: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite Aguda viral - Aspectos clínicos

Período Ictérico Evoluções menos frequentes:

Hepatite fulminante (<1% )

Colestase prolongada (> 6 meses)

• Hepatite aguda colestática – Bilirrubinas>20 ou icterícia persistente > 8 semanas e prurido intenso• Diagnóstico Diferencial com Colestase extra-hepática

Page 21: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite Aguda viral - Aspectos clínicos

Período Ictérico

• Exame físico:

o Icterícia

o Fígado discretamente aumentado, com consistência elástica, por vezes doloroso.

o Esplenomegalia em 20% dos casos

o Telangiectasias transitórias

Page 22: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite Aguda viral - Aspectos clínicosFase Convalescente

• Paciente assintomático.

• Icterícia e transaminases estão em declínio

• Normalização laboratorial em período médio de 6 meses

Page 23: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite Aguda Viral

Diagnóstico Laboratorial

Page 24: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite Aguda Viral - Diagnóstico Laboratorial

Aminotransferases: AST e ALT (Aspartato- e Alanina- aminotransferases)

• “Destruição” de hepatócitos

• Diagnóstico bioquímico

• Elevação de 10 até 100x o valor normal

• ALT > AST

• Elevação precede icterícia

Hepatite A 3 a 19 dias

Hepatite B 35 a 200 dias

Hepatite C 5 a 8 semanas

Page 25: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

• Fosfatase alcalina < 4x o valor normal

• LDH eleva pouco

• Bilirrubinas < 20 md/dl

• Bilirrubinas > 20 md/dl:

Hepatite Aguda Viral - Diagnóstico Laboratorial

Atenção: Dosagem de Albumina/Globulina

Hepatite Crônica Agudizada?

Page 26: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Avaliação de Prognóstico / Gravidade

Tempo de ProtrombinaFibrinogênio sérico Fator V Albumina Encefalopatia

Hepatite Aguda Viral - Diagnóstico Laboratorial

Page 27: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

• termo hepatite fulminante : Trey e Davidson 1970, ao descrever “a condição potencialmente reversível, em conseqüência de dano hepático severo, com um início do quadro de encefalopatia dentro de 8 semanas após o aparecimento dos primeiros sintomas e na ausência de doença hepática pré - existente”.

• Recuperação espontânea da função hepática 70% na encefalopatia hepática graus I e II

< 20% nos graus III e IV

. Mortalidade ~80% sem o transplante hepático

Page 28: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite fulminante

Page 29: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite aguda Clínica e laboratorial

BR

I + Alb

BRI - BRD

BRD

Am

ônia

Glutamina

Page 30: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatites virais agudas

QUE NÃO CRONIFICAM

Page 31: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Vírus da Hepatite A

• Vírus RNA, genoma de 7,5 kb; família Picornaviridae

• Tamanho : 27nm

• Uma única ORF (região aberta para leitura) – poliproteína de 2237 aa

• Marcadores sorológicos: anti-VHA IgM, anti-VHA IgG

• Não evolui para doença crônica

Page 32: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

• Transmissão oral-fecal– Reservatório de água e alimentos– Aglomerações primárias

• Países em desenvolvimento 90% das crianças estão infectadas até 10 anos de idade

• Prevalência/Incidência dependem de condições sanitárias

• Tipo de atividade sexual

Vírus da Hepatite A

Page 33: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Distribuição Geográfica da Infecção pelo vírus da Hepatite A

Prevalência do anti-VHAAlta

Alta/intermediária

Intermediária

Baixa

Muito baixa

Brasil: Região de Endemicidade Intermediária/Alta

Page 34: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Quadro Clínico – Hepatite Aguda A

95-99% - Assintomáticos

1-5% - Forma ictérica

< 0,5% Forma colestática grave com falência hepática aguda

Diagnóstico

Page 35: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Diagnóstico SorológicoHepatite Aguda A

Infecção Aguda

Infecção e Cura ou Imunização

(Vacina)

Anti-HVA IgM POSITIVO NEGATIVO

Anti-HVA IgG NEGATIVO POSITIVO

Page 36: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Anti VHA IgG

Sintomas

Semanas Meses Anos

Tempo após a Exposição

Anti VHA IgM

0 2 4 6 3 6 9

VHA nas fezes

Hepatite aguda pelo vírus A

CDC, 2013

Doença Clínica

ALT

Page 37: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite Aguda - Vírus da Hepatite A Tratamento

• Sintomáticos

• Quadros Fulminantes raros transplante hepático

Page 38: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Prevenindo a Hepatite A

• Higiene

• Medida Sanitárias (fontes limpas de água)

• Vacina para hepatite A 94%-100% das crianças ficam protegidas contra a

hepatite A após uma dose

• Imunoglobulina

Page 39: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

• Pré-exposição: – Viajantes para regiões de endemicidade

intermediária e alta

• Pós-exposição (dentro de 14 dias):– Rotina: contactantes que moram na mesma

casa

– Situações selecionadas: Instituições (creches); Exposição à fonte comum (por ex, alimentos)

Imunoglobulina

Page 40: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatites Agudas Virais

Vírus E

o EPIDEMIOLOGIA o DIAGNÓSTICO SOROLÓGICOo TRATAMENTO

Page 41: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite E

• Vírus: genoma RNA, família Hepeviridae

• 5 genótipos e 24 subtipos sem associação clara com clínica

– HVE gen 1-2 só humanos– HVE gen 3 e 4 animal –homem (ZOONOSE)– HVE gen 5 só aves– Genótipo 3 tem quadro clínico mais leve

• Diagnóstico sorológico anti VHE-IgM / IgG

• Sazonal em epidemias

• Sem estado de portador

Page 42: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite E – Vias de Transmissão

• Transmissão oral-fecal

• Epidemias: contaminação fecal de fontes de água

• Incomum contaminação pessoa-pessoa

• Transmissão animal-homem através de carne de porco contaminada

• Transmissão vertical no 3º trimestre é observada, com relato de quadros de infecção aguda, necrose hepática grave e morte fetal.

Page 43: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite E - Quadro Clínico

o Indistinguível de hepatites virais agudas, autolimitada

o Incubação de 15-60 diaso Pode haver período ictérico mais prologado até 60

diaso Leve em crianças e adultos jovenso Grave em desnutridos e com hepatopatias crônicaso Hepatite Fulminante é rara mortalidade <3%Grávidas o Por motivo desconhecido, hepatite fulminante é mais

frequente, ocorrendo no 3º trimestreo Mortalidade 15-20%

Page 44: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Vírus da Hepatite E - Diagnóstico

Padrão ouro: PCR-HEV nas fezesAnti-HVE IgM reagente (1-2 semanas negativa 3-4 meses)

Critérios de Cura:

• Anti-HVE IgM não reagente• Anti-HVE Total reagente• PCR-HEV fezes indetectável

http://www.cdc.gov/hepatitis/

Page 45: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Vírus da Hepatite E

• Tratamento: Cuidados higiênicos Evitar medicações hepatotóxicas Dieta Repouso Sintomáticos Não existem vacinas até o momento

Page 46: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite E

Hepatite Crônica pelo Vírus E????

Relatos em pacientes pós transplante de órgãos com ALT, HEV-RNA detectáveis > 6 meses e achados histológicos compatíveis com doença crônica.

Kamar N, et al. N Engl J Med 2008; 358:811.Haagsma EB, et al. Liver Transpl 2008; 14:547.

Haagsma EB, et al. Liver Transpl 2009; 15:1225.

Page 47: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite Crônica Viral

Page 48: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite Crônica Viral VHB, VHC, VHD : sim

VHE ?Aspectos Clínicos

• Paciente assintomático • Quadro clínico associado à complicações da

cirrose hepática na doença avançada:

– Estigmas de insuficiência hepática crônica

– Edemas, Ascite, Telangiectasias, Icterícia, Eritema Palmar, Ginecomastia, Atrofia Muscular

Page 49: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite Crônica Viral Aspectos ClínicosVHB, VHC, VHD : sim VHE ?• Paciente assintomático

• Quadro clínico associado à complicações da cirrose hepática na doença avançada:

– Estigmas de insuficiência hepática crônica

– Edemas, Ascite, Telangiectasias, Icterícia, Eritema Palmar, Ginecomastia, Atrofia Muscular

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Page 51: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes
Page 52: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Suspeita de Hepatite Crônica Viral

• AST e ALT níveis flutuantes• Pode haver agudização (p ex. HBV)

• Albumina sérica, Prolongamento do TP • Bilirrubinas

Hepatite Crônica Viral - Diagnóstico Laboratorial

Cirrose

Page 53: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Suspeita de Hepatite Crônica Viral

• AST e ALT níveis flutuantes• Pode haver agudização (p ex. HBV)

• Albumina sérica, Prolongamento do TP • Bilirrubinas

Hepatite Crônica Viral - Diagnóstico Laboratorial

Cirrose

Page 54: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Vírus da Hepatite B

• Vírus DNA, dupla fita, genoma de 3,2 kb; envelope

• Família Hepadnaviridae• Tamanho: 42nm• 4 (ORFs) regiões abertas

para leitura:

– S, C, P e X

Page 55: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Vírus da Hepatite B

• 8 Genótipos: A-H• 4 Subtipos: adr, adw, ayr, ayw• 9 Sorotipos:

ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adw2, adw4, adrq+, adrq-

Chu & Lok, Gastroenterology 2002

Page 56: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

HBsAg - Prevalência³8% - Alta

2-7% - Intermediária <2% - Baixa

Distribuição Geográfica da Infecção Crônica pelo vírus da Hepatite B

O.M.S

Page 57: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Vacinalicencia

da

Triagem para HBsAg –

mulheres grávidas

Imunização em lactentes

Imunização em Adolescentes

*Queda entre homosexuai

s

Queda entre

usuários de drogas

80706050403020100

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95Ano

Cas

os p

or 1

00.0

00 n

a po

pula

ção

Hepatite aguda B – Incidência estimada nos EUA, 1978-1995

Brasil mesma tendênciaVacinação para < 1 ano (1998) e < 20 anos (2001)

Page 58: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes
Page 59: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Vírus da Hepatite BEpidemiologia

• Reservatório: pacientes com infecção crônica

• Transmissão:– Parenteral– Sexual– Vertical

• 30-35% dos adultos: forma aguda ictérica• Crianças habitualmente são assintomáticas

A hepatite B é 100 vezes mais contagiosa que o VIH. O vírus da hepatite B é capaz de sobreviver fora do organismo durante sete dias, no mínimo e ainda causar infecção

Page 60: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Menores que 1 ano:10% hepatite aguda

90% HEPATITE CRÔNICA

Entre 1 e 5 anos:50-70% hepatite aguda

30% HEPATITE CRÔNICA

Adultos:95% hepatite aguda

5% HEPATITE CRÔNICA

Idade de exposiçcão ao VHB

Page 61: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

“Grupos de Risco" para Infecção pelo Vírus B da Hepatite

• Comportamento sexual promíscuo

• Homossexuais e profissionais do sexo

• Recém-nascidos de mães portadoras de HBsAg

• Usuários de drogas

• Profissionais da área de saúde

• Pacientes renais crônicos submetidos à hemodiálise (Sala Amarela)

• Convívio íntimo com portadores do VHB

• Pacientes submetidos à transplante de órgãos

Page 62: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite Aguda pelo Vírus B – Interpretação

dos marcadores laboratoriais

DNA

HBsAg

HBeAg

HBcAg

Page 63: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Marcador Representação Significado

HBsAg Ag da superfície do vírus

Presença do vírus, infecção

em cursoAntiHBc-

IgM Ac IgM contra o

core do vírusInfecção aguda

Anti-HBc- IgG

Ac IgG contra o core do vírus

Exposição ao vírus

HBeAg Ag do envelope Replicação, alta infectividade

Anti-HBe Ac contra o Ag do envelope

Portador inativo ou mutante pré-

core/promotor do core

Anti-HBs Ac contra o Antígenp de superfície

Anticorpo protetor,

neutralizanteResolução da

infecção e Imunidade

HBV-DNA Carga viral do vírus

Replicação

Page 64: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Semanas após exposição

Sintomas

HBeAg anti-HBe

Anti-HBc total

anti-HBc IgM anti-HBsHBsAg

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100

Título

Eventos Clínicos e Sorológicos na Hepatite Aguda B

Page 65: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite Aguda Viral – Vírus BTratamento

Evitar medicações hepatotóxicas Dieta Repouso Sintomáticos

Page 66: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite – Vírus BPrevenção

Vacinação sistemática Prevenção das formas de contágio

Page 67: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Vírus da Hepatite B no Adulto

VHB

HepatiteAguda

Cura

Fulminante

Portador

HepatiteCrônica

Cirrose

HBeAg +

Carcinoma Hepatocelular

HBeAg -

Inativo

10%

90%

Page 68: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Avaliação do paciente com hepatite crônica pelo HBV

Avaliar coinfecção: HCV, HIV, HDV (Amazônia)

Marcadores de replicação: HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA

USG abdome a cada 6 meses – rastrear nódulos hepáticos (CHC)

Page 69: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

HBsAg

Aguda(6 meses

HBeAg

Crônica(Anos

anti-HBe

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Years

Anti-HBc total

anti-HBc IgM

Título

Semanas após exposição

Eventos Clínicos e Sorológicos - Progressão para Hepatite Crônica pelo Vírus B

Page 70: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

• Fase de Imunotolerância

o HBeAg+, HBVDNA>20.000UI/ml, ALT normal

o < 30 anos de idade

o Sem história familiar de CHC ou Cirrose

o Acompanhar por 3-6 meses

o Sem indicação de tratamentoGuideline EASL, Journal of Hepatology 2012 vol. 57 j 167–185

História naturalEstágios da infecção

Page 71: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Portador Inativo do VHB

• Portador inativo : – HBVDNA<2.000 UI/ml, ALT normal, sem lesão hepática ou com

lesão histológica mínima.

• Diagnóstico: – Monitorar aminotransferases e HBVDNA 6/6 meses

NAO TRATAR!!!

Page 72: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite Crônica B: HBeAg Positivo

HBeAg + HBeAg -

HBeAg +AntiHBe -

Fase replicativa

HBVDNA >20.000UI/mL

• HBeAg –• AntiHBe +

• HBeAg –• AntiHBe +

Fase não replicativa

HBVDNA (+)<2.000 UI/mL

Mutante

HBVDNA > 2.000UI/mLHBVDNA > 20.000UI/mL

ALT + ALT - ALT +

Fase replicativa

Page 73: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

HEPATITE CRONICA BFundamentos do

TRATAMENTO ANTIVIRAL G-C

Page 74: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

TRANSCRIÇCÃO DO DNA

A

T

U

T

A

C

G

CARNA

CODON

A-TG-C

T-AC-G

A-TT-AC-G

G-C

C G

T

A

A

A

T

U

RNA POLIMERASE

Page 75: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes
Page 76: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes
Page 77: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Tratamento da Hepatite Crônica B

Classificação Medicações disponíveisAntiviral INTERFERON CONVENCIONAL

INTERFERON PEGUILADO

L-análogos Nucleosídeos LAMIVUDINA TELBIVUDINA*ENTRICITABINE*ENTECAVIR

Análogo Nucleotídeo TENOFOVIRADEFOVIR

*Indisponível no Brasil

Page 78: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatites Agudas ViraisQUE PODEM cronificar

Vírus D (Delta)

o EPIDEMIOLOGIA o DIAGNÓSTICO SOROLÓGICOo TRATAMENTO

Page 79: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes
Page 80: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite D - Febre de Lábrea

• Vírus RNA, família Deltaviridae• Vírus defectivo – necessita do VHB• Genoma de 1.8 Kb, fita única, positiva• Marcadores: Anti-HDV IgM , anti-HDV IgG,

HDVAg• 3 Genótipos sem associação com clínica

– Genótipo 3 associado a forma mais grave e predominante na Amazônia

Page 81: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

HBsAg

RNA

d antigeno

Vírus da Hepatite D (Delta)

Envelope composto por lipídios e AgHBs

Page 82: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

• Exposição Percutânea–Uso de drogas injetáveis

• Exposição Peri-mucosa–Contato sexual

Formas de infecção similares ao HBV

Vírus da Hepatite D

Modos de Transmissão

Page 83: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Prevalência do HDV AltaIntermediaria

BaixaMuito Baixa

Sem dados

Taiwan

Ilhas Pacificas

Distribuição Geográfica da Infecção pelo vírus da Hepatite D

• Mediterrâneo• África• Oriente Médio• Rússia• América do Sul e Brasil - Restrito à Amazônia

Page 84: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Vírus Delta – VHD Apresentações

COINFECÇÃO HBV/HDV

o Infecção aguda em indivíduos susceptíveis ao vírus B (AgHBs negativos/AntiHBs negativos)

o Idêntica à infecção aguda pelo HBVo Transitória e autolimitadao Quadro clínico agudo mais grave do que hepatite B

isoladamente

SUPERINFECÇÃOo Infecção pelo HDV em indivíduos HBsAg positivos

Page 85: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

anti-HBs

Sintomas

ALT Elevada

Anti-HDV total

anti-HDV IgM

HDV RNA

HBsAg

Coinfecção HBV-HDVCurso sorológico típico

Tempo após exposição

Títu

los

HDVAg sérico detectável na 1a semana de infecção (indisponível na prática)HDVAg tecido detectável no tecido hepático na doença agudizada e crônicaHDV-DNA infecções agudas e crônicas

Page 86: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite Aguda Viral Coinfecção HBV/ HDV

Tratamento

Evitar medicações hepatotóxicas Dieta Repouso Sintomáticos

Page 87: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatites Crônicas Virais

Vírus Delta

Principal causa de cirrose hepática:

em crianças e adultos jovens em áreas endêmicas

da Itália, Inglaterra e Amazônia brasileira.

Page 88: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Infecção Crônica HDV/HBV

Apresentações:

Coinfecção HBV/HDV o Infecção aguda em indivíduos susceptíveis ao vírus B

Superinfecçãoo Infecção pelo HDV em indivíduos HBsAg positivoso Pode apresentar hepatite aguda grave ou agudização de

doença crônica preexistente o A maioria progride para doença crônicao Supressão transitória da replicação do HBV pelo HDVo Cronificação em 75% dos casos

Page 89: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Icterícia

Sintomas

ALT Anti-HDV total

Anti-HDV IgM

HDV RNAHBsAg

Superinfecção HBV-HDVCurso sorológico típico

Tempo após exposição

Títu

los

Page 90: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Vírus Delta – VHD Diagnóstico Sorológico

Hepatites Virais, MS, 2008

Page 91: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Vírus Delta – VHD

Hepatites Virais, MS, 2008

Recomendações do Ministério da Saúde:

• Pacientes portadores de HBsAg residentes em áreas endêmicas (Amazônia), assim como aqueles que tem história de viagens devem ser rastreados para o anti-HDV IgG.

o Caso sejam reagentes, devem ter determinada a viremia,

HDV-RNA por PCR ou anti-HDV IgM.

Page 92: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite D – Tratamento (Superinfecção)

Anti-HDV total +

Anti-HDV IgM + ou PCR-HDV+

HBVDNA

HBV-DNA <2000UI/mL HBV-DNA >2000UI/mL

PegINFα2b48 semanas

PegINFα2b +Lamivudina 48 semanas

HDV-IgM ou HDV-RNA (-)

HDV-IgM ou HDV-RNA (+)

HBVDNA>2000HDV-IgM (+)HDV-RNA (+)

HBVDNA<2000HDV-IgM (-)HDV-RNA (-)

HBVDNA>2000HDV-IgM (-)HDV-RNA (-)

HBsAg+

Retratar? Retratar? Tratar o HBVMonitorar Monitorar

Page 93: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Vírus C

o EPIDEMIOLOGIA o DIAGNÓSTICO SOROLÓGICOo TRATAMENTO

Hepatites Agudas Virais QUE PODEM CRONIFICAR

Page 94: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

• Vírus RNA, fita única positiva, genoma de 9,5 kb; família Flaviviridae, envelope de lípidio

• Uma ORF - poliproteina de 3000 aa – 10 polipeptídeos

• Diversidade genética: genótipos, subtipos e quasispecies

• Transmissão parenteral, comunidade• Marcador sorológico: anti-VHC

Hepatites Agudas Virais QUE PODEM CRONIFICAR

Hepatite C

Page 95: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite Aguda pelo Vírus C• Quadro muito raro

• <1% - Forma aguda ictérica

• 80% dos pacientes cronificam após infecção

aguda

Page 96: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite Aguda pelo Vírus CDiagnóstico

Anti-HCV reagente 8 semanas

HCVRNA detectável 1- 2 semanas da infecção

Limitações:

Sintomas (2-6 semanas) idêntico às outras hepatites virais

Difícil distinguir de reativação de hepatite crônica

Ausência testes diagnósticos específicos para quadro agudo

Quadro clínico e alterações bioquímicas ajudam a diferenciar quadros agudos e crônicos

A biópsia hepática é justificada somente na dúvida de diagnóstica

Page 97: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Padrão sorológico da Recuperação da Hepatite Aguda pelo HCV

Sintomas+/-

Tempo após exposição

Títu

los

anti-HCV

ALT

Normal

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AnosMeses

HCV RNA

Page 98: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

1. Quando iniciar tratamento após o diagnóstico ?

Tratamento da Hepatite Aguda pelo Vírus C:Questões ainda não resolvidas

Pacientes sintomáticos – retardar tto por 12 semanas:

Maior resolução espontânea no Subgrupo: • Crianças, Mulheres < 40 anos, Ictéricos, HCV-Genótipo 3

Pacientes assintomáticos – tratamento imediato:

Populações de maior risco: • Acidentes com instrumentos pérfuro-cortantes, • Pacientes em hemodiálise • Usuários de drogas endovenosas

PROTOCOLO MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011

Page 99: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Prevenção da Hepatite Aguda C• Não existem vacinas até o momento

• Evitar exposição parenteral

Page 100: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatites Crônicas Virais

Vírus C

o EPIDEMIOLOGIA o DIAGNÓSTICO SOROLÓGICOo TRATAMENTO

Page 101: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite Crônica pelo vírus C – Definição

PROTOCOLO MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011

Page 102: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite C: Problema mundial de saúde pública

↑ 30% / ano na taxa mortalidade – hepatite crônica C

Howell, 2000; Alter, 1999; Inquerito brasileiro, 2000; Zarife, 2006

Mundo: 3% (180 milhões)

Brasil: 2,6 milhões)Principal indicação de Transplante Hepático em adultos no mundo

No de infectados

Page 103: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

VHCDistribuição Geográfica dos Genótipos

Brasil(SP, RJ, RS, BA)1b, 1a, 3a, 2

Page 104: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

EVOLUÇÃO DA HEPATITE C

H. Aguda H.Crônica Fibrose Cirrose Carcinoma

30 anosInfecção em jovens,

mulheres

< 25 anosCo infecção AIDS,Abuso Álcool,Imunossupressores, Infecção

em idade avançada

25-30a

Page 105: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Exposições associadas com infecção pelo HCV

Uso de drogas injetáveis Transfusão, transplante de doador infectado Exposição ocupacional ao sangue

Acidentes com pérfuro-cortantes(4%)

Piercing, Tatuagem, Acupuntura Nascimento de mãe com HCV (6%)

Coinfecão HCV/HIV (17%)

Sexo com parceiro infectado (1,5%) Múltiplos parceiros sexuais Parceiros usuários de drogas

Transmissão nosocomial Colonoscopia, Diálise, Cirurgia

NEJM 1997, Nephrol Dial Transp. 1999

Page 106: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Diagnóstico - Marcadores SorológicosTeste Método InterpretaçãoAnti-HCV ELISA III Identifica Anticorpo anti-HCV

Reagente após 8ª semana de infecção Sensibilidade e Especificidade > 95%

RIBA Imunoblotrecombinante

Teste confirmatório dos resultados do ELISA Indicador de contato com o vírusSem necessidade para tomada de decisões na prática clínica

HCVRNA“RNA do vírus C”

PCRQuantitativoQualitativo

Confirma infecção ativa pelo vírus CDetectável após 1-2ª semana de infecçãoSensibilidade e Especificidade >99%

Prot

einas

vir

ais

espe

cific

as

Page 107: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Padrão sorológico da Hepatite Aguda com Progressão para Infecção Crônica

Sintomas+/-

Tempo após exposição

Títu

los

anti-HCV

ALT

Normal

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AnosMeses

HCV RNA

Page 108: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Diagnóstico – Biópsia Hepática“Padrão-Ouro” para avaliação de estágios de fibrose hepáticaem pacientes com hepatite crônica pelo HCV

(BEDOSSA, 1996)

Classificação Metavir

Page 109: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Hepatite C no Brasil

• Genótipo 1 predomina• Principal causa de cirrose e hepatocarcinoma• Maior indicação de transplante hepático

Parise ER. Arq Gastroenterol 2015

DIAGNOSTICADOS500.000

TRATADOS100.000

CURADOS50.000

POPULAÇÃO INFECTADA2.000.000

Page 110: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

O que acontecerá com os portadores

de hepatite C crônicas se não

forem abordados?

Page 111: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

HCC, CH Decompensada e Transplante 1950-2030 and Turkey

111Razavi H, Waked I, Sarrazin C, et al. The present and future disease burden of hepatitis C virus (HCV) infection with today's treatment paradigm. J Viral Hepat 2014; 21 Suppl 1: 34-59.

Page 112: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Projeção do impacto da hepatite C no Brasil nos próximos 17 anos

Razavi, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 34–59

Estimativa 2013 Estimativa 2030 Variação (%)

Infecção virêmica

1.940.000 1.250.000 ↓ 35

HCC 9.710 18.900 ↑ 95Mortalidade hepática

9.000 16.620 ↑ 85

Cirrose descompensada

27.500 45.000 ↑ 65

Cirrose compensada

222.000 323.000 ↑ 95

112

Page 113: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

113

Impacto de 3 diferentes estratégias para Hepatite C

Estimates for Brazilian pts.

Strategy 1(no change)

Strategy 2(IFN-free: ↑ SVR & pts eligibility)

Strategy 3(Strategy 2 plus ↑ no. of treated pts )

Patients treated/year 11,700 11,700 118,700 (2021)Treatment rate (%) 0.6 0.6 9.1

Mean SVR (%) 43 90 90

New cases diagnosed/year 10,000 10,000 119,000 (2020)

Treatment elegibility (%) 60 95% 95%Age for treatment (years) 15-69 15-69 15-74

Stage for treatment (Metavir) ≥F2(G1); ≥F1(G2,3)

≥F2(G1); ≥F1(G2,3)

≥F0 (all genotypes)

Reduction in mortality rate - 5% 70%Reduction in HCC cases - 5% 75%Reduction in decompensation - 10% 80%Reduction in HCV infections - 5% 90%

Page 114: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Wedemeyer, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 60–89

Brasil: comparação entre estratégias 1, 2, 3

Page 115: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Já que tratar mais com drogas de alta potência reduz

mortes relacionadas ao fígado, Cirrose e HCC

O que precisamos fazer?

Page 116: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

116

Estratégia de rastreamento

Wedemeyer, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 60–89

Page 117: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

COMO O CLÍNICO e GASTROENTEROLOGISTA PODERÁ PARTICIPAR DESSE DESAFIO?

DETECÇÃO

ACESSO

TRATAMENTODA DOENÇA

Page 118: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

6565

Page 119: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Multiple Classes of Direct-Acting Antiviral Agents

3’UTR5’UTR Core E1 E2 NS2 NS4B NS3 NS5A NS5Bp7

TelaprevirBoceprevirSimeprevirAsunaprevirABT-450MK-5172FaldaprevirSovaprevirACH-2684

DaclatasvirLedipasvirOmbitasvirMK-8742GS-5885GS-5816ACH-3102PPI-668GSK2336805Samatasvir

SofosbuvirVX-135

IDX21437

ACH-3422

Dasabuvir

BMS-791325

PPI-383

GS-9669

TMC647055

NS5BNUC Inhibitors

NS3Protease Inhibitors

NS5AReplication Complex

InhibitorsRibavirin NS5B

Non-NUC Inhibitors

PolymeraseProtease

...previr...asvir

...buvir

Page 120: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Caso clínico:

Paciente de 30 anos, masculino, branco, casado , pedreiro, natural e procedente da BA

Chega ao ambulatório pois em exames periódicos para contratação de serviço, foram notadas elevações de TGO e TGP

2x acima do normalExame físico normal.

1. Ele tem hepatite ?2. Hepatite aguda ou crônica ?3. Etiologias?

Page 121: ESCS HEPATITES VIRAIS AGUDAS E CRONICAS Liliana Mendes

Obrigado!