escs hepatites virais agudas e cronicas liliana mendes
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Hepatites Virais
Liliana MendesMédica Gastrohepatologista HBDF
Coordenadora do PRM Gastroenterologia do HBDFEspecialista em Gastroenterologia (FBG), Hepatologia (SBH ) e
Endoscopia (SOBED)Doutora em Gastroenterologia pela HCFMUSP
Brasília, Abril, 2016
Estrutura hepática
Zona 1
Zona 2
Zona 3
HEPATÓCITOProduz:
Albumina, Fibrinogênio,
Fatores de coagulação.
Transforma BR I BRD
Metaboliza a amônia
Metabolismo da Bilirrubina e da amônia
BR
I + Alb
BRI - BRD
BRD
Am
ônia
Glutamina ureia
Espaço de Disse
Espaço de Disse célula estrelada –polo biliar do
hepatócito
Hepatite Viral - Definição
Infecção que leva a uma necroinflamação do fígado,
onde as manifestações clínicas e laboratoriais são
relacionadas, principalmente, às alterações hepáticas
secundárias a este processo inflamatório.
Entrada de vírus no Fígado
Conceito de Hepatite:
Necroinflamação
Biopsia hepática necroinflamação
Hepatites
Classificação:
– Hepatite Aguda
– Hepatite Crônica *Tempo: > 6 mesesHistologia
Etiologias:
– Vírus• Hepatotrópicos (A, B*, C*, D*, E)
• Não Hepatotrópicos(p.ex. EBV, CMV, HSV,
Arbovírus)
– Autoimune *– Drogas*– Álcool*– NASH*– Isquêmicas, Tóxicos, etc.
Hepatites Virais
VÍRUS HEPATOTRÓPICOS
Formas de Apresentação e Vírus Relacionados
Hepatite Aguda Hepatite Crônica
Vírus A
Vírus E
Vírus B
Vírus CVírus D
Sequela com Fibrose
Hepatite Crônica
Talvez…
Hepatite Aguda
Nunca!!!
Hepatites Virais - Diagnóstico
Aspectos Clínicos e Bioquímicos
o Quadro clínico e alterações bioquímicas NÃO permitem diagnóstico diferencial entre os agentes etiológicos nas hepatites virais agudas ou crônicas.
Hepatite Aguda Viral
Hepatite Aguda ViralAspectos Clínicos
Maioria são anictéricas
Subclínicas, independente da etiologia
NÃO DEIXAM SEQUELAS
Hepatite Aguda ViralAspectos Clínicos
Períodos evolutivos
Incubação Prodrômico ou Pré-ictérico Ictérico Fase Convalescente
Hepatite Aguda viral - Aspectos clínicos
Período de Incubação
• Algumas semanas até 6 meses
• Sintomas inespecíficos ou ausentes
• Vírus está se replicando Poder de contaminação
Hepatite Aguda viral - Aspectos clínicos
Período Prodrômico ou Pré-Ictérico
• Duração de 1 a 3 semanas.• Sintomas semelhantes aos de um quadro gripal: Febre, astenia, fadiga, mialgia, cefaleia, faringite e tosse. • Sintomas gastrointestinais: anorexia, náuseas,
desconforto abdominal epigástrica ou em hipocôndrio direito, vômitos ou modificações do ritmo intestinal.
• Perda de apetite
Hepatite Aguda viral - Aspectos clínicos
Período Ictérico
• Duração de 1 a 8 semanas.
• Com o surgimento da icterícia, a febre tende a desaparecer
• Acolia fecal com ou sem Prurido: duração de 7 a 14 dias.
• Pode evoluir para cura ou cronificação
Período Ictérico
Hepatite Aguda viral - Aspectos clínicos
Período Ictérico Evoluções menos frequentes:
Hepatite fulminante (<1% )
Colestase prolongada (> 6 meses)
• Hepatite aguda colestática – Bilirrubinas>20 ou icterícia persistente > 8 semanas e prurido intenso• Diagnóstico Diferencial com Colestase extra-hepática
Hepatite Aguda viral - Aspectos clínicos
Período Ictérico
• Exame físico:
o Icterícia
o Fígado discretamente aumentado, com consistência elástica, por vezes doloroso.
o Esplenomegalia em 20% dos casos
o Telangiectasias transitórias
Hepatite Aguda viral - Aspectos clínicosFase Convalescente
• Paciente assintomático.
• Icterícia e transaminases estão em declínio
• Normalização laboratorial em período médio de 6 meses
Hepatite Aguda Viral
Diagnóstico Laboratorial
Hepatite Aguda Viral - Diagnóstico Laboratorial
Aminotransferases: AST e ALT (Aspartato- e Alanina- aminotransferases)
• “Destruição” de hepatócitos
• Diagnóstico bioquímico
• Elevação de 10 até 100x o valor normal
• ALT > AST
• Elevação precede icterícia
Hepatite A 3 a 19 dias
Hepatite B 35 a 200 dias
Hepatite C 5 a 8 semanas
• Fosfatase alcalina < 4x o valor normal
• LDH eleva pouco
• Bilirrubinas < 20 md/dl
• Bilirrubinas > 20 md/dl:
Hepatite Aguda Viral - Diagnóstico Laboratorial
Atenção: Dosagem de Albumina/Globulina
Hepatite Crônica Agudizada?
Avaliação de Prognóstico / Gravidade
Tempo de ProtrombinaFibrinogênio sérico Fator V Albumina Encefalopatia
Hepatite Aguda Viral - Diagnóstico Laboratorial
• termo hepatite fulminante : Trey e Davidson 1970, ao descrever “a condição potencialmente reversível, em conseqüência de dano hepático severo, com um início do quadro de encefalopatia dentro de 8 semanas após o aparecimento dos primeiros sintomas e na ausência de doença hepática pré - existente”.
• Recuperação espontânea da função hepática 70% na encefalopatia hepática graus I e II
< 20% nos graus III e IV
. Mortalidade ~80% sem o transplante hepático
Hepatite fulminante
Hepatite aguda Clínica e laboratorial
BR
I + Alb
BRI - BRD
BRD
Am
ônia
Glutamina
Hepatites virais agudas
QUE NÃO CRONIFICAM
Vírus da Hepatite A
• Vírus RNA, genoma de 7,5 kb; família Picornaviridae
• Tamanho : 27nm
• Uma única ORF (região aberta para leitura) – poliproteína de 2237 aa
• Marcadores sorológicos: anti-VHA IgM, anti-VHA IgG
• Não evolui para doença crônica
• Transmissão oral-fecal– Reservatório de água e alimentos– Aglomerações primárias
• Países em desenvolvimento 90% das crianças estão infectadas até 10 anos de idade
• Prevalência/Incidência dependem de condições sanitárias
• Tipo de atividade sexual
Vírus da Hepatite A
Distribuição Geográfica da Infecção pelo vírus da Hepatite A
Prevalência do anti-VHAAlta
Alta/intermediária
Intermediária
Baixa
Muito baixa
Brasil: Região de Endemicidade Intermediária/Alta
Quadro Clínico – Hepatite Aguda A
95-99% - Assintomáticos
1-5% - Forma ictérica
< 0,5% Forma colestática grave com falência hepática aguda
Diagnóstico
Diagnóstico SorológicoHepatite Aguda A
Infecção Aguda
Infecção e Cura ou Imunização
(Vacina)
Anti-HVA IgM POSITIVO NEGATIVO
Anti-HVA IgG NEGATIVO POSITIVO
Anti VHA IgG
Sintomas
Semanas Meses Anos
Tempo após a Exposição
Anti VHA IgM
0 2 4 6 3 6 9
VHA nas fezes
Hepatite aguda pelo vírus A
CDC, 2013
Doença Clínica
ALT
Hepatite Aguda - Vírus da Hepatite A Tratamento
• Sintomáticos
• Quadros Fulminantes raros transplante hepático
Prevenindo a Hepatite A
• Higiene
• Medida Sanitárias (fontes limpas de água)
• Vacina para hepatite A 94%-100% das crianças ficam protegidas contra a
hepatite A após uma dose
• Imunoglobulina
• Pré-exposição: – Viajantes para regiões de endemicidade
intermediária e alta
• Pós-exposição (dentro de 14 dias):– Rotina: contactantes que moram na mesma
casa
– Situações selecionadas: Instituições (creches); Exposição à fonte comum (por ex, alimentos)
Imunoglobulina
Hepatites Agudas Virais
Vírus E
o EPIDEMIOLOGIA o DIAGNÓSTICO SOROLÓGICOo TRATAMENTO
Hepatite E
• Vírus: genoma RNA, família Hepeviridae
• 5 genótipos e 24 subtipos sem associação clara com clínica
– HVE gen 1-2 só humanos– HVE gen 3 e 4 animal –homem (ZOONOSE)– HVE gen 5 só aves– Genótipo 3 tem quadro clínico mais leve
• Diagnóstico sorológico anti VHE-IgM / IgG
• Sazonal em epidemias
• Sem estado de portador
Hepatite E – Vias de Transmissão
• Transmissão oral-fecal
• Epidemias: contaminação fecal de fontes de água
• Incomum contaminação pessoa-pessoa
• Transmissão animal-homem através de carne de porco contaminada
• Transmissão vertical no 3º trimestre é observada, com relato de quadros de infecção aguda, necrose hepática grave e morte fetal.
Hepatite E - Quadro Clínico
o Indistinguível de hepatites virais agudas, autolimitada
o Incubação de 15-60 diaso Pode haver período ictérico mais prologado até 60
diaso Leve em crianças e adultos jovenso Grave em desnutridos e com hepatopatias crônicaso Hepatite Fulminante é rara mortalidade <3%Grávidas o Por motivo desconhecido, hepatite fulminante é mais
frequente, ocorrendo no 3º trimestreo Mortalidade 15-20%
Vírus da Hepatite E - Diagnóstico
Padrão ouro: PCR-HEV nas fezesAnti-HVE IgM reagente (1-2 semanas negativa 3-4 meses)
Critérios de Cura:
• Anti-HVE IgM não reagente• Anti-HVE Total reagente• PCR-HEV fezes indetectável
http://www.cdc.gov/hepatitis/
Vírus da Hepatite E
• Tratamento: Cuidados higiênicos Evitar medicações hepatotóxicas Dieta Repouso Sintomáticos Não existem vacinas até o momento
Hepatite E
Hepatite Crônica pelo Vírus E????
Relatos em pacientes pós transplante de órgãos com ALT, HEV-RNA detectáveis > 6 meses e achados histológicos compatíveis com doença crônica.
Kamar N, et al. N Engl J Med 2008; 358:811.Haagsma EB, et al. Liver Transpl 2008; 14:547.
Haagsma EB, et al. Liver Transpl 2009; 15:1225.
Hepatite Crônica Viral
Hepatite Crônica Viral VHB, VHC, VHD : sim
VHE ?Aspectos Clínicos
• Paciente assintomático • Quadro clínico associado à complicações da
cirrose hepática na doença avançada:
– Estigmas de insuficiência hepática crônica
– Edemas, Ascite, Telangiectasias, Icterícia, Eritema Palmar, Ginecomastia, Atrofia Muscular
Hepatite Crônica Viral Aspectos ClínicosVHB, VHC, VHD : sim VHE ?• Paciente assintomático
• Quadro clínico associado à complicações da cirrose hepática na doença avançada:
– Estigmas de insuficiência hepática crônica
– Edemas, Ascite, Telangiectasias, Icterícia, Eritema Palmar, Ginecomastia, Atrofia Muscular
Suspeita de Hepatite Crônica Viral
• AST e ALT níveis flutuantes• Pode haver agudização (p ex. HBV)
• Albumina sérica, Prolongamento do TP • Bilirrubinas
Hepatite Crônica Viral - Diagnóstico Laboratorial
Cirrose
Suspeita de Hepatite Crônica Viral
• AST e ALT níveis flutuantes• Pode haver agudização (p ex. HBV)
• Albumina sérica, Prolongamento do TP • Bilirrubinas
Hepatite Crônica Viral - Diagnóstico Laboratorial
Cirrose
Vírus da Hepatite B
• Vírus DNA, dupla fita, genoma de 3,2 kb; envelope
• Família Hepadnaviridae• Tamanho: 42nm• 4 (ORFs) regiões abertas
para leitura:
– S, C, P e X
Vírus da Hepatite B
• 8 Genótipos: A-H• 4 Subtipos: adr, adw, ayr, ayw• 9 Sorotipos:
ayw1, ayw2, ayw3, ayw4, ayr, adw2, adw4, adrq+, adrq-
Chu & Lok, Gastroenterology 2002
HBsAg - Prevalência³8% - Alta
2-7% - Intermediária <2% - Baixa
Distribuição Geográfica da Infecção Crônica pelo vírus da Hepatite B
O.M.S
Vacinalicencia
da
Triagem para HBsAg –
mulheres grávidas
Imunização em lactentes
Imunização em Adolescentes
*Queda entre homosexuai
s
Queda entre
usuários de drogas
80706050403020100
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95Ano
Cas
os p
or 1
00.0
00 n
a po
pula
ção
Hepatite aguda B – Incidência estimada nos EUA, 1978-1995
Brasil mesma tendênciaVacinação para < 1 ano (1998) e < 20 anos (2001)
Vírus da Hepatite BEpidemiologia
• Reservatório: pacientes com infecção crônica
• Transmissão:– Parenteral– Sexual– Vertical
• 30-35% dos adultos: forma aguda ictérica• Crianças habitualmente são assintomáticas
A hepatite B é 100 vezes mais contagiosa que o VIH. O vírus da hepatite B é capaz de sobreviver fora do organismo durante sete dias, no mínimo e ainda causar infecção
Menores que 1 ano:10% hepatite aguda
90% HEPATITE CRÔNICA
Entre 1 e 5 anos:50-70% hepatite aguda
30% HEPATITE CRÔNICA
Adultos:95% hepatite aguda
5% HEPATITE CRÔNICA
Idade de exposiçcão ao VHB
“Grupos de Risco" para Infecção pelo Vírus B da Hepatite
• Comportamento sexual promíscuo
• Homossexuais e profissionais do sexo
• Recém-nascidos de mães portadoras de HBsAg
• Usuários de drogas
• Profissionais da área de saúde
• Pacientes renais crônicos submetidos à hemodiálise (Sala Amarela)
• Convívio íntimo com portadores do VHB
• Pacientes submetidos à transplante de órgãos
Hepatite Aguda pelo Vírus B – Interpretação
dos marcadores laboratoriais
DNA
HBsAg
HBeAg
HBcAg
Marcador Representação Significado
HBsAg Ag da superfície do vírus
Presença do vírus, infecção
em cursoAntiHBc-
IgM Ac IgM contra o
core do vírusInfecção aguda
Anti-HBc- IgG
Ac IgG contra o core do vírus
Exposição ao vírus
HBeAg Ag do envelope Replicação, alta infectividade
Anti-HBe Ac contra o Ag do envelope
Portador inativo ou mutante pré-
core/promotor do core
Anti-HBs Ac contra o Antígenp de superfície
Anticorpo protetor,
neutralizanteResolução da
infecção e Imunidade
HBV-DNA Carga viral do vírus
Replicação
Semanas após exposição
Sintomas
HBeAg anti-HBe
Anti-HBc total
anti-HBc IgM anti-HBsHBsAg
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Título
Eventos Clínicos e Sorológicos na Hepatite Aguda B
Hepatite Aguda Viral – Vírus BTratamento
Evitar medicações hepatotóxicas Dieta Repouso Sintomáticos
Hepatite – Vírus BPrevenção
Vacinação sistemática Prevenção das formas de contágio
Vírus da Hepatite B no Adulto
VHB
HepatiteAguda
Cura
Fulminante
Portador
HepatiteCrônica
Cirrose
HBeAg +
Carcinoma Hepatocelular
HBeAg -
Inativo
10%
90%
Avaliação do paciente com hepatite crônica pelo HBV
Avaliar coinfecção: HCV, HIV, HDV (Amazônia)
Marcadores de replicação: HBeAg, Anti-HBe, HBV-DNA
USG abdome a cada 6 meses – rastrear nódulos hepáticos (CHC)
HBsAg
Aguda(6 meses
HBeAg
Crônica(Anos
anti-HBe
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Years
Anti-HBc total
anti-HBc IgM
Título
Semanas após exposição
Eventos Clínicos e Sorológicos - Progressão para Hepatite Crônica pelo Vírus B
• Fase de Imunotolerância
o HBeAg+, HBVDNA>20.000UI/ml, ALT normal
o < 30 anos de idade
o Sem história familiar de CHC ou Cirrose
o Acompanhar por 3-6 meses
o Sem indicação de tratamentoGuideline EASL, Journal of Hepatology 2012 vol. 57 j 167–185
História naturalEstágios da infecção
Portador Inativo do VHB
• Portador inativo : – HBVDNA<2.000 UI/ml, ALT normal, sem lesão hepática ou com
lesão histológica mínima.
• Diagnóstico: – Monitorar aminotransferases e HBVDNA 6/6 meses
NAO TRATAR!!!
Hepatite Crônica B: HBeAg Positivo
HBeAg + HBeAg -
HBeAg +AntiHBe -
Fase replicativa
HBVDNA >20.000UI/mL
• HBeAg –• AntiHBe +
• HBeAg –• AntiHBe +
Fase não replicativa
HBVDNA (+)<2.000 UI/mL
Mutante
HBVDNA > 2.000UI/mLHBVDNA > 20.000UI/mL
ALT + ALT - ALT +
Fase replicativa
HEPATITE CRONICA BFundamentos do
TRATAMENTO ANTIVIRAL G-C
TRANSCRIÇCÃO DO DNA
A
T
U
T
A
C
G
CARNA
CODON
A-TG-C
T-AC-G
A-TT-AC-G
G-C
C G
T
A
A
A
T
U
RNA POLIMERASE
Tratamento da Hepatite Crônica B
Classificação Medicações disponíveisAntiviral INTERFERON CONVENCIONAL
INTERFERON PEGUILADO
L-análogos Nucleosídeos LAMIVUDINA TELBIVUDINA*ENTRICITABINE*ENTECAVIR
Análogo Nucleotídeo TENOFOVIRADEFOVIR
*Indisponível no Brasil
Hepatites Agudas ViraisQUE PODEM cronificar
Vírus D (Delta)
o EPIDEMIOLOGIA o DIAGNÓSTICO SOROLÓGICOo TRATAMENTO
Hepatite D - Febre de Lábrea
• Vírus RNA, família Deltaviridae• Vírus defectivo – necessita do VHB• Genoma de 1.8 Kb, fita única, positiva• Marcadores: Anti-HDV IgM , anti-HDV IgG,
HDVAg• 3 Genótipos sem associação com clínica
– Genótipo 3 associado a forma mais grave e predominante na Amazônia
HBsAg
RNA
d antigeno
Vírus da Hepatite D (Delta)
Envelope composto por lipídios e AgHBs
• Exposição Percutânea–Uso de drogas injetáveis
• Exposição Peri-mucosa–Contato sexual
Formas de infecção similares ao HBV
Vírus da Hepatite D
Modos de Transmissão
Prevalência do HDV AltaIntermediaria
BaixaMuito Baixa
Sem dados
Taiwan
Ilhas Pacificas
Distribuição Geográfica da Infecção pelo vírus da Hepatite D
• Mediterrâneo• África• Oriente Médio• Rússia• América do Sul e Brasil - Restrito à Amazônia
Vírus Delta – VHD Apresentações
COINFECÇÃO HBV/HDV
o Infecção aguda em indivíduos susceptíveis ao vírus B (AgHBs negativos/AntiHBs negativos)
o Idêntica à infecção aguda pelo HBVo Transitória e autolimitadao Quadro clínico agudo mais grave do que hepatite B
isoladamente
SUPERINFECÇÃOo Infecção pelo HDV em indivíduos HBsAg positivos
anti-HBs
Sintomas
ALT Elevada
Anti-HDV total
anti-HDV IgM
HDV RNA
HBsAg
Coinfecção HBV-HDVCurso sorológico típico
Tempo após exposição
Títu
los
HDVAg sérico detectável na 1a semana de infecção (indisponível na prática)HDVAg tecido detectável no tecido hepático na doença agudizada e crônicaHDV-DNA infecções agudas e crônicas
Hepatite Aguda Viral Coinfecção HBV/ HDV
Tratamento
Evitar medicações hepatotóxicas Dieta Repouso Sintomáticos
Hepatites Crônicas Virais
Vírus Delta
Principal causa de cirrose hepática:
em crianças e adultos jovens em áreas endêmicas
da Itália, Inglaterra e Amazônia brasileira.
Infecção Crônica HDV/HBV
Apresentações:
Coinfecção HBV/HDV o Infecção aguda em indivíduos susceptíveis ao vírus B
Superinfecçãoo Infecção pelo HDV em indivíduos HBsAg positivoso Pode apresentar hepatite aguda grave ou agudização de
doença crônica preexistente o A maioria progride para doença crônicao Supressão transitória da replicação do HBV pelo HDVo Cronificação em 75% dos casos
Icterícia
Sintomas
ALT Anti-HDV total
Anti-HDV IgM
HDV RNAHBsAg
Superinfecção HBV-HDVCurso sorológico típico
Tempo após exposição
Títu
los
Vírus Delta – VHD Diagnóstico Sorológico
Hepatites Virais, MS, 2008
Vírus Delta – VHD
Hepatites Virais, MS, 2008
Recomendações do Ministério da Saúde:
• Pacientes portadores de HBsAg residentes em áreas endêmicas (Amazônia), assim como aqueles que tem história de viagens devem ser rastreados para o anti-HDV IgG.
o Caso sejam reagentes, devem ter determinada a viremia,
HDV-RNA por PCR ou anti-HDV IgM.
Hepatite D – Tratamento (Superinfecção)
Anti-HDV total +
Anti-HDV IgM + ou PCR-HDV+
HBVDNA
HBV-DNA <2000UI/mL HBV-DNA >2000UI/mL
PegINFα2b48 semanas
PegINFα2b +Lamivudina 48 semanas
HDV-IgM ou HDV-RNA (-)
HDV-IgM ou HDV-RNA (+)
HBVDNA>2000HDV-IgM (+)HDV-RNA (+)
HBVDNA<2000HDV-IgM (-)HDV-RNA (-)
HBVDNA>2000HDV-IgM (-)HDV-RNA (-)
HBsAg+
Retratar? Retratar? Tratar o HBVMonitorar Monitorar
Vírus C
o EPIDEMIOLOGIA o DIAGNÓSTICO SOROLÓGICOo TRATAMENTO
Hepatites Agudas Virais QUE PODEM CRONIFICAR
• Vírus RNA, fita única positiva, genoma de 9,5 kb; família Flaviviridae, envelope de lípidio
• Uma ORF - poliproteina de 3000 aa – 10 polipeptídeos
• Diversidade genética: genótipos, subtipos e quasispecies
• Transmissão parenteral, comunidade• Marcador sorológico: anti-VHC
Hepatites Agudas Virais QUE PODEM CRONIFICAR
Hepatite C
Hepatite Aguda pelo Vírus C• Quadro muito raro
• <1% - Forma aguda ictérica
• 80% dos pacientes cronificam após infecção
aguda
Hepatite Aguda pelo Vírus CDiagnóstico
Anti-HCV reagente 8 semanas
HCVRNA detectável 1- 2 semanas da infecção
Limitações:
Sintomas (2-6 semanas) idêntico às outras hepatites virais
Difícil distinguir de reativação de hepatite crônica
Ausência testes diagnósticos específicos para quadro agudo
Quadro clínico e alterações bioquímicas ajudam a diferenciar quadros agudos e crônicos
A biópsia hepática é justificada somente na dúvida de diagnóstica
Padrão sorológico da Recuperação da Hepatite Aguda pelo HCV
Sintomas+/-
Tempo após exposição
Títu
los
anti-HCV
ALT
Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AnosMeses
HCV RNA
1. Quando iniciar tratamento após o diagnóstico ?
Tratamento da Hepatite Aguda pelo Vírus C:Questões ainda não resolvidas
Pacientes sintomáticos – retardar tto por 12 semanas:
Maior resolução espontânea no Subgrupo: • Crianças, Mulheres < 40 anos, Ictéricos, HCV-Genótipo 3
Pacientes assintomáticos – tratamento imediato:
Populações de maior risco: • Acidentes com instrumentos pérfuro-cortantes, • Pacientes em hemodiálise • Usuários de drogas endovenosas
PROTOCOLO MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011
Prevenção da Hepatite Aguda C• Não existem vacinas até o momento
• Evitar exposição parenteral
Hepatites Crônicas Virais
Vírus C
o EPIDEMIOLOGIA o DIAGNÓSTICO SOROLÓGICOo TRATAMENTO
Hepatite Crônica pelo vírus C – Definição
PROTOCOLO MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011
Hepatite C: Problema mundial de saúde pública
↑ 30% / ano na taxa mortalidade – hepatite crônica C
Howell, 2000; Alter, 1999; Inquerito brasileiro, 2000; Zarife, 2006
Mundo: 3% (180 milhões)
Brasil: 2,6 milhões)Principal indicação de Transplante Hepático em adultos no mundo
No de infectados
VHCDistribuição Geográfica dos Genótipos
Brasil(SP, RJ, RS, BA)1b, 1a, 3a, 2
EVOLUÇÃO DA HEPATITE C
H. Aguda H.Crônica Fibrose Cirrose Carcinoma
30 anosInfecção em jovens,
mulheres
< 25 anosCo infecção AIDS,Abuso Álcool,Imunossupressores, Infecção
em idade avançada
25-30a
Exposições associadas com infecção pelo HCV
Uso de drogas injetáveis Transfusão, transplante de doador infectado Exposição ocupacional ao sangue
Acidentes com pérfuro-cortantes(4%)
Piercing, Tatuagem, Acupuntura Nascimento de mãe com HCV (6%)
Coinfecão HCV/HIV (17%)
Sexo com parceiro infectado (1,5%) Múltiplos parceiros sexuais Parceiros usuários de drogas
Transmissão nosocomial Colonoscopia, Diálise, Cirurgia
NEJM 1997, Nephrol Dial Transp. 1999
Diagnóstico - Marcadores SorológicosTeste Método InterpretaçãoAnti-HCV ELISA III Identifica Anticorpo anti-HCV
Reagente após 8ª semana de infecção Sensibilidade e Especificidade > 95%
RIBA Imunoblotrecombinante
Teste confirmatório dos resultados do ELISA Indicador de contato com o vírusSem necessidade para tomada de decisões na prática clínica
HCVRNA“RNA do vírus C”
PCRQuantitativoQualitativo
Confirma infecção ativa pelo vírus CDetectável após 1-2ª semana de infecçãoSensibilidade e Especificidade >99%
Prot
einas
vir
ais
espe
cific
as
Padrão sorológico da Hepatite Aguda com Progressão para Infecção Crônica
Sintomas+/-
Tempo após exposição
Títu
los
anti-HCV
ALT
Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AnosMeses
HCV RNA
Diagnóstico – Biópsia Hepática“Padrão-Ouro” para avaliação de estágios de fibrose hepáticaem pacientes com hepatite crônica pelo HCV
(BEDOSSA, 1996)
Classificação Metavir
Hepatite C no Brasil
• Genótipo 1 predomina• Principal causa de cirrose e hepatocarcinoma• Maior indicação de transplante hepático
Parise ER. Arq Gastroenterol 2015
DIAGNOSTICADOS500.000
TRATADOS100.000
CURADOS50.000
POPULAÇÃO INFECTADA2.000.000
O que acontecerá com os portadores
de hepatite C crônicas se não
forem abordados?
HCC, CH Decompensada e Transplante 1950-2030 and Turkey
111Razavi H, Waked I, Sarrazin C, et al. The present and future disease burden of hepatitis C virus (HCV) infection with today's treatment paradigm. J Viral Hepat 2014; 21 Suppl 1: 34-59.
Projeção do impacto da hepatite C no Brasil nos próximos 17 anos
Razavi, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 34–59
Estimativa 2013 Estimativa 2030 Variação (%)
Infecção virêmica
1.940.000 1.250.000 ↓ 35
HCC 9.710 18.900 ↑ 95Mortalidade hepática
9.000 16.620 ↑ 85
Cirrose descompensada
27.500 45.000 ↑ 65
Cirrose compensada
222.000 323.000 ↑ 95
112
113
Impacto de 3 diferentes estratégias para Hepatite C
Estimates for Brazilian pts.
Strategy 1(no change)
Strategy 2(IFN-free: ↑ SVR & pts eligibility)
Strategy 3(Strategy 2 plus ↑ no. of treated pts )
Patients treated/year 11,700 11,700 118,700 (2021)Treatment rate (%) 0.6 0.6 9.1
Mean SVR (%) 43 90 90
New cases diagnosed/year 10,000 10,000 119,000 (2020)
Treatment elegibility (%) 60 95% 95%Age for treatment (years) 15-69 15-69 15-74
Stage for treatment (Metavir) ≥F2(G1); ≥F1(G2,3)
≥F2(G1); ≥F1(G2,3)
≥F0 (all genotypes)
Reduction in mortality rate - 5% 70%Reduction in HCC cases - 5% 75%Reduction in decompensation - 10% 80%Reduction in HCV infections - 5% 90%
Wedemeyer, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 60–89
Brasil: comparação entre estratégias 1, 2, 3
Já que tratar mais com drogas de alta potência reduz
mortes relacionadas ao fígado, Cirrose e HCC
O que precisamos fazer?
116
Estratégia de rastreamento
Wedemeyer, et al. Journal of Viral Hepatitis, 2014, 21, (Suppl. 1), 60–89
COMO O CLÍNICO e GASTROENTEROLOGISTA PODERÁ PARTICIPAR DESSE DESAFIO?
DETECÇÃO
ACESSO
TRATAMENTODA DOENÇA
6565
Multiple Classes of Direct-Acting Antiviral Agents
3’UTR5’UTR Core E1 E2 NS2 NS4B NS3 NS5A NS5Bp7
TelaprevirBoceprevirSimeprevirAsunaprevirABT-450MK-5172FaldaprevirSovaprevirACH-2684
DaclatasvirLedipasvirOmbitasvirMK-8742GS-5885GS-5816ACH-3102PPI-668GSK2336805Samatasvir
SofosbuvirVX-135
IDX21437
ACH-3422
Dasabuvir
BMS-791325
PPI-383
GS-9669
TMC647055
NS5BNUC Inhibitors
NS3Protease Inhibitors
NS5AReplication Complex
InhibitorsRibavirin NS5B
Non-NUC Inhibitors
PolymeraseProtease
...previr...asvir
...buvir
Caso clínico:
Paciente de 30 anos, masculino, branco, casado , pedreiro, natural e procedente da BA
Chega ao ambulatório pois em exames periódicos para contratação de serviço, foram notadas elevações de TGO e TGP
2x acima do normalExame físico normal.
1. Ele tem hepatite ?2. Hepatite aguda ou crônica ?3. Etiologias?
Obrigado!