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ESE HOSPITAL DEPARTAMENTAL SANTA SOFÍA DE CALDAS.
II CONGRESO.LO FUNDAMENTAL AL MÁS ALTO NIVEL.
SINDROME NEOGASTROINTESTINAL
• Oscar Jaramillo Robledo.
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Dieta de los Carnívoros.
• Bajo Volumen.
• Alta Densidad Calórica.
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Dieta de los Herbívoros.
• Alto Volumen.
• Baja Densidad Calórica.
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EL PROBLEMA POR RESOLVER EN ALIMENTACIÓN ES DETERMINAR QUÉ SOMOS
FILOGENETICAMENTE:
CARNÍVOROS O HERBIVOROS
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“LA CIRUGÍA ES LA MÁXIMA PRUEBA DEL FRACASO DE LA MEDICINA”.
Juvenal Urbino de la Calle.El Amor en los Tiempos del Cólera.
Gabriel García Márquez.
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• LA CIRUGÍA BARIÁTRICA SE BASA EN EL HECHO EVIDENTE DE QUE PARA LOS MODELOS DE
ALIMENTACION ACTUAL, DE ALTO VOLUMEN Y ALTA DENSIDAD CALÓRICA, EL ESTÓMAGO ES
DEMASIADO GRANDE Y EL INTESTINO DEMASIADO LARGO.
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• SE CONVIERTE EL TRACTO GASTROINTESTINAL DE UN OMNIVORO EN EL DE UN CARNÍVORO.
• PERO, CON FRECUENCIA EL CARNÍVORO NO PUEDE COMER CARNE O NO TIENE CON QUÉ
COMER CARNE.
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La Pirámide de las Epidemias.
• Epidemia de Obesidad.
• “Epidemia” de Cirugía Bariátrica.
• Epidemia de Síndrome Neogastrointestinal (Síndrome NGI).
• Epidemia de Síndrome Pluricarencial asociada a Síndrome NGI.
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SÍNDROME NEO GASTRO INTESTINAL.
• Es un síndrome caracterizado por un conjunto de cambios metabólicos, endocrinos y nutricionales de origen iatrogénico y que resultan de la reducción quirúrgica del volumen del estómago y de la exclusión de segmentos intestinales proximales para el tránsito del bolo alimenticio.
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LA SEVERIDAD DEL SNGI ES PROPORCIONL A LA PÉRDIDA DE VOLUMEN DEL ESTÓMAGO Y AL PORCENTUAL DE
EXCLUSIÓN DE LA LONGITUD DEL INTESTINO PROXIMAL.
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SÍNDROME NEO GASTRO INTESTINAL.
• Cambios en la Tolerancia a los Alimentos.• Cambios en la Fisiología Gástrica e
Intestinal.• Cambios en la Endocrinología Gastro-
Intestinal.• Cambios Metabólicos.• Cambios Nutricionales• Pérdida de Peso.
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Cambios en la Tolerancia a los Alimentos.
• Intolerancia de Volumen.
• Intolerancia de Consistencia.
• Intolerancia a Grupos de Alimentos.
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Cambios en la Fisiología Gástrica e Intestinal.
• Disminución de la Secreción Gástrica.• Disminución de pH Gástrico.• Retardo o aceleración del vaciamiento
gástrico.• Exclusión del Duodeno y del Yeyuno
Proximal.• Asincronía entre el bolo alimenticio y las
secreciones bilio-pancreáticas.• Síndrome de Vaciamiento Gástrico
Acelerado ( “Dumping”).
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Cambios en la Endocrinología Gastro-Intestinal.
• Cambios en la Ghrelina.
• Cambios en el Péptido Inhibitorio Gástrico (GIP).
• Cambios en el Glucagón Like (GLP-1).
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CAMBIOS ENDOCRINOS Y METABÓLICOS.
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NESIOBLASTOSIS.
El 40% de los casos se reportan en pacientes con by pass gástrico con una tasa de by pass del 0,1% de la población.
Hiperplasia e hipertrofia pancreática.
Mejoría de hiperglicemia con pancreatectomía.
Aumento de GLP1 producido por las células L.
Sitagliptina inhibe dipetidilpeptidasa IV.
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Pérdida de Masas Corporales.
• Pérdida de Masa Grasa.
• Pérdida de Masa Muscular.
• Pérdida de Masa Ósea.
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SINDROME PLURICARENCAL ASOCIADO A SNGI.
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• Cirugía Restrictivas: Riesgo Mínimo.
• Cirugías Malabsortivas: Riesgo Moderado.
• Restrictivas-Malabsortivas: Riesgo Alto.
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• LOS RESULTADOS INMEDIATOS LOS DEFINE LA CIRUGÍA PERO LOS RESULTADOS A LARGO TÉRMINO Y EL IMPACTO DEFINITIVO EN LA CALIDAD DE VIDA LOS ASEGURA EL CUIDADO METABOLICO Y NUTRICIONAL.
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• Paciente de 25 años con un peso actual de 80 kilogramos a quien hace 6 meses se le practicó un by pass gástrico por obesidad mórbida.
• En la consulta de control refiere fatigabilidad y palidez. Ha recibido una tableta diaria de 300 mg de sulfato ferroso.
• Los estudios de laboratorio demuestran una Hemoglobina de 8 gramos%, con disminución de los volúmenes corpusculares y una ferritina baja.
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Las causas probables de la anemia en esta paciente pueden ser:
• Disminución del Consumo de Carnes Rojas.• Disminución de la producción gástrica de ácido
clorhídrico.• Disminución de la absorción de hierro.• Pérdidas fisiológicas no compensadas de hierro
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El manejo inicial de esta paciente podría ser:
• Aumentar la prescripción de hierro a 2 tabletas de Sulfato Ferroso al día.
• Prescribir una preparación de Hierro Distinta al Sulfato.
• Agregar Vitamina C.• Prescribir hierro en la presentación de Jarabe.• Iniciar la administración de hierro intravenoso.
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• Se prescribió una dosis mayor de hierro y se practicaron controles a las cuatro semanas que mostraron una hemoglobina de 9 gramos%, ligera mejoría de los volúmenes corpusculares y aumento de la ferritina.
• La paciente refiere síntomas relacionados con anemia.
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Se decide iniciar hierro intravenoso:
La dosis total más adecuada para una hemoglobina actual de 9 gramos y una ideal de 14 gramos con un peso actual de 80 kilogramos debe ser:
a. 100 mg.b. 600 mg .c. 1200 mgd. 2000 mg.
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La dosis correcta es de 600 mg que se obtiene mediante el siguiente cálculo:
Dosis de Hierro ( mg): Peso del Paciente en KG x Déficit de Hb
(gramos)x 0.24 + Depósito de Hierro ( 500 mg):
Dosis de Hierro: (80 Kg de peso x 5 gramos de déficit x 0.24) +
500: 596 mg de hierro.
6 ampollas de Venofer® ( Ampollas de 5 ml con 20 mg/ml de hidróxido
férrico sacarosa: 100 mg por ampolla).
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• Factor 0,24 = 0,0034 x 0,07 x 1000
• Contenido de hierro de la hemoglobina: 0,34%.
• Volumen de sangre: 7% del peso corporal.
• Factor 1000 = conversión de g a mg)
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• Se debe administrar la dosis total de 600 mg en una infusión continua en una sola dosis.
• Se debe fraccionar la dosis total para administrar 100 mg cada vez cada 3 días.
• Se debe fraccionar la dosis total para administrar 200 mg cada vez cada 3 días
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• Se debe administrar hierro oral a todas las pacientes que
menstrúan.
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Paciente de 54 años ha quien hace 3 años se le practicó cirugía de by pass gástrico por obesidad mórbida. Consulta por fatigabilidad, inflamación de la lengua y parestesias en las cuatro extremidades.
Las mejores posibilidades diagnósticas serían:
• Deficiencia de Vitamina B12.• Beri Beri Húmedo.• Beri Beri Seco.• Deficiencia de Niacinamida.• Deficiencia de Ácido Fólico.
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En el Cuadro Hemático se encuentra una hemoglobina de 9 gramos %, con Volumen Corpuscular Medio de 100 y Multisegmentación de los Polimorfonucleares.
Las mejores opciones diagnósticas serían:
• Deficiencia de Vitamina B12.• Beri Beri Húmedo.• Beri Beri Seco.• Deficiencia de Niacinamida.• Deficiencia de Ácido Fólico.
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• La Deficiencia de Vitamina B12 se presenta hasta en el 68% de los pacientes con by pass gástrico.
• La Deficiencia de Ácido Fólico se presenta hasta en el 38% de los pacientes.
• La Deficiencia de Ácido Fólico no origina síntomas neurológicos.
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Tratamiento de la Deficiencia de Vitamina B12:
• 1 mg de Vitamina B12 IM cada día por 1 semana,
después,• 1 mg de Vitamina B12 cada semana
por 4 semanas y , después,• 1 ampolla IM cada mes de por vida.• La Vitamina B12 se puede administrar
por vía sublingual a la dosis de 25.000 UI dos veces por semana.
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• Si no hay claridad diagnóstica entre una deficiencia de Ácido Fólico o de Vitamina B12, deben administrarse las dos vitaminas.-
• Si se administra Ácido Fólico solo, agravará la deficiencia de Vitamina B12 y el compromiso neurológico.
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• La deficiencia de Ácido Fólico en mujeres embarazadas induce defectos en el tubo neural de los fetos.
• Toda paciente sometida a by pass gástrico, en edad fértil y con riesgo de embarazo, debe recibir Ácido Fólico de Rutina.
• Se suspende el método de anticoncepción y se inicia el Ácido Fólico.
• La dosis usual de ácido fólico es de 1 mg por día.
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Dos años después de by pass gástrico y en controles de rutina se encuentra una paciente con aumento de la paratohormona, aumento de la fosfatasa alkalina en
sangre y disminución de la masa ósea en la osteodensitometría.
La mejor opción diagnóstica es:
• Osteoporosis.• Hiperparatiroidismo.• Hipoparatiroidismo.• Deficiencia de Vitamina D.
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Las principales explicaciones para el Hiperparatiroidismo, pueden ser:
• Malabsorción de Grasas.• Malabsorción de Vitamina D.• Intolerancia a los lácteos.• Malabsorción de Calcio.• Asincronía pancreático- biliar.
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• SE RECOMIENDA LA SUPLEMENTACIÓN RUTINARIA CON
• 1200 MG DE CALCIO Y • 800 UI DE VITAMINA D EN LOS PACIENTES
SOMETIDOS A BY PASS GÁSTRICO.• LA SUPLEMENTACIÓN EN PACIENTES CON PTH
ALTA NO SUPRIME LA ELEVACIOÓN EL LOS 6 MESES SIGUIENTES.