L’ESERCIZIO FISICO COME TERAPIA NEGLI INFORTUNI MUSCOLO-SCHELETRICI464VOLUME SECONDO

ESERCIZI PER LA FLESSIBILITÀ

Gli esercizi per la flessibilità del ginocchio possono essere attivi o passivi. Le tecniche specifiche utilizzate dipendono dal tipo di tessuto sottoposto ad al-lungamento e da quanto recente è la lesione. Cicatrici molto recenti nel tes-suto muscolare possono non dover essere allungate attivamente, ma possono tollerare lievi allungamenti passivi. Il tessuto cicatriziale un po’ meno recente che si trova ancora nella fase di proliferazione e nella fase di rimodellamento relativamente iniziale, può essere efficacemente allungato con stretching attivi di breve durata. Un tessuto cicatriziale molto aderente e che si trova già avanti nella fase di rimodellamento del processo di guarigione, richiede una combina-zione di massaggio del tessuto cicatriziale, per rendere più lasse le aderenze, e di stretching di lunga durata per agire sugli elementi plastici del tessuto.Dopo riparazione chirurgica del ginocchio, gli ortopedici spesso mettono il gi-nocchio del paziente in un apparecchio per la mobilizzazione passiva continua (Continuous Passive Motion, CPM), oppure iniziano la mobilizzazione attiva pre-coce. Anche se le apparecchiature per la mobilizzazione passiva non vengono più usate come alcuni anni fa, esse sono utili per ridurre il dolore e l’edema e per favorire il ripristino dell’escursione articolare. Tuttavia, non bisogna pensa-re che una mobilizzazione passiva continua ripristinerà la completa mobilità del ginocchio. Si deve valutare il movimento del ginocchio del paziente al momento dell’esame iniziale e molte volte durante tutto il processo di riabilitazione.Gli esercizi presentati in questa sede sono divisi rispettivamente in stretching prolungati e attivi. Gli stretching attivi comprendono alcuni esercizi che uti-lizzano un’attrezzatura complementare ed alcuni che richiedono soltanto il movimento attivo da parte del paziente. Durante gli stretching attivi, è impor-tante che il paziente contragga il muscolo opposto ogniqualvolta è possibile, per aumentare il rilassamento del muscolo che viene stirato ed ottenere uno stretching più efficace.

Stretching prolungatiQuesti stretching sono usati quando il tessuto cicatriziale che limita il movi-mento è maturo o sta divenendo maturo ed uno stretching di breve durata sa-rebbe inefficace.Quando si usano stretching prolungati, il rieducatore deve informare il pazien-te che il ginocchio sembrerà rigido una volta cessato l’allungamento, ma che la sensazione di rigidità dovrebbe risolversi rapidamente. Può essere difficile per il paziente fare i primi passi dopo uno stretching prolungato. Lo stretchi-ng prolungato è più efficace quanto più a lungo viene applicato. Dapprima il paziente può non accorgersi che venga applicato un allungamento, ma con il passare del tempo la sua sensazione di allungamento aumenterà. Inizialmente, un paziente può non essere in grado di sopportare uno stretching per più di 5 o 10 minuti. In questo caso, se si utilizza un peso, il peso che genera lo stretching deve essere diminuito o rimosso per rendere possibile uno stretching più lun-go. Quando il paziente si adatta all’allungamento, il peso può essere aumentato oppure si può aumentare la durata dell’applicazione, ma il tempo non dovrebbe comunque essere ridotto. Si tenga presente che è più vantaggioso prolungare la durata, piuttosto che aumentare il peso. Questi esercizi possono essere usati come trattamenti clinici e/o programmi di esercizi domiciliari. Se sono presenti restrizioni gravi, può essere utile ricorrere a stretching prolungati sia in ambito clinico che domestico.

465CAP 6 | GINOCCHIO E COSCIA

◉ ESERCIZI DI STRETCHING PROLUNGATO PER IL GINOCCHIO

Estensione prolungata del ginocchio in decubito pronoSegmento corporeo: ginocchio.Fase della riabilitazione: dalla fase III in poi.Obiettivo: aumentare l’estensione del ginocchio.Posizionamento: il paziente giace prono con un

cuscinetto sotto la parte distale della coscia e la gamba al di fuori del bordo del lettino (figura 6.19).

Esecuzione: il paziente rilassa la gamba e mantie-ne questa posizione per 10-15 minuti.

Eventuali errori: flessione o rotazione dell’anca. Nel caso si verifichi uno di questi errori, una banda posta attraverso le anche e le cosce e in-torno al lettino manterrà l’arto in posizione.

Annotazioni: anche lo stretching in posizione prona può aumentare l’allunga-mento del retto femorale, se quest’ultimo è responsabile dell’estensione limi-tata del ginocchio. Un peso sulla caviglia aumenterà la forza di allungamento, ma il peso deve inizialmente essere leggero ed au-mentare soltanto in base alla tolleranza del paziente.

Estensione prolungata del ginocchio da sedutiSegmento corporeo: ginocchio.Fase della riabilitazione: dalla fase III in poi.Obiettivo: aumentare l’estensione del ginocchio.Posizionamento: il paziente è seduto con il tallone ap-

poggiato su un’altra sedia o sul lettino. Il polpaccio non è in appoggio (figura 6.20).

Esecuzione: il paziente rilassa la gamba e consente alla forza di gravità di tirare il ginocchio verso il basso. Un peso può essere applicato alla parte distale e prossi-male del ginocchio per aumentare la forza di gravità.

Eventuali errori: rotazione laterale dell’anca e flessio-ne del ginocchio.

Annotazioni: l’applicazione di impacchi caldi prima e durante lo stretching può permettere una sua mag-gior tolleranza.

Stretching prolungato in flessione del ginocchioSegmento corporeo: ginocchio.Fase della riabilitazione: dalla fase III in poi.Obiettivo: aumentare il movimento di estensione del gi-

nocchio.Posizionamento: il paziente è seduto su una sedia con un

cuscinetto intorno alla parte distale della gamba assicu-rato da una cinghia (figura 6.21).

Esecuzione: la cinghia è fissata alla gamba posteriore del-la sedia. Essa viene fissata attorno alla caviglia del pa-ziente ed è controllata dalla trazione del paziente a cui si insegna a portare la gamba all’indietro fino ad un pun-

Figura 6.19 - Stretching prolungato in estensione in decubito prono.

Figura 6.20 - Stretching prolungato in estensione in posizione seduta con ginocchio esteso.

Figura 6.21 - Flessione prolungata del ginocchio con un sistema di corde.

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to in cui egli avverte la tensione ma non il dolore. È bene mantenere questa posizione per diversi minuti prima di tentare di aumentare ulteriormente la flessione.

Eventuali errori: rotazione della gamba e della coscia; non mantenere lo stretching troppo a lungo: può essere necessario l’utilizzo di un cronometro.

Annotazioni: un metodo alternativo consiste nel far sedere il paziente sul pa-vimento con il piede contro il muro. Il paziente muove i glutei verso il muro finché non percepisce un allungamento nella parte anteriore del ginocchio. La posizione è mantenuta per 2 o 3 minuti prima che il paziente muova i glu-tei ancora più vicino al muro, poi mantiene tale posizione per diversi minuti. La durata totale dell’esercizio è compresa tra 10 e 15 minuti.

Stretching attiviPer aumentare la flessibilità delle ginocchia si utilizzano numerosi esercizi. La cosa importante da ricordare per ogni allungamento è di posizionare il mu-scolo in modo che non lavori durante l’allungamento. Un allungamento degli ischio-crurali utilizzato da molti atleti, in posizione eretta e piegati in modo da toccare il suolo, è un buon esempio di ciò che non si deve fare. Gli ischio-crurali sono usati per mantenere il corpo diritto; di conseguenza, cercare di allungare il muscolo in questa posizione è inutile perché il muscolo deve contrarsi per mantenere l’equilibrio.Allungamenti attivi possono essere ripetuti diverse volte durante il giorno. Come menzionato in precedenza, viene consigliato di mantenere la posizione per 20 secondi per circa quattro ripetizioni. Quando è possibile, il muscolo op-posto deve contrarsi per produrre un allungamento più efficace sul muscolo in questione. I più comuni esercizi di stretching attivo sono presentati nei para-grafi seguenti.

◉ ESERCIZI DI FLESSIBILITÀ ATTIVA DEL GINOCCHIO

Scivolamenti a parete (wall slides)Segmento corporeo: ginocchio (quadricipite).Fase della riabilitazione: II.Obiettivo: aumentare la flessione del ginocchio, soprattutto se il paziente non può sostenere il carico.Posizionamento: il paziente è in decubito supino con i glutei a circa 60 cm o meno dal muro. Un telo è posto tra il piede e il muro su cui poggia il piede.Esecuzione: il paziente fa scivolare il piede lungo il muro, pie-gando il più possibile il ginocchio (figura 6.22). L’arto sano aiu-ta a far ritornare il piede nella posizione di partenza. Quando la mobilità migliora, i glutei vengono spostati più vicino al muro.Eventuali errori: rotazione laterale dell’anca e abduzione dell’anca. L’anca, il ginocchio e la caviglia devono rimanere in allineamento reciproco durante tutto l’esercizio.Annotazioni: se il paziente è in grado di tollerare un maggior movimento, può aumentare la flessione usando l’arto sano per spingere sull’arto leso a livello della caviglia.

Figura 6.22 - Scivolamenti lungo la parete liscia (wall slides).

467CAP 6 | GINOCCHIO E COSCIA

Flessione del ginocchio da sedutiSegmento corporeo: ginocchio (quadricipite).Fase della riabilitazione: II.Obiettivo: migliorare la flessione del ginocchio, dopo ave-

re raggiunto 50° gradi di flessione.Posizionamento: il paziente è seduto su una sedia con

tutti e due i piedi poggiati sul pavimento. Il piede sano incrocia la caviglia lesa.

Esecuzione: l’arto sano spinge il ginocchio leso in modo che si fletta il più possibile (figura 6.23).

Eventuali errori: rotazione laterale dell’anca, estensione dell’anca, abduzione dell’anca. Il ginocchio, l’anca e la ca-viglia devono rimanere tutti sullo stesso piano.

Annotazioni: questo esercizio è usato durante il giorno per migliorare la flessione del ginocchio.

Flessione del ginocchio in posizione erettaSegmento corporeo: ginocchio (quadricipite).Fase della riabilitazione: II.Obiettivo: migliorare la flessione del ginocchio dopo che è

stata raggiunta una flessibilità quasi normale.Posizionamento: il paziente è in piedi vicino ad una pare-

te o ad un lettino da usare come sostegno.Esecuzione: il paziente afferra il piede dietro la schiena e

lo tira verso i glutei (figura 6.24).Eventuali errori: flessione del tronco in avanti, estensio-

ne o abduzione dell’anca e rotazione laterale della tibia. Fornire suggerimenti verbali per correggere l’esecuzione incorretta.

Annotazioni: se il paziente è incapace di afferrare il pie-de per mancanza di flessibilità, può utilizzare una banda elastica stando in posizione eretta. L’elastico è avvolto intorno alla caviglia e afferrato dietro la schiena. Viene quindi tirato per muovere il piede verso i glutei. Duran-te questo esercizio deve essere mantenuta una postura eretta.

Figura 6.23 - Flessione del ginocchioin posizione seduta.

Figura 6.24 - Flessione del ginocchio in stazione eretta.

L’ESERCIZIO FISICO COME TERAPIA NEGLI INFORTUNI MUSCOLO-SCHELETRICI468VOLUME SECONDO

CycletteSegmento corporeo: ginocchio (quadricipite).Fase della riabilitazione: II.Obiettivo: aumentare la flessione del ginocchio. Questo eser-cizio è valido soprattutto quando il paziente ha 90° di fles-sione e gli è concesso di sostenere almeno un carico parziale.Posizionamento: i piedi sono fissati sui pedali con delle cin-ghie. Il sedile deve essere posto a un’altezza tale che quando la pedivella raggiunge la posizione più bassa, il ginocchio è in estensione quasi completa (figura 6.25).Esecuzione: il paziente usa l’arto sano per guidare e control-lare l’arto leso durante la pedalata.Eventuali errori: flessione plantare della caviglia, spostarsi di lato a livello dell’anca o spostare il peso corporeo sulla par-te sana. Occorre fornire suggerimenti verbali per correggere la tecnica.Annotazioni: è meglio iniziare con un movimento all’indie-tro perché è più facile raggiungere un giro completo andando all’indietro invece che in avanti. Quando il paziente sta muo-vendo i pedali al contrario senza problemi, può passare a pe-dalare in avanti.

Stretching degli ischio-crurali in decubito supinoSegmento corporeo: ginocchio (ischio-crurali).Fase della riabilitazione: II.

Obiettivo: aumentare l’estensione del ginocchio.Posizionamento: il paziente giace supino con l’arto sano esteso.Esecuzione: il ginocchio leso è portato verso il petto e le mani sono unite die-

tro la coscia. Il ginocchio è poi attivamente esteso il più possibile in modo che si percepisca un allungamento dietro al ginocchio o nella coscia (figura 6.26).

Eventuali errori: ruotare il bacino posteriormente. Per evitare che avvenga questo, far mantenere al paziente l’anca e il ginocchio sani in estensione du-rante l’allungamento.

Annotazioni: se per il paziente è troppo difficile afferrare la coscia, può essere usata una banda elastica intorno al piede. Un’altra alternativa è far disten-

dere il paziente in decubito supino nel vano di una por-ta con l’arto sano esteso nel vano e il piede leso sul muro. L’allungamento è rilasciato piegando il ginocchio. Quan-do la flessibilità del paziente aumenta, i glutei vengono spostati più vicino allo stipite della porta.

Figura 6.25 - Arco di movimento sulla cyclette.

Figura 6.26 - Allungamento degli ischio-crurali in decubito supino.

469CAP 6 | GINOCCHIO E COSCIA

Stretching degli ischio-crurali in stazione erettaSegmento corporeo: ginocchio (ischio-crurali).Fase della riabilitazione: II.Obiettivo: aumentare l’estensione del ginoc-

chio.Posizionamento: la gamba che poggia a terra

è posizionata con il piede rivolto in avanti. Durante l’allungamento, il ginocchio leso è mantenuto esteso, con il piede rivolto al sof-fitto.

Esecuzione: il paziente si flette in avanti a par-tire dalle anche, non dalla schiena, e cerca di toccare la punta del piede con la mano con-trolaterale (figura 6.27).

Eventuali errori: usare il braccio omolatera-le per allungarsi in avanti, flettersi a partire dalla schiena, ruotare la gamba che poggia a terra, flettere il ginocchio della gamba che poggia a terra o il ginocchio sottoposto ad allungamento. Allungarsi in avanti con la stessa mano favorisce la rotazione del tron-co. La schiena deve rimanere diritta durante l’allungamento.

Annotazioni: gli allungamenti dei muscoli po-steriori della coscia in stazione eretta assi-curano la stabilizzazione del bacino poiché l’arto che sostiene il carico rimane in esten-sione durante l’allungamento. L’altezza della superficie su cui è posta la gamba lesa di-pende dalla flessibilità del paziente. In caso di muscoli posteriori della coscia molto con-tratti, può essere preferibile iniziare l’allun-gamento con il piede su uno sgabello o sul sedile di una sedia. Quando la flessibilità del paziente migliora, l’altezza dell’oggetto che funge da supporto può essere aumentata. Se la flessibilità è normale, un soggetto dovreb-be essere in grado di toccare la punta del piede sollevato all’altezza delle anche con la mano controlaterale. Il paziente non deve fare dei rimbalzi durante questo esercizio. La contrazione del quadricipite migliora la flessibilità durante l’allungamento.

Figura 6.27 - Allungamento degli ischio-crurali dalla posizione in piedi.