Esòfag de BarrettTractament endoscòpic: quan i quin

10 de Gener de 2013

Dr. C. Guarner ArgenteServei de Patologia Digestiva

2

Relacióde continguts1. Quan?

1. Epidemiologia de l’adenocarcinoma

2. Risc de disseminació limfàtica

3. Esquema d’indicacions

2. Quin?

3. Algoritme terapèutic

3

QUAN?Epidemiologia de l’adenocarcinoma

Incidència d’adenocarcinoma en Barrett: 1/52 -1/694Thomas T. Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1465-1477

Barrett no displàstic:• Progressió a adenoca: 0.6% per any• Progressió a DAG o adenoca: 1% per any• 97% dels pacients moren per altres causes• Supervivència similar a la població general

Sikkema M. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:235-244Anderson LA. Gut 2003;52:1081-1084

Però…

4

5

QUAN?Risc de disseminació limfàtica

• Disseminació limfàtica en carcinoma intramucós: 0-7%• Submucós: 5-50% Westerterp M. Virchows Arch 2005;446:497-504

Stein HJ. Ann Surg 2005;242:566-573 Nigro JJ. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:16-23Bollschweiler E. Endoscopy 2006;38:149-156

6

QUAN?Esquema d’indicacions

• Intervals: Arbitraris. No hi ha assaigs clínics.

Badreddine RJ. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2010;7:369-78

IBP a dosis altes

7

Relacióde continguts1. Quan?

2. Quin?

1. Endoscòpic / Quirúrgic

2. Objectius

3. Tipus

3. Algoritme terapèutic

8

● Cura l’adenocarcinoma superficial

● Elimina tota la mucosa de risc

● Elimina la necessitat de seguiment endoscòpic

● No incertesa diagnòstica

Rice TW. Am J Gastroenterol 2006

● Capacitat d’eliminar tot o part de l’epiteli de Barrett

● Manté l'esòfag in situ i evita els riscs de la cirurgia

● Ha demostrat una baixa morbilitat i mortalitat amb supervivència excel·lent a 5 anys

Falk GW. Endoscopy 2008

AVANTATGES

QUIN?Cirurgia vs endoscòpia

9

● Mortalitat global entre 1 y 15% segons experiència

Birkmeyer JD. N Engl J Med 2003Rice TW. Am J Gastroenterol 2006Chang LC. J Gastrointest Surg 2006Moraca RJ. Arch Surg 2006Williams VA. J Gastrointest Surg 2007Low DE. J Gastrointest Surg 2007

● Morbiditat inicial considerable i llarg període de recuperació

De Boer AG. Br J Surg 2000Headrick JR. Ann Thorac Surg 2002

● Necessitat de seguiment endoscòpic

● Possibilitat de persistència de mucosa de risc després del tractament

● Incertesa diagnòsticaFalk GW. Endoscopy 2008

INCONVENIENTS

QUIN?Cirurgia vs endoscòpia

10

• Eliminació completa de la displàsia o l’adencarcinoma superficial (EC-N)

• Eliminació completa de la MI (EC-MI)> Fins en un 20% dels casos s’observa reaparició de lesions

canceroses al teixit metaplàsic remanent (alteracions genètiques) Pech O. Gut 2008;57:1200-1206

QUIN?TRACTAMENT ENDOSCÒPIC: Objectius

11

•Resecció mucosa endoscòpica (EMR)•Ablació tèrmica

> Radiofreqüència> Làser, electrocoagulació multipolar, Argó...

> Crioteràpia

•Teràpia fotodinàmica

Tractament combinat

QUIN?TRACTAMENT ENDOSCÒPIC: Tipus

12

RESECCIÓ MUCOSA ENDSOCÒPICA• Permet un estudi histològic acurat comparat amb

peces d’esofagectomia

• Opció tant per DAG com per carcinoma intramucós

• Els marges negatius es correlacionen amb absència d’EB residual

Prasad GA. Am J Gastroenterol 2007;102:2380-2386

13

RESECCIÓ MUCOSA ENDSOCÒPICA

Focal vs circumferencial

• Risc de càncer en mucosa persistent

• Elevat percentatge d’estenosi si resecció circumferencial

14

Resecció amb caputxó

QUIN?Tipus: EMR

15

Resecció amb bandes

QUIN?Tipus: EMR

16

QUIN?Tipus: Ablació Radiofreqüència

• Aplicació de radiofreqüència amb elèctrodes bipolars que causa un ràpid escalfament del teixit amb una ablació d’uns 0.5 mm de profunditat

• La possibilitat de metaplàsia intestinal persistent sota l’epiteli neoescamós sembla menys freqüent que amb altres tècniques d’ablació

17

HALO360 (circumferencial)

Shaheen NJ. N Engl J Med 2009;360:2277-2288

QUIN?Tipus: Radiofreqüència

HALO90 (Focal)

18

HALO360

HALO90(x3)

Als 21 mesos

QUIN?Tipus: Radiofreqüència

19

• Múltiples estudis per EB (amb i sense displàsia):

> La combinació del tractament circumferencial i radial proporciona resultats òptims

> La tècnica es pot combinar de forma segura amb la EMR

> Les anomalies genètiques de l’epiteli previ desapareixen a l’epiteli neoescamós

> La presència de MI soterrada es gairebé inexistent Pouw RE. Am J Gastroenterol 2009;104:1366-1373

> Aquest mètode no elimina completament el risc de càncer o de progressió de DBG a DAG

> Tampoc permet confirmació anatomopatològica

> Falten dades sobre la durabilitat de la remissió a llarg termini

QUIN?Tipus: Radiofreqüència

20

QUIN?Tipus: Ablació Argó / Electrocoagulació

• Erradicació de MI incompleta freqüent• Possibilitat de MI persistent sota l’epiteli neoescamós

Casos de tumors subescamososvan Laethem JL. Gut 2000;46:574-577Shand A. Gut 2001;48:580-581Mino-Kenudson M. Am J Surg Pathol 2007;31:403-409

21

EMR + radiofreqüència

• Estudi multicèntric 23 pacients• EMR de lesions visibles + RFA de segments persistents• EC-N 95%• EC-MI 88% Pouw RE. Clin Gastroenterol Hepatol 2010;8:23-29

• Assaig clínic multicènctric en 47 pacients• EMR circumferencial (25) vs EMR+RFA (22)• EB ≤ 5 cm• EC-N 100% vs 96% EC-MI 92 vs 96%• Estenosi 88% vs 14%

van Vilsteren FG. Gut. 2011;60:765-73

QUIN?Tractament Combinat

22

QUAN?Algoritme terapèutic

RF?EMR?

DBG

Esòfag de Barrett

No lesions visibles

• Nòdul• Irregularitat• Depressió

Ca “in situ”DAG

RF EMR Cirurgia