Hoidon vasta-aiheet:

Sydämentahdistin Sydämen rytmihäiriöt tai sydänvika Epilepsia Syöpätaudit, kasvaimet, kystat, ym. Ihomuutokset ja -sairaudet Tulehdukset ja iho-oireet hoitoalueella. Avohaavat ja/tai tulehtuneet haavat Metalliset vierasesineet jalkojen alueella (esim. tekonivelet tms.) Raskaus Akuutit tulehdukset, tulehdussairaudet, kuume hoitoa ei anneta alueille, joilla esiintyy bakteereiden aiheuttamia akuutteja tulehduksellisia oireita Kirurgiset toimenpiteet ja niiden jälkitilat (alle 1kk) Lihasrevähtymät jalkojen alueella (akuutti, alle 1 viikko) Verisuonitukos(tromboosit)tailaskimotukkotulehdus(tromboflebiitti) Kouristustilat (tetania) Osteomyeliitti (luutulehdukset) Pitkälle kehittynyt verisuonten kalkkeutuminen Yksilöllinen huono sähköstimulaation sieto Verenohennuslääkitys (hoidon mahdollisesti aiheuttama välitön verenvuodon vaara) Injektoidut aineet hoito-alueella (esim. Restylane, Perlane, Puragen)

Huomiota vaativat myös:

Diabetes lisäoireeton diabetes ei ole hoidon vasta-aihe, mutta hoito edellyttää sokeritasapainon ja voinnin seurantaa MS-tauti Nikkeli- / kromiallergia

Sukunimi ________________________________ Etunimi ______________________________________Katuosoite _______________________________ Postinro ja toimipaikka __________________________Puhelinnro _______________________________ Syntymävuosi _________________________________Ammatti _________________________________ Sähköposti ___________________________________

Vakuutan yllä antamani tiedot totuudenmukaiseksi ja ilmoitan heti hoitavalle henkilölle mahdollisista muutoksista terveydentilassani.

____________________________ ____________________________________________________ Paikka ja aika Allekirjoitus

Esitietolomake elektrolymfahoitoa varten

Pyydämme sinua ystävällisesti täyttämään tämän esitietolomakkeen Ditelle Bene -elektrolymfa- hoidon turvallisuuden varmistamiseksi.

Lisätiedot, muut oireet ja sairaudet:

______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

kyllä ei

kyllä ei