Perforación esofágica

Definición

La perforación esofágica es un accidente que consiste en la aparición de un desgarro o una rotura del esófago.

Inmediatamente despues de haberse producido la brecha, el paso de la saliva, las secreciones gástricas y los materiales ingeridos contaminan los tejidos que rodean al esófago.

Emsile: “ La historia de la cirugía esofágica es el relato de los hombres perdiendo repetidamente frente a un mejor y persistente adversario, hasta

que la naturaleza del problema se vuelve evidente y la guerra es

ganada.”

El esófago solo ha recibido atención solo por presentar disfunción y

desordenes.

Embriología Formación en la 3 semana de gestación.

Primera deglución 14 semana.

Intestino primitivo anterior Esófago.

Anatomía Tubo muscular de 2 capas, revestido por

mucosa.

Se trata del unico órgano que atraviesa sucesivamente tres regiones anatómicas y las pone en estrecho contacto.

Descansa en el mediastino posterior.

Comienza en la continuación de la faringe a nivel de C6 y termina en el cardias.

El trayecto muscular empieza y termina en dos zonas de alta presión: Esfínter superior (UES) e inferior (LES).

Capas Mucosa:

epitelio escamoso.

4 capas: epitelio, membrana basal, lamina propia y musculares mucosa.

Transición a distal Línea Z.

1 a 2 cm.

- Submucosa en su profundidad

contiene el plexo linfático

y plexo nervioso de Meissner.

Muscularis propia: Debajo de la

submucosa.

Compuesto de grupos concentricos musculares: interno circular y externo longitudinal.

Plexo Auberbach.

Tercio superior con musculo estriado.

No presenta serosa, lo hace frágil ante cualquier traumatismo.

Estrechamiento anatomico.

Forma de reloj de arena

Musculo cricofaríngeo: proximal

Justo debajo de la carina

Constricción diafragmática donde el esófago atraviesa.

Vasculatura 3 segmentos:

Cervical: arteria tiroidea inferior

Torácico: 4-6 arterias derivadas directamente de la aorta y arteria bronquiales.

Abdominal: arteria gastrica izquierda y frenicas.

Fisiología. Transporte material desde faringe a estómago.

Detener aire tragado, y contenido propio del reflujo.

Configuración muscular permite flujo unidireccional.

UES se mantiene en tono constante (60 mmHg)

LES en menor grado (24 mmHg).

Peristalsis: gobernada por ondas, primaria, secundarias y terciarias.

Anatomía y fisiopatología

No tiene capa serosa.

No tiene mesenterio vascularizacion pobre.

Gradiente de presión desde intraluminal a intratorácica.

Presenta tres zonas debiles:

1. Región cricofaríngea triangulo de lannier.

2. Tercio medio en el estrechamiento cayado aortico.

3. A nivel del hiato diafragmatico

Perforación esofágica.

Es una emergencia quirurgica.

Tratamiento tardío aumenta la magnitud de la contaminación, inflamación y necrosis

Su evento final es la sepsis no controlada.

Su alta sospecha clínica es importante debido a gran variedad de presentaciones.

La elección del manejo es el punto más critico *.

Factores pronósticos:

Etiología.Localización de la

lesiónDiagnostico y

manejo precoz.

Etiología. Iatrogenicas 50%

Endoscopía digestiva alta: 0.03 a 0.06 %.

La instrumentalización diagnostica o terapeutica aumenta significativamente el riesgo 2 a 6%. (dilataciones, resecciones endoscópicas)

Espontáneas 15-25% Síndrome de Boerhaave: luego de vómitos forzados y

arcadas. El mecanismo es un barotrauma dado por un aumento rápido de la presión intraabdominal (que en ausencia de relajo del esfínter esofágico superior, se transmite al esófago torácico.

Esofagitis infecciosa (Herpes, TBC).

Traumatismo9% Herida penetrante (arma blanca, proyectil) 2,5%

Su frecuencia va en aumento, sobre todo despues del desarrollo de las tecnicas de acceso microinvasivas. Barotrauma

Ingestión cáusticos

Cuerpo extraño 16% Suele ocurrir durante la extracción del cuerpo extraño

Alimentos (huesos, espinas, bebidas gaseosa).

Prótesis dentales, etc.

Neoplasia: Carcinomas del esófago pulmón.

Linfomas.

Sonda nasogástrica

Síndrome de boerhaave

Perforacion espontáneo posthemetica.

La perforación se suele producir en el borde posterolateral izquierdo del esófago torácico inferior, unos 3-5 cm por encima del hiato diafragmático.

Síndrome Boerhaave.

 

Cuerpo extraño

Morbilidad y mortalidad.

La morbilidad es de aproximadamente 40%, donde las patologías más frecuentes son: Mediastinitis, neumonía, distress respiratoria y

filtraciones persistentes.

La mortalidad: La localización y

El tiempo del tratamiento son fundamentales en el pronóstico:

<24 h 15 %

<24 28-30%

Etiología.

Clínica Localización, contenido filtrado a los tejidos

circulantes (tamaño), tiempo de evolución.

Sin tratamiento, el paciente entra en shock septico en 24 horas.

7% son asintomática.

Tríada clásica. Dolor 70 a 90%

Fiebre 66%, signo de alarma despues de endoscopía.

Enfisema cutaneo: 50% se desarrolla entre 4 a 12 h de evolución

Esófago cervical Causas:

Instrumental

Cuerpo extraño

Trauma

Clínica: Dolor, suele ser leve-moderado, acompañado de

rigidez nucal.

Disfagia

Sialorrea

Enfisema: 60 % sensibilidad a palpación y 95% a rx.

Tumefacción

Esófago torácico Causas:

Espontáneo con la tríada de Mackler, solo en 50 % de los casos.

Instrumental

Cuerpo extraño

Trauma

Clínica: Dolor restroesternal o epigástrico, intenso que recuerda IAM y

disección aortica.

Disnea

Enfisema cervical (15%)

A veces se identifica la presencia de un neumomediastino por el sonido crepitante del aire en el mediastino cuando el paciente contiene la respiración o mediastinal crunch sound of Hamman

CEG- fiebre

Derrame preural, complicación respiratoria con mayor frecuencia.

Neumotórax

Esófago abdominal Causa: Instrumental (dilataciones en

acalasias, sondas.) Quirurgico

Trauma

Clínica Omalgia con dolor epigastrico, o retroesternal.

Disnea.

Signos peritoneales.

CEG

Metodo diagnósticos

1. Radiografía de tórax.

2. Esofagograma

3. Tomografía axial computada

4. Endoscopía.

Estrategia diagnóstica

Objetivos: Confirma y precisar su localización. Visualizar la extension de la

infección. Descartar existencia de afeccion

subyacente. Valorar operabilidad del paciente. Elegir tratamiento.

Radiografía Tórax:

Diagnóstico: enfisema subcutáneo, neumediastino, niveles hidroaereos mediastínicos.

A menudo, este ultimo suele ser discreto y sólo se manifiesta como una imagen de doble contorno del borde izquierdo del corazón

Sospecha: ensanchamiento mediastino, pneumotórax, derrame pleural o infiltrados pulmonares.

Al menos 10 % de radiografías son normales. Si el enfisema es < 1 hora de evolución no se observará.

Los signos Rx Pulmón derechoTorácico

medio.Pulmón

izquierdoTorácico inferior

Esofagograma Para confirmación diagnóstica.*

Localización precisa.

Se recomienda utilizar bario diluido delimita mejor mucosa, optimo en pequeñas perforaciones.

10% de falsos negativos, que puede minimizar con paciente en decubito lateral derecho, para evidenciar filtraciones pequeñas.

TAC La tomografía axial computada (TAC) del

tórax puede ser util en los pacientes en que el estudio inicial es negativo.

Indispensable cuando le evolución es desfavorable.

Pruebas de laboratorio

Determinantes para conocer la gravedad de la perforación, estado general del enfermo.

Contribuyen a elegir opción terapeutica.

Pruebas inflamatorias: leucocitos, fibrinógeno, proteína C reactiva. Extensión de la infección.

Líquido preural: partículas, ph <6.0, presencia de amilasa.

Opción no quirurgica. Criterios:

perforación intramural;

perforación transmural bien circunscrita diagnosticada de forma precoz o, por el contrario, muy tardíamente;

cuando el tránsito esofágico muestra el paso del producto de contraste preferentemente por la luz del esófago y no hacia el trayecto fistuloso (Fig. 6);

la ausencia de obstáculo subyacente causado por un tumor o estenosis no dilatable;

la existencia de mínimos signos clínicos de sepsis;

la aparición de mejoría clínica en las 24 horas siguientes a la instauración del tratamiento.

Aspectos prácticos Sonda nasogastrica, con el fin de evital paso de

saliva de los alimentos en los espacios paraesofágico.

Iniciar tratamiento antibiótico para aerobios y anaerobios.

Funciones vitales en UCI.

Se debe drenar cualquier colección o derrame.

TAC de control si condición empeora.

Tratamiento durante 7 días y luego control con esofagograma.

Quirugico. Cierre primario con o sin colgajo.

Resección esofagica (megaesofago, carcinoma, antecednete de ingestion caustica, estenosis severa).

Exclusion (esofagostomía, gastrostomía,yeyunostomía, drenaje preural y/o mediastino y exclusion del segmento afectado)

Drenaje.

Tubo T (hemodinamia inestable)

Bibliografía A. Rosiere L. Michel V. Scavee S. Mulier A. Khoury.

“Tratamiento de las perforaciones esofagicas” . Enciclopedia Medico Quirurgico E-40-220. 2004.

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