esotropia - laporan a

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis haturkan kepada Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya

penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul “Laporan Tutorial Skenario A

Blok 15” sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam selalu tercurah kepada

junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW, beserta para keluarga, sahabat, dan pengikutnya

hingga akhir zaman.

Laporan tutorial ini bertujuan untuk memenuhi tugas Blok 15 yang merupakan

bagian dari sistem pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya. Penulis

menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis

mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna kesempurnaan materi dan

perbaikan di masa yang akan datang.

Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan,

bimbingan dan saran. Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang

diberikan kepada semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga bermanfaat dalam

perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT. Amin.

Palembang, November 2012

Penulis

| Skenario A Blok 15 2012 1

DAFTAR ISI

Kata Pengantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Daftar Isi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Bab I Pendahuluan1.1 Latar Belakang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.2 Maksud dan Tujuan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31.3 Data Tutorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Bab II Pembahasan2.1 Skenario Kasus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52.2 Paparan

I. Klarifikasi Istilah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6II. Identifikasi Masalah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

III. Analisis Masalah & Jawaban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7IV. Hipotesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26V. Kerangka Konsep . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

Bab III Sintesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Daftar Pustaka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41


BAB I

Pendahuluan

1.1 Latar Belakang

Blok Sistem Indera adalah Blok 15 pada Semester 5 dari Kurikulum Berbasis

Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas

Sriwijaya Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan

pembelajaran untuk menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan

datang. Penulis memaparkan kasus yang mengenai seorang anak laki-laki berusia 10

tahun yang dibawa oleh ibunya ke rumah sakit dengan keluhan mata kanannya juling

ke dalam sejak mengalami kecelakaan enam bulan yang lalu

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari materi Tutorial ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis

dan pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep

dari skenario ini.


1.3 Data

Tutorial

Tutor : Tutor : dr. Hj. Ani, Sp.M (K)

Moderator : Irawan

Notulis : Trissa Wulanda Putri

Sekretaris : Andre Hidayat

Waktu : Senin, 12 November 2012

Rabu, 14 November 2012

Peraturan tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan.

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan

pendapat Dengan cara mengacungkan tangan

terlebih dahulu, Dan apabila telah dipersilahkan

oleh moderator.

3. Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan

selama Proses tutorial berlangsung.

4. Tidak diperbolehkan makan dan minum.


BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Skenario Kasus

Seorang anak laki-laki berumur 10 tahun dibawa oleh ibunya ke klinik dengan

keluhan mata kanan juling ke dalam. Keluhan ini muncul sejak mengalami

kecelakaan lalu lintas 6 bulan yang lalu. Pada kecelakaan tersebut kepalanya

terbentur dan penderita sempat kehilangan kesadaran selama lebih dari 30 menit.

Bersamaan dengan itu penderita mengeluh mata kanan sulit digerakkan ke arah

temporal kanan dan penglihatan ganda semakin bertambah bila melihat ke temporal

kanan.

Pemeriksaan Oftalmologi

AVOD: 6/6 E

AVOS: 6/6 E

Hirschberg: ET 15o

ACT ( Alternating Cover Test ) : Shifting (+) OS mata dominan

Duction & Version

WFDT ( Worth Four Dot Test ) : Uncrossed diplopia semakin bertambah bila

melihat ke sisi mata non dominan

FDT ( Forced Duction Test ) : Tidak terdapat tahanan pada gerakan dengan

bantuan pinset


2.2 Klarifikasi Istilah

1. Juling : Suatu kondisi dimana kedua mata nampak tidak searah/memandang yang

berbeda

2. Kehilangan kesadaran : Tidak mampu memberikan respon terhadap rangsang

sensoris dan memiliki pengalaman subjektif

3. Temporal : berkenaan dengan pelipis

4. Penglihatan ganda : Persepsi ada 2 bayangan dari 1 objek

5. AVOD : pemeriksaan untuk melihat kemampuan mata kanan

6. AVOS : pemeriksaan untuk melihat kemampuan mata kiri

7. Hischberg : pemeriksaan untuk melihat seseorang memiliki strabismus/tidak

8. ACT : pemeriksaan untuk melihat adanya deviasi mata atau tidak

9. WFDT : pemeriksaan untuk menilai apakah ada supresi pada bola mata

10. FDT : pemeriksaan untuk menilai apakah penyebab gangguan bola mata oleh

karena saraf atau mekanik

11. Uncrossed diplopia : diplopia tanpa ada pergantian gambar antara mata kanan

dan kiri

2.3 Identifikasi Masalah

1. Seorang anak laki-laki berumur 10 tahun dibawa oleh ibunya ke klinik dengan

keluhan mata kanannya juling ke dalam sejak mengalami kecelakaan 6 bulan

yang lalu.

2. Pada kecelakaan kepalanya terbentur dan penderita sempat kehilangan kesadaran

selama lebih dari 30 menit.

3. Penderita mengeluh mata kanan sulit digerakkan kea rah temporal kanan dan

penglihatan ganda semakin bertambah bila melihat ke temporal kanan.

4. Hasil pemeriksaan oftalmologi


2.4 Analisis Masalah

1. a. Apa saja klasifikasi juling dan mekanisme juling secara umum?

b. Apa saja yang bisa menyebabkan mata juling kea rah dalam?

c. Bagaimana pengaruh kecelakaan terhadap mata juling kea rah dalam?

2. a. Bagaimana pengaruh hilang kesadaran selama 30 menit terhadap gejala?

b. Apa saja yang bisa terjadi setelah mengalami hilang kesadaran selama 30 menit?

3. a. Bagaimana patofisiologi mata kanan sulit digerakkan kea rah temporal kanan?

b. Bagaimana patofisiologi penglihatan ganda semakin bertambah bila melihat ke

temporal kanan?

4. Apa interpretasi pemeriksaan oftalmologi dan bagaimana mekanisme abnormalnya?

5. a. Bagaimana anatomi mata? (terutama otot dan nervus)

b. Bagaimana fisiologi otot ekstraokular ?

6. Apa saja DD kasus ini?

7. Bagaimana penegakkan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan WD kasus ini?

8. Apa saja etiologi dan factor risiko kasus ini?

9. Bagaimana epidemiologi kasus ini?

10. Bagaimana patofisiologi kasus ini?

11. Apa saja manifestasi klinis dari WD kasus ini?

12. Bagaimana tata laksana kasus ini?

13. Apa saja komplikasi kasus ini?

14. Bagaimana prognosis kasus ini?

15. Apa KDU kasus ini?

2.4.1 Jawaban Analisis Masalah

Anatomi dan Fisiologi mata lihat ke sintesis

Klasifikasi Strabismus

A. Esotropia

Esotropia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata dimana salah

satu sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan lainnya

menyimpang pada bidang horizontal ke arah medial.


Bentuk-bentuk esotropia:

Esotropia konkomitan, yaitu bila sudut penyimpangan sama besarnya pada semua arah

pandangan.

Esotropia nonkomitan, yaitu bila besarnya sudut penyimpangan berbeda-beda pada arah

pandangan yang berbeda-beda pula.

1. Non Paralytic (Comitant)

Non Akomodatif Esotropia

Dibagi menjadi :a. Esotropia Infantil

Paling sering dijumpai. Sesuai kesepakatan agar memenuhi syarat batasan,

maka terjadinya esotropia harus sebelum umur 6 bulan. Penyebab belum

diketahui secara pasti.

b. Esotropia Didapat Esotropia Dasar

Timbulnya pada masa anak-anak, tetapi tidak ada faktor akomodasi.

Sudut strabismusnya mula-mula lebih kecil daripada esotropia

kongenital tetapi akan bertambah besar.

Esotropia Miopia Timbulnya pada orang dewasa muda dan ada diplopia untuk

memandang jauh, yang lambat laun akan untuk memandang dekat.

Tanda klinik :

Pada yang monokuler : anomali refraksinya sering lebih menyolok pada satu mata

(anisometropia).

Pada yang alternating : anomali refraksinya hampir sama pada kedua mata.


Akomodatif Esotropia

Terjadi bila ada mekanisme akomodasi fisiologis yang normal, tetapi ada divergensi fusi relatif yang kurang untuk mempertahankan mata supaya tetap lurus.

Ada 2 mekanisme patofisiologi yang terjadi :

- Hiperophia tinggi yang memerlukan akomodasi kuat agar bayangan menjadi jelas, sehingga timbul esotropia.

- Rasio KA/A yang tinggi, yang mungkin disertai kelainan refraksi.

Kedua mekanisme ini dapat timbul pada satu penderita

- Esotropia akomodatif karena hiperophiaHiperophia ini khas, timbulnya pada usia 2-3 tahun, tetapi dapat juga terjadi pada bayi

/ usia yang lebih tua

- Esotropia akomodatif karena rasio KA/A yang tinggiTerjadi reaksi knvergensi abnormal sewaktu sinkinesis dekat.Kelainan refraksinya

mungkin bukan hiperophia, meskipun sering ditemukan hiperophia sedang.

Karena penyebabnya hypermetropia, maka pengobatannya adalah kacamata. Bila

pengobatan ditunda sampai dari 6 bulan dari onsetnya,sering terjadi amblypobia.

Untuk amblypobia pengobatannya dengan oklusi terlebih dahulu.

- Kombinasi Keduanya

2. Paralytic (Non-Comitant)

Pada strabismus selalu ada salah satu / lebih otot ekstra okuler yang paralitik dan otot

yang paralitik selalu salah satu otot rectus lateral, biasanya sebagai akibat paralisis

syaraf abdusen.

Penyebabnya :

Dewasa : CVA, Tumor (CNS, Nasopharyng), Radang CNS(Central Nervous System),

Trauma.


Bayi atau anak-anak : trauma kelahiran, kelainan kongenital.

Pengobatan :

- Operasi pada parese yang permanen- Pada orang dewasa yang mengalami strabismus tiba-tiba, karena trauma dapat

ditunggu sampai ± 6 bulan, karena kemungkinan ada perbaikan sendiri. Selama periode ini dapat dilakukan oklusi pada mata yang paralitik untuk menghindari diplopia.

Penyebab esotropia:

Faktor refleks dekat

Hipertoni rektus medius kongenital

Hipotoni rektus lateral akuisita

Penurunan fungsi penglihatan satu mata pada bayi dan anak.

B. Exotropia (Eksotropia)

Eksotropia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata dimana salah

satu sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan yang lainnya

menyimpang pada bidang horizontal ke arah lateral.

Bentuk-bentuk eksotropia:

Eksotropia konkomitan: yaitu bila sudut penyimpangan sama besarnya pada semua arah

pandangan

Eksotropia nonkomitan: yaitu bila besarnya sudut penyimpangan berbeda-beda pada arah

pandangan yang berbeda-beda.

Untuk selanjutnya yang dimaksud dengan eksotropia adalah hanya yang konkomitan.

Penyebab-penyebab eksotropia:

Herediter, unsur herediter sangat besar, yaitu trait autosomal dominant

Optis, tak ada hubungan dengan kelainan terhadap kehilangn penglihatan binokuler

Inervasi, tetapi tidak terdapat abnormalitas yang berarti dalam bidang sensori motor

Anatomi, kelainan untuk rongga orbita misalnya pada penyakit Crouzon.

C. Hipotropia

Hipotropia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata dimana salah satu

sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan yang lainnya

menyimpang pada bidang vertikal ke arah inferior (bawah).


D. Hipertropia

Hipertropia adalah suatu penyimpangan sumbu penglihatan yang nyata dimana salah satu

sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan yang lainnya

menyimpang pada bidang vertikal ke arah superior (atas).

Gangguan tersebut dapat dibedakan dalam gangguan yang bersifat organik dan

bersifat fungsional.

Gangguan organik adalah timbulnya kelainan susunan jaringan yang mengakibatkan

gangguan penglihatan, sedangkan gangguan fungsional penglihatan adalah gangguan dalam

penglihatan yang tidak disebabkan karena kelainaan organik.

Gangguan fungsional yang timbul dalam masa perkembangan disebut sebagai

Developmental Arrest

Gangguan Faal Otot Penggerak Bola Mata

Kedua bola mata digerakkan oleh otot-otot mata luar sedemikian rupa sehingga

bayangan benda yang menjadi perhatian akan selalu jatuh tepat di kedua fovea sentralis. Otot

penggerak kedua bola mata, yang berjumlah dua belas akan selalu bergerak secara teratur;

gerakan otot yang satu akan mendapatkan keseimbangan gerak dari otot-otot lainnya.

Keseimbangan yang ideal seluruh otot penggerak bola mata ini menyebabkan kita dapat

selalu melihat secara binokular.

Apabila terdapat satu atau lebih otot penggerak bola mata yang tidak dapat

mengimbangi gerak otot-otot lainnya,maka terjadilah gangguan keseimbangan gerak antara

kedua mata, sehingga sumbu penglihatan menyilang pada tempat diluar letak benda yang

menjadi perhatiannya dan disebut ‘juling’ (crossed Eyes).

Gangguan keseimbangan gerak bola mata (muscle imbalance) bisa disebabkan oleh

hal-hal berikut :

Pertama apabila aktivitas dan tonus satu atau lebih otot penggerak menjadi berlebihan;

dalam hal ini otot bersangkutan akan menarik bola mata dari kedudukan normal. Apabila


otot yang hiperactive adalah otot yang berfungsi untuk kovergensi terjadilah juling yang

konvergen (esotropia).

Kedua, adalah kebalikan dari pertama, apabila satu atau lebih dari otot penggerak bola

mata aktivitas atau tonusnya menjadi melemah atau paretik. Bila hal ini terjadi pada otot

yang dipakai untuk konvergensi, maka terjadilah juling divergen (ekstropia).

Dapatlah dimengerti bahwa ada dua keadaan tersebut di atas, besarnya sudut deviasi

adalah berubah-ubah tergantung pada arah penglihatan penderitaan. Keadaan juling seperti

itu disebut sebagai gangguan keseimbangan gerak yang inkomitat. Sebagai contoh adalah

suatu kelumpuhan otot rektus lateral mata kanan, maka besar sudut deviasi adalah kecil bila

penderita melihat kearah kiri dan membesar bila arah pandang ke kanan.

Gangguan keseimbangan gerak bola mata dapat pula terjadi karena suatu kelainan

yang bersifat sentral berupa kelainan stimulus pada otot.

Stimulus sentral untuk konvergensi bisa berlebihan sehingga akan didapatkan seorang

penderita kedudukan bola matanya normal pada penglihatan jauh (divergensi) tetapi menjadi

juling konvergen pada waktu melihat dekat (konvergensi); demikian kita kenali :

Convergence excess bila kedudukan bola mata penderita normal melihat jauh dan juling

ke dalam esotopia pada waktu melihat dekat.

Divergence excess (aksi lebih konvergensi) bila kontraksi otot penggerak bola mata

penderita normal pada penglihatan dekat, tetapi juling keluar (divergent squint) bila

melihat jauh.

Convergence insuffiency bila kedudukan bola mata normal pada penglihatan jauh tapi

juling keluar pada waktu melihat dekat.

Divergence insuffiency bila penderita mempunyai kedudukan bola mata yang normal

untuk dekat tetapi juling ke dalam bila melihat jauh.

Apa saja yang bisa menyebabkan mata juling kearah dalam?

Faktor Keturunan

“Genetic Pattern”nya belum diketahui dengan pasti, tetapi akibatnya sudah jelas. Bila

orang tua yang menderita strabismus dengan operasi berhasil baik, maka bila anaknya

menderita strabismus dan operasi akan berhasil baik pula.

Kelainan Anatomi


1. Kelainan otot ekstraokuler

Over development

Under development

Kelainan letak insertio otot

2. Kelainan pada “vascial structure”

Adanya kelainan hubungan vascial otot-otot ekstraokuler dapat menyebabkan

penyimpangan posisi bola mata.

Kelainan dari tulang-tulang orbita

Kelainan pembentukan tulang orbita menyebabkan bentuk dan orbital abnormal,

sehingga menimbulkan penyimpangan bola mata.

Kelainan pada saraf pusat yang tidak bisa mensintesa rangsangan.

Fovea tidak dapat menangkap bayangan.

Kelainan kuantitas stimulus pada otot bola mata.

Kelainan Sensoris

Defect yang mencegah pembentukan bayangan di retina dengan baik, antara lain :

Kekeruhan media

Lesi di retina

Ptosis berat

Anomali refraksi (terutama yang tidak terkoreksi)

Kelainan Inervasi ( strabismus paralitik )

1. Gangguan proses transisi dan persepsi

Gangguan ini menyebabkan tidak berhasilnya proses fusi.

2. Gangguan inervasi motorik

Insufficiency atau escessive tonik inervation dari bagian supra nuklear

Insufficiency atau exessive inneration dari salah satu atau beberapa otot.

Faktor refleks dekat, akomodatif esotropia

Hipertoni (peninggian tonus otot) rektus medius kongenital

Hipotoni (penurunan tonus otot) rektus lateral akuisita

Penurunan fungsi penglihatan satu mata pada bayi dan anak


Tarikan yang tidak sama pada 1 ataubeberapa otot yang menggerakan mata(strabismus

non-paralitik). Strabismus non-paralitik biasanya disebabkan oleh suatukelainan di

otak.

Pengaruh kecelakaan terhadap mata juling ke arah dalam :

Pada kasus ini si Anak laki laki sebelumnya pernah mengalami trauma, maka bisa

diduga pasien mengalami strabismus paralitik (non- comitant) akibat paralisis otot rectus

lateral yang dipersyarafi nervus abdusen. Cedera kepala tersebut akibatnya akan terjadi

perdarahan ( diduga terjadi perdarahan akibat kehilangan kesadaran yang mencapai lebih dari

30 menit) sehingga terjadi peningkatan tekanan intrakranial karena volume rongga kepala

yang terbatas, atau juga terjadi trauma langsung pada otak. Manifestasinya pada kasus ini

berupa cedera / gangguan pada nervus kranial ke 6 (abducens)

Pada kasus ini pasien mengalami esotropia mata kanan maka dapat diartikan pasien

mengalami kelumpuhan pada saraf VI oculi dextra (yang mempersarafi rectus lateral) akibat

benturan dan mengakibatkan tonus otot mata menjadi tidak seimbang (otot rectus lateral tidak

berfungsi) dan mengakibatkan penyimpangan posisi bola mata (bola mata bergeser ke arah

nasal) yang akhirnya menyebabkan fungsi mata tidak bekerja dengan baik.

Pengaruh hilang kesadaran selama 30 menit terhadap gejala?

Kehilangan kesadaran selama 30 menit termasuk dalam kategori kontusio, akibat dari

transmisi langsung energi benturan setelah terjadinya kecelakaan. Kontusio hampir selalu

meninggalkan jejas, yang kemungkinan pada kasus ini jejas tersebut mengakibatkan cedera

pada nervus XI cabang oculi dextra sehingga akibatnya terjadi esotropia oculi dextra karena

paralisis otot rectus lateralis dextra.

Esotropia tersebut bermanifestasi dalam bentuk diplopia, dikarenakan cahaya tidak tepat

jatuh pada fovea centralis di mata kanan.


Mengapa penglihatan ganda semakin bertambah bila melihat ke temporal kanan?

Uncrossed diplopia pada esotropia terjadi akibat cahaya yang seharusnya jatuh pada fovea

centralis jatuh pada retina nasalis pada mata kanan. Cahaya yang jatuh pada retina nasalis

mata kanan akan dipersepsikan sebagai gambar yang berasal dari sisi temporal. Akibatnya

terjadi gangguan fusi gambar ( gangguan binokularitas ) antara mata kanan dan kiri sehingga

orang tersebut melihat 2 gambar.

Sesuai dengan hukum Herring yang menjelaskan binokularitas, apabila seseorang melihat ke

salah satu arah, maka kedua mata akan memandang ke arah tersebut untuk mempertahankan

binokularitas. Pada pasien ini diplopia semakin bertambah saat melihat ke kanan karena

pasien tidak mampu menggerakkan mata kanannya akibat kelemahan otot rectus lateralis

kanan.

Sesuai dengan hukum Sherrington, bahwa seharusnya saat mata tersebut melihat ke satu

arah, maka otot antagonis gerakan tersebut akan melemah. Namun pada kasus strabismus

paralitik dikarenakan paralisis otot rectus lateralis,tidak ada gaya yang melawan kontraksi

otot rectus medial, sehingga mata tidak dapat mempertahankan binokularitas ( cahaya tidak

jatuh tepat di fovea centralis ), sehingga pada kasus ini yang merupakan esotropia oculi


dextra terjadi diplopia yang semakin bertambah saat melihat ke kanan ( karena mata kanan

tidak mampu mengikuti gerakan mata kiri untuk melihat ke kanan.

Hasil pemeriksaan oftalmologi

Variabel KasusInterpret

asiMekanisme Abnormalitas

AVOD 6/6 Emetrope Normal -

AVOS 6/6 Emetrope Normal -

Hirschberg ET 15o Abnormal

Akibat esotropia, sehingga pantulan

cahaya di kornea mengikuti

kemiringan mata

ACT Shifting (+) Abnormal

Akibat esotropia, sehingga otot

ekstraokular berusaha

mempertahankan binokularitas

sehingga otot ekstraokular

berkontraksi untuk memfiksir sudut

pandang yang tepat

Duction &

Version

Ada hambatan gerakan

temporal oculi dextraAbnormal

Akibat paralisis otot rectus lateral

sehingga oculi dextra tidak dapat

melakukan versi ke arah temporal

dan tidak dapat melawan gaya

kontraksi otot rectus medial

WFDT Uncrossed diplopia semakin

bertambah ke arah sisi mata

non dominan

Abnormal Akibat cahaya tidak jatuh tepat di

fovea centralis sehingga membentuk

diplopia.

Akibat esotropia, mata kanan

kesulitas melakukan versi sehingga


tidak dapat mempertahankan

binokularitas

FDT

Tidak terdapat tahanan pada

gerakan dengan bantuan

pinset

NormalTidak terdapat hambatan mekanik

pada otot mata

Differential Diagnosis

Variabel Kasus Esotropia PseudoesotropiaAbducens

Nerve Palsy

Mata yang terkena Oculi dextraUnilateral atau

BilateralBilateral Bilateral

Visus NormalMiopia atau

normalNormal Normal

Refleks pupil ET 15o

Terjadi deviasi

( 15,30,45

derajat )

Normal Deviasi

ACT Shifting (+)Shifting mata

nondominanNormal Shifting

Diplopia (+) (+) (-) (+)

Manifestasi

penyerta(-) (-) (-)

Gangguan

neurologik

Penegakan Diagnosis pada Kasus

Anamnesis


Pertanyaan yang lengkap dan cermat tentang riwayat sakit sangat membantu

dalam menentukan, diagnosis, prognosis dan pengobatan strabismus. Dalam hal

ini perlu ditanyakan :

Riwayat keluarga : biasanya strabismus diturunkan secara autosomal dominan.

Umur pada saat timbulnya strabismus : karena makin awal timbulnya

strabismus makin jelek prognosisnya.

Timbulnya strabismus : mendadak, bertahap, atau berhubungan dengan

penyakit sistemik.

Jenis deviasi : bagaimana pasien menyadari strabismusnya? Bagaimana

penglihatan dekatnya? Kapan matanya terasa lelah? Apakah pasien menutup

matanya jika terkena sinar matahari? Apakah matanya selalu dalam keadaan

lurus setiap saat? Apakah derajat deviasinya tetap setiap saat?

Fiksasi : apakah selalu berdeviasi satu mata atau bergantian?

Inspeksi

Dengan inspeksi sudah dapat ditentukan apakah strabismusnya konstan atau

hilang timbul (intermitten), berganti-ganti (alternan) atau menetap

(nonalternan),dan berubah-ubah (variable) atau tetap (konstan). Harus

diperhatikan pula ptosis terkait dan posisi kepala yang abnormal. Derajat fiksasi

masing-masing secara terpisah atau bersama-sama. Adanya nistagmus

menunjukkan bahwa fiksasinya buruk dan tajam penglihatannya menurun.

Pemeriksaan Ketajaman Penglihatan

Tajam penglihatannya harus diperiksa walaupun secara kasar untuk

membandingkan tajam penglihatan kedua mata. Kedua mata diperiksa sendiri-

sendiri, karena dengan uji binokular tidak akan bisa diketahui kekaburan pada satu

mata. Untuk anak-anak yang masih sangat muda, yang bisa dilakukan kadang-

kadang hanya berusaha agar mata bisa memfiksasi atau mengikuti sasaran (target).

Sasaran dibuat sekecil mungkin disesuaikan dengan usia, perhatian, dan tingkat

kecerdasannya. Jika dengan menutup satu mata anak tersebut melawan, sedang

dengan menutup mata yang lain tidak melawan, maka mata yang penglihatannya

jelek adalah yang ditutup tanpa perlawanan. Pada uji titik (dot test), anak yang

diperiksa disuruh menaruhkan jari-jarinya pada sebuah titik yang ukurannya telah

dikalibrasi. Ini adalah uji kuantitatif paling awal yang dikerjakan secara berkala

(dimulai pada umur 2-2 ½ tahun). Pada umur 2 ½ - 3 tahun anak sudah mampu


mengenali dan mengerjakan uji gambar-gambar kecil (kartu Allen). Umumnya

anak umur 3 tahun sudah bisa melakukan permainan “E” (E-game) yaitu dengan

kata snellen konvensional dengan huruf E yang kakinya ke segala arah dan sianak

menunjukkan arah kaki huruf E tersebut dengan jari telunjuknya.

Tajam penglihatan dan kemampuan visual bayi lainnya dapat ditentukan dengan

metode melihat apa yang disukai anak (preferential looking method), yang

didasarkan pada kebiasaan bayi yang lebih menyukai melihat lapangan yang telah

dipola (diberi corak) atau melihat lapangan yang seragam.

Pemeriksaan Kelainan Refraksi

Memeriksa kelainan refraksi dengan retinoskop memakai sikloplegik adalah

sangat penting. Obat baku yang digunakan agar sikloplegia sempurna adalah

atropine. Bisa diberikan dalam bentuk tetes mata atau salep mata 0,5 % atau 1 %

beberapa kali sehari selama beberapa hari. Pemberian atropine pada anak-anak

usia sekolah sangat tidak disukai karena sikloplegianya berlangsung lama sampai

2 minggu sehingga mengganggu pelajaran sekolah. Pada semua umur bisa

digunakan homatropin 5 % atau siklopentolat 1 atau 2 % dan hasilnya baik.(5,7)

Menentukan Besar Sudut Deviasi

A. Uji Prisma dan Penutupan(5)

Uji penutupan (cover test)

Uji membuka penutup (uncover test)

Uji penutup berselang seling (alternate cover test)

Penutup ditaruh berselang seling didepan mata yang pertama dan kemudian

mata yang lain. Uji ini memperlihatkan deviasi total (heterotropia dan

heteroforia).

Uji penutupan plus prisma.

Untuk mengukur deviasi secara kuantitatif, diletakkan prisma dengan

kekuatan yang semakin tinggi dengan kekuatan satu atau kedua mata sampai

terjadi netralisasi gerakan mata pada uji penutup berselang-seling. Misalnya

untuk mengukur esodeviasi penuh, penutup dipindah-pindahkan sementara

diletakkan prisma dengan kekuatan base out yang semakin tinggi didepan

salah satu atau kedua mata sampai gerakan re-fiksasi horizontal dicapai oleh

mata yang deviasi.


B. Uji Objektif

Uji prisma dan uji tutup bersifat objektif, karena tidak diperlukan laporan –laporan

pengamatan sensorik dari pasien. Namun diperlukan kerjasama dan tajam

penglihatan yang utuh. Uji batang Maddox bersifat subjektif, Karena nilai akhir

pelaporan berdasarkan laporan pengamatan sensorik pasien.

Pada kasus dimana pasien dalam keadaan bingung atau tidak kooperatif, mungkin

tidak respon terhadap uji ini. Cara-cara penentuan klinis posisi mata yang tidak

memerlukan pengamatan sensorik pasien (uji objektif) jauh kurang akurat,

walaupun kadang-kadang masih bermanfaat.

Terdapat dua metode yang sering digunakan yang bergantung pada pengamatan

posisi reflek cahaya oleh kornea, yakni :

Metode Hirschberg

Pasien disuruh melihat sumber cahaya pada jarak 33 cm kemudian lihat

pantulan cahaya pada kedua kornea mata.

1) Bila letaknya ditengah berarti tidak ada deviasi

2) Bila letaknya dipinggir pupil maka deviasinya 15 º

3) Bila letaknya dipertengahan antara pupil dan limbus maka deviasinya 30 º

4) Bila letaknya dilimbus maka deviasinya 45 º

Metode Refleksi Prisma (modifikasi uji krimsky)

Penderita memfiksasi pada cahaya dengan jarak sembarangan. Prisma ditaruh

didepan mata sedang deviasi. Kekuatan prisma yang diperlukan agar refleksi

kornea pada mata yang juling berada ditengah-tengah pupil menunjukkan

besarnya sudut deviasi.

Duksi (rotasi monokular)

Satu mata ditutup dan mata yang lain mengikuti cahaya yang digerakkan kesegala

arah pandangan, sehingga adanya kelemahan rotasi dapat diketahui. Kelemahan

seperti ini bisa karena paralisis otot atau karena kelainan mekanik anatomik.

Versi (gerakan Konjugasi Okular)

Uji untuk Versi dikerjakan dengan mata mengikuti gerakan cahaya pada jarak 33

cm dalam 9 posisi diagnosis primer – lurus kedepan; sekunder – kekanan, kekiri

keatas dan kebawah; dan tersier – keatas dan kekanan, kebawah dan kekanan,

keatas dan kekiri, dan kebawah dan kekiri. Rotasi satu mata yang nyata dan


relative terhadap mata yang lainnya dinyatakan sebagai kerja-lebih (overreaction)

dan kerja –kurang (underreaction). Konsensus : pada posisi tersier otot-otot obliq

dianggap bekerja-lebih atau bekerja-kurang berkaitan dengan otot-otot rektus

pasangannya. Fiksasi pada lapangan kerja otot paretik menyebabkan kerja-lebih

otot pasangannya, karena diperlukan rangsangan yang lebih besar untuk

berkontraksi. Sebaliknya, fiksasi oleh mata yang normal akan menyebabkan kerja-

kurang pada otot yang paretik.

Pemeriksaan Sensorik

1) Uji stereopsis

Digunakan kaca sasaran Polaroid untuk memilahkan rangsangan. Sasaran

yang dipantau secara monokular hampir-hampir tidak bisa dilihat

kedalamannya. Stereogram titik-titik acak (random stereogram) tidak memiliki

petunjuk kedalaman bila dilihat monocular. Lapangan titik-titik secara acak (A

field of random dots) terlihat oleh mata masing-masing tetapi hubungan titik

ke titik yang sesuai antara 2 sasaran adalah sedemikian rupa sehingga bila ada

stereopsis akan tampak suatu bentuk yang terlihat stereoskopis.

2) Uji supresi

Adanya supresi bisa ditunjukkan dengan uji 4 titik Worth. Gagang pencoba

dengan 4 lensa merah didepan satu mata dan lensa hijau didepan mata yang

lain. Ditunjukkan senter dengan bulatan-bulatan merah, hijau dan putih.

Bulatan-bulatan berwarna ini adalah tanda untuk persepsi mata masing-masing

dan bulatan putih yang bisa dilihat kedua mata dapat menunjukkan adanya

diplopia. Pemilahan bulatan-bulatan dan jaraknya Dari mata, menentukan

luasnya retina yang diperiksa. Daerah fovea dan daerah perifer dapat diperiksa

dengan jarak dekat atau jauh.

3) Uji kelainan Korespondensi retina

Kelainan korespondensi retina dapat ditentukan dengan dua cara :

Dengan menunjukkan bahwa salah satu fovea tidak tegak lurus didepannya

Dengan menunjukkan bahwa titik retina perifer pada satu mata dan fovea

mata lainnya mempunyai arah yang bersamaan.

4) Uji kaca beralur Bagolini

Uji ini merupakan uji metode yang kedua. Kaca bening dengan alur-alur halus

yang arahnya berbeda tiap-tiap mata ditempatkan didepan mata. Kondisi uji

sedapat mungkin mendekati penglihatan normal. Terlihat sebuah titik sumber


cahaya dan seberkas sinar tegak lurus pada arah alur. Jika unsur retina perifer

mata yang berdeviasi menunjuk berkas cahaya melalui titik sumber cahaya

maka berarti ada kelainan korespondensi retina.

Working Diagnosis: Berdasarkan hasil differensial diagnosis, anamnesis dan pemeriksaan

oftalmologi, maka diagnosis untuk kasus ini adalah esotropia yang bersifat didapat (acquired)

akibat trauma capitis.

Etiologi dan faktor risiko kasus ini

Tidak terdapat etiologi dan faktor resiko spesifik pada kasus ini, namun secara umum

diantaranya adalah :

Anak - anak myopia yang tidak dikoreksi dengan kacamata ( esotropia akomodatif )

Anak - anak myopia yang awalnya merespon treatment dengan kacamata namun

lama-kelamaan mengembangkan juling ( esotropia nonakomodatif )

Hereditas

Abnormalitas kehamilan dan partus

Arnold-Chiari malformation

Scleral ectasia pada myopia tinggi yang dapat mengakibatkan "downslip" rectus

lateralis relatif terhadap bola mata, mengakibatkan otot mengalami efek depresi

dengan mengorbankan aksi fisiologiknya

Myopic epikeratophakia

Abnormalitas neurologik

Deficits abduksi

o Sixth nerve palsy

o Sixth nerve pseudo-palsy pada anak-anak dengan esotropia dengan nystagmus

manifestasi laten


Sindrome Duane tipe 1 unilateral atau bilateral

Detoksifikasi heroin

Sinusitis yang mengakibatkan kontraktur pada otot ekstraokular yang bersesuaian

Epidemiologi

Frekuensi

Internasional

Dari anak-anak dengan esotropia, 10,4% dari mereka yang didiagnosis dengan esotropia

diperoleh.

Mortalitas / Morbiditas

Dalam penelitian terbaru, 11,52% dari pasien dengan strabismus memiliki kelainan segmen

posterior. Diagnosis yang paling umum termasuk Toxoplasma chorioretinitis, anomali

morning glory, retinopati Toxocara, retinopati prematuritas, dan penyakit Coats. Usia rata-

rata onset dari penyimpangan ditemukan secara signifikan lebih rendah pada pasien dengan

esotropia. Korelasi ada ada antara tingkat gangguan penglihatan dan arah penyimpangan.

Fakta ini menekankan pentingnya melakukan pemeriksaan fundus pada setiap pasien yang

mengalami strabismus.

Ras

Tidak ada predileksi ras ada.

Jenis Kelamin

Tidak ada predileksi seksual ada.

Usia

Usia rata-rata onset untuk anak-anak dengan esotropia diperoleh adalah 31,4 bulan (kisaran,

8-63 bulan), dengan sudut awal rata-rata penyimpangan 24 dioptri prisma (PD).


Patofisiologi

Nervus cranial ke 6 ( Abducens ) yang mempersarafi otot rectus lateral, apabila mengalami

lesi / trauma dapat mengakibatkan paralisis dari otot yang dipersarafi tersebut, yang

mengakibatkan mata tertarik ke arah nasal karena kontraksi otot rectus medial ( Hukum

Sherington ). Manifestasinya berupa diplopia karena cahaya tidak jatuh tepat di fovea

centralis sehingga otak mempersepsikan gambar yang diterima sebagai 2 gambar ( gangguan

binokularitas), dan tampilan strabismus ke arah dalam ( esotropia ). Mata sulit digerakkan ke

arah kanan juga karena paralisis musculus rectus lateralis.

Manifestasi klinis dari WD kasus ini

a. Gejala Subjektif : mata juling ke dalam, bisa satu mata, bisa dua mata bergantian

b. Gejala objektif : posisi bola mata menyimpang ke arah nasal

Tatalaksana

Tujuan utama pengobatannya adalah mengembalikan efek sensorik yang hilang karena

strabismus (ambliopia, supresi, dan hilangnya stereopsis), dan mempertahankan mata yang

telah membaik dan telah diluruskan baik secara bedah maupun non bedah. Pada orang

dewasa dengan strabismus akuisita, tujuannya adalah mengurangi deviasi dan memperbaiki

penglihatan binokular tunggal.

Pengobatan non-bedah

a. Terapi oklusi : mata yang sehat ditutup dan diharuskan melihat dengan mata

yang ambliop

b. Kacamata : perangkat optik terpenting dalam pengobatan strabismus adalah

kacamata yang tepat. Bayangan yang jelas di retina karena pemakaian

kacamata memungkinkan mekanisme fusi bekerja sampai maksimal. Jika ada

hipermetropia tinggi dan esotropia, maka esotropianya mungkin karena

hipermetropia tersebut (esotropia akomodatif refraktif).

c. Obat farmakologik

1) Sikloplegik – Sikloplegik melumpuhkan otot siliar dengan cara

menghalangi kerja asetilkolin ditempat hubungan neuromuskular dan

dengan demikian mencegah akomodasi. Sikloplegik yang digunakan


adalah tetes mata atau salep mata atropin biasanya dengan konsentrasi

0,5% (anak) dan 1% (dewasa).(4)

2) Miotik – Miotik digunakan untuk mengurangi konvergensi yang

berlebihan pada esotropia dekat, yang dikenal sebagai rasio konvergensi

akomodatif dan akomodasi (rasio KA/A) yang tinggi. Obat yang biasa

digunakan adalah ekotiofat iodine (Phospholine iodide) atau isoflurat

(Floropryl), yang keduanya membuat asetikolinesterase pada hubungan

neuromuskular menjadi tidak aktif, dan karenanya meninggikan efek

impuls saraf.(5)

3) Toksin Botulinum – Suntikan toksin Botulinum A ke dalam otot

ekstraokular menyebabkan paralisis otot tersebut yang kedalaman dan

lamanya tergantung dosisnya.

Pengobatan Bedah

Memilih otot yang perlu dikoreksi : tergantung pengukuran deviasi pada berbagai

arah pandangan. Biasanya yang diukur adalah jauh dan dekat pada posisi primer,

arah pandangan sekunder untuk jauh, dan arah pandangan tersier untuk dekat,

serta pandangan lateral ke kedua sisi untuk dekat.

Reseksi dan resesi – Cara yang paling sederhana adalah memperkuat dan

memperlemah. Memperkuat otot dilakukan dengan cara yang disebut reseksi. Otot

dilepaskan dari mata, ditarik sepanjang ukuran tertentu dan kelebihan panjang otot

dipotong dan ujungnya dijahit kembali pada bola mata, biasanya pada insersi asal.

Resesi adalah cara melemahkan otot yang baku. Otot dilepaskan dari bola mata,

dibebaskan dari perlekatan-perlekatan fasial, dan dibiarkan menjadi retraksi.

Kemudian dijahit kembali pada bola mata dibelakang insersi asal pada jarak yang

telah ditentukan.

Komplikasi

Supresi


Usaha yang tidak disadari penderita untuk menghindari diplopia yang timbul akibat adanya

deviasi.

Ambliopia

Menurunnya visus pada satu atau dua mata dengan atau tanpa koreksi kacamata dan tanpa

kelainan organik lain.

Anomalus Retinal Correspondents

Suatu keadaan dimana fovea dari mata yang baik menjadi sefaal dengan daerah fovea mata

yang berdeviasi.

Defek Otot

Perubahan sekunder dari striktur konjungtiva dan jaringan fascia yang ada di sekeliling otot

menahan pergerakan normal mata.

Adaptasi posisi kepala

Keadaan yang timbul karena menghindari pemakaia notot yang mengalami gangguan untuk

mencapai penglihatan binokuler. Biasanya kearah aksi dari otot yang lumpuh.

Prognosis

Bonam, dari hasil pemeriksaan yang menandakan belum terjadi deviasi yang berat serta usia

yang masih muda, apabila diterapi dengan baik maka akan dapat kembali seperti semula.

Komptensi Dokter Umum

Merujuk pada ketentuan dari KKI (Konsil Kedokteran Indonesia), maka kompetensi dokter

umum untuk kasus ini adalah Tingkat Kompetensi II, yaitu mampu membuat diagnosis klinik

berdasarkan pemeriksaan tambahan dan pemeriksaan tambahan yang diminta seperti

pemeriksaan laboratorium sederhana dan X-Ray. Selanjutnya merujuk pada spesialis yang

relevan dan menindaklanjuti sesudahnya.

2.5 Hipotesis

“Seorang anak laki-laki, 10 tahun, mengalami esotropia yang didapat et causa


trauma capitis "

2.6 Kerangka Konsep


Anamnesis

- Diplopia

- Mata sulit bergerak ke temporal

- Kehilangan kesadaran > 30 menit

akibat kecelakaan

- Kepalanya terbentur saat kecelakaan


- AVOD & AVOS 6/6 Emetrop

- Hirschberg: ET 15o

- ACT : Shifting (+)

- Duction & Vesion : Hambatan oculi dextra bergerak ke

temporal

- WFDT : Uncrossed diplopia, yang semakin bertambah saaat

melihat ke temporal

Acquired Esotropia

Rujuk ke dokter spesialis mata

BAB III

SINTESIS

Anatomi Mata ( Ekstraokular )


Struktur ekstraokular

Beberapa struktur yang ada dalam kategori struktur luar mata adalah orbit, otot ekstraokular

konjungtiva, sistem lakrimal, dan kelopak mata. Berbagai fungsi yang terkait dengan struktur

ini meliputi perlindungan dan pelumasan.

Orbit

Orbit adalah struktur berbentuk kerucut (Rongga piramidal dengan 4 sisi) yang terdiri dari

basis (margin orbital) yang terbuka ke garis tengah wajah, puncak, ujung sempit ke arah

posterior kepala, dan 4 dinding.

Pada orang dewasa, orbit dibentuk oleh 7 tulang: (1) frontal, (2) zygoma, (3) maxilla, (4)

ethmoid, (5) sphenoid, (6) lacrimalis, dan (7) palatina. Tulang frontal, ethmoid, dan sphenoid

adalah 3 tulang orbit yang tidak berpsangan. Margin orbital (basis) yang dibentuk oleh,

tulang maksilar, zygomatic, frontal, dan lacrimal. Sayap yang lebih kecil dari tulang sphenoid

dan frontal membentuk atap orbit, sedangkan maksilar, zygomatic, dan palatina membentuk

lantai orbit. Dinding medial dibentuk oleh tulang sphenoid ,ethmoid, lacrimalis, dan maksilar.

Dinding lateral dibentuk oleh sayap yang lebih besar dari tulang sphenoid dan zygomatic.

Orbit memiliki volume 30 mL, diukur 4 cm secara horizontal, 3.5 cm secara vertikal, dan

memiliki kedalaman (secara anteroposterior) 4,5 cm. Terkait dengan orbit adalah foramina

dan fisura (lihat Tabel 1, di bawah), yang penting dalam transmisi saraf, arteri, dan vena.

Fungsi utama dari orbit adalah untuk melindungi mata dari luka fisik.


Otot luar mata secara histologis berbeda dari kebanyakan otot rangka lainnya karena mereka

terdiri dari 2 jenis sel otot yang berbeda. Setiap sel otot terdiri dari kelompok myofibril yang

disebut sarkomer. Fibril otot Fibrillenstruktur (atau kedutan-cepat) fibril otot menghasilkan

gerakan mata yang cepat dan terdiri dari miofibril yang terlihat jelas dengan sarkomer yang

berkembang dengan baik . Fibril otot Felderstruktur menghasilkan gerakan mata lambat atau

tonik dan terdiri dari miofibril yang tidak jelas terlihat dengan sarkomer kurang berkembang


Motor neuron kolinergik memasok kedua jenis serat otot. Persarafan ke fibril fibrillenstruktur

tebal dan sangat bermyelin, dengan en plaque tunggal sambungan neuromuskular, sedangkan

persarafan ke fibril felderstruktur tipis, dengan kumpulan menyerupai buah anggur dar

sambungan neuromuskuler.


Otot rektus

Otot Rektus Horizontal

Otot rektus medial dan lateral berasal dari anulus Zinn. Mereka melakukan perjalanan

sepanjang dinding anterior orbit, dan masuk masing-masing 5,5 mm dan 6,9 mm dari limbus,.

(Lihat gambar di bawah.)

Otot Rectus Vertical

Otot rectus superior dan inferior juga berasal dari anulus Zinn. Mereka melakukan

perjalanan anterior dan lateral pada sudut 23 º dengan sumbu visual dari mata dalam posisi

utama. Mereka memasukkan 7,7 mm dan 6,5 mm dari limbus, masing-masing.

Hubungan antara insersi

Sebuah pengetahuan tentang hubungan antara insersi otot-otot rektus sangat penting

untuk melakukan operasi strabismus yang efektif

Tendon dari otot rektus medial masuk 5.5 mm posterior dari limbus sepanjang aspek

medial bola mata. Selanjutnya yang paling posterior pada insersionya adalah rektus inferior,

yang masuk 6,5 mm posterior dari limbus inferior. Melanjutkan berlawan dengan arah jarum


jam sekeliling bola mata, otot rektus lateral masuk 6,9 mm posterior limbus lateral, dan

rektus superior 7,7 mm posterior dari limbus superior. Sebuah garis imajiner yang

menghubungkan titik-titik penyisipan menciptakan konfigurasi dikenal sebagai spiral Tillaux.

Otot oblique

Otot superior oblique berasal dari apeks k orbit di atas anulus dari Zinn dan melewati

sepanjang dinding anterior orbit superomedial. Tendon dari otot oblik superior melewati

troklea (yang terletak di tepi nasal oblique superior) dan ini tercermin inferior, posterior, dan

lateral pada sudut 51 º terhadap sumbu visual dengan mata dalam posisi primer. Tendon

melewati bawah otot rektus superior sebelum masuk di posterior equator pada aspek superior

dan lateral bola mata

Otot inferior oblique berasal dari tulang maksilar di belakang fossa lacrimalis, sedikit ke

tepi posterior orbit. Melewati posterior dan lateral di orbit, membentuk sudut 51 º dengan

sumbu visual dari mata dalam posisi utama, sebelum melewati bawah otot rektus inferior dan

masukkan posterior equator pada aspek inferior dan lateral bola mata

Saraf Otot Ekstraokular

Divisi atas dari saraf okulomotor (saraf kranial III) menginervasi otot rektus superior

dan levator palpebrae superioris. Divisi bawah dari saraf kranial III mempersarafi otot rektus

inferior, rektus medial, dan inferior oblique. Saraf ke otot inferior oblique memasuki otot

secara lateral di persimpangan dari otot oblique inferior dan rectus inferior

Saraf troklearis (CN IV) mempersarafi otot oblique superior, memasukkannya sekitar

sepertiga dari jarak dari asal ke troklea tersebut. Saraf abducens (CN VI) mempersarafi otot

rektus lateral.

Persarafan parasimpatis ke sfingter pupil dan otot ciliary berjalan dengan saraf ke otot

oblique inferior. Persarafan parasimpatis dapat terluka selama operasi otot oblique inferior

atau operasi lantai orbital. Semua saraf lainnya masuk ke otot masing-masing di

persimpangan yang ketiga dan sepertiga posterior dan duapertiga anterior dari otot.


Vaskularisasi otot ekstraokular

Suplai darah utama mata berasal dari arteri oftalmik. Cabang otot lateral arteri oftalmik

memasok rektus lateral, rektus superior, dan superior oblique. Cabang medial memasok

rektus inferior, rektus medial, dan oblique inferior

Cabang medial dan lateral arteri menimbulkan 7 pembuluh silier anterior, yang

berjalan dengan 4 otot rektus untuk memberikan sirkulasi untuk segmen anterior mata. Setiap

otot rektus memiliki 2 pembuluh silier anterior, kecuali untuk otot rektus lateral, yang hanya

memiliki 1 pembuluh. Kapal ini melewati anterior episclera dan memasok segmen anterior

mata, termasuk sklera, limbus, dan konjungtiva.

Otot-otot Intrinsic Bola Mata

1. M.ciliaris :

- Fungsi : mengatur kecembungan lensa.

- Inervasi : Serabut parasimfatis N.III melalui ganglion ciliare.

2. Otot-otot iris:

- M.sphincter pupillae :

Mengecilkan ukuran pupil

Inervasi oleh sistem parasimfatis melalui nn.ciliares breves.

- M.dilator pupilae:

Melebarkan pupil

Inervasi oleh sistem simfatis


Fisiologi otot ekstraokular

Duksi adalah gerakan monokular. Gerakan mata ke arah nasal adalah adduksi, gerakan ke

arah temporal adalah abduksi. Elevasi dan depresi mata dinamakan sursumduksi

(supraduksion) dan deorsumduksi (infraduksi). Insikloduksi (intorsi) adalah rotasi ke arah

hidung dari meridian vertikal, eksikloduksi (ekstorsi) adalah rotasi ke arah temporal dari

meridian vertikal. (Lihat gambar di bawah.)

Agonis dan antagonis otot

Otot utama yang menggerakkan mata ke arah tertentu dikenal sebagai otot agonis . Sebuah

otot di mata yang sama yang menggerakkan mata ke arah yang sama dengan agonis dikenal

sebagai sinergis, sementara otot di mata yang sama yang menggerakkan mata dalam arah

yang berlawanan dari agonis adalah antagonis.

Contohnya, dalam abduksi dari mata kanan, otot rektus lateral kanan adalah agonis,otot

oblique superior dan inferior kanan adalah sinergis, sedangkan otot medial, superior, dan

inferior kanan adalah antagonis. Sesuai dengan hukum Sherrington, peningkatan inervasi ke

otot agonis akan diikuti dengan penurunan inervasi dari otot antagonis mata tersebut.


Gerakan mata binokular konjugat

Gerakan mata binokular adalah baik konjugat (versi) atau diskonjugat (vergensi). Versi

merupakan gerakan dari kedua mata ke arah yang sama (misalnya, melirik ke kanan

mengakibatkan kedua mata bergerak ke kanan). Dextroversi adalah pergerakan kedua mata

ke kanan, dan levoversi adalah pergerakan kedua mata ke kiri. Sursumversi (supraversi) dan

deorsumversi (infraversi) masing-masing adalah elevasi dan depresi dari kedua mata

Otot kuk ( Yoke muscle ) adalah otot-otot utama dalam setiap mata yang melakukan versi

tertentu (misalnya, untuk melirik ke kanan adalah otot rektus lateral kanan dan otot rektus

medial kiri ). Setiap otot ekstraokular memiliki otot kuk di mata yang berlawanan untuk

mencapai versi ke setiap posisi tatapan. Sesuai dengan hukum Herring, otot kuk menerima

inervasi yang sama dan simultan. Besarnya inervasi ditentukan oleh mata yang terfiksir, yang

berarti bahwa sudut deviasi antara mata (strabismus) dapat bervariasi tergantung pada mata

yang terfiksir. Deviasi utama adalah misalignment, dengan mata normal yang terfiksir. Jika

mata salah satu mata lebih lemah dari yang lainnya, deviasi sekunder berikutnya biasanya

lebih besar dari deviasi primer.

Gerakan mata binokular diskonjugat

Berbeda dengan versi (di mana kedua mata bergerak ke arah yang sama), vergensi adalah

gerakan mata ke arah yang berlawanan. Konvergensi adalah pergerakan kedua mata ke arah

nasal, dan divergensi adalah pergerakan kedua mata ke arah temporal. Gerakan vergensi

vertikal juga dapat terjadi (yaitu, satu mata bergerak ke atas atau mata lainnya bergerak ke

bawah relatif terhadap mata kontralateral). Konvergensi akomodatif adalah konvergensi mata

akibat mengakomodasi atau fokus pada target yang dekat.

Abnormalitas dari konvergensi akomodatif dengan rasio akomodasi dapat menyebabkan

beberapa jenis strabismus. Konvergensi dan divergensi fusional adalah refleks optomotor

yang dirancang untuk memposisikan mata agar gambar jatuh pada fovea setiap mata. Fusi

motor ini penting untuk menghindari terjadinya diplopia (penglihatan ganda). Bidang aksi

dari otot ekstraokular adalah arah rotasi mata ketika itu otot berkontraksi. Istilah ini juga

menunjukkan posisi pandangan mata di mana efek dari otot paling mudah ditunjukkan.

Pengetahuan tentang bidang aksi penting, karena kejadian strabismus sering meningkat di

bidang aksi dari otot mata yang lemah.


Kontrol supranuklear dari gerakan mata

Sistem gerakan mata konjugat utama adalah sistem saccadic dan sistem pengejaran. Sistem

saccadic mengontrol gerakan mata cepat dan mempertahankan fiksasi (foveasi) pada objek

yang dipandang. Saccades horizontal dikendalikan oleh bidang mata frontal kontralateral di

lobus frontalis. Lobus frontalis kanan mengontrol saccades horisontal ke kiri, sedangkan

lobus frontal kiri mengontrol saccades horisontal ke kanan.

Sistem pengejaran mengontrol pelacakan halus untuk mengikuti obyek yang bergerak lambat.

Gerakan mengejar dikendalikan oleh lobus parietalis secara ipsilateral (yaitu, pengejaran ke

kanan didorong oleh lobus parietalis kanan, sementara pengejaran ke kiri didorong oleh lobus

parietal kiri). Kebanyakan gerakan mata volunter adalah kombinasi dari gerakan mata

saccade dan mengejar.

Pengendalian sistem vergensi diduga berada pada tingkat batang otak. Kesenjangan retina

diduga merupakan stimulus yang mendorong divergensi atau konvergensi (motor fusi) yang

terjadi dalam pemeliharaan fusi sensorik dan stereopsis.


Tes Hischberg :

Tujuan : Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai derajat pengguliran bola mata abnormal

dengan melihat refleks sinar pada kornea

Dasar : bila terdapat fiksasi sentral pada satu mata maka refleks sinar yang diberikan pada

kornea mata lainnya dapat menentukan derajat deviasi mata secara kasar.

Alat : sentolop

Teknik :

- Sentolop disinarkan setinggi mata penderita, sebagai sinar fiksasi

- Sentolop terletak 30 cm dari penderita

- Refleks sinar pada mata fiksasi diletakkan ditengah pupil

- Dilihat letak refleks sinar pada kornea mata yang lain

Nilai : refleks cahaya pada mata yang berdeviasi bila : lebih dekat pertengahan pupil, berarti

deviasi 5o-6o , sedang bila pada tepi pupil, berarti deviasi 12-15o (30 prisma dioptri). Bila


refleks sinar pada kornea terletak antara pinggir pupil dan limbus, berarti deviasi 25o , dan

bila pada pinggir limbus berarti deviasi 45-60o

ACT (Alternative Cover Test)

Tujuan : Pemeriksaan dilakukan untuk melihat apakah mata melihat dengan binokuler

Dasar : dengan menutup mata bergantian tidak dimungkinkan kedua mata melihat bersama

sama . Dengan menutup satu mata akan terjadi disosiasi

Teknik :

- penderita melihat jauh 6 meter atau dekat 30 cm

- okluder dipindah dari satu mata ke mata lain bergantian

- pada setiap penutupan mata diberikan waktu cukup untuk mata lain berfiksasi

-

nilai : bila tidak terdapat pergerakan mata berarti mata ortoforia atau ortotropia yaitu mata

normal. Bila terjadi pergerakan berarti ada tropia atau foria yaitu mata tersebut juling atau

terdapat juling laten

Tes Duksi

Tujuan : Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat pergerakan setiap otot mata menurut fungsi

gerakan otot tersebut

Dasar : setiap otot penggerak mata mempunyai fungsi khusus pada pergerakan mata

Alat :

- okuler

- lampu fiksasi

Teknik :

- Pemeriksaan ini dilakukan pada jarak dekat atau 30 cm

- Mata diperiksa satu persatu mata

- Dilihat pergerakan mata dengan menyuruh mata tersebut mengikuti gerakan sinar

ke atas, kebawah, kekiri, kekanan, temporal atas, temporal bawah, nasal atas dan

nasal bawah

Nilai : bila tidak terlihat kelambatan pergerakan otot disebut fungsi otot normal


Worth Four Dot Test

Tujuan : tes untuk mengetahui adanya supresi, deviasi, ambliopia, dan fusi

Dasar : melihat melalui filter berwarna akan melihat warna benda sesuai dengan warna filter

yang dipakai. Warna putih akan dirubah oleh filter sesuai dengan warna filter.

Warna warna lain melalui filter tidak akan terlihat

Alat :

- Kaca mata filter merah (pada mata kanan), hijau (pada mata kiri)

- Kotak hitam dengan 4 lobang (lebar 2-3cm)susunan ketupat

- 3 lubang lateral bewarna hijau

- 1 diatas warna merah

- 1 dibawah warna putih

Teknik :

- Penderita memakai kaca mata , koreksi diberikan sesuai kaca mata dan diberi kaca

filter merah pada mata kanan dan hijau pada mata kiri

- Pemderita diperiksa pada jarak 6 meter atau 30 cm

- Penderita diminta menerangkan apa yang dilihat dengan kedua mata

Nilai : tidak terdapat diplopia pada setiap sisi berarti normal .

Forced Duction Test

Tujuan : tes untuk mengetahui apakah juling disebabkan karena otot yang lumpuh atau ada

jaringan menghambat gerakan otot

Dasar : gangguan pergerakan bola mata disebabkan defisiensi atau kelemahan otot yang

terjadi oleh traksi pada otot antagonis. Pergerakan otot akan tertahan pada penjepitan otot,

peradangan dan perlengketan otot walaupun dengan bantuan tenaga (forsep) otot ini sukar

bergerak

Alat :

- Pinset konjungtiva

- Anastesi lokal tetes mata


Teknik :

- Diberi anastesi lokal pada mata yang akan diperiksa

- Pinset bergigi dipakai untuk memegang tenon dan konjungtiva dekat pada insersi otot yang akan diperiksa

- Penderita disuruh melihat berlawanan arah dengan letak otot yang akan diperiksa, misalnya dipegang dekat insersi rektus inferior maka mata ini diuruh melihat ke atas.

- Waktu penderita melihat ke atas pinset pemeriksa membantu pergerakan mata ke atas

- Diraba adanta kelainan pergerakan-

Nilai : Bila tidak terdapat tahanan pada gerakan dengan bantuan pinset berarti otot yang

berlawanan paresis atau juling akibat paresis otot. Bila terdapat tahanan berarti otot yang

dipegang kaku dan tertahan oleh jaringan bukan otot seperti konjungtiva, tenon, sehingga

mengakibatkan mata tersebut juling.


Daftar Pustaka

Hamidah, Djiwatmo, Indriaswati L. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Surabaya: SMF Ilmu

Penyakit Mata RSUD Dr Soetomo.2006

Ilyas S, Mailangkay, Hilaman T dkk. Ilmu Penyakit Mata. Edisi Ketiga. Jakarta : Sangung

Seto.2009

Pascotto A. Acquired esotropia. EMedicine. Internet file :

http://www.emedicine.com/OPH/topic 145.htm

Vaughan D, Asbury T.Oftalmologi Umum. Jilid 2. Edisi II. Yogyakarta: WidyaMedika.1992

Ilyas,Sidarta.Yulianti, Sri Rahayu. 2012.Ilmu Penyakit Mata.Edisi IV.Cetakan ke II.Jakarta:

Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2012


esotropia - laporan a

Documents