Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de OdontologíaSantiago H.Díaz Prieto Grupo: 4003

CIRUGÍA BUCAL

Espacios Aponeuróticos

La infección puede invadir el tejido conectivo que separa los músculos de otras estructuras y se puede diseminar de un espacio aponeurótico a otro.

La movilidad de ciertas regiones u órganos pueden considerarse como un factor local que influye en la difusión de un proceso infeccioso. La acción de la fuerza de la gravedad teóricamente conduciría una infección a regiones mas bajas, y así mismo intervendría de modo favorable en el drenaje de ciertas áreas anatómicas.

El tejido celular esta repartido por todas las regiones de la cara y cuello. Este tejido celular es tejido conjuntivo laxo con fibras colágenas y elásticas, abundantes células, con predominio de células adiposas, numerosos vasos sanguíneos y linfáticos. Los espacios celulares tienen una función de relleno y deslizamiento entre las fascias y los músculos en relación con los huesos, creando espacios o regiones virtuales difíciles de delimitar anatómicamente. Actúa como vector de la infección y la conduce a distancia del punto de origen.

Los planos aponeuróticos de la cabeza y cuello, crean ciertos espacios virtuales rellenos de tejido celular. Mas que espacios anatómicos se consideran espacios quirúrgicos, que son de interés, para diagnosticar infecciones, como para su drenaje.

ESPACIO PALATINO

Forma la pared superior y posterior de la cavidad bucal. Por fuera limita con las arcadas dentarias y hacia atrás con la región amigdalina y el velo palatino, tiene un plano óseo en relación con las fosas nasales y los senos maxilares; un plano glandular y uno mucoso, con una fibromucosa muy espesa, resistente y fuertemente adherida al periostio. No existe tejido celular a este nivel por lo que los procesos inflamatorios serán abscesos subperiósticos y no celulitis. Son producidos por las raíces de los incisivos laterales o las raíces palatinas de los premolares y molares. Hacia la parte posterior, en los límites laterales del velo palatino, existe tejido celular entre la úvula y los pilares. Las arterias que tienen un interés quirúrgico a ese nivel son las palatinas descendentes y la esfeno palatina. Las venas y los linfáticos drenan hacia los amigdalinos, la base de la lengua y la yugular interna. Los nervios corresponden a los palatinos anterior, medio, posterior y naso palatino.

ESPACIO VESTIBULO FACIAL

Es un espacio virtual en reposo en forma de hendidura vertical situada entre labios y mejillas por fuera y los procesos alveolares con sus dientes por dentro. Esta revestido por una mucosa y por tejido conjuntivo laxo, esta mucosa desde

su pared externa, profundiza hasta formar el surco o fornix, superior e inferior, y luego se refleja hacia adentro sobre el periostio de las corticales externas hasta confundirse con la encía adherida. Debido a las inserciones musculares vecinas, el vestíbulo bucal posee una gran movilidad y puede favorecer la difusión de las infecciones. En su parte anterior constituye las regiones labial superior y labio mentoniana, y en la posterior, las regiones genianas, alta y baja.

ESPACIO LABIAL

La región labial, tiene muchas estructuras en su interior: los labios, la cavidad oral, el paladar, la lengua el piso de boca y partes de la orofaringe. Los labios forman la entrada de la región labial; la zona del bermellón es mas oscura que la piel circundante, sobre la linea media del labio superior, prolongándose desde el tabique nasal hacia abajo, se encuentra un surco subnasal. Este termina en un área más gruesa o tubérculo del labio superior. Los labios superior e inferior se unen en cada extremo de la boca por medio de la comisura labial. El surco que transcurre hacia arriba entre la comisura labial y el ala de la nariz se denomina surco naso labial, el labio inferior se extiende hasta el surco labio mentoniano, que separa el labio inferior del mentón en la región mentoniana.

Región labial superiorCorresponde al labio superior y esta en relación con el grupo incisivo canino superior. Por detrás a cada lado se encuentra el músculo canino que pone en comunicación la infección con la región palpebral y el canto interno del ojo, entre las fibras del elevador del labio superior y el del ala nasal. Mas hacia la línea media esta el músculo mirtiforme con la fosita del mismo nombre a la altura de los incisivos laterales, estos dirigen sus raíces hacia palatino y las infecciones se acumulan a este nivel o hacia el surco naso geniano. Los centrales se relacionan con el sub tabique de las fosas nasales. El tejido celular es mas pobre en la línea media que en las partes laterales. Hay que tener en cuenta los procesos infecciosos a través de los vasos faciales en conexión con el seno cavernoso. La circulación linfática drena en los ganglios submaxilares.

Región labial inferiorO también denominada región labio-mentoniana, es una región impar y media constituida por el labio inferior y la región mentoniana. Esta en relación con el grupo incisivo-canino. El labio esta formado por una capa cutánea una subcutánea con glándulas sudoríparas y sebáceas, otra capa muscular con fibras longitudinales y transversales, y, por ultimo la capa mucosa con glándulas salivales accesorias: las venas coronarias discurren entre la capa subcutánea y la muscular: las arterias entre esta ultima y la mucosa. En la región mentoniana cabe destacar la existencia de tres músculos pares, que desde la superficie hacia la profundidad son: el triangular de los labios, cuadrado del mentón y borla, entre ellos y en el fondo del surco vestibular se encuentra tejido celular. Según la infección si se acumula encima o debajo de las inserciones, aparecerá en el surco vestibular o en la región mentoniana. Las arterias son mentoniana y submentoniana. Los linfáticos medios van a los ganglios submentonianos y los laterales a los submandibulares. Los nervios corresponden al facial, mentoniano y a la rama transversa del plexo cervical superficial.

1

ESPACIO GENIANO

Tiene una forma cuadrilátera alargada, de diámetro mayor vertical, es par y limita por arriba con la región palpebral, por delante con las regiones nasal, labial y mentoniana, hacia atrás con la maseterina y hacia abajo con la submaxilar. Forma la parte lateral de la cavidad bucal. Comprende un plano cutáneo muy vascular y glandular; uno subcutáneo con mucho tejido celular graso y la bola adiposa de Bichat desde donde va a comunicar con las regiones temporal y cigomática, un plano muscular con músculos cutáneos (orbicular de los parpados, elevador común del ala de la nariz y del labio, canino, cigomático mayor, risorio de santorini y algunos fascículos del cutáneo del cuello), el músculo buccinador y el conducto parotídeo; otro mucoso, adherido íntimamente a la cara profunda del buccinador y que se refleja arriba y abajo para revestir el proceso alveolar de los maxilares, En el plano subcutáneo se encuentran la mayoría de los vasos y nervios de la mejilla, son fundamentalmente la arteria, la vena y el nervio facial. Los linfáticos desembocan en los ganglios submandibulares en algunas raras ocasiones existen ganglios linfáticos en la propia región geniana.

Región geniana alta En la parte postero superior, el músculo se inserta a 1 cm. del reborde alveolar, en la apófisis alveolar y en la tuberosidad del maxilar, frente a los tres últimos molares la mucosa se desprende del músculo y crea con la cortical un espacio vestibular de sección triangular relleno de tejido celular laxo. Por encima de las inserciones musculares, las raíces de los molares, cuando son largas, se relacionan con el tejido celular que tapiza la cara externa de buccinador y que se continúa con el existente a nivel del maxilar inferior. Si las raíces son cortas, el proceso infeccioso se acumula a nivel de vestibular en el tejido celular allí existente. Las raíces palatinas pueden propagar sus infecciones hacia palatino. Los premolares localizan sus procesos infecciosos a nivel vestibular, ya que las inserciones de los músculos cigomáticos y elevador propio del labio superior están más altas que los ápices correspondientes.

Regio geniana bajaEn la parte antero inferior, el limite corresponde a la inserción del músculo triangular de los labios, a la altura de los premolares no hay inserciones musculares. Hacia atrás y alo largo de la línea oblicua externa del cuerpo mandibular se insertan las fibras inferiores del buccinador. Hacia fuera y por debajo del buccinador se continúa con el tejido celular propiamente geniano o yugal. Por detrás se encuentran las inserciones anteriores del masetero, las fibras posteriores del buccinador y las inferiores del temporal.

ESPACIO PAROTIDEO

El espacio parotídeo es un espacio aponeurótico creado dentro de la capa aponeurótica de recubrimiento de la aponeurosis cervical profunda a medida que esta envuelve a la parótida. El espacio contiene no solo la totalidad de la glándula parótida sino también gran parte del nervio facial y porciones de la carótida externa y el tronco venoso temporomaxilar. Los límites aponeuróticos

2

de este espacio ayudan a evitar que las infecciones de la glándula parótida se diseminen a otros sitios.3

Situada profundamente, limita hacia arriba con el conducto auditivo externo, parte del arco cigomático y la articulación temporomandibular, hacia tras lo hace con los músculos esternocleidomastoideo y digástrico, hacia delante limita con los músculos masetero y pterigoideo interno que ensanchan la rama ascendente de la mandíbula; hacia abajo se relaciona con la región submaxilar, separada por el tabique submaxiloparotideo; hacia dentro comunica con el espacio para faríngeo a través de un canal profundo cuyos limites anteriores son el espacio latero faríngeo y los posteriores, la apófisis estiloides, y hacia fuera contacta con los tejido blandos de la piel y aponeurosis superficial. Toda la región esta recubierta por una aponeurosis profunda que, rodeando los músculos de la región y uniéndose a los huesos correspondientes conforma una autentica celda osteoaponeurótica que se abre en profundidad a través del hiato que comunica con la pared lateral de la faringe. Contiene la glándula parótida, vasos tan importantes como la carótida externa y la yugular externa el nervio facial y ganglios linfáticos abundantes extra e intraparotídeos, en su profundidad esta en relación, a través de la aleta faríngea, con el espacio retro estiloideo, por donde discurren la carótida interna, la yugular interna, los nervios hipogloso, vago, espinal y glosofaríngeo, así como ganglios linfáticos. 1

ESPACIO CANINO

Este espacio se localiza por arriba del labio superior y por fuera del vértice del canino maxilar. Este espacio se encuentra profundo respecto a la piel y músculos de la expresión facial, suprayacentes que elevan el labio superior. El piso del espacio es la fosa canina, que esta cubierta por periostio. Este espacio esta limitado hacia delante por el músculo orbicular de los labios y hacia atrás por el músculo canino. El espacio canino no se comunica con el bucal.Si la infección rompe la cortical palatina, puede dirigirse a la fosa canina, que se localiza en la depresión de la pared ósea anterior del seno maxilar, debajo del canal infraorbitario, puede variar de una ligera concavidad hasta una concavidad profunda y bien definida, en personas con obesidad que poseen grandes cantidades de grasa en el tejido subcutáneo, se dificulta su localización. El músculo canino va desde la parte más alta de la fosa canina por debajo del foramen infraorbital, en una línea casi horizontal arriba de la cúspide.

REGION TEMPORAL

Situada en la parte lateral del cráneo, esta ocupada por el músculo temporal en esta región existen dos espacios de sumo interés en la progresión de un proceso infeccioso. El espacio superficial esta situado entre la aponeurosis temporal por fuera y el músculo por dentro. El espacio profundo discurre entre el músculo temporal y los huesos temporal y esfenoides. El tejido celular se comunica entre ellos y con el espacio infratemporal o región cigomática. La infección llega a través del canal temporocigomático, desde las regiones

3

1

3

limítrofes o directamente desde las fibras inferiores del músculo que se insertan en el trígono retromolar, contiene los vasos y nervios temporales.

ESPACIO SUBLINGUAL

Es la parte anterior del piso de boca, tiene forma triangular con vértice anterior y esta cubierta por la mucosa bucal y tapada por la lengua. Limita por delante y por los dos lados con las arcadas dentarias y la cara interna del cuerpo mandibular, por detrás con la parte postero inferior de la lengua, por dentro con los músculos geniogloso, genihioideo e hiogloso, y por debajo con el músculo milohioideo, que se inserta en la línea oblicua interna y la separa de la región suprahioidea. Comunica con esta región a través del hiato existente sobre el borde posterior del milohioideo y la cara externa del hiogloso. Contiene la glándula sublingual, la prolongación de la glándula submandibular y el conducto de wharton.

ESPACIO SUBMENTONIANO

Este se localiza en la línea media entre la sínfisis de la mandíbula y el hueso hioides. El piso de este espacio es la aponeurosis cervical superficial sobre los músculos suprahioideos. El techo es el músculo milohiodeo cubierto por la aponeurosis de recubrimiento. Los vientres anteriores de los digástricos, que son divergentes, forman los límites laterales de este espacio.El espacio submentoniano contiene ganglios linfáticos submentonianos y el origen de la yugular anterior. Se comunica con el espacio del cuerpo de la mandíbula y los espacios submandibular y sublingual.

ESPACIO SUBMANDIBULAR

Se localiza por fuera y atrás del espacio submentoniano a cada lado de la mandíbula. La forma de este espacio virtual bilateral en el corte transversal es triangular, en que la línea milohioidea de la mandíbula es el límite superior. El músculo milohioideo forma los limites medial y superior del espacio, y el hioides crea su vértice medial.El espacio submandibular contiene los ganglios linfáticos submandibulares, la mayor parte de la glándula salival y partes de la arteria facial. Este espacio se comunica con los espacios infratemporal, submentoniano y sublingual y el espacio faringomaxilar del cuello.

ESPACIO MASETERINO

Su cara superficial es el propio músculo masetero, mientras que su cara profunda es la cara externa de la rama ascendente de la mandíbula. Comunica a través de la escotadura sigmoidea y el agujero zigomático con los espacios pterigomandibular y temporal superficial, respectivamente. Hacia delante establece relación con el espacio geniano, mientras que por detrás lo hace con el espacio parotídeo.

4

ESPACIO PTERIGOMANDIBULAR

Este espacio esta limitado externamente por la cara medial de la rama ascendente de la mandíbula e internamente por el músculo pterigoideo interno; el músculo pterigoideo externo se encuentra en una situación más craneal.Sus límites superiores son la porción infratemporal del ala mayor del esfenoides y el agujero zigomático, gracias al cual establece relación con el espacio temporal profundo. Hacia atrás se comunica con la fosa retromandibular, que aloja la parte anterior del lóbulo profundo de la parótida, mientras que por arriba y medialmente establece una relación de suma trascendencia, por los elementos contenidos, con la fosa pterigomaxilar.El tejido celular de esta región contiene los nervios lingual y dentario inferior así como sus vasos acompañantes, y es el que atravesamos con la aguja, en dirección a la espina de Spix, en la anestesia troncular del nervio dentario inferior.

ESPACIO TEMPORAL PROFUNDO

Se trata de un espacio virtual que esta limitado externamente por el músculo temporal e internamente por el hueso temporal y el ala mayor del esfenoides. Comunica inferiormente con el espacio temporal superficial a través del espacio zigomático; contiene los vasos y nervios temporales profundos.

Espacios aponeuróticos cervicales

ESPACIOS FARINGEOS

Los espacios que mas frecuentemente se afectan en la propagación cervical de las infecciones odontogénicas son el espacio faríngeo lateral o parafaríngeo y el espacio retrofaríngeo.

El espacio faríngeo lateral se halla limitado por dentro por el músculo constrictor superior de la faringe, que forma la pared lateral de la faringe, y por fuera por el músculo pterigoideo interno, y el lóbulo profundo de la parótida. Por detrás esta la vaina carotídea, con su importante contenido, y los músculo estíleos que forman el ramillete de Riojano (estilogloso, estilofaríngeo, estilohioideo); por arriba se extiende hasta la base del cráneo mientras que por debajo llega hasta el nivel del hioides.

El espacio retrofaríngeo esta por detrás del esófago y la faringe, y se extiende desde el cráneo hasta el mediastino superior. Por delante esta limitado por la pared posterior de la faringe, por detrás por la columna vertebral; por fuera conecta con el espacio faríngeo lateral y la vaina carotídea. Su importancia trascendental es que se trata de la principal vía de propagación de las infecciones odontogénicas hacia el mediastino, aunque previamente ha de quedar afectado el espacio parafaríngeo.

5

ESPACIO PREVISCERAL

Se localiza entre las aponeurosis visceral y de recubrimiento, por delante de la traquea. Se comunica con los espacios faringomaxilares.

VAINA CAROTÍDEA Y APONEUROSIS VISCERAL

La vaina carotídea es un tubo de aponeurosis cervical profunda que se encuentra por debajo de la aponeurosis de recubrimiento y el músculo esternocleidomastoideo, y desciende a cada lado del cuello desde la base del cráneo hasta el tórax. La vaina carotídea alberga la carótida interna y las carótidas primitivas, así como la vena yugular interna y el X par craneal o nervio vago. Todas estas estructuras transcurren entre el cráneo y el tórax.

Por debajo o profunda respecto a la vaina carotídea se encuentra la aponeurosis visceral o pretraqueal, que es un solo tubo en la línea media de la aponeurosis cervical profunda, que desciende hasta el cuello. La aponeurosis visceral rodea la vía respiratoria y el tubo digestivo, incluso la traquea, esófago y glándula tiroides.

Más cerca del cráneo, la aponeurosis visceral que se sitúa posterior y lateral respecto a la faringe se conoce como aponeurosis bucofaríngea o buccino faríngea. Esta capa de aponeurosis cervical profunda rodea la totalidad de la porción superior del aparato digestivo y se continúa con la aponeurosis que esta en la superficie del músculo buccinador, donde ese músculo y el constrictor superior de la faringe se unen en el rafe pterigomandibular.

6

Fuentes

7

Cirugía bucal. Patología y técnica . Donado. Editorial: Masson. España, 1998

Oral and Maxilofacial Surgery .Vol.1. Archer. U.S.A, 1975. Anatomía ilustrada de cabeza y cuello. Fehrenbach y Herring. Editorial:

Mc Graw-Hill, Interamericana. México, 1997. Cirugía bucal. Gay Escoda. Editorial: Ediciones Ergon. España, 1999.

8