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CONVENTION CENTRI SCOMPENSO
LOMBARDIA
Quando e come utilizzare le nuove opportunità
Terapeutiche
IL CONTROLLO DELLA FREQUENZA CARDIACA
CONVENTION DELLA
CARDIOLOGIALOMBARDA
Esperienza Condivisa
Dr.ssa Marisa Varrenti
Grande Ospedale Metropolitano Niguarda
Milano
38 anni, ♂175 cm x 54 kg
➢ 03/2015: Immunodeficienza comune variabile
Immunoglobuline (30 gr ogni 30 giorni)
➢ 04/2015: Ecocardio VS: DTD 52 mm, VTD 122 ml, FE:55%
➢ 8/2015: Sindrome da malassorbimento e protidodispersione in
enteropatia infiammatoria/ulcerativa
Epatopatia cronica reattiva
Budesonide
Non precedenti anamnestici di rilievo
➢ 28/9/2015 ricovero per stato anasarcatico da malassorbimento e protidodispersione
Paracentesi, Albumina, Furosemide, Mesalazina
➢ Ematologo: anomala espressione linfociti NK
➢ Biopsia intestinale: non evidenza di linfoma
➢ TAC-PET: splenomegalia con omogenea distribuzione del tracciante omosede e
aumentata fissazione a livello scheletrico
ECOCARDIO (30/9/2015)
VS:
▪ modesta ipocinesi diffusa
▪ DTD 54 mm
▪ VTD 148 ml
VD:
▪ onda S 0.11 m/sec
Valvole:
▪ IM lieve
▪ ITr lieve, PAPs nei limiti
FE 46%
Splenomegalia di ndd aumentato rischio di malattia Linfoproliferativa
04/11/2015 SPLENECTOMIA DIAGNOSTICA
NON ACCERTAMENTI
I GIORNATA POSTOPERATORIA
➢ PA 80/40 mmHg, FC 150 bpm, SatO2 96% in O2 tp, PVC 1, TC: 39 °C
➢ Oligoanurico
➢ EO: Toni tachicardici. Crepitii polmonari bibasilari. Addome globoso (liquido sieroso dal drenaggio
addominale). Ipoperfusione periferica
ECOCARDIO (5/11/2015)
VS:
▪ Severa ipocinesi diffusa
▪ DTD 60 mm
▪ VTD 160 ml
VD:
▪ TAPSE 17
Valvole:
▪ IM lieve
▪ ITr lieve, PAPs 25mmHg
FE 25 %
EMOCOLTURE positive per Enterococco Faecium
TRASFERIMENTO IN TERAPIA INTENSIVA 5-23/11/2015
QUADRO DI SHOCK SETTICO-CARDIOGENOPA 80/40 mmHg, FC 150 bpm, SatO2 96%, TC 39°C
FE 25% 15%
IOT
Supporto inotropo HD:
➢ Noradrenalina 0,2 mcg/kg/min
➢ Adrenalina 0,1 mcg/kg/min
➢ IABP 1:1 il 7/11
Stimolo diuretico:
➢ Furosemide i.c. 240 mg/die
Terapia Antibiotica/Antivirale :
➢ Vancomicina
➢ Pireracillina/tazobactam
➢ Ganciclovir
Immunoglobuline 25 gr/settimana
Emocolture: negative
Colturali su liquido ascitico: negative
Sierologie per miocardite: negative
CMV 36000 100 copie
Weaning amine
IABP rimosso il 15/11
EOT 23/11
Ingresso Parametri Dimissione
150 FC bpm 95
75/45 PA mmHg 90/55
24 PVC mmHg 15
88 Sat O2 % 94
TRASFERIMENTO IN UTIC DAL 24/11 al 15/12/2015
STABILI CONDIZIONI EMODINAMICHEPA 100/60 mmHg, FC 110 bpm, SatO2 98 %, PVC 6, APIRETICO
FE 30%
Supporto inotropo :
➢ Noradrenalina 0,1 mcg/kg/min
➢ Adrenalina 0,04 mcg/kg/min
Stimolo diuretico:
➢ Furosemide boli 60 mg/die
Terapia Antibiotica/Antivirale :
➢ Linezolid
➢ Meropenem
➢ Ganciclovir (CMV 170 copie)
Immunoglobuline 25 gr/settimana
Apiretico
Plurimi colturali sempre negativi
TC total body neg per foci settiche
PCR 13 2 mg/dl
PCT 0.15 ng/ml
Digitale scarsa risposta
IVABRADINA 5 mg 7,5 mg BID
Lento weaning amine fino a stop (6/12)
Ramipril 1.25 mg
40
50
60
70
80
90
100
110
120
Frequenza Cardiaca
FC
DURANTE LA DEGENZA IN UTIC DAL 24/11 al 15/12/2015
Ingresso Parametri Dimissione
100 FC bpm 75
95/55 PA mmHg 105/60
8 PVC mmHg 4
92 Sat O2 % 96
CORONAROGRAFIA
Rami coronarici angiograficamente indenni da lesioni stenosanti
RISONANZA MAGNETICA CARDIACA
➢ VS di dimensioni aumentate con moderata
riduzione della funzione sistolica globale
FE:39%
➢ VD normale per dimensioni e cinesi
➢ Alle immagini STIR non evidenti immagini
di edema/flogosi
RISONANZA MAGNETICA CARDIACA
Alle immagini post-contrasto tardive:
Sfumato enhancement intramiocardico a
Carico della parete inferiore e del setto
Posteriore del ventricolo sinistro
CARDIOMIOPATIA IPOCINETICA DILATATIVA A CORONARIE INDENNI
TRASFERIMENTO IN MEDICINA INTERNA IL 15/12/2015
PROGRESSIVO MIGLIORAMENTO DEL QUADRO CLINICO GENERALEPA 110/70 mmHg, FC 85 bpm, SatO2 98 %,APIRETICO
➢ Ivabradina 7,5 mg DIB
➢ Ramipril 2,5 mg
➢ + Bisoprololo 1,25 mg
➢ Furosemide 25 mg, BID
➢ Spironolattone 25 mg
CONCLUSIONI-EMATOLOGICHE
Ipogammaglobulinemia con verosimile
evoluzione a disordine linfoproliferativo con
importante componente infiammatoria che
tuttavia non raggiunge i criteri di
linfoma/leucemia tale da giustificare
trattamento citoriduttivo.
➢ Non nuovi episodi infettivi
➢ CMV< 40 copie
➢ Immunoglobuline 25 g/settimana
DIMISSIONE IL 12/01/2016
ECOCARDIO PRE DIMISSIONE:
VS:
▪ Ipocinesi diffusa
▪ DTD 60 mm
▪ VTD 160 ml
VD:
▪ TAPSE 22
Valvole:
▪ IM lieve
▪ ITr lieve, PAPs 25mmHg
FE 40 %
TERAPIA:
Omeprazolo 20 mg
Ivabradina 7.5 mg BID
Bisoprololo 3.75 mg
Ramipril 2.5 mg
Furosemide 25 mg, BID
Spironolattone 25 mg
Prednisone 5 mg
Immunoglobuline 25 mg/sett
Discrete condizioni cliniche generali
PA 105/70 mmHg, FC 85 bpm, SatO2 97 % in AA, Apiretico
PROGRAMMA:
▪ Ottimizzazione terapia cardioattiva, controllo ecocardio a 30 giorni
e RMN cuore a 3 mesi
▪ Presa in carico c/o Centro Regionale per le Immunodeficienze
▪ Follow-up infettivologico: monitoraggio CMV ogni 30 giorni
Grazie per la vostra attenzione!