COMPARTIMENTO RETROPERITONEAL El retroperitoneo comprende todas las estructuras que se ubican por detrás del PPP (Peritoneo Parietal Posterior). Este sector contiene órganos retroperitoneales primarios y retroperitoneales secundarios (duodeno, páncreas). En esta publicación se analizarán los órganos retroperitoneales primarios:

- Riñones - Pelvis renal y uréteres - Glándulas suprarrenales - Aorta

APARATO URINARIO El aparato urinario está compuesto de:

- Un órgano que produce orina, el riñón. - Un conducto excretorio, el uréter. - Un receptáculo, la vejiga. - Un conducto que comunica la vejiga con el exterior, la uretra.

RIÑONES Los riñones, en número de dos, derecho e izquierdo, son dos órganos macizos, capsulados, encargados de:

- Formación de orina - Eliminación de sustancias nocivas (tóxicos,

drogas, fármacos, etc.) - Regulación del equilibrio ácido-base - Eritropoyesis - Etc.

Configuración externa y relaciones Cada riñón mide aproximadamente 12 cm x 6 cm x 3 cm, con un peso de 150 gr. El eje mayor del riñón (vertical) es oblicuo hacia abajo y adentro, por lo cual los polos inferiores se encuentran más próximos entre sí. Proyección: es distinta para el riñón derecho que para el izquierdo, ya que el riñón derecho se encuentra más bajo que el izquierdo. El riñón derecho se proyecta entre T12 y L3-L4, y el riñón izquierdo entre T11 y L3. (Bouchet) Es descripto clásicamente con forma de habichuela (poroto), con dos caras (anterior y posterior), dos bordes (medial y lateral) y dos polos (superior e inferior).

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- Cara anterior: ligeramente convexa, está cubierta en su mayor parte por el peritoneo parietal posterior, y

sus relaciones son distintas en el riñón derecho y en el riñón izquierdo. El derecho se relaciona con la cara posteroinferior del hígado, el ángulo derecho (hepático) del colon, la 2° porción del duodeno, y la VCI. El izquierdo por su parte se relaciona con la cola del páncreas, la tuberosidad mayor del estómago, y el ángulo esplénico (izquierdo) del colon.

- Cara posterior: plana, se relaciona con la 12° costilla, por debajo de la misma con el m. cuadrado lumbar, el

m. transverso, y tres nervios: el 12° intercostal, y los abdominogenitales mayor y menor. Por encima de la 12° costilla con el diafragma y el seno pleural costodiafragmático posterior.

- Borde externo: convexo, el derecho se relaciona con el hígado, y el izquierdo con el bazo y el colon ascendente.

- Borde interno: descansa sobre el psoas, presenta en su parte media una escotadura, que constituye el hilio renal, en el cual la vena renal es anterior, la arteria renal se ubica en posición media, y la pelvis renal es posterior.

- Polo superior: redondeado, romo, se relaciona con la cara interna de la 11° costilla, y con la glándula suprarrenal.

- Polo inferior: descansa sobre el psoas. Recordar que los polos inferiores se encuentran más cercanos entre sí que los superiores.

Medios de fijación: - Celda renal (cápsula fibrosa): delimitada por la

fascia perirrenal, que rodea completamente al riñón delimitando el compartimento anterior. Se distingue una hoja anterior (prerrenal), y una hoja posterior (retrorrenal de Zuckerkandl). Este compartimento está sujeto por tractos fibrosos a las partes vecinas, y a su vez el riñón está sujeto al mismo por la cápsula adiposa renal. Es importante aclarar que en esta celda, separada por un tabique (lámina interrrenosuprarrenal), se encuentra la glándula suprarrenal correspondiente.

- Tejido adiposo pararrenal (de Gerota): separa la celda renal de la musculatura posterior.

- Vasos renales - Peritoneo parietal posterior

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Irrigación 1) Arteria renal: rama colateral de la aorta abdominal, al llegar al hilio renal se divide en tres ramas, superior,

posterior e inferior, que penetran en el seno renal y se subdividen en numerosas ramas secundarias, de las cuales son consideradas ramas terminales las arterias arciformes.

2) Arterias de la cápsula adiposa: arterias capsular inferior (rama de la renal), capsular media (rama de la aorta) y capsular superior (rama de la diafragmática inferior) forman la arcada exorrenal.

3) Vena renal: sus ramas de formación acompañan a las ramas de la arteria renal, y desemboca en la VCI. Es importante destacar que la vena renal izquierda es más larga que la derecha, y cruza por su cara anterior a la arteria aorta.

Inervación: proviene del plexo solar, del esplácnico menor y de la cadena simpática, a través del plexo renal

(filetes nerviosos adosados a la pared arterial). VÍA URINARIA La orina, a su salida del riñón atraviesa una serie de conductos hasta llegar a la vejiga. De proximal a distal encontramos:

- Cálices - Pelvis renal - Uréter

- Cálices: se originan en las papilas renales, a partir de la confluencia de los túbulos colectores. En número de

tres o cuatro aproximadamente por cada riñón, confluyen formando la pelvis renal.

- Pelvis renal: receptáculo infundibuliforme de los cálices renales, aplanado en sentido anteroposterior, se ubica inmediatamente por detrás de la arteria renal, siendo el elemento más posterior del pedículo renal. La pelvis derecha se proyecta sobre L2, y la izquierda sobre L1. Posee una porción intrarrenal, y una porción extrarrenal. La extrarrenal se relaciona por delante con la fascia prerrenal y el peritoneo, y la derecha con el duodeno; hacia atrás con la fascia retrorrenal y el músculo psoas.

URÉTER El uréter es un conducto cilíndrico (tres capas: mucosa, muscular y adventicia) de aprox. 30 cm y ubicación retroperitoneal que une el vértice de la pelvis renal con la vejiga urinaria. Se dirige primero verticalmente hacia abajo, hacia la zona de bifurcación ilíaca, y de allí desciende a la pelvis, con dirección oblicua, alcanzando la parte inferior de la vejiga. El uréter se divide por lo tanto, para su estudio, en cuatro porciones según las regiones que atraviesa:

1) Porción lumbar 2) Porción ilíaca 3) Porción pelviana 4) Porción vesical (intramural)

1) Porción lumbar: el uréter está en relación por detrás con el psoas, por dentro con la aorta a la izquierda, y la

VCI a la derecha y con la cadena simpática; por fuera primero con el riñón, y luego con la porción ascendente y descendente del colon; por delante con el peritoneo y los vasos gonadales.

2) Porción ilíaca: en esta porción se relaciona por detrás con los vasos ilíacos, a los cuales cruza y rodea (Ley de Luschka: el uréter derecho cruza la arteria ilíaca externa, y el uréter izquierdo cruza la arteria ilíaca primitiva). Por dentro se relaciona con la columna lumbar, por fuera con los vasos gonadales, y por delante con el peritoneo.

3) Porción pelviana: se subdivide a su vez en dos porciones, descendente (parietal), y transversal (yuxtavesical). A su vez, las relaciones son distintas en el hombre y en la mujer. En el hombre la porción descendente descansa sobre la arteria ilíaca interna, sigue su cara anterior a la derecha y su cara interna a la izquierda; la porción transversal cruza por detrás el conducto deferente, la arteria deferencial, pasa entre la vejiga y la vesícula seminal y se introduce en el pared de dicha vejiga. En la mujer la porción descendente es similar a la del hombre, y recorre la parte posterior de la fosa ovárica; la porción transversal recorre tres sectores en relación al ligamento ancho:

Sector retroligamentoso: cruza de forma medial y luego inferior a la arteria uterina.

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Sector infraligamentoso: se ubica en el sector denominado paracolpos. Sector preligamentoso: antes de alcanzar la pared vesical.

4) Porción vesical (intramural): 10 a 15 mm, el uréter atraviesa oblicuamente la túnica muscular. IMPORTANTE: El uréter presenta tres estrechamientos normales, a nivel de la unión pieloureteral, a nivel del cruce con los vasos ilíacos, y en la porción intramural.

Irrigación: la irrigación del uréter depende fundamentalmente de las arterias

1) A. ureteral superior: rama de la arteria renal, luego de un corto trayecto descendente se divide en sus dos ramas terminales, una ascendente, y otra descendente que se anastomosa con la ureteral inferior.

2) Ramos cortos: provienen de la arteria gonadal correspondiente. 3) A. ureteral inferior: rama de la arteria ilíaca interna, también se divide en dos ramas, ascendente y

descendente.

GLÁNDULA SUPRARRENAL Son dos órganos endócrinos situados simétricamente en la parte superior del abdomen, en la parte superointerna de los riñones (de ahí su nombre). Configuración externa y relaciones Cada glándula suprarrenal tiene la forma de una gruesa coma invertida, con la cabeza situada en el ángulo vertebrorrenal, y la cola sobre el riñón. Se consideran en ella dos caras, dos bordes, un vértice y una base.

- Cara anterior: ligeramente plana, presenta el hilio; se relaciona a la izquierda con el bazo, la tuberosidad mayor del estómago y el páncreas; a la derecha con el hígado, la VCI y el duodeno.

- Cara posterior: se relaciona con la porción lumbar del diafragma, el seno costodiafragmático posterior y las costillas 11° y 12°.

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- Borde externo: cóncavo, se relaciona con la porción superior del borde interno renal. - Borde interno: casi vertical, se relaciona con el plexo solar y el ganglio semilunar; además de la VCI y el

duodeno del lado derecho, y la aorta del lado izquierdo. - Vértice: mira hacia arriba, adentro y adelante, y se relaciona con el diafragma. - Base: descansa sobre el polo superior del riñón, del cual está separado por el tabique interrrenosuprarrenal.

Medios de fijación:

- Celda suprarrenal (ver celda renal) - Ligamentos suprarrenocava y suprarrenoaórtico - Ligamento suprarrenohepático - Ligamento suprarrenodiafragmático

Irrigación La irrigación de la glándula suprarrenal depende de tres arterias capsulares (superior, media e inferior):

1) A. capsular superior: rama de la diafragmática inferior, que desciende sobre el borde externo. 2) A. capsular media: rama de la aorta, que se ramifica sobre las dos caras. 3) A. capsular inferior: rama de la renal, se distribuye sobre su base.

Las venas terminan en su mayoría en una vena central, la cual a nivel del hilio desemboca en la vena renal del lado izquierdo, y en la VCI del lado derecho.

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ARTERIA AORTA ABDOMINAL Se extiende entre el hiato aórtico del diafragma (T12) hasta la bifurcación aórtica (L4). Se ubica en la región retroperitoneal media, mide entre 15 y 18 cm de largo, y su diámetro es de 15-18 mm. Se reconocen en ella tres segmentos: celíaco (ubicado en la región celíaca de Luschka)

Región celíaca [de Luschka] Proyección: T10 a L1 Límites: pilares diafragmáticos, curvatura menor del estómago, primera porción del duodeno. Vía de acceso: epiplón mayor (pars fláccida) Contenido: VCI, Aorta abdominal, plexo solar (celíaco)

Sus ramas se agrupan en dos clases:

- Ramas parietales: diafragmáticas inferiores, lumbares. - Ramas viscerales: tronco celíaco, mesentérica superior, capsulares medias, renales, gonadales, mesentérica

inferior.

Ramas colaterales:

1) Diafragmáticas inferiores (T12): nacen por debajo del diafragma, se dirigen hacia fuera y se dividen en dos ramas, interna y externa, que se distribuyen por el diafragma, esófago, páncreas y cápsula suprarrenal (a. capsular inferior).

2) Lumbares: nacen de la cara posterior de la aorta, en número de cinco de cada lado, en relación a los espacios intertransversos. Su distribución es similar a la de las arterias intercostales.

3) Tronco celíaco (T12-L1): nace de la cara anterior de la aorta, se dirige hacia adelante y tras un corto trayecto se divide en sus tres ramas: arteria hepática, esplénica y coronaria estomáquica. Ya analizado.

4) Capsulares [suprarrenales] medias (L1): nacen a cada lado de la aorta, y se distribuyen por la parte media de las glándulas suprarrenales.

5) Mesentérica superior (L1-L2): nace de la cara anterior, por debajo del tronco celíaco. Ya analizada. 6) Renales (L2): derecha e izquierda para los riñones respectivos, nacen de cada lado de la aorta, por delante de

la columna vertebral y del psoas. Al llegar al hilio renal pasan entre la vena renal por delante, y la pelvis renal por detrás. En su trayecto dan ramas para los ganglios vecinos, los pilares diafragmáticos, la pelvis renal, la porción inicial del uréter (a. ureteral superior) y a la cápsula adiposa (a. capsular superior).

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7) Gonadales (L2) destinadas en el hombre al testículo (arterias espermáticas) y en la mujer al ovario (arterias uteroováricas).

8) Mesentérica inferior (L2-L3): nace de la aorta poco antes de su división. Se dirige hacia la fosa ilíaca izquierda. Ya analizada.

9) Sacra media (L4): continúa la dirección de la aorta, pasa por delante de L5 y luego por delante del sacro y el cóccix.

Ramas terminales:

1) Ilíacas primitivas (L4): en número de dos, al separarse entre sí forman un ángulo de 60-70° (ángulo subaórtico). Las venas ilíacas primitivas están colocadas detrás de la arteria. La arteria ilíaca primitiva se divide en dos ramas: arteria ilíaca interna (hipogástrica), y arteria ilíaca externa (simplemente aclaramos que la arteria ilíaca externa da dos ramas colaterales: epigástrica inferior y circunfleja ilíaca profunda).

PLEXO SOLAR (CELÍACO)

Es una formación nerviosa compuesta por ganglios, nervios aferentes y nervios eferentes. En este plexo converge la información simpática y parasimpática para luego distribuirse por las vísceras abdominales. Ganglios: están representados por tres pares de ganglios denominados ganglios semilunares, ganglios

mesentéricos, y ganglios aorticorrenales. Los semilunares se sitúan alrededor del tronco celíaco. Presentan un cuerno medial, y un cuerno lateral. Los ganglios mesentéricos, de menor volumen e inconstantes, están ubicados a los lados de la arteria mesentérica superior. Los ganglios aorticorrenales se encuentran por debajo de los precedentes, y por encima del nacimiento de las arterias renales.

Ramos aferentes: - N. esplácnico mayor: en número de dos, derecho e izquierdo, provienen de la cadena simpática torácica

(niveles T7, T8 y T9) e ingresan al abdomen por el orificio aórtico. Finalizan su trayecto en el asta lateral del ganglio semilunar correspondiente.

- N. esplácnico menor: también dos, se originan en la cadena simpática torácica (niveles T10 y T11), atraviesan el diafragma y finalizan en el sector externo del ganglio semilunar correspondiente.

- N. esplácnico inferior: inconstante, se origina de la cadena simpática torácica (nivel T12), atraviesan el diafragma y finalizan en el ganglio aorticorrenal correspondiente.

- N. vago posterior (derecho): atraviesa el hiato esofágico, por detrás del esófago y finaliza en el cuerno medial del ganglio semilunar derecho. El ganglio semilunar derecho, con el nervio vago posterior y el esplácnico mayor derecho forman el “Asa memorable de Wrisberg”.

- N. frénico derecho: atraviesa el foramen de la VCI, y finaliza en el sector medio del ganglio semilunar derecho.

Ramos eferentes: de este plexo parten ramas que se distribuyen por las vísceras, siguiendo el trayecto de sus arterias, sobre las que forman plexos secundarios. Se cuentan doce plexos: los diafragmáticos inferiores, coronario estomáquico, hepático, mesentérico superior, suprarrenales, renales, espermáticos. Cada uno se divide a su vez en plexos de tercer y cuarto orden que siguen las divisiones y subdivisiones de las arterias.

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PELVIS La pelvis es la porción del esqueleto formada por la unión de los dos huesos coxales, el sacro y el cóccix. Se la describe con forma de cono truncado, cuya base se sitúa en la parte superior, y su vértice en la parte inferior. IMPORTANTE: los contenidos referentes a los huesos coxal, sacro y cóccix, y sus respectivas articulaciones ya fueron analizados en el cuadernillo Locomotor N° 7: Cadera y Región Glútea. Es recomendable repasar estos temas antes de continuar con la lectura… Pelvimetría: - Estrecho superior: divide la pelvis en dos cavidades secundarias, una superior, la pelvis mayor, y otra inferior, la

pelvis mayor. Está formado por detrás por el promontorio (ángulo lumbosacro), hacia los lados por la línea arcuata, y por delante el borde superior de la sínfisis pubiana con las espinas del pubis. Estudiamos en él

1. Diámetro conjugado anatómico [anteroposterior]: de promontorio a borde superior de la sínfisis. 11 cm. 2. Diámetro conjugado verdadero [promontosubpúbico]: de promontorio a cara post. sínfisis. 10,5 cm. 3. Diámetro transverso: máxima amplitud transversal. 13,5 cm. 4. Diámetros oblicuos: de art. sacroilíaca a eminencia pectínea contralateral. 12,5 cm.

- Estrecho inferior: formado adelante por el borde inferior de la sínfisis pubiana, a los lados por las ramas isquiopúbicas e isquiones, y por detrás por la punta del cóccix. Diámetros

1. Diámetro anteroposterior: de vértice del cóccix a borde inferior de la sínfisis. 10 cm. 2. Diámetro transverso: entre ambas tuberosidades isquiáticas. 12 cm. 3. Diámetro oblicuo máximo: de la rama inferior del pubis al ligamento sacrotuberoso. 12 cm.

- Pelvis menor: formada por las dos fosas ilíacas internas, y por los alerones del sacro; presenta una escotadura anterior, cerrada por la pared abdominal, y una posterior, ocupada por la columna vertebral.

- Pelvis mayor: excavación pélvica, o “pelvis verdadera”, presenta paredes anteroinferior, posterosuperior, y laterales.

- Diferencias entre sexos