Esquizofrenia, Transtornos Esquizofrenia, Transtornos Esquizotípicos e DelirantesEsquizotípicos e Delirantes

Nelson GoldensteinNelson Goldenstein

Laboratório de Psicopatologia e Laboratório de Psicopatologia e Subjetividade IPUB/UFRJSubjetividade IPUB/UFRJ

Os transtornos Os transtornos esquizofrênicos, esquizofrênicos,

esquizotípicos, e delirantes são esquizotípicos, e delirantes são categorias sem fronteiras categorias sem fronteiras

definidas.definidas.

São classificados como São classificados como transtornos de origem transtornos de origem

desconhecida.desconhecida.

Alguns conceitos importantesAlguns conceitos importantes

ConfiabilidadeConfiabilidade

SensibilidadeSensibilidade

ValidadeValidade

O uso de critérios diagnósticos O uso de critérios diagnósticos padronizados aumentou a padronizados aumentou a confiabilidadeconfiabilidade do diagnóstico do diagnóstico psiquiátrico. psiquiátrico.

Mas, questões relacionadas a sua Mas, questões relacionadas a sua validadevalidade e e sensibilidadesensibilidade ainda ainda permanecem abertas.permanecem abertas.

Como provar que um critério, ou Como provar que um critério, ou sistema diagnóstico é mais válido sistema diagnóstico é mais válido que outro?que outro?

Como saber se um critério é mais, Como saber se um critério é mais, ou menos sensível que outro?ou menos sensível que outro?

A crítica de Rosenhan: Como ser A crítica de Rosenhan: Como ser são em lugares insanos?são em lugares insanos?

Estudo crítico sobre o valor do diagnóstico Estudo crítico sobre o valor do diagnóstico psiquiátrico, da internação e dos recursos psiquiátrico, da internação e dos recursos assistenciais da época.assistenciais da época.

Publicado na revista Science, em 1971.Publicado na revista Science, em 1971.

O 1º estudo de colaboração O 1º estudo de colaboração internacional sobre a confiabilidade do internacional sobre a confiabilidade do diagnóstico de esquizofrenia. diagnóstico de esquizofrenia. Realizado em 1972. EUA X Reino Unido. Realizado em 1972. EUA X Reino Unido.

– Nos hospitais de NY se fazia diagnostico Nos hospitais de NY se fazia diagnostico de esquizofrenia 9 vezes mais de esquizofrenia 9 vezes mais frequentemente do que nos hospitais de frequentemente do que nos hospitais de Londres.Londres.

– Para tratar um esquizofrênico americano Para tratar um esquizofrênico americano bastava enviá-lo para a Inglaterra?bastava enviá-lo para a Inglaterra?

Estudo Piloto Internacional sobre Estudo Piloto Internacional sobre Esquizofrenia (OMS, 1972).Esquizofrenia (OMS, 1972).

Desenvolvimento de técnicas de pesquisa Desenvolvimento de técnicas de pesquisa de seguimento prospectivo (follow up) de de seguimento prospectivo (follow up) de transtornos esquizofrênicos.transtornos esquizofrênicos.

Reconhecimento de um grupo “nuclear” de Reconhecimento de um grupo “nuclear” de sintomas (categoria S/CATEGO) prevalente sintomas (categoria S/CATEGO) prevalente em todas as partes do mundo. em todas as partes do mundo.

Os estudos de seguimento realizados a partir Os estudos de seguimento realizados a partir das pesquisas da OMS revelaram:das pesquisas da OMS revelaram:

– Não é possível determinar o prognóstico Não é possível determinar o prognóstico dos pacientes na ocasião do primeiro dos pacientes na ocasião do primeiro surto, por mais grave que pareça ser.surto, por mais grave que pareça ser.

– Há variações estatísticas no curso Há variações estatísticas no curso evolutivo, com maiores índices de casos evolutivo, com maiores índices de casos com melhor prognóstico nos países em com melhor prognóstico nos países em desenvolvimento.desenvolvimento.

Esquizofrenia: um transtorno com Esquizofrenia: um transtorno com evolução única e pré determinada? Ou evolução única e pré determinada? Ou evolução influenciada por fatores evolução influenciada por fatores ambientais naturais e/ou culturais?ambientais naturais e/ou culturais?

Emil KraepelinEmil Kraepelin

Autor do termo “DEMENTIA Autor do termo “DEMENTIA PRAECOX”PRAECOX”

Baseado na descrição de Baseado na descrição de catatoniacatatonia, de Kahlbaum (1874), e , de Kahlbaum (1874), e

na de na de hebefreniahebefrenia de Hecker de Hecker (1871), aplicou o termo (1871), aplicou o termo Dementia Dementia

praecoxpraecox àquelas doenças que àquelas doenças que aparentemente compartilhavam aparentemente compartilhavam

o mesmo curso.o mesmo curso.

Doutrina dos estados finais, de Doutrina dos estados finais, de KraepelinKraepelin

– Início Início precoceprecoce em relação à idade. em relação à idade.

– Similitude e especificidade dos Similitude e especificidade dos estados finais (estados finais (demênciademência).).

Eugen BleulerEugen Bleuler

“ “ a idéia de esquizofrenia vem de Kraepelin” a idéia de esquizofrenia vem de Kraepelin” ... ”todos os créditos em relação a ... ”todos os créditos em relação a identificação e classificação se devem a ele”.identificação e classificação se devem a ele”.

Eugen BleulerEugen Bleuler

Em 1911, Bleuler sugeriu a mudança do Em 1911, Bleuler sugeriu a mudança do nome “Dementia praecox” pelo de nome “Dementia praecox” pelo de “esquizofrenias” (no plural).“esquizofrenias” (no plural).

Seu objetivo era esclarecer a dinâmica Seu objetivo era esclarecer a dinâmica psicológica da Dementia praecox, psicológica da Dementia praecox, aludindo às idéias de Freud.aludindo às idéias de Freud.

Eugen BleulerEugen BleulerSintomas primários: manifestações Sintomas primários: manifestações obrigatórias da doença. obrigatórias da doença.

“ “ A maioria dos sintomas da Dementia A maioria dos sintomas da Dementia praecox são manifestações secundárias, e praecox são manifestações secundárias, e representam um esforço do paciente para representam um esforço do paciente para lidar com situações insuportáveis”.lidar com situações insuportáveis”.

Eugen BleulerEugen Bleuler

"Postulamos a presença de um "Postulamos a presença de um processo que produz diretamente os processo que produz diretamente os sintomas primários; os sintomas sintomas primários; os sintomas secundários são em parte funções secundários são em parte funções psíquicas que operam em condições psíquicas que operam em condições alteradas, e em parte o resultado de alteradas, e em parte o resultado de tentativas de adaptação, mais ou tentativas de adaptação, mais ou menos exitosa, a perturbações menos exitosa, a perturbações primárias”.primárias”.

Alterações Básicas, ou Alterações Básicas, ou Fundamentais para o diagnósticoFundamentais para o diagnósticoAlts formais do pensamento Alts formais do pensamento ((AAssociação)* ssociação)* Alterações do Alterações do AAfeto*feto*AAmbivalência*mbivalência*AAutismo*utismo*Alterações na experiência subjetiva do Alterações na experiência subjetiva do Eu.Eu.Alterações na vontade e comportamento.Alterações na vontade e comportamento.

* Os 4 As de Bleuler.* Os 4 As de Bleuler.

Kurt SchneiderKurt Schneider

Schneider construiu seu sistema Schneider construiu seu sistema diagnóstico separando as diagnóstico separando as alterações alterações vivenciaisvivenciais em dois tipos: de primeira e em dois tipos: de primeira e de segunda ordem ( em importância).de segunda ordem ( em importância).

Kurt SchneiderKurt Schneider

Estes “transtornos da experiência aparecem Estes “transtornos da experiência aparecem como sendo de “primeira ordem” apenas como sendo de “primeira ordem” apenas por possuírem peso diagnóstico.por possuírem peso diagnóstico.

Foram escolhidos sem qualquer relação Foram escolhidos sem qualquer relação com a teoria primário – secundário.com a teoria primário – secundário.

Os sintomas de primeira ordem Os sintomas de primeira ordem receberam forte proeminência receberam forte proeminência

devido a sua presumida devido a sua presumida simplicidade e confiabilidade.simplicidade e confiabilidade.

Sintomas de primeira ordemSintomas de primeira ordem

Sonorização do pensamento.Sonorização do pensamento.

Vozes que dialogam entre si. Vozes que discutem, Vozes que dialogam entre si. Vozes que discutem, ou fazem comentários depreciativos sobre as ou fazem comentários depreciativos sobre as ações do paciente.Vozes que comentam sobre as ações do paciente.Vozes que comentam sobre as atitudes do paciente.atitudes do paciente.

Roubo de pensamento e outras vivências de Roubo de pensamento e outras vivências de influência no pensamento.Difusão do pensamento.influência no pensamento.Difusão do pensamento.

Percepção delirante.Percepção delirante.

Vivências de influência no domínio dos Vivências de influência no domínio dos sentimentos, tendências e vontade.sentimentos, tendências e vontade.

Sintomas de segunda ordemSintomas de segunda ordem

Outros transtornos de percepção.Outros transtornos de percepção.

Idéias delirantes.Idéias delirantes.

Perplexidade.Perplexidade.

Alterações do humor (depressivo ou Alterações do humor (depressivo ou eufórico).eufórico).

Sentimentos de empobrecimento Sentimentos de empobrecimento emocional.emocional.

Os sintomas de primeira ordem Os sintomas de primeira ordem expressam profundas alterações expressam profundas alterações na consciência de si (Eu, Self) e de na consciência de si (Eu, Self) e de mundo.mundo.

Consciência de si e de mundo.Consciência de si e de mundo.

Para os manuais de psiquiatria, o Para os manuais de psiquiatria, o diagnóstico de esquizofrenia se baseia diagnóstico de esquizofrenia se baseia principalmente nos sintomas principalmente nos sintomas psicóticos, como descritos por K. psicóticos, como descritos por K. Schneider + Schneider + supostassupostas manifestações manifestações de “déficit” cognitivo.de “déficit” cognitivo.

Mas, a preocupação com a Mas, a preocupação com a confiabilidade diagnóstica “amarrou” confiabilidade diagnóstica “amarrou” o alcance de diferentes métodos o alcance de diferentes métodos psicopatológicos. psicopatológicos.

Destacou apenas os fenômenos Destacou apenas os fenômenos objetivos, identificados pela objetivos, identificados pela observação comportamental (p. ex., observação comportamental (p. ex., os sintomas psicóticos) e dispensou os sintomas psicóticos) e dispensou estudos sobre a dimensão existencial estudos sobre a dimensão existencial e subjetiva do adoecer e subjetiva do adoecer esquizofrênico.esquizofrênico.

Embora os manuais psiquiátricos tenham Embora os manuais psiquiátricos tenham dispensado os relatos pessoais, há vivências dispensado os relatos pessoais, há vivências citadas consensualmente por diferentes citadas consensualmente por diferentes autores ao longo do século passado. São autores ao longo do século passado. São importantes relatos de vivências subjetivas importantes relatos de vivências subjetivas incipientes, presentes muito precocemente, incipientes, presentes muito precocemente, antes do adoecer psicótico.antes do adoecer psicótico.

Desde o início do século XX Desde o início do século XX descrições clínicas apontam para descrições clínicas apontam para vivências anômalas do eu em vivências anômalas do eu em relação ao mundorelação ao mundo. .

(JANET, 1903; KRAEPELIN, 1907; BLEULER, 1911, (JANET, 1903; KRAEPELIN, 1907; BLEULER, 1911, FREUD, 1913; BERZE, 1914; JASPERS, 1923; FREUD, 1913; BERZE, 1914; JASPERS, 1923; MINKOWSKI, 1927; CONRAD, 1957; K.SCHNEIDER, MINKOWSKI, 1927; CONRAD, 1957; K.SCHNEIDER, 1959; HÜBER, 1968; BLANKENBURG, 1986; 1959; HÜBER, 1968; BLANKENBURG, 1986;

KLOSTEKÖTTER, 2001).KLOSTEKÖTTER, 2001).

Para Janet (1903),Para Janet (1903),

(...)(...) um sentimento de estranheza um sentimento de estranheza exterior, de irrealidade, de inafetividade e exterior, de irrealidade, de inafetividade e

de perda da direção (...) tomados por de perda da direção (...) tomados por essa sensação de vazio, experimentam essa sensação de vazio, experimentam

uma impressão de artificialismo e uma impressão de artificialismo e irrealidade ao redor de si. irrealidade ao redor de si.

Citée par GUIRAUD. Psychopatologie des Délires.Congrès International de Citée par GUIRAUD. Psychopatologie des Délires.Congrès International de Psychiatrie. Paris.1950. Pp 17-20. Tradução nossa.Psychiatrie. Paris.1950. Pp 17-20. Tradução nossa.

'Há alguma coisa, diga-me o que há', 'Há alguma coisa, diga-me o que há', assim se dirigia uma doente. assim se dirigia uma doente.

'Eu não sei, mas há alguma coisa'. 'Eu não sei, mas há alguma coisa'.

Os doentes sentem algo estranho, há Os doentes sentem algo estranho, há alguma coisa que pressentem. Tudo alguma coisa que pressentem. Tudo tem nova significação.tem nova significação.

Sobre o humor delirante. JASPERS, 1923.Sobre o humor delirante. JASPERS, 1923.

"A formação delirante, que "A formação delirante, que presumimos ser o produto patológico, presumimos ser o produto patológico, é, na verdade, uma tentativa de é, na verdade, uma tentativa de restabelecimento, um processo de restabelecimento, um processo de reconstrução" reconstrução" FREUD, 1913.FREUD, 1913.

"Postulamos a presença de um "Postulamos a presença de um processo que produz diretamente os processo que produz diretamente os sintomas primários; os sintomas sintomas primários; os sintomas secundários são em parte funções secundários são em parte funções psíquicas que operam em condições psíquicas que operam em condições alteradas, e em parte o resultado de alteradas, e em parte o resultado de tentativas de adaptação, mais ou tentativas de adaptação, mais ou menos exitosa, a pertubações menos exitosa, a pertubações primárias”. E. Bleuler, 1911.primárias”. E. Bleuler, 1911.

““O padrão existencial O padrão existencial esquizofrênico revela a quebra na esquizofrênico revela a quebra na consistência da experiência consistência da experiência natural” natural” (BINSWANGER, 1956).(BINSWANGER, 1956).

Estudos mais modernos revelam que Estudos mais modernos revelam que as manifestações psicóticas (perda do as manifestações psicóticas (perda do juízo de realidade, delírios, juízo de realidade, delírios, alucinações, desorganização da alucinações, desorganização da linguagem) são apenas expressões linguagem) são apenas expressões parciais da doença. Supostamente, são parciais da doença. Supostamente, são descompensações psíquicas de uma descompensações psíquicas de uma problemática presente muito antes do problemática presente muito antes do surto esquizofrênico agudo.surto esquizofrênico agudo.

O período que antecede o O período que antecede o aparecimento dos sintomas psicóticos, aparecimento dos sintomas psicóticos, e que já revela vivências subjetivas de e que já revela vivências subjetivas de transformação do eu e do mundo, é transformação do eu e do mundo, é denominado FASE PRODRÔMICA. A denominado FASE PRODRÔMICA. A fase prodrômica se inicia, em média, fase prodrômica se inicia, em média, cerca de cinco anos antes do surto cerca de cinco anos antes do surto psicótico, período considerado de alta psicótico, período considerado de alta vulnerabilidade para o adoecer.vulnerabilidade para o adoecer.

De uma maneira esquemática, muitos De uma maneira esquemática, muitos autores chamam os sintomas autores chamam os sintomas psicóticos de sintomas POSITIVOS. psicóticos de sintomas POSITIVOS.

Os chamados sintomas NEGATIVOS Os chamados sintomas NEGATIVOS são apenas descrições do são apenas descrições do comportamento de desligamento e de comportamento de desligamento e de dificuldade de interação com o dificuldade de interação com o ambiente. ambiente.

Nenhum se refere ao relato vivencial Nenhum se refere ao relato vivencial individual.individual.

The early stages of schizophrenia from first sign of mental disorder to first The early stages of schizophrenia from first sign of mental disorder to first admission (ABC first episode. Hafner al. 1995).admission (ABC first episode. Hafner al. 1995).

Muitos autores do passado, hoje Muitos autores do passado, hoje esquecidos, mostraram como a esquecidos, mostraram como a capacidade de empatia permite o capacidade de empatia permite o estudo fenomenológico das vivências estudo fenomenológico das vivências esquizofrênicas.esquizofrênicas.

– Jaspers, Minkowski, Binswanger, Jaspers, Minkowski, Binswanger, Tellembach, Conrad. Tellembach, Conrad.

A capacidade empática do A capacidade empática do entrevistador permite usar a narrativa, entrevistador permite usar a narrativa, ou relato pessoal, para apreender o ou relato pessoal, para apreender o modo como fenômenos mentais modo como fenômenos mentais aparecem à consciência do paciente.aparecem à consciência do paciente.

Conduzidos pelo referencial Conduzidos pelo referencial fenomenológico, estudos sugerem fenomenológico, estudos sugerem que a consciência de si mesmo, ou que a consciência de si mesmo, ou consciência do Eu constitui o núcleo consciência do Eu constitui o núcleo fenotípico de vulnerabilidade para os fenotípico de vulnerabilidade para os transtornos do espectro transtornos do espectro esquizofrênico.esquizofrênico.

Modelo fenomenologico das manifestações Modelo fenomenologico das manifestações primárias do espectrum esquizofrênicoprimárias do espectrum esquizofrênico

’Passivo’, nível pré-linguisticoda experiência (sínteses passiva)Nível disposicional e operativo daintencionalidade

1ª Pessoa instavelPerturbação do Senso de identidade

Perda do significadoPerda do senso comumConfusão e perplexidade

Arco Intentional

SUJEITO OBJETO

PERPLEXIDADEPERPLEXIDADE

EASE workshop. 2006. J. Parnas.

A abordagem empática revela A abordagem empática revela profundas alterações, vividas de modo profundas alterações, vividas de modo subjetivo, presentes anos antes do subjetivo, presentes anos antes do primeiro contato com serviços primeiro contato com serviços psiquiátricos. Estas alterações, embora psiquiátricos. Estas alterações, embora marcantes, não são citadas pela grande marcantes, não são citadas pela grande maioria dos instrumentos psiquiátricos maioria dos instrumentos psiquiátricos contemporâneos.contemporâneos.

Ao contrário do que se possa pensar Ao contrário do que se possa pensar sobre o chamado “embotamento sobre o chamado “embotamento afetivo” dos esquizofrênicos, 74% dos afetivo” dos esquizofrênicos, 74% dos casos admitidos para internação com o casos admitidos para internação com o diagnóstico de esquizofrenia, e 61% no diagnóstico de esquizofrenia, e 61% no período de alta hospitalar apresentam período de alta hospitalar apresentam prevalência de sintomas depressivos prevalência de sintomas depressivos moderados a severosmoderados a severos..

MÖLLER et. COL APUD HÄFNER, MÖLLER et. COL APUD HÄFNER,

19991999

2/3 dos casos apresentam depressão 2/3 dos casos apresentam depressão antes e depois de um episódio psicótico.antes e depois de um episódio psicótico.

65% cometem tentativas de suicídio e/ ou 65% cometem tentativas de suicídio e/ ou auto agressão nestes períodos.auto agressão nestes períodos.

10% alcançam êxito letal, em geral, de 10% alcançam êxito letal, em geral, de forma bizarra.forma bizarra.

O esforço em recuperar uma O esforço em recuperar uma subjetiva vivência de senso comum, subjetiva vivência de senso comum, assustadoramente perdida desde os assustadoramente perdida desde os períodos que antecedem a eclosão períodos que antecedem a eclosão das manifestações psicóticas, das manifestações psicóticas, destaca a importância de certas destaca a importância de certas experiências prévias de experiências prévias de vulnerabilidade psíquica para a vulnerabilidade psíquica para a eclosão psicótica.eclosão psicótica.

Alterações em várias dimensões da Alterações em várias dimensões da subjetividade subjetividade

(1) perda do senso compartilhado.(1) perda do senso compartilhado.

(2) perplexidade em relação ao mundo e a si (2) perplexidade em relação ao mundo e a si mesmo.mesmo.

(3) alteração na essência do Eu, através de (3) alteração na essência do Eu, através de profundas vivências de transformação.profundas vivências de transformação.

Eu, nós, e o mundo.Eu, nós, e o mundo.

A qualidade da consciência de si e do A qualidade da consciência de si e do mundo se modifica de uma maneira mundo se modifica de uma maneira inexplicável para o paciente. Dificilmente inexplicável para o paciente. Dificilmente são capazes de relatar espontaneamente.são capazes de relatar espontaneamente.

Esta transformação subjetiva e não Esta transformação subjetiva e não verbalizada parece ser responsável por verbalizada parece ser responsável por afastamento social, vergonha, e afastamento social, vergonha, e comportamentos auto e hetero comportamentos auto e hetero agressivos.agressivos.

Por outro lado, faz com que estes Por outro lado, faz com que estes pacientes se tornem “pensadores”, pacientes se tornem “pensadores”, voltados para questionamentos de voltados para questionamentos de aspectos da vida que normalmente não aspectos da vida que normalmente não nos detemos para refletir porque são nos detemos para refletir porque são automáticos. automáticos.

P. ex, John Nash, preocupado em P. ex, John Nash, preocupado em encontrar o “algoritmo da relação entre encontrar o “algoritmo da relação entre as coisas”.as coisas”.

““É notório que com os meus problemas É notório que com os meus problemas pessoais, eu tenha perdido a vaidade. O mais pessoais, eu tenha perdido a vaidade. O mais importante é que eu me sinto como se importante é que eu me sinto como se estivesse me subjetivando (não sei se é a estivesse me subjetivando (não sei se é a palavra correta) a perda do meu centro, do palavra correta) a perda do meu centro, do meu eu. E a partir disso, levanto o juízo a meu eu. E a partir disso, levanto o juízo a respeito de coisas exteriores a mim. É um respeito de coisas exteriores a mim. É um inferno, mas quero sair dele. É engraçado, inferno, mas quero sair dele. É engraçado, que quanto mais eu perco o meu eu, mais que quanto mais eu perco o meu eu, mais levanto juízos sobre coisas externas ao levanto juízos sobre coisas externas ao sujeito. Quando eu era normal, o Eu não sujeito. Quando eu era normal, o Eu não questionava as coisas externas ao sujeito, questionava as coisas externas ao sujeito, ou seja, apenas as afirmava”. (RS).ou seja, apenas as afirmava”. (RS).

““Sinto uma estranha porosidade Sinto uma estranha porosidade entre eu e o mundo, que me faz entre eu e o mundo, que me faz sentir contaminado com toda sorte sentir contaminado com toda sorte de maldições e tragédias da de maldições e tragédias da humanidade. Por isso resolvi me humanidade. Por isso resolvi me afastar de tudo e todos. Foi a afastar de tudo e todos. Foi a maneira que encontrei para me maneira que encontrei para me proteger de ser definitivamente proteger de ser definitivamente esmagado e desintegrado”. esmagado e desintegrado”.

““Há tempos foi sustentada a opinião de que a Há tempos foi sustentada a opinião de que a consciência é a última fortaleza do homem. consciência é a última fortaleza do homem. Quer dizer que de lá você pode atirar com Quer dizer que de lá você pode atirar com seus canhões para os objetos externos à seus canhões para os objetos externos à fortaleza. Ou ela pode ser implodida pelo fortaleza. Ou ela pode ser implodida pelo lado de dentro, pelo mau uso da pólvora. lado de dentro, pelo mau uso da pólvora. Acho que estou nesta situação.... . Eu quero Acho que estou nesta situação.... . Eu quero voltar a ser uma fortaleza com seus canhões voltar a ser uma fortaleza com seus canhões disparados para fora. O homem não sabe o disparados para fora. O homem não sabe o poder que tem nas mãos, que é a razão, a poder que tem nas mãos, que é a razão, a consciência, a alma”. (RS).consciência, a alma”. (RS).

Este tipo de abordagem permite revelar Este tipo de abordagem permite revelar como esquizofrênicos convivem como esquizofrênicos convivem consigo mesmos, e como reconhecem consigo mesmos, e como reconhecem suas próprias dificuldades. suas próprias dificuldades.

Esse tipo de análise parece útil Esse tipo de análise parece útil inclusive no estudo de longo prazo, inclusive no estudo de longo prazo, revelando como fases de estabilização revelando como fases de estabilização podem ser o resultado de esforços podem ser o resultado de esforços individuais em encontrar um senso individuais em encontrar um senso pessoal, comprometido no processo de pessoal, comprometido no processo de desintegração esquizofrênico. desintegração esquizofrênico.

Baixa incidência e alta prevalência.Baixa incidência e alta prevalência.

Prevalência: 1%.Prevalência: 1%.

Distribuição igual entre homens e Distribuição igual entre homens e mulheres.mulheres.

Raramente se inicia antes da Raramente se inicia antes da puberdade e depois dos cinquenta puberdade e depois dos cinquenta anos.anos.

Quadro clínico:Quadro clínico:

A) Frequentemente, personalidade pré-A) Frequentemente, personalidade pré-mórbida esquizoide.mórbida esquizoide.

B) Em geral, período prodrômico de B) Em geral, período prodrômico de alguns anos.alguns anos.

C) Quadro clínico específico de cada C) Quadro clínico específico de cada subtipo.subtipo.

Manifestações clínicasManifestações clínicas

I) Alterações do pensamento:I) Alterações do pensamento: afrouxamento dos enlaces associativosafrouxamento dos enlaces associativos

bloqueios e descarrilamentosbloqueios e descarrilamentos desagregação do pensamento.desagregação do pensamento.

II) Alterações da afetividade:II) Alterações da afetividade: dissociação ideo-afetivadissociação ideo-afetiva esmaecimento dos nexos afetivosesmaecimento dos nexos afetivos

III) Alterações da vontade e da psicomotricidade: III) Alterações da vontade e da psicomotricidade: - hipobulia e hipopragmatismo.- hipobulia e hipopragmatismo. - sintomas catatônicos.- sintomas catatônicos.

IV) Alterações da consciência do Eu: IV) Alterações da consciência do Eu: - inserção de pensamentos.- inserção de pensamentos. - difusão do pensamento.- difusão do pensamento. - roubo do pensamento.- roubo do pensamento. - vivências de influência.- vivências de influência.

V) Delírios: V) Delírios: - Delirios primários (percepção delirante).- Delirios primários (percepção delirante). - idéias delirantes secundárias.- idéias delirantes secundárias.

VI) Alucinações: VI) Alucinações: - auditivas verbais na terceira pessoa.- auditivas verbais na terceira pessoa.

SUBTIPOSSUBTIPOS

Forma Paranoide.Forma Paranoide.

Forma Hebefrênica.Forma Hebefrênica.

Forma Catatônica.Forma Catatônica.

Esquizofrenia paranóideEsquizofrenia paranóide

- Delírios mais sistematizados.- Delírios mais sistematizados.

- Alucinações auditivas mais frequentes, - Alucinações auditivas mais frequentes, embora possam ocorrer alucinações de embora possam ocorrer alucinações de outras esferas sensoriais.outras esferas sensoriais.

- Menor comprometimento da forma do - Menor comprometimento da forma do pensamento, da afetividade e da pensamento, da afetividade e da vontade.vontade.

- Início tende a ser mais tardio.- Início tende a ser mais tardio.

Esquizofrenia hebefrênica (desorganizada)Esquizofrenia hebefrênica (desorganizada)

- Delírios pouco sistematizados.- Delírios pouco sistematizados.

- Alucinações pouco proeminentes.- Alucinações pouco proeminentes.

- Comportamento desorganizado e - Comportamento desorganizado e inadequado.inadequado.

- Nexos afetivos superficiais e - Nexos afetivos superficiais e inadequados.inadequados.

- Maior comprometimento da vontade.- Maior comprometimento da vontade.

- O início tende a ser mais precoce.- O início tende a ser mais precoce.

Esquizofrenia catatônica Esquizofrenia catatônica

- rigidez muscular ceracea.- rigidez muscular ceracea.

- negativismo.- negativismo.

- fenômenos em eco (ecolalia, ecopraxia)- fenômenos em eco (ecolalia, ecopraxia)

Variáveis estatisticamente associadas a Variáveis estatisticamente associadas a prognóstico favorável: prognóstico favorável:

- início tardio e agudo.- início tardio e agudo.- sintomas psicóticos floridos.- sintomas psicóticos floridos.- sintomas depressivos proeminentes.- sintomas depressivos proeminentes.- história familiar de distúrbio do humor.- história familiar de distúrbio do humor.- boa história social, sexual e profissional pré-- boa história social, sexual e profissional pré-

mórbida.mórbida.- fatores desencadeantes óbvios.- fatores desencadeantes óbvios.- estado civil casado.- estado civil casado.- bom ambiente familiar. - bom ambiente familiar. - boa inserção social.- boa inserção social.- tratamento precoce.- tratamento precoce.

Variáveis estatisticamente associadas Variáveis estatisticamente associadas prognóstico desfavorávelprognóstico desfavorável

- início precoce e insidioso.- início precoce e insidioso.- sintomas de empobrecimento efetivo/volitivo.- sintomas de empobrecimento efetivo/volitivo.- comportamento retraído e autista.- comportamento retraído e autista.- história familiar de esquizofrenia.- história familiar de esquizofrenia.- história de trauma peri-natal.- história de trauma peri-natal.- história social, sexual e profissional pré-- história social, sexual e profissional pré-

mórbida pobre.mórbida pobre.- estado civil solteiro, divorciado ou viúvo.- estado civil solteiro, divorciado ou viúvo.- ambiente familiar desfavorável.- ambiente familiar desfavorável.- fraca rede de de apoio.- fraca rede de de apoio.- inserção social ruim.- inserção social ruim.- demora para o início do tratamento.- demora para o início do tratamento.

Sintomas PositivosSintomas Positivos

Desorganização do pensamento Desorganização do pensamento (dissociação, desagregação, e cisão).(dissociação, desagregação, e cisão).

Perplexidade.Perplexidade.

Alucinações auditivas.Alucinações auditivas.

Alterações da consciência do Eu.Alterações da consciência do Eu.

Ideação deliranteIdeação delirante..

Sintomas NegativosSintomas Negativos

Aparente pobreza ideativa.Aparente pobreza ideativa.

Dificuldades de cognição social.Dificuldades de cognição social.

Diminuição do desempenho social.Diminuição do desempenho social.

Apatia, abulia.Apatia, abulia.

Retração afetiva, ou incongruência de Retração afetiva, ou incongruência de respostas emocionais.respostas emocionais.

Padrões de curso evolutivo (CID X)Padrões de curso evolutivo (CID X)

Contínuo.Contínuo.

Episódico com déficit progressivo.Episódico com déficit progressivo.

Episódico com déficit estável.Episódico com déficit estável.

Episódico remitente.Episódico remitente.

Remissão incompleta.Remissão incompleta.

Remissão completa.Remissão completa.

Outros.Outros.

Transtorno esquizotípicoTranstorno esquizotípico

Comportamento excêntrico que se assemelha ao da Comportamento excêntrico que se assemelha ao da esquizofrenia, A categoria diagnóstica pode comportar afeto esquizofrenia, A categoria diagnóstica pode comportar afeto frio ou inapropriado, anedonia, comportamento estranho ou frio ou inapropriado, anedonia, comportamento estranho ou excêntrico, tendência ao retraimento social, idéias paranóides excêntrico, tendência ao retraimento social, idéias paranóides ou bizarras sem que se apresentem idéias delirantes ou bizarras sem que se apresentem idéias delirantes autênticas, ruminações obsessivas, transtornos do curso do autênticas, ruminações obsessivas, transtornos do curso do pensamento e perturbações das percepções. Períodos pensamento e perturbações das percepções. Períodos transitórios ocasionais quase psicóticos com ilusões intensas, transitórios ocasionais quase psicóticos com ilusões intensas, alucinações auditivas ou outras e idéias pseudodelirantes, alucinações auditivas ou outras e idéias pseudodelirantes, ocorrendo em geral sem fator desencadeante exterior. O ocorrendo em geral sem fator desencadeante exterior. O início do transtorno é difícil de determinar, e sua evolução início do transtorno é difícil de determinar, e sua evolução corresponde em geral àquela de um transtorno da corresponde em geral àquela de um transtorno da personalidade. Como foi dito, trata-se de uma convenção, personalidade. Como foi dito, trata-se de uma convenção, mais uma categoria sem fronteira definida.mais uma categoria sem fronteira definida.

Transtorno esquizotípicoTranstorno esquizotípico

Esta categoria inclui as seguintes:Esta categoria inclui as seguintes:·    “borderline”·    “borderline”·    latente·    latente·    pré-psicótica·    pré-psicótica·    prodrômica·    prodrômica·    pseudoneurótica·    pseudoneurótica·    pseudopsicopática·    pseudopsicopáticaReação esquizofrênica latenteReação esquizofrênica latenteTranstorno esquizotípico da personalidadeTranstorno esquizotípico da personalidade

Sem fronteiras claras, esta categoria Sem fronteiras claras, esta categoria diagnóstica se firmou após estudos diagnóstica se firmou após estudos prospectivos de filhos de pais prospectivos de filhos de pais esquizofrênicos. Estes estudos esquizofrênicos. Estes estudos sugeriram a existência de um núcleo sugeriram a existência de um núcleo fenotípico de vulnerabilidade q, fenotípico de vulnerabilidade q, dependendo das condições de vida, dependendo das condições de vida, evolui para um transtorno evolui para um transtorno esquizofrênico, ou não.esquizofrênico, ou não.

Transtornos delirantes Transtornos delirantes persistentespersistentes

Como as demais categorias Como as demais categorias diagnósticas, não tem fronteira diagnósticas, não tem fronteira definida. Reúne transtornos diversos, definida. Reúne transtornos diversos, caracterizados essencialmente pela caracterizados essencialmente pela presença de idéias delirantes presença de idéias delirantes persistentes e que não podem ser persistentes e que não podem ser classificados entre os transtornos classificados entre os transtornos orgânicos, esquizofrênicos ou afetivos.orgânicos, esquizofrênicos ou afetivos.

Transtorno delirante persistenteTranstorno delirante persistente

Caracterizado pela ocorrência de idéia delirante única Caracterizado pela ocorrência de idéia delirante única ou de um conjunto de idéias delirantes aparentadas, em ou de um conjunto de idéias delirantes aparentadas, em geral persistentes e que por vezes permanecem durante geral persistentes e que por vezes permanecem durante o resto da vida. O conteúdo da idéia ou das idéias o resto da vida. O conteúdo da idéia ou das idéias delirantes é muito variável. delirantes é muito variável. A presença de alucinações A presença de alucinações auditivas persistentesauditivas persistentes, de sintomas esquizofrênicos , de sintomas esquizofrênicos como idéias delirantes de influência e embotamento como idéias delirantes de influência e embotamento nítido dos afetos, e evidência clara de uma afecção nítido dos afetos, e evidência clara de uma afecção cerebral, cerebral, são incompatíveis com o diagnósticosão incompatíveis com o diagnóstico. . Entretanto, a presença de alucinações auditivas Entretanto, a presença de alucinações auditivas irregulares ou transitórias, particularmente em idade irregulares ou transitórias, particularmente em idade avançada, não elimina o diagnóstico, desde que não avançada, não elimina o diagnóstico, desde que não sejam alucinações tipicamente esquizofrênicas e de que sejam alucinações tipicamente esquizofrênicas e de que não dominem o quadro.não dominem o quadro.

Nestes casos, falta a sensação de não Nestes casos, falta a sensação de não pertencimento, de perda do senso pertencimento, de perda do senso compartilhado de existência no mundo. Da compartilhado de existência no mundo. Da mesma forma, não há a sensação de mesma forma, não há a sensação de transformação de si e do mundo, como transformação de si e do mundo, como nos transtornos esquizofrênicos.nos transtornos esquizofrênicos.

Transtorno delirante persistenteTranstorno delirante persistente

Inclui as seguintes categorias:Inclui as seguintes categorias:

Delírio sensitivo de auto-referência.Delírio sensitivo de auto-referência.

Estado paranóico.Estado paranóico.

Parafrenia (tardia).Parafrenia (tardia).

Paranóia.Paranóia.

Psicose paranóica.Psicose paranóica.