estabilización neurológica del recién nacido con ehi
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Estabilización Neurológica del
Recién Nacido con EHI
Alfonso Solimano MD, FRCPC
Neonatólogo, Children’s and Women’s Hospital, Vancouver
Director Medico Provincial, Neonatología
Perinatal Services BC
Columbia Británica, Canadá
Mayo 2011
8th International Symposium of Neonatology - Rio de Janeiro, Sep 2012
Encefalopatía Neonatal
Común: 3 a 8 de cada 1,000 nacimientos
Incidencia en RCT de recién nacidos que necesitaron reanimación (nacidos a término y pretérmino tardío) :
• Ausente 69%
• Leve (estadío 1) 14%
• Moderada (estadío 2) 11%
• Severa (estadío 3) 6%
Saugstad O, et al. Resair 2. Pediatrics 1998;102:e1
Leve - Moderada - Severa
• Leve:
– La mayoría sobrevive y “sale bien”
• Moderada:
– 30% a 50%, discapacitados moderados a severos
– 10% a 20%, discapacitados leves
• Severa:
– 80% muerte o discapacidad severa
– 20% discapacidad moderada
van Handel M, et al. Eur J Pediatr. Jul 2007;166(7):645-54.
Pin TW, et al. Eur J Paediatr Neurol. May 2009;13(3):224-34.
Simon NP. Clin Perinatol. Sep 1999;26(3):767-78.
Encefalopatía neonatal
• Incluso en la ausencia de discapacidad
neuromotriz obvia, la incidencia de
dificultades del aprendizaje durante la
edad escolar ha sido reportada entre el
15 y el 20% entre aquellos con historia
de EHI moderada
La hipotermia terapéutica
Beneficios consistentes:
Sobrevida sin anormalidad neurológica
• CoolCap = 1.48 (95% CI, 0.89 to 2.45)
• NICHD = 1.51 (95% CI, 0.94 to 2.42)
• TOBY = 1.57 (95% CI, 1.16 to 2.12)
• Todos = 1.53 (95% CI 1.22 to 1.93), P<0.001
• Número necesario a tratar = 8
Edwards AD et al. BMJ 2010; 340: c363
Reduce
• Discapacidad severa a los 18 meses (P=0.006)
• Parálisis cerebral (P=0.004)
• Indice de discapacidad mental < 70 (P=0.01)
• Indice de discapacidad motora < 70 (P=0.02).
Edwards AD et al. BMJ 2010; 340: c363
La hipotermia terapéutica
• Su beneficio demostrado y potencial
ampliamente excede el riesgo
– Aumenta el riesgo o severidad de la
hipertensión pulmonar o de sangrado en
presencia de coagulopatía severa no
controlada
– La bradicardia sinusoidal (FC 80 a 100/min)
es el efecto colateral más común; es
importante detectar otras arritmias
CoolCap + Eisner + NICHD + Toby
La hipotermia terapéutica
• Su uso debe ser guiado dentro del
sistema regionalizado por el centro de
referencia de nivel 3.
• Los pacientes deber ser referidos para
que reciban ese cuidado en el centro de
referencia de nivel 3.
La hipotermia terapéutica
Limitaciones
Solo es el principio de una historia a continuar…
18 month follow-up
CoolCap + NICHD only
Preguntas
• Se puede predecir o estimar que otros
factores incrementan el riesgo de peores
resultados?
• Cuales son las condiciones que empeoran
los resultados en candidatos y no
candidatos a la hipotermia terapéutica
– Se pueden prevenir?
• Traducción a nivel poblacional
Gunn A et al. Current Opinion in Pediatrics 2000;12:111
Fetal sheep, 117-124d gestation, 30 min carotid occlusion, extradural temp. 30-33oC
P < 0.005
Ventana terapéutica?
Temperatura
• NICHD:
– Resultados desfavorables si “piréxico”
– 41 (39%) de 106 de los RN en el grupo control
tuvieron por lo menos una temperatura
esofágica Te > 38oC
– En el grupo control, el rango de la mediana de
la Te fue 36.3 a 38.9oC
– Un incremento de Te pico de 1oC se asoció con
un incremento de muerte o discapacidad de 4
veces
Laptook AR. Pediatr Res 2006;59:5755
Temperatura
• CoolCap:
– Resultados desfavorables si “piréxico”
– Control:
28/34 con T≥38oC, vs 45/76 sin pyrexia OR: 3.2 (CI 1.2-8.4)
– Hipotermia:
9/11 con T≥38oC al momento e randomizar o recalentar tuvieron resultados desfavorables, vs 50/97 sin pirexia OR: 4.2 (CI 0.97-18)
Wyatt J et al.
EHI, hipoglucemia y daño cerebral
• La hipoglucemia es un factor
independiente de riesgo para daño
cerebral en recien nacidos con EHI
• El stress perinatal y la EHI aumentan el
riesgo de hipoglucemia
Salhab WA, et al. Pediatrics 2004;114:361
EHI, hipoglucemia y daño cerebral
Hypoglucemia
(will put images here)
Hypoglucemia
(will put images here)
Daño debido al oxígeno
• Durante el período de reperfusión, hay un
incremento de radicales libres debido a la
activación de la ciclo-oxigenasa, xantino-
oxidasa, y lipo-oxigenasa.
• El daño debido a los radicales libres está
exacerbado debido a defensas anti-oxidantes
inmaduras / insuficientes.
– Los radicales libres causan peroxidación de
lípidos, daño al ADN y proteínas, y apoptosis
– Los radicales libres combinados con NO forman
peroxinitritos, oxidantes altamente tóxicos
Dolor y agitación
• La agitación y dolor aparente es un efecto
común de la hipotermia terapéutica
– El efecto neuroprotector de la hipotermia es
abolido cuando no se usa analgesia
adecuada1
• Los opiáceos parecen tener un efecto
neuroprotector independiente al disminuir
la excitotoxicidad debida a la liberacion de
glutamato2.
1 Thoresen et al. Ped Research 2001;50:405; 2 Angeles et al. Ped Research 2005;57:873
Las convulsiones
• La EHI es la causa más común de convulsiones
en el período neonatal
• La convulsiones están generalmente limitadas
a los primeros días
• Pueden afectar significativamente la
ventilación, oxigenación y presión arterial
• Las convulsiones sintomáticas y asintomáticas
(electrográficas), contribuyen al daño cerebral y
aumentan el riesgo de epilepsia
Miller SP, et al. Neurology. Feb 26 2002;58(4):542-8
Scher MS. Pediatr Neurol. Nov 2003;29(5):381-90
Holmes GL. Pediatr Neurol. Jul 2005;33(1):1-11
Protocolo
Protocolo
Objetivo • Mejorar la estabilización y el manejo temprano
todos los recién nacidos en la Columbia Británica
(ACoRN)
• Desarrollar un enfoque consistente para el
manejo temprano recién nacidos con
encefalopatía hipóxico isquémica (EHI)
• Mejorar la identificación temprana y el manejo,
incluido transporte, de los recién nacidos con EHI
• Disminuir el número de recién nacidos con EHI
que sufren de hipertermia o hipoglucemia en sus
primeras horas y días
Objetivo
• Disminuir el número de recién nacidos con EHI
que son candidatos a la hipotermia terapéutica,
pero no la reciben
• Mejorar la detección y el manejo de las
convulsiones
• Disminuir la incidencia de la hiponatremia
dilucional
- - - -
• Deteccion e intervencion temprana ****
Proceso Herramientas
Conocimiento Habilidades
ACoRN
Evaluación Primaria ACoRN
Lista de Problemas
Respiratorio
Cardiovascular
Neurológico
Quirúrgico
Líquidos y Glucosa
Termorregulación
Infección
Soporte
Respiratorio
Dificultad respiratoria *
Frecuencia respiratoria > 60/min *
Recibe asistencia respiratoria *
Quirúrgico
Defecto de pared abdominal
Vómitos o dificultad para deglutir
Distensión abdominal
Eliminación tardía de meconio
o ano imperforado
Termorregulación
T < 36.3ºC, o > 37.2ºC axilar *
Riesgo aumentado de
inestabilidad térmica
Manejo de Líquidos y Glucosa
Glucemia < 47 mg/dL
Riesgo de hipoglucemia
Sin vía enteral / no debe
alimentarse
Neurológico
Tono anormal*
Temblores
Convulsiones *
Cardiovascular
Pálido, reticulado o gris *
Pulsos débiles o TA baja *
Cianosis que no responde al O2
FC > 220/min
Recién nacido de riesgo
No está bien
Factores de riesgo
Requiere estabilización
luego de la reanimación
Secuencias
Reanimación
Respiración inefectiva
FC < 100/min
Cianosis central
Infección
Factor de riesgo para infección
Signo de Alerta ACoRN con *
Deterioro clínico
Considere traslado
Población
• Recién nacidos < 8 horas de edad
+
• Edad gestacional ≥ 34 semanas
+
• Depresión “aguda” al nacer
+
• Sospecha de EHI
Depresión al nacer
• Apgar < 5 a los 5 min, o
• Necesidad continuada de
reanimación a los 10 min de
edad
Aguda
• Indicador perinatal que pueda resultar en EHI, tal como – abruptio placenta, prolapso del cordón, o
anormalidades del ritmo cardiaco fetal tales como perdida de la variabilidad, deceleraciones variables severas, deceleraciones tardías o deceleraciones terminales
+
• Acidosis fetal o neonatal temprana en el gas arterial de cordón o en un gas capilar, venoso o arterial obtenido dentro de la primera hora, definida como – pH < 7.0, o BD ≥ 12, o lactato > 5
Objetivo
• Reconocimiento temprano de áreas de problemas en todos los sistemas
• Comunicación temprana, completa y objetiva con centros de referencia
• Prevención de hipertermia
• Prevención de hipoglucemia
• Reconocimiento de alteraciones del estado de conciencia, del tono muscular y de movimientos anormales
Norma
• Todo recién nacido con depresión aguda
al nacer deberá ser observado por las
primeras 8 horas con documentación
horaria de su
Evaluación Primaria ACoRN
+
Índice de encefalopatía
Encefalopatía moderada/severa Definida por la presencia de convulsiones o la presencia de
signos clínicos en por lo menos tres de las seis categorías
definidas en la tabla
Categoría Moderada Severa
Nivel de conciencia Letargia Estupor, coma
Actividad espontánea Disminuida Ausente
Postura Flexión distal,
extensión completa
Descerebrada
Tono Hipotonía Flacidez
Reflejos primitivos Succión débil, Moro
incompleto
Succión y Moro
ausentes
Sistema autonómico Miosis, bradicardia,
respiración periódica
Midriasis, pupilas no
reactivas, apnea
Protocolos clínicos
• Normotermia terapéutica
– Todos los candidatos potenciales hasta (8
horas) que se establezca si tienen, o no, el
criterio de encefalopatía moderada / severa
– cuando no se haya iniciado la hipotermia ≤ 8
horas en aquellos con EHI moderada / severa
• Hipotermia terapéutica
– EHI moderada / severa + inicio ≤ 8 horas
Normotermia terapéutica
• La temperatura rectal se mantendrá entre
36.0oC y 36.5oC por 120 horas
– Desde la estabilización inicial
– Durante el transporte
– En la UCIN
Norma
• La temperatura de todo recién nacido durante la
fase de observación (primeras 8 horas) por
depresión aguda al nacer deberá ser tomada
cada 30 minutos con un termómetro axilar con
el objetivo de no exceda los 37oC
• Si el recién nacido esta siendo observado en
una cama de calor radiante, la alarma del
servocontrol deberá estar entre 36.0oC (baja) y
36.5oC (alta)
• Se recomienda evitar la observación dentro de
incubadoras
Hipotermia terapéutica
• Hipotermia corporal activa / pasiva usando
un protocolo modificado a partir del
estudio ICE protocol
– De ser posible posible desde antes y durante
el transporte
• Temperatura rectal de 33.5oC (rango: 33 a
34oC) por 72 horas – luego,
– Recalentar 0.5oC cada 2 horas – luego,
– Mantener la temperatura rectal entre 36oC y
37oC hasta el día 5
ACoRN © 2009
Manejo hídrico sin hipoglucemia
Hipoglucemia Sobrecarga
hídrica
Hipoglucemia
• Prevención y diagnóstico temprano
• Rango ≥ 3.3 mmol/L y ≤ 6.0 mmol/L,
• Debido a la necesidad de restringir
liquidos, en RN con hipoglucemia se
debe considerar tempranamente el uso
de soluciones concentradas de
dextrosa (y su administración por vía
central?)
Manejo hídrico
Recomendación
• Manejo inicial: NPO
• Solución inicial: D10%W; incrementar
concentración a D15% o D20% si hay
hipoglucemia
• Velocidad de infusión: 2 mL/kg/h (pérdida
insensible) más volúmen urinario horario
• Agregar KCl y electrolitos dependiendo de
la función renal y laboratorio
ACoRN © 2009
Documentación clínica
Hora
duración
Se puede
suprimir?
Orígen
difusión
Describa Boca /
ojos
Nivel
conciencia
Cambios
autonomico
0900 h
90 seg
No Brazo d
a pierna
derecha
Ritmico,
mano d en
puño
Mirada
fija,
chupeteo
estupor
no
Detección y manejo de
convulsiones
Patron normal, voltaje normal contínuo con
patrón sinusoidal
Detección y manejo de
convulsiones
Rol del aEEG
• Monitor contínuo de la actividad cerebral
de fondo cerebral y de las convulsiones
• Ayuda en el manejo clínico de las
convulsiones
• Ayuda en la evaluación de la severidad de
la condición clínica
• No sustituye la evaluación por medio de
un EEG formal
Voltaje normal
discontínuo
Voltaje bajo
contínuo
Burst suppression Isoelectrico / llano
Convulsión
bilateral
Convulsiones repetidas Status epilepticus
Convulsiones
Documentación del aEEG
Manejo de las convulsiones
• Fenobarbital: efectivo en 29-50% de casos
• Fenitoina: eficacia adicional de 15%
• Midazolam y Lorazepam: alta eficacia
– Seguros???
– Lorazepam contiene alcohol benzilico –
cuidado con las dosis repetidas
• Drogas nuevas … Painter MJ, et al. N Engl J Med. Aug 12 1999;341(7):485-9
Castro Conde JR, et al. Neurology. Mar 8 2005;64(5):876-9
Maytal J, et al. J Child Neurol. Oct 1991;6(4):319-23
Farmacoterapia
Disfunción renal transitoria
+
Velocidad de eliminación disminuída
debido a la hipotermia
=
Necesidad incrementada de medir
niveles terapéuticos
Evaluación cardiológica
• Daño miocárdico y función disminuída pueden occurrir como complicación de la asfixia perinatal
• En el RN con EHI, la perfusión cerebral puede ser adecuada / óptima con una presión arterial ~ 40 a 45 mmHg
• Se recomienda evaluación cardiológica funcional en el RN si hay hipotensión u oliguria, cuando se sospecha hipertensión pulmonar o cardiopatía congénita, y cuando se inician inotrópicos
Causa infecciosa o metabólica?
• El uso de antibióticos y/o antivirales en RN
con EHI debe ser individualizado
– la encefalopatía aguda neonatal tiene causas
múltiples causas, una de las cuales es la
infección del SNC
• La encefalopatía metabólica es rara pero
su descarte y manejo temprano son
esenciales
Neuroradiología
• La hipotermia terapéutica puede retardar
la aparición y severidad de cambios
predictivos de resultados a largo plazo
• En nuestro medio, consideramos
importante ahora la resonancia magnética
a los 10 dias posnatales, en adición a los
estudios rutinarios tempranos
Conclusión
Estabilización Neurológica
• Es un paquete completo!!!
A nivel de población
Programa educativo
Evitar la hipertermia!
Y evitar hacer daño!
Necesitamos sus comentarios!