estado ácido base - junio 2014
TRANSCRIPT
![Page 1: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/1.jpg)
Zappa Santiago Andres.Zappa Santiago Andres.
Bioquímico.Bioquímico.
ESTADOESTADO
ÁCIDO - BASEÁCIDO - BASE
![Page 2: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/2.jpg)
Equilibrio Ácido-BaseEquilibrio Ácido-Base
Conjunto de procesos fisiológicos coordinados por medio de los cuales se
mantiene el pH de los líquidos corporales dentro de un rango muy estricto
HOMEOSTASIS
![Page 3: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/3.jpg)
pHpH = -log [H+] Medida de la acidez de una solución
pH de la sangreArterial = 7.35 – 7.45
Venosa ≈ 7.35
pH intracelular = 6.90 – 7.30
pH compatible con la vida
6.8 – 8.0
pH < 7 → ÁcidopH > 7 → Alcalino
• ÁCIDO = Sustancia capaz de ceder H+ → Disminuye pH• BASE = Sustancia capaz de captar H+ → Aumenta pH
![Page 4: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/4.jpg)
El Organismo está continuamente produciendo acidos
Derivan de los procesos metabólicos
• Formación de ACIDO VOLÁTILACIDO VOLÁTIL = Producción de CO2
(Se generan por oxidación completa de carbohidratos, lipidos, aminoacidos, etc)
CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3-
Lo eliminamos al respirar (Vía pulmonar)
Si el CO2 no se eliminara generaría 300 milimoles de H+/L(El pH normal de la sangre tiene 0.00004 milimoles de H+/L)
![Page 5: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/5.jpg)
El Organismo está continuamente produciendo ácidos
Derivan de los procesos metabólicos
• Formación de ACIDO NO VOLÁTILACIDO NO VOLÁTIL
Acido fijoAcido Sulfúrico (oxidación de aminoácidos con grupo sulfuro)
Acido Fosfórico (metabolismo de compuestos fosforados)
+ Aporte directo desde la dieta
Metabolismo incompleto de ácidos orgánicosAcido LácticoAcido AcetoacéticoOtros
Mecanismo principal de eliminación Vía Renal
![Page 6: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/6.jpg)
¿Cómo se regula la [H+] en el Organismo?
TRES LÍNEAS DE DEFENSATRES LÍNEAS DE DEFENSA
Buffers intra y extracelulares
Respuesta respiratoria
Respuesta renal
![Page 7: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/7.jpg)
BUFFERS INTRA Y EXTRACELULARESBUFFERS INTRA Y EXTRACELULARES• Respuesta INMEDIATA a los cambios de pH sanguíneo• Desventaja: se agotan rápidamente
BUFFER Sistema capaz de captar o ceder un H+
Amortigua pequeñas fluctuaciones en el pH
BUFFER = Ácido débil + Sal del ácido
H2CO3 + NaHCO3
(H2CO3 ↔ H+ + HCO3-)
En el Organismo TRES sistemas amortiguadores principales
• Sistema Buffer Proteínas
• Sistema Buffer Fosfato
• Sistema Buffer Bicarbonato
![Page 8: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/8.jpg)
Sistema Buffer ProteínasSistema Buffer Proteínas
• Hemoglobina Principal buffer sanguíneo intracelular
CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ HCO3- + H+
H+ O2
HbO2 HbH
Hemoglobina oxidada
Hemoglobina reducida
K+
K+
O2
↓ pH (ácido)
↑ K+
![Page 9: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/9.jpg)
Sistema Buffer ProteínasSistema Buffer Proteínas• Hemoglobina Principal buffer sanguíneo intracelular
HbH HbO2
Hemoglobina reducida
Hemoglobina oxidada
K+
K+O2
O2 H+
H+
↑ pH (ácido)
↓ K+
![Page 10: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/10.jpg)
Sistema Buffer ProteínasSistema Buffer Proteínas
• Hemoglobina Principal buffer sanguíneo intracelular
Que la Hemoglobina actúe como base (capta H+) o actúe como ácido (ceda H+)
dependerá del estado de Oxigenación de la Sangre, del pH y de la Temperatura corporal
![Page 11: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/11.jpg)
Sistema Buffer FosfatosSistema Buffer Fosfatos
• H2PO4- / HPO4
2-
Desventaja: baja concentración en el líquido extracelular
Ventaja: Eficiente a nivel de los túbulos renales, en donde está a mayor concentración (en la luz tubular)
No lo tenemos en cuenta a nivel sanguíneo
![Page 12: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/12.jpg)
Sistema Buffer BicarbonatoSistema Buffer Bicarbonato
• H2CO3 / HCO3-
Ventajas: • Elevadas concentraciones a nivel plasmático (extracelular)• Regulación independiente de sus dos componentes
H2CO3 se regula por via Respiratoria
HCO3- se regula por via Renal
ES CONSIDERADA LA BASE BUFFER DEL ORGANISMO
![Page 13: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/13.jpg)
SEGUNDA LÍNEA DE DEFENSASEGUNDA LÍNEA DE DEFENSA
Respuesta Respiratoria• Responde antes que el Riñón pero después de los Buffers
H2CO3 ↔ H2O + CO2
Espirado por diferencias de presión con el aire atmosférico
Respiración Alveolar
![Page 14: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/14.jpg)
Regulación de la Ventilación AlveolarRegulación de la Ventilación Alveolar
• CENTRAL Centro Respiratorio Bulbar muy sensible a cambios de pH y pCO2
• PERIFÉRICO Quimiorreceptores que detectan cambios en la pCO2
Cuerpos Carotideos
Cuerpos Aórticos
![Page 15: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/15.jpg)
Regulación de la Ventilación AlveolarRegulación de la Ventilación Alveolar
• CENTRAL Centro Respiratorio Bulbar muy sensible a cambios de pH y pCO2
• PERIFÉRICO Quimiorreceptores que detectan cambios en la pCO2
Si ↓pH y ↑pCO2 (acidemia) ↑ Frecuencia Respiratoria (Hiperventilación)
Se elimina más CO2
Si ↑pH y ↓pCO2 (alcalemia) ↓ Frecuencia Respiratoria (Hipoventilación)
Se elimina menos CO2
No tan efectivo Si no se elimina CO2 tampoco ingresa O2
HipoxemiaEstimula el Centro
Respiratorio
HIPERCAPNIA
HIPOCAPNIA
![Page 16: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/16.jpg)
TERCERA LÍNEA DE DEFENSATERCERA LÍNEA DE DEFENSARespuesta Renal
• Respuesta más tardía pero más eficaz
Dos mecanismosElimina el exceso de H+
Mantiene los niveles adecuados de HCO3-
• REABSORCIÓN DE BICARBONATO En Túbulo Proximal (85%)
HCO3- filtrado
Na+
H+
H+H2CO3
AC
H2O + CO2
CO2 + H2O
AC
H2CO3 ↔ H+ + HCO3-
Na+
HCO3-
HCO3-
Cl-
L U M E N S A N G R E
HCO3-
reabsorbido
![Page 17: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/17.jpg)
• REABSORCIÓN DE BICARBONATO En Túbulo Colector (10%)
HCO3- filtrado
K+
H+
H2CO3
AC
H2O + CO2
CO2 + H2O
AC
H2CO3 ↔ H+ + HCO3-
HCO3-
Cl-
L U M E N S A N G R E
HCO3-
reabsorbido
Cl-
TERCERA LÍNEA DE DEFENSATERCERA LÍNEA DE DEFENSA
Respuesta Renal
![Page 18: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/18.jpg)
• REAGENERACIÓN DE NUEVO BICARBONATO
Repone las reservas de Buffer que se gastan al neutralizar los Ácidos No volátiles
Ocurre cuando el H+ secretado no reacciona con HCO3
- sino con otras bases
TERCERA LÍNEA DE DEFENSATERCERA LÍNEA DE DEFENSARespuesta Renal
HPO4-
NH3
ACIDEZ TITULABLE
NaHPO4- filtrado
Na+
H+
NaH2PO4
CO2 + H2O
AC
H2CO3
HCO3-
Na+
L U M E N S A N G R E
HCO3- NUEVO
CO2
H+
ORINA
![Page 19: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/19.jpg)
• SECRECIÓN DE AMONIO En Túbulos Proximal y Distal
Na+
NH4+ Cl-
L U M E N S A N G R E
Respuesta Renal
TERCERA LÍNEA DE DEFENSATERCERA LÍNEA DE DEFENSA
NH4Cl
ORINA
Glutaminasa
GLUTAMINA
2 NH4+ 2 HCO3
-
HCO3- NUEVO
• Reacción pH dependiente• Sólo a pH < 4.4 es muy eficiente
![Page 20: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/20.jpg)
TERCERA LÍNEA DE DEFENSATERCERA LÍNEA DE DEFENSARespuesta Renal
Los H+ prácticamente no se eliminan como tales a la Orina porque son muy reactivos y la acidificarían mucho
Por eso el Riñón genera ácidos más débiles (Acidez titulable)
En resumen:• Por cada H+ secretado, un HCO3
- regresa a la circulación
• Si el H+ secretado reacciona con HCO3- = Reabsorción de HCO3
-
• Si el H+ no reacciona con HCO3- (acidez titulable) = Nuevo HCO3
-
![Page 21: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/21.jpg)
EQUILIBRIO ÁCIDO BASEEQUILIBRIO ÁCIDO BASE
pH = 7.35 – 7.45 ≈ 40 nEq/LpCO2 = 35 – 45 mmHgpO2 = 80 – 90 mmHgHCO3
- = 22 – 24 mEq/L
pH ≈ 7.35pCO2 ≈ 45 mmHgpO2 ≈ 45 mmHg
ARTERIAL
VENOSO
![Page 22: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/22.jpg)
MEDICIÓN en el LaboratorioMEDICIÓN en el Laboratorio
• pH• pCO2
• pO2
Se miden directamente por medio de Electrodos de ion Selectivo
• HCO3-
• Sat. de O2
Calculado indirectamente a través de la Ecuación de Hendersson Hasselbach
pH = pK + logH2CO3 ≈ α x pCO2
HCO3-
H+
24 pCO2HCO3- =
Calculada a partir de fórmulas complejas
(En base a la pO2, el pH y el HCO3-)
![Page 23: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/23.jpg)
ERRORES del LABORATORIOERRORES del LABORATORIO
AnalíticosEn general son MÍNIMOSLos aparatos se calibran continuamente cada cierto tiempo
La mayoría son PREANALÍTICOS!
• Contaminación con aire ambiental• No obturar la jeringa• No remover las burbujas de aire en el interior de la jeringa
Aire Sangre
pO2 150 95
pCO2 0 - 10 40
↑pO2 + ↓pCO2 + ↑pH
• Dilución con Anticoagulante (exceso de heparina líquida)•.
• La heparina es ácida ↓pH + ↓HCO3- + ↓Ca2+
![Page 24: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/24.jpg)
ERRORES del LABORATORIOERRORES del LABORATORIOLa mayoría son PREANALÍTICOS!
• Demora en la medición• Las células continúan con su metabolismo (respiración y glicolisis)• Varía aún más cuanto mayor es el recuento de Glóbulos Blancos
↓pO2 + ↑pCO2 + ↓pH + ↓Glucosa + ↑Lactato
Lo ideal es procesar inmediatamente, caso contrario debería mantenerse refrigerada
![Page 25: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/25.jpg)
ALTERACIONES DELALTERACIONES DELEQUILIBRIO ACDIO-BASEEQUILIBRIO ACDIO-BASE
pH normal = 7.35 – 7.45pH < 7.35 = Acidemia
pH > 7.45 = Alcalemia
Se refieren sólo al pH sanguíneo
No identifican un estado patológico
ACIDOSIS
ALCALOSISSe refieren al proceso fisiopatológico
Pueden existir trastornos combinados en los que el pH es normal
No siempre implican una anomalía en el pH
Eufemia
![Page 26: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/26.jpg)
ALTERACIONES DELALTERACIONES DELEQUILIBRIO ACDIO-BASEEQUILIBRIO ACDIO-BASE
Existen DOS tipos de desordenes
RESPIRATORIOS = Alteración en la pCO2
METABÓLICOS = Alteración en el HCO3-
Si es RESPIRATORIO Intenta compensarse a nivel RENAL
Si es METABÓLICO Intenta compensarse a nivel RESPIRATORIO
MÁS LENTA
MÁS EFECTIVA
MÁS RÁPIDA
MENOS EFECTIVA
Si únicamente existe UN desorden (alteración primaria) la compensación casi nunca será COMPLETA
El pH define Acidosis/Alcalosis
(+ RENAL)
![Page 27: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/27.jpg)
MUESTRA DE MUESTRA DE GASES ARTERIALESGASES ARTERIALES
pH < 7.35 pH > 7.45
ACIDOSIS ALCALOSIS
HCO3- < 24 mEq/L
ACIDOSIS METABOLICA
pCO2 < 35 mmHg
Compensación respiratoria
pCO2 > 45 mmHg
ACIDOSIS RESPIRATORIA
HCO3- > 24 mEq/L
Compensación renal
HCO3- > 24 mEq/L
ALCALOSIS METABOLICA
pCO2 > 45 mmHg
Compensación respiratoria
pCO2 < 35 mmHg
ALCALOSIS RESPIRATORIA
HCO3- < 24 mEq/L
Compensación renal
ALTERACIÓN PRIMARIA
RESPUESTA COMPENSATORIA
![Page 28: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/28.jpg)
ACIDOSIS RESPIRATORIAACIDOSIS RESPIRATORIA
Aumento primario de la pCO2↓ pH
(pCO2 > 45 mmHg)
CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ HCO3- + H+
CAUSAS: HIPOVENTILACIÓN• Depresión respiratoria• Neumopatías obstructivas• Neumopatías restrictivas
• Enfermedades neuromusculares• Trastornos circulatorios (edema pulmonar)
RESPUESTA COMPENSATORIA
Inmediata Actúan los buffers↑ HCO3
- menos de 4 mEq/L (a pesar incluso de una pCO2 > 80)
↑ K+ (leve)
Tardía Compensación Renal↑ HCO3
- ↑ pH↑ excreción de H+ (↑ acidez titulable)↓ Cl- (se reabsorbe HCO3
- y se excreta Cl-)(48 – 72 hs)
![Page 29: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/29.jpg)
ACIDOSIS RESPIRATORIAACIDOSIS RESPIRATORIA¿Aguda o Crónica?
AGUDA No hay buena compensación metabólica
Por cada 10 mmHg de ↑pCO2 El HCO3- aumenta 1 mEq/L
Por cada 10 mmHg de ↑pCO2 El pH disminuye 0.08
(El HCO3- nunca será mayor a 32 mEq/L)
CRÓNICA Hay buena compensación metabólica
Por cada 10 mmHg de ↑pCO2 El HCO3- aumenta 3-4 mEq/L
Por cada 10 mmHg de ↑pCO2 El pH disminuye 0.03
ΔH+ = 0.08 ΔpCO2
ΔH+ = 0.03 ΔpCO2
(24-72 hs)
(>72 hs)
![Page 30: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/30.jpg)
Ejemplo: ACIDOSIS RESPIRATORIAEjemplo: ACIDOSIS RESPIRATORIA
Paciente fumador de 70 años de edad, se presenta con dificultad para respirar de comienzo agudo.
pH = 7.30pCO2 = 60 mmHgpO2 = 60 mmHg
Na+ = 136 mEq/LCl- = 98 mEq/LHCO3
-= 30 mEq/L
↓pH = Acidosis
↑pCO2 = Respiratoria
¿Aguda o Crónica? ↑pCO2 = 20 para ↑HCO3- = 6 10:3 = Aguda a Crónica
Acidosis respiratoria aguda a crónicadebido a Enfermedad pulmonar obstructiva
crónica exacerbada
![Page 31: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/31.jpg)
ALCALOSIS RESPIRATORIAALCALOSIS RESPIRATORIA
Disminución primaria de la pCO2↑ pH
(pCO2 < 35 mmHg)
CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ HCO3- + H+
CAUSAS: HIPERVENTILACIÓN
• Hipoxia: Altura, Alteraciones ventilación/perfusión, Hipotensión, Anemia severa
• Alteraciones del SNC: Ansiedad, traumatismos, etc
• Intoxicación por salicilatos
• Enfermedad hepática
• Ventilación respiratoria mecánica excesiva
![Page 32: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/32.jpg)
ALCALOSIS RESPIRATORIAALCALOSIS RESPIRATORIA
RESPUESTA COMPENSATORIA
Inmediata Actúan los buffers↓ HCO3
- (poco eficaz) + ↑Cl-
↓ K+ (leve) + ↓Ca++ iónico
Tardía Compensación Renal↓ excreción de H+ (↓ acidez titulabe)↓ regeneración de HCO3
- ↓ pH(48 – 72 hs)
CUADRO CLÍNICO
Irritabilidad neuromuscular: (↓Ca iónico)Parestesias, calambres musculares y en casos graves, tetania
![Page 33: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/33.jpg)
ALCALOSIS RESPIRATORIAALCALOSIS RESPIRATORIA¿Aguda o Crónica?
AGUDA No hay buena compensación metabólica
Por cada 10 mmHg de ↓pCO2 El HCO3- disminuye 2 mEq/L
Por cada 10 mmHg de ↓pCO2 El pH aumenta 0.08
CRÓNICA Hay buena compensación metabólica
Por cada 10 mmHg de ↓pCO2 El HCO3- disminuye 5 mEq/L
Por cada 10 mmHg de ↓pCO2 El pH aumenta 0.04
ΔH+ = 0.08 ΔpCO2
ΔH+ = 0.04 ΔpCO2
(24-72 hs)
(>72 hs)
![Page 34: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/34.jpg)
Ejemplo: ALCALOSIS RESPIRATORIAEjemplo: ALCALOSIS RESPIRATORIA
Mujer de 22 años se presenta con adormecimiento en ambas manos, luego de un episodio de ansiedad.
pH = 7.48pCO2 = 30 mmHgpO2 = 86 mmHg
Na+ = 140 mEq/LCl- = 110 mEq/LHCO3
- = 22 mEq/L
↑pH = Alcalosis
↓pCO2 = Respiratoria
¿Aguda o Crónica? ↓pCO2 = 10 para ↓HCO3- = 2 10:2 = Aguda
Alcalosis respiratoria Aguda secundaria al episodio de ansiedad
![Page 35: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/35.jpg)
ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICA
Disminución primaria del HCO3- ↓ pH
(HCO3- < 24 mEq/L)
CAUSAS:
• Consumo de HCO3- al disminuir la excreción de H+ Insuf. Renal, Insuf. Suprarrenal, ATD
• Consumo de HCO3- al aumentar la producción de H+
Exceso de Ácidos orgánicos endógenos(Acidosis lactica, Cetoacidosis, etc)
Exceso de Ácidos orgánicos exógenos(Metanol, Etilenglicol, Salicilatos, etc)
• Perdida de HCO3-
Insuficiencia Renal, ATP (perdidas renales)
Diarrea (perdidas gastrointestinales)
• Dilución de HCO3- Se administra un volumen grande de Solución fisiológica
![Page 36: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/36.jpg)
ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICA
RESPUESTA COMPENSATORIA
Inmediata Actúan los buffers↑ HCO3
- poco eficaz
↑ K+ (leve)
Luego Compensación respiratoria
↑ excreción de H+ (↑ acidez titulable)↑ regeneración de HCO3
- ↑ pH
(min. a hs.)
Hiperventilación (Kussmaul)
Respuesta máxima: 12-24 hs
Tardía Compensación renal(48-72 hs)
↓pCO2
CUADRO CLÍNICO
Hiperventilación (Kussmaul)Síntomas gastrointestinales: nauseas, vómitos, diarreaAlteraciones del SNC: confusión, estupor, coma (poco frecuente)Disminución de la contractilidad del miocardio + ArritmiasA largo plazo: IRC
![Page 37: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/37.jpg)
ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICA¿Compensa adecuadamente?
TENER EN CUENTA:Tienen que haber pasado de 12 a 24 hs para que la
compensación respiratoria sea adecuada
pCO2 esperada = ( 1.5 [HCO3-] + 8 ) ± 2
pCO2 del paciente> pCO2 esperada
< pCO2 esperada
También hay ACIDOSIS RESPIRATORIA
También hay ALCALOSIS RESPIRATORIA
(TRASTORNO MIXTO)
¿Acidosis metabólica crónica?pCO2 esperada se acerca a los últimos 2 dígitos del valor de pH
Ejemplo: pH = 7.25 pCO2 = 25 mmHg
![Page 38: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/38.jpg)
Existe otra manera de definir una ACIDOSIS METABOLICA
A N I Ó N G A PA N I Ó N G A P
ANIÓN GAP Anión no medibleCationes
no medibles
Na+
Aniones no
medibles
HCO3-
Cl-
GAP
Na+ + K+ + Mg2+ + Ca2+ + Prot+ = Cl- + HCO3- + P- + SO4
2- + Prot- + A.orgánicos-
Σ Cationes = Σ Aniones
GAP = Na+ - (Cl- + HCO3-)
GAP = Aniones no
medidosCationes no
medidos-
Valor normal = 8 – 12 mEq/L(depende del Laboratorio y del método empleado)
![Page 39: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/39.jpg)
En una ACIDOSIS METABOLICA ↓HCO3-
Para mantener la electroneutralidad, algún anión tiene que aumentar
Si ↓HCO3- y ↑Cl- Si ↓HCO3
- y ↑Anión (≠Cl-)
Cationes no
medibles
Na+
Aniones no
medibles
HCO3-
Cl-
GAP
Cationes no
medibles
Na+
Aniones no
medibles
HCO3-
Cl-
GAP
Cationes no
medibles
Na+
Aniones no
medibles
HCO3-
Cl-
GAP
(GAP normal)
GAP NORMALGAP NORMAL GAP AUMENTADOGAP AUMENTADOAcidosis metabólica
hiperclorémica ó No Anión Gap(POR FALTA DE BASE)
• Diarrea• Pérdidas renales (pierdo HCO3
-, gano Cl-)
Acidosis metabólica Anión Gap(POR EXCESO DE ÁCIDO)
• Acidosis láctica• Cetoacidosis• IR
![Page 40: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/40.jpg)
ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICASI EL GAP ES NORMAL:SI EL GAP ES NORMAL:
Para definir si además existe una ALCALOSIS METABÓLICA
Considero que por cada 1 mEq/L que aumenta el Cloro (al ser una acidosis no anion gap) el
HCO3- debería disminuír 1mEq/L
ΔCl-
ΔHCO3-
= 1 La compensación es adecuada = Acidosis metabólica PURA
> 1 El aumento de Cl- es mayor que la disminución de HCO3-
El HCO3- no disminuye tanto como se esperaba
Acidosis metabolica no anión gap + Alcalosis metabólica
![Page 41: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/41.jpg)
ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICASI EL GAP ES NORMAL:SI EL GAP ES NORMAL:
Para definir si las pérdidas son renales o gastrointestinalestengo que determinar el GAP URINARIO
GAPu = Na+u + K+
u – Cl-u ≈ 0
• Si el Riñón puede eliminar adecuadamente H+
Al ↓HCO3- me debería ↑excreción de H+ ↑excreción de NH4
+Cl-
↑excreción Cl- GAPu < 0 (-20 a -50 mEq/L)
Medir pH urinariopH > 5.5 La perdida es renal (AT Proximal)
pH < 5.5 La perdida es gastrointestinal
• Si el Riñón no puede eliminar adecuadamente H+
Al no poder ↑excreción de H+ no se elimina NH4+Cl- (y se pierde Na+HCO3
-)
↓excreción Cl- GAPu > 0 La perdida es renalAcidosis metabólica por falla en la acidificación
ACIDOSIS TUBULAR DISTAL
![Page 42: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/42.jpg)
Ejemplo: ACIDOSIS METABOLICAEjemplo: ACIDOSIS METABOLICA
Hombre de 68 años, toma antibióticos por una reciente infección de piel, se presenta con episodios de diarrea acuosa durante los últimos cinco días.
pH = 7.34pCO2 = 34 mmHgpO2 = 80 mmHg
Na+ = 135 mEq/LCl- = 108 mEq/LHCO3
-= 18 mEq/L
1. pH = 7.34 ↓pH levemente (pH normal 7.35 – 7.45)
2. pCO2 = 34 mmHg ↓pCO2Menos ácido! No explica ↓pH
= ACIDOSIS
HCO3- = 18 mEq/L ↓HCO3
- Menos base = Más ácido! Explica ↓pH
Conclusión: ACIDOSIS METABOLICA
3. ¿Compensada?
pCO2e = 1.5x18 + 8 = 35 ± 2
pCO2 esperada = ( 1.5 [HCO3-] + 8 ) ± 2
pCO2 del paciente = 34pCO2 esperada = 35 ± 2
pCO2medida = pCO2 esperadaNo hay trastornos
respiratorios
![Page 43: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/43.jpg)
Ejemplo: ACIDOSIS METABOLICAEjemplo: ACIDOSIS METABOLICA
Hombre de 68 años, toma antibióticos por una reciente infección de piel, se presenta con episodios de diarrea acuosa durante los últimos cinco días.
pH = 7.34pCO2 = 34 mmHgpO2 = 80 mmHg
Na+ = 135 mEq/LCl- = 108 mEq/LHCO3
-= 18 mEq/L
4. Para saber si hay otro trastorno metabólico calculamos ANION GAP
GAP = Na+ - (Cl- + HCO3-) GAP = 135 – (108 + 18) = 9
Como GAP normal = 8 – 12 mEq/L ACIDOSIS METABOLICA
NO ANION GAP(HIPERCLOREMICA)
5. Para saber si además tiene Alcalosis metabólica calculamos ΔCl-/ΔHCO3-
ΔCl-
ΔHCO3-
=Cl- del paciente – Cl- normal
HCO3- del paciente – HCO3
- normal= = 1.3
108 - 100
24 - 18
1.3 ≈ 1 Por cada mEq ↑Cl-, ↓HCO3- la misma cantidad
No hay Alcalosis metabólica asociada
![Page 44: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/44.jpg)
Ejemplo: ACIDOSIS METABOLICAEjemplo: ACIDOSIS METABOLICA
Hombre de 68 años, toma antibióticos por una reciente infección de piel, se presenta con episodios de diarrea acuosa durante los últimos cinco días.
pH = 7.34pCO2 = 34 mmHgpO2 = 80 mmHg
Na+ = 135 mEq/LCl- = 108 mEq/LHCO3
-= 18 mEq/L
Acidosis metabólica NO anion gap PURA
debida a diarrea(perdidas gastrointestinales de bicarbonato)
GAP urinario
C O N C L U S I Ó N :
Si el paciente no hubiera referido haber tenido diarrea, para saber si las perdidas eran gastrointestinales o renales
¿Qué otra determinación podría haber realizado?
![Page 45: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/45.jpg)
ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICASI EL GAP ESTÁ AUMENTADO:SI EL GAP ESTÁ AUMENTADO:
• Si GAP > 20 mEq/L Hay Acidosis metabólica, independientemente del pH o del HCO3-
Evalúo si el aumento del GAP se correlaciona con la disminución del HCO3-
Se basa en el supuesto de que cada mEq de ácido agregado al organismo reducirá el
HCO3- en una cantidad equivalente
ΔGAP
ΔHCO3-
= 1 La compensación es adecuada = Acidosis metabólica PURA
> 1 El aumento de GAP es mayor que la disminución de HCO3-
El HCO3- no disminuye tanto como se esperaba
Acidosis metabolica con ↑GAP + Alcalosis metabólica
< 1 El aumento de GAP es menor que la disminución de HCO3-
El HCO3- disminuye mas de lo que se esperaba
Acidosis metabolica con ↑GAP + Acidosis metabólica con GAP normal
PERMITE DETECTAR ALTERACIONES MIXTAS
![Page 46: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/46.jpg)
Ejemplo: ACIDOSIS METABOLICAEjemplo: ACIDOSIS METABOLICA
Hombre de 32 años, depresivo y etilista, se presenta con estado mental alterado.
pH = 6.90pCO2 = 29 mmHgpO2 = 100 mmHg
Na+ = 140 mEq/LCl- = 101 mEq/LHCO3
-= 5 mEq/L
1. pH = 6.90 ↓pH (pH normal 7.35 – 7.45)
2. pCO2 = 29 mmHg ↓pCO2Menos ácido! No explica ↓pH
= ACIDOSIS
HCO3- = 5 mEq/L ↓HCO3
- Menos base = Más ácido! Explica ↓pH
Conclusión: ACIDOSIS METABOLICA
3. ¿Compensada?
pCO2e = 1.5x5 + 8 = 15 ± 2
pCO2 esperada = ( 1.5 [HCO3-] + 8 ) ± 2
pCO2 del paciente = 29pCO2 esperada = 15 ± 2
pCO2medida > pCO2esperadaSe suma una
ACIDOSIS RESPIRATORIA
![Page 47: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/47.jpg)
Ejemplo: ACIDOSIS METABOLICAEjemplo: ACIDOSIS METABOLICA
Hombre de 32 años, depresivo y etilista, se presenta con estado mental alterado.
pH = 6.90pCO2 = 29 mmHgpO2 = 100 mmHg
Na+ = 140 mEq/LCl- = 101 mEq/LHCO3
-= 5 mEq/L
4. Para saber si hay otro trastorno metabólico calculamos ANION GAP
GAP = Na+ - (Cl- + HCO3-) GAP = 140 – (101 + 5) = 34
Como GAP normal = 8 – 12 mEq/L ACIDOSIS METABOLICA
ANION GAP
5. Para saber si además tiene otro trastorno metabólica calculamos ΔGAP/ΔHCO3-
ΔGAP
ΔHCO3-
=GAP del paciente – GAP normal
HCO3- del paciente – HCO3
- normal= = 1.1
34 - 12
5 - 24
1.1 ≈ 1 Por cada mEq ↑GAP, ↓HCO3- la misma cantidad
No hay otro trastorno metabólico asociado
![Page 48: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/48.jpg)
Ejemplo: ACIDOSIS METABOLICAEjemplo: ACIDOSIS METABOLICA
Hombre de 32 años, depresivo y etilista (abuso de etanol reciente), se presenta con estado mental alterado.
pH = 6.90pCO2 = 29 mmHgpO2 = 100 mmHg
Na+ = 140 mEq/LCl- = 101 mEq/LHCO3
-= 5 mEq/L
Acidosis metabólica anion gap más acidosis respiratoria
debida a intoxicación con etanol
(El Etanol se metaboliza a Ácido acético, produce desacople de la fosforilación oxidativa, estimula la producción de
cuerpos cetónicos,
+ el Etanol en grandes dosis deprime el centro respiratorio)
C O N C L U S I Ó N :
![Page 49: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/49.jpg)
HIPOALBUMINEMIAHIPOALBUMINEMIAALBÚMINA = Anión no medible
Cationes no
medibles
Na+
Aniones no
medibles
HCO3-
Cl-
GAP GAP
AlbuminaCationes no
medibles
Na+
HCO3-
Cl-
GAP
AlbuminaCationes
no medibles
Na+
HCO3-
Cl-
ALBÚMINA NORMAL HIPOALBUMINEMIA
Puedo corregir el valor de GAP:
Por cada gr/L que disminuye la Albúmina, el GAP varía 0.25 mEq/L
GAPnormalizado = GAPmedido + 0.25 (Albúminanormal – Albúminamedida)
(también ocurriría en intoxicación por Litio y Mieloma pero no se puede corregir)
![Page 50: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/50.jpg)
ALCALOSIS METABOLICAALCALOSIS METABOLICA
Aumento primario del HCO3- ↑ pH
CAUSAS:
• Incorporación de Bicarbonato por administración exógena (Bicarbonato, Citrato, Lactato, Acetato)
• Perdida excesiva de H+
(HCO3- > 25 mEq/L)
• Perdidas gastrointestinales (aspiración nasogástrica, vómitos)
• Perdidas renales (exceso de mineralocorticoides) = poco frecuente
• Diuréticos
• Hipopotasemia (a nivel renal reabsorbo K+ y elimino H+)
![Page 51: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/51.jpg)
ALCALOSIS METABOLICAALCALOSIS METABOLICA
Arritmias, debilidad muscular (↓K+)
Hipoxemia (por la hipoventilación)
Irritabilidad neuromuscular, temblores, parestesia, tetania(↓Ca iónico: aumentan los sitios de unión de proteínas plasmáticas)
Inmediata Actúan los buffers↓ HCO3
- poco eficaz
↓ K+ (leve)
Luego Compensación respiratoria
↓ excreción de H+ (↓ acidez titulable)↓ regeneración de HCO3
- ↓ pH
(min. a hs.)
Hipoventilación
Respuesta máxima: 12-24 hs
Tardía Compensación renal(48-72 hs)
↑pCO2
CUADRO CLÍNICO
RESPUESTA COMPENSATORIA
![Page 52: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/52.jpg)
ALCALOSIS METABOLICAALCALOSIS METABOLICA¿Compensa adecuadamente?
TENER EN CUENTA:Tienen que haber pasado de 12 a 24 hs para que la
compensación respiratoria sea adecuada
pCO2 esperada = ( 0.7 [HCO3-] + 20 ) ± 1.5
pCO2 del paciente> pCO2 esperada
< pCO2 esperada
También hay ACIDOSIS RESPIRATORIA
También hay ALCALOSIS RESPIRATORIA
(TRASTORNO MIXTO)
ES MUY DIFÍCIL DE PREDECIRpCO2 casi nunca supera los 50 mmHg
Hipoventilación ↓pO2 estimula el centro respiratorio ↑pO2 + ↓pCO2
ANIÓN GAP Puede estar aumentado, pero nunca excede los 20 mEq/L
(debido a que al aumentar el pH aumenta la carga negativa de la Albúmina y de los Ácidos orgánicos)
![Page 53: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/53.jpg)
ALCALOSIS METABOLICAALCALOSIS METABOLICA¿Responde al cloruro?
Es importante saberlo para el tratamientoEl Cloruro invierte la contracción de volumen
y el hiperaldosteronismo secundario
Medir Cl-u
> 20 = no responde a Cloruro
< 20 = responde a Cloruro
Exceso mineralocorticoidesDiuréticosHipopotasemiaHipomagnesemia
Post hipercapneaDepleción de Volumen
(puede excretarse el exceso de HCO3 por la orina)
(no puede excretarse el exceso de HCO3 por la
orina)
![Page 54: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/54.jpg)
Ejemplo: ALCALOSIS METABOLICAEjemplo: ALCALOSIS METABOLICA
Hombre de 48 años se presenta con calambres, dolor abdominal y vómitos desde hace 5 días.
pH = 7.53pCO2 = 53 mmHgpO2 = 65 mmHg
Na+ = 142 mEq/LCl- = 86 mEq/LHCO3
-= 45 mEq/L
1. pH = 7.53 ↑pH (pH normal 7.35 – 7.45)
2. pCO2 = 42 mmHg ↑pCO2Más ácido! No explica ↑pH
= ALCALOSIS
HCO3- = 45 mEq/L ↑HCO3
- Más base = Menos ácido! Explica ↑pH
Conclusión: ALCALOSIS METABOLICA
3. ¿Compensada?
pCO2e = 0.7x45 + 20 = 52 ± 1.5
pCO2 esperada = ( 0.7 [HCO3-] + 20 ) ± 1.5
pCO2 del paciente = 53pCO2 esperada = 52 ± 1.5
pCO2medida = pCO2esperadaNo hay trastornos
respiratorios
![Page 55: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/55.jpg)
Ejemplo: ALCALOSIS METABOLICAEjemplo: ALCALOSIS METABOLICA
Hombre de 48 años se presenta con calambres, dolor abdominal y vómitos desde hace 5 días.
pH = 7.53pCO2 = 53 mmHgpO2 = 65 mmHg
Na+ = 142 mEq/LCl- = 86 mEq/LHCO3
-= 45 mEq/L
4. Para saber si hay otro trastorno metabólico calculamos ANION GAP
GAP = Na+ - (Cl- + HCO3-) GAP = 142 – (86 + 45) = 11
Como GAP normal = 8 – 12 mEq/L NO HAY OTRO TRASTORNO METABOLICO
Alcalosis metabólica PURA
Secundaria a VÓMITOS
C O N C L U S I Ó N :
![Page 56: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/56.jpg)
EXCESO DE BASEEXCESO DE BASEPermite cuantificar la anormalidad metabólica
EB = Bases Reales – Bases Buffer Normales
Bases del paciente BBN = HCO3
-
H2CO3
Hb
HbH
Pr-
HPr++
BBN ≈ 50 mEq/LEB ≈ 0 ± 2 mEq/L
EB > 0 Hay un exceso en los depósitos de HCO3-
Puede serPRIMARIO (Alcalosis metabólica)
COMPENSATORIO a una Acidosis respiratoria
EB < 0 Hay una disminución en los depósitos de HCO3-
Puede serPRIMARIO (Acidosis metabólica)
COMPENSATORIO a una Alcalosis respiratoria
En todo trastorno respiratorio el Exceso de Base es igual a CERO a menos que ya exista una compensación metabólica
Cantidad de ácido o base que debe agregarse al
plasma para alcanzar un pH de 7.40 cuando la pCO2
= 40 mmHg, a 37°C.
![Page 57: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/57.jpg)
EXCESO DE BASEEXCESO DE BASEEs especialmente útil en caso de HCO3
- NORMAL (24 ± 3 mEq/L)
Pero si el HCO3- ya está desviado ( ↑ ó ↓ )
no aporta mayor información
EB = HCO3- + 10 (pH – 7.40) - 24
![Page 58: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/58.jpg)
TRASTORNOS MIXTOSTRASTORNOS MIXTOSSe descubren aplicando las reglas de compensación esperada
• En toda compensación de un trastorno PRIMARIO CASI NUNCA SE ALCANZA EL pH NORMAL
Si el pH es NORMAL Sugiere un trastorno MIXTO
Alcalosis metabólica + Acidosis metabólica
Alcalosis metabólica + Alcalosis respiratoriaAlcalosis metabólica + Acidosis respiratoria
Acidosis metabólica + Alcalosis respiratoriaAcidosis metabólica + Acidosis respiratoria
TRASTORNOS TRASTORNOS TRIPLESTRIPLES
Siempre coexisten
DOS metabólicos + UN respiratorio
![Page 59: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/59.jpg)
CASOSCASOSCLÍNICOSCLÍNICOS
![Page 60: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/60.jpg)
1. Mirar en el pH1. Mirar en el pH
2. Determinar si el desorden es metabólico o respiratorio2. Determinar si el desorden es metabólico o respiratorio
Acidemia ó Alcalemia?
Si es un desorden primario Alcalosis ó Acidosis
↑HCO3- = Alcalosis metabólica
↑pH = Alcalemia (alcalosis)↓pH = Acidemia (acidosis)
↑pH↓pCO2 = Alcalosis respiratoria
↓HCO3- = Acidosis metabólica
↓pH↑pCO2 = Acidosis respiratoria
+ ↑pCO2
+ ↓HCO3-
+ ↓pCO2
+ ↑HCO3-
↑HCO3- + ↓pCO2 = Alcalosis metabólica + Alcalosis respiratoria
↓HCO3- + ↑pCO2 = Acidosis metabólica + Acidosis respiratoria
EB> 2
< 2
Alcalosis metabólica
Acidosis metabólica
![Page 61: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/61.jpg)
3a. Si aparenta ser sólo es un desorden metabólico primario,3a. Si aparenta ser sólo es un desorden metabólico primario, La compensación es adecuada?La compensación es adecuada?
Acidosis metabólica ↓HCO3- se correlaciona con ↑pCO2?
pCO2 esperada = ( 1.5 [HCO3-] + 8 ) ± 2
AGUDA
CRÓNICA
↓Pco2 10mmHg = ↓HCO3- 2mEq/L
↓Pco2 10mmHg = ↓HCO3- 5mEq/L
Alcalosis metabólica ↑HCO3- se correlaciona con ↓pCO2?
(Difícil de predecir)
Alcalosis respiratoria
3b. Si es un trastorno respiratorio, es Agudo o Crónico?3b. Si es un trastorno respiratorio, es Agudo o Crónico?
AGUDA
CRÓNICA
↑Pco2 10mmHg = ↑HCO3- 1mEq/L
↑Pco2 10mmHg = ↑HCO3- 4mEq/L
Acidosis respiratoria
pCO2 esperada = ( 0.7 [HCO3-] + 20 ) ± 1.5
![Page 62: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/62.jpg)
4. Calcular el ANION GAP4. Calcular el ANION GAP
GAP > 20 = Acidosis metabolica anion gapGAP < 20 = Evaluar el contexto
5a. Si GAP está elevado 5a. Si GAP está elevado Calcular Calcular ΔΔGAP/GAP/ΔΔHCOHCO33--
= 1 Acidosis metabolica pura> 1 Acidosis metabolica Anion Gap + Alcalosis metabolica< 1 Acidosis metabolica anion gap + Acidosis metabolica no anion gap
5b. Si GAP es normal 5b. Si GAP es normal Calcular Calcular ΔΔClCl--//ΔΔHCOHCO33--
= 1 Acidosis metabolica pura> 1 Acidosis metabolica no anion Gap + Alcalosis metabolica
![Page 63: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/63.jpg)
ACIDOSIS ALCALOSISACIDOSIS
METABOLICAACIDOSIS
RESPIRATORIAALCALOSIS
METABOLICAALCALOSIS
RESPIRATORIA
pH
pCO2
HCO3- Ó Ó
EB (—) S/C ó (+) (+) S/C ó (—)
Compensación
Causas
1º1º
1º1º
1º1º
1º1º
EB = BR – BBNEB = HCO3
- + 10(pH – 7.40) – 24
EB ≈ 0 ± 2pCO2e = (1.5 HCO3
- + 8) ± 2
pCO2 = pCO2e AC. METABOLICA PURA
PCO2 > pCO2e + AC. RESPIRATORIA
PCO2 > pCO2e + ALC. RESPIRATORIA
GAP NORMAL GAP AUMENTADO
ΔCl-/ΔHCO3-
= 1 PURA> 1 + ALCALOSIS METABOLICA
> 0 < 0
pHu > 5.5
ATD
ATP Perdidas GI
pHu < 5.5
GAP URINARIO
ΔGAP/ΔHCO3-
= 1 PURA> 1 + ALCALOSIS METABOLICA< 1 + ACIDOSIS METABOLICA GAP NORMAL
GAP = Na+ - Cl- - HCO3-
GAPu = Na+u + K+u – Cl-u
AGUDACada ↑10 mmHg pCO2
↑1 mEq/L HCO3-
ΔH+ = 0.08 ΔpCO2
CRÓNICACada ↑10 mmHg pCO2
↑3-4 mEq/L HCO3-
ΔH+ = 0.03 ΔpCO2
HCO3- < HCO3
-e + ACIDOSIS METABOLICA
HCO3- > HCO3
-e + ALCALOSIS METABOLICA
pCO2e = (0.7 HCO3- + 20) ± 1.5
pCO2 = pCO2e AC. METABOLICA PURA
PCO2 > pCO2e + AC. RESPIRATORIA
PCO2 > pCO2e + ALC. RESPIRATORIA
AGUDACada ↓10 mmHg pCO2
↓2 mEq/L HCO3-
ΔH+ = 0.08 ΔpCO2
CRÓNICACada ↓10 mmHg pCO2
↓5 mEq/L HCO3-
ΔH+ = 0.04 ΔpCO2
HCO3- < HCO3
-e
+ ACIDOSIS METABOLICA
HCO3- > HCO3
-e
+ ALCALOSIS METABOLICA
¿RESPONDE A CLORURO?
Cl-u
> 20 < 20
NO RESPONDE RESPONDE
Exceso mineralocorticoidesDiuréticosHipomagnesemiaHipopotasemia
Post HipercapneaDepleción de volumen
↓ Ventilación alveolarNeumopatías obstructivasNeumopatías restrictivasDepresión respiratoriaEnfermedades neuromusc.
↑ Ventilación alveolarHipoxia(Altura, ↑V/Q, Anemia)IntoxicacionesEnf. hepática
Consumo de Bicarbonato• ↑ producción de H+
• ↓ excreción de H+
Perdidas de BicarbonatoDilución de Bicarbonato
Perdida excesiva de ácidos• Perdidas renales• Perdidas GI
Ganancia de Bases (exógena)
![Page 64: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/64.jpg)
CASO CLÍNICO 1Mujer con enfermedad de Crohn se presenta en la guardia con fiebre, vómitos y diarrea.
pH = 7.36pCO2 = 22 mmHg
Na+ = 147 mEq/LCl- = 121 mEq/LHCO3
-= 14 mEq/L
1. pH = 7.36 pH normal (7.35 – 7.45)
2. pCO2 = 22 mmHg ↓pCO2
HCO3- = 14 mEq/L ↓HCO3
-
Conclusión: ACIDOSIS METABOLICA
3. ¿Compensada?
pCO2 del paciente = 22pCO2 esperada = 29 ± 1.5
pCO2medida < pCO2esperadaALCALOSIS
RESPIRATORIA ASOCIADA
No nos dice nada
El HCO3- está bajo y pareciera haber
compensación a nivel respiratorio (hiperventila = baja pCO2)
pCO2e = 1.5x14 + 8 = 29 ± 2
pCO2 esperada = ( 1.5 [HCO3-] + 8 ) ± 2
![Page 65: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/65.jpg)
CASO CLÍNICO 1Mujer con enfermedad de Crohn se presenta en la guardia con fiebre, vómitos y diarrea.
pH = 7.36pCO2 = 22 mmHg
Na+ = 147 mEq/LCl- = 121 mEq/LHCO3
-= 14 mEq/L
4. Para saber si hay otro trastorno metabólico calculamos ANION GAP
GAP = Na+ - (Cl- + HCO3-) GAP = 147 – (121 + 14) = 12
Como GAP normal = 8 – 12 mEq/L ACIDOSIS METABOLICA
NO ANION GAP(HIPERCLOREMICA)
5. Para saber si además tiene Alcalosis metabólica calculamos ΔCl-/ΔHCO3-
ΔCl-
ΔHCO3-
=Cl- del paciente – Cl- normal
HCO3- del paciente – HCO3
- normal= = 2.1
121 - 100
24 - 14
2.1 Por cada mEq ↑Cl-, el HCO3- disminuye menos de lo esperado
Algo me aporta Bicarbonato ALCALOSIS METABOLICA ASOCIADA
![Page 66: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/66.jpg)
CASO CLÍNICO 1Mujer con enfermedad de Crohn se presenta en la guardia con fiebre, vómitos y diarrea.
pH = 7.36pCO2 = 22 mmHg
Na+ = 147 mEq/LCl- = 121 mEq/LHCO3
-= 14 mEq/L
ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP(debida a la diarrea, perdidas de HCO3
-)
asociada a
ALCALOSIS RESPIRATORIA(debida a la fiebre, que estimula el centro respiratorio)
+ALCALOSIS METABOLICA
(debida a los vómitos, donde se pierde mucho ácido clorhídrico)
C O N C L U S I Ó N :
TRASTORNO TRIPLE
![Page 67: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/67.jpg)
• Paciente de 17 años de edad, con antecedentes de Diabete Mellitus tipo I
+ medicado con Insulina NPH (48 unidades/día)
Inicia hace 48 horas un cuadro con fiebre, disnea progresiva y alteraciones de la consciencia
• Ingreso en la guardia Deshidratación intensa Se corrige con 2000 mL de SF
• Laboratorio: Hematocrito: 46% Glóbulos Blancos: 17.500/mm3 Glucemia: 780 mg/dL Estado ácido-base: pH: 6.9 – pCO2: 38mmHg – pO2: 67mmHg
HCO3-: 8 mmol/L – Sat.O2: 93%
Ionograma: Na+: 148 mEq/L – K+: 2.5 mEq/L – Cl-: 118 mEq/L
+ Radiografía de tórax compatible con Neumonía basal derecha.
CASO CLÍNICO 2
![Page 68: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/68.jpg)
CASO CLÍNICO 2pH = 6.90pCO2 = 38 mmHgpO2 = 67 mmHg
Na+ = 148 mEq/LCl- = 118 mEq/LHCO3
- = 8 mEq/L
1. pH = 6.90 ↓pH (pH normal 7.35 – 7.45)
2. pCO2 = 38 mmHg pCO2 normal No explica ↓pH
= ACIDOSIS
HCO3- = 8 mEq/L ↓HCO3
- Menos base = Más ácido! Explica ↓pH
Conclusión: ACIDOSIS METABOLICA
3. ¿Compensada?
pCO2e = 1.5x8 + 8 = 20 ± 2
pCO2 esperada = ( 1.5 [HCO3-] + 8 ) ± 2
pCO2 del paciente = 38pCO2 esperada = 20 ± 2
pCO2medida > pCO2esperadaSe suma una
ACIDOSIS RESPIRATORIA
![Page 69: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/69.jpg)
4. Para saber si hay otro trastorno metabólico calculamos ANION GAP
GAP = Na+ - (Cl- + HCO3-) GAP = 148 – (118 + 8) = 22
Como GAP normal = 8 – 12 mEq/L ACIDOSIS METABOLICA
ANION GAP
5. Para saber si además tiene otro trastorno metabólica calculamos ΔGAP/ΔHCO3-
ΔGAP
ΔHCO3-
=GAP del paciente – GAP normal
HCO3- del paciente – HCO3
- normal= = 0.58
22 - 12
8 - 24
0.6 < 1
CASO CLÍNICO 2pH = 6.90pCO2 = 38 mmHgpO2 = 67 mmHg
Na+ = 148 mEq/LCl- = 118 mEq/LHCO3
- = 8 mEq/L
El aumento de GAP es menor que la disminución de HCO3-
El HCO3- disminuye mas de lo que se esperaba
Conclusión: se suma una ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP (por pérdida de base)
![Page 70: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/70.jpg)
ACIDOSIS METABOLICA ANION GAP(debida a la cetoacidosis)
asociada a
ACIDOSIS RESPIRATORIA(debida a la neumonía)
+ACIDOSIS METABOLICA NO ANION GAP
(perdidas renales?)
C O N C L U S I Ó N :
TRASTORNO TRIPLE
CASO CLÍNICO 2pH = 6.90pCO2 = 38 mmHgpO2 = 67 mmHg
Na+ = 148 mEq/LCl- = 118 mEq/LHCO3
- = 8 mEq/L
![Page 71: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/71.jpg)
CASO CLÍNICO 3Mujer de 71 años con artritis reumatoide de larga evolución, que acudió a Urgencias por malestar general, vómitos, disnea y deterioro del nivel de conciencia. según el marido llevaba los dos últimos días con vómitos biliosos, diarrea, intolerancia alimentaria y vértigo.
Al examen físico la paciente presentaba signos de deshidratación moderada-severa, estaba taquipnéica y febril (Tª: 38.5ºC).
Muy somnolienta, discreta desorientación temporo-espacial, se quejaba de disnea, dolores articulares y refería oír sonidos extraños.
Resultados de laboratorio:
Na+: 140 mEq/LK+: 4.0 mEq/L Cl-: 109 mEq/LGlucosa: 124 mg/dL
Creatinina: 1.20 mg/dLUrea: 45 mg/dL
Hto: 42% Leucocitos: 17.000Plaquetas: 258.000
pH: 7.53pO2: 115 mmHgpCO2: 11 mmHgHCO3
-: 9 mEq/L
![Page 72: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/72.jpg)
CASO CLÍNICO 31. pH = 7.53 ↑pH (pH normal 7.35 – 7.45)
2. pCO2 = 11 mmHg ↓pCO2
HCO3- = 9 mEq/L ↓HCO3-
Conclusión: ALCALOSIS RESPIRATORIA
ALCALOSIS
La pCO2 está muy baja y pareciera haber compensación ya que el HCO3
- está disminuído
3. Es agudo o crónico?
Se espera que ↓Pco2 10mmHg = ↓HCO3- 2mEq/LAlcalosis respiratoria AGUDA
pCO2 normal – pCO2 del paciente = 40 – 11 = 29HCO3- normal – HCO3- del paciente = 25 – 9 = 16
29 ↓pCO2 ---------- 16 ↓HCO3-
10 ↓pCO2 ---------- X = 5.5
Por el cuadro clínico (disnea, taquipnea) → Deducimos que es AGUDA
↓HCO3- del paciente > ↓HCO3
- esperado
La paciente tiene otro trastorno que le disminuye el HCO3
-ACIDOSIS METABOLICA
ASOCIADA
![Page 73: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/73.jpg)
CASO CLÍNICO 34. Para saber si hay otro trastorno metabólico calculamos ANION GAP
GAP = Na+ - (Cl- + HCO3-) GAP = 140 – (109 + 9) = 22
Como GAP normal = 8 – 12 mEq/L ACIDOSIS METABOLICA
ANION GAP
(GAP > 20)
5. Para saber si además tiene otro trastorno metabólico calculamos ΔGAP/ΔHCO3-
ΔGAP
ΔHCO3-
=GAP del paciente – GAP normal
HCO3- del paciente – HCO3- normal
= = 0.6722 - 12
9 - 24
0.67 < 1 Por cada mEq ↑GAP, ↓HCO3- más de lo esperado
Ligera acidosis metabólica NO ANION GAP asociada(podría deberse a la diarrea)
El aumento de GAP es menor que la disminución de HCO3-
El HCO3- disminuye mas de lo que se esperaba
![Page 74: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/74.jpg)
¿Cuál es el posible diagnóstico?
Las patologías en las cuales se combinan ALCALOSIS RESPIRATORIA CON ACIDOSIS METABOLICA son:
• Sepsis.
• Quemaduras extensas.
• Intoxicación por salicilatos.
• Cetoacidosis alcohólica.
• Hemodiálisis con acetato.
• Hipoxia asociado a una acidosis metabólica.
Interrogados los familiares de la paciente, confirmaron que la paciente tomaba habitualmente aspirinas para su artritis reumatoidea
y que últimamente, por empeoramiento de sus dolores había incrementado esa ingesta (habitualmente 8 diarias).
Salicilemia : 80 mg/dL
![Page 75: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/75.jpg)
INTOXICACIÓN POR SALICILATOS
Los síntomas aparecen a partir de salicilemias de 40 – 50 mg/dL
Se producen dos alteraciones del EAB:
ALCALOSIS RESPIRATORIA → estímulo directo sobre el centro respiratorio
ACIDOSIS METABOLICA:
Desacople de la fosforilación oxidativa → metabolismo anaeróbico
↑ ácido láctico
Aumento en la actividad de la lipasa hepática → ↑ Cuerpos cetónicos
La ALCALOSIS predomina en adultos - La ACIDOSIS predomina en niños
Sintomatología:• Alteraciones neurosensoriales (confusión, mareos, vértigo, hipoacusia)• Fiebre (por el estímulo que provoca sobre la actividad metabólica celular)• Hiperventilación (taquipnea)• Gastritis irritativa ( + vómitos y náuseas)
40 = intox. Leve> 50 = intox grave> 100 = intox muy grave
Si la intoxicación es muy grave → El Pulmón no resiste y se deprime el centro respiratorio
ACIDOSIS METABOLICA + ACIDOSIS RESPIRATORIA
![Page 76: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/76.jpg)
BibliografíaBibliografía• Robert C, Emmett M. Alteraciones ácido-base simples y mixtos: una
aproximación práctica. Medicine (1980) Vol 59 Nº 3.
• Curso superiot de Medicina intensiva y Cuidados Intensivos. Trastornos del Equilibrio ácido base. Necochea – 2007 - 2009.
• Scott C. Acid-base Made Easy. Scientific assembly (Octubre 2011).
• Haber R. A practical approach to Acida-Base Disorders. West J Med (Agosto 1991) 155:146-151.
• Kraut J, Madias N. Serum Anion Gap: Its uses and limitations in clinical medicine. American Society of Nephrology (2007) 2:162-174.
• Lolekha P, Lolekha S. Value of Anion Gap inClinical Diganosis and Laboratory Evaluation. Clinical Chemistry (1983) 29:279-283.
![Page 77: Estado ácido base - Junio 2014](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050907/55c8ae57bb61eb65128b462e/html5/thumbnails/77.jpg)
M U C H A SM U C H A S
G R A C I A S ! ! G R A C I A S ! ! !!