estado vegetativo persistente
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Estado VegetativoPersistente
Jefferson Augusto Salguero SánchezÉtico Social II
Historia1886 Victor Horsley
1937 Frédéric Bremer
1949 y 1950 Giuseppe Moruzzi y Horace Winchell Magoun
1966 Fred Plum y Jerome Posner
1947 Wilder Penfield
1952 Hugh Cairns
1959 Loring Chapman y Harold Wolff
Segunda Mitad del Siglo XIX Shewmon
Conciencia y SRAADesde el punto de vista
fisiológico, dos componentes conforman la conciencia:
ϡ Concienciaϡ Despertar
El Sistema Reticular Activador Ascendente (SRAA) un área de importancia para al estimulación y la conciencia.
ESTADO DE COMA
CORTEZA CEREBRAL
EpidemiologíaEntre el 10% y 14% de Traumatismos Craneoencefálicos Graves evolucionan a Estado Vegetativo Persistente.
Los avances tecnológicos incrementan los factores de
riesgos del TCEG por consiguiente los casos de EVP.
Estado Vegetativo PersistentePrimera descripción científica aparece publicada en Abril de 1972.
“Estado Vegetativo Persistente consecutivo a daño cerebral. Un síndrome en busca de un nombre”
Brian Jenett Fred Plum
Condición clínica caracterizada por inconciencia con preservación total o parcial del hipotálamo y el tallo encefálico.
SinonimiaEl Estado Vegetativo Persistente puede llegar a presentar similitudes a otras condiciones clínicas, entre las más destacadas encontramos:
Criterios para Diagnóstico de EVP
Los integrantes de la Multisociety Task Forces on Persistent Vegetative State plantearon que el diagnóstico debía basarse siguiendo los siguientes criterios:
ϡ No evidencia conciencia de sí mismo o del medio e incapacidad de interactuar con otros.
ϡ No evidencia de reacciones conductuales mantenidas, reproducidas deliberada o voluntariamente, frente a un estímulo.
ϡ Vigilia intermitente manifestada por ciclos de sueño-vigilia.
ϡ No evidencia comprensión o expresión de lenguaje.ϡ Funciones hipotalámicas y autonómicas del tallo
encefálico.ϡ Incontinencia vesical y rectal.ϡ Preservación variable de los reflejos del tallo
encefálico.
Signos y Síntomas de un EVP
Los pacientes aparte de los ciclos de sueño-vigilia y apertura ocular espontánea, presentan:
ϡ Temperatura Normalϡ Respiración espontáneaϡ Estado circulatorio estableϡ Reactividad limitada a posturas primitivasϡ No verbalizaciónϡ Respuestas al dolorϡ Pueden sonreír, bostezar, llorar y parpadear
EtiologíaSe habla principalmente de Traumatismo Craneoencefálico Grave.
Desde un punto de vista didáctico, se clasifican de la siguiente forma:
I Lesiones Agudas
1. No traumáticasEncefalopatías isquémicas hipóxicas (HA mantenida o PCR)Enfermedades cerebrovasculares (Infartos cerebrales)Infecciones del Sistema Nervioso (Meningoencefalitis bacteriana)
2. TraumáticasTraumatismos craneoencefálicos agudosPolitraumatismosTraumatismos Perinatales
EtiologíaII Trastornos Metabólicos y Degenerativos
1. En AdultosEnfermedad de AlzheimerEnfermedad de Parkinson
2. En NiñosEncefalopatías mitocondrialesLeucodistrofia metacromáticaOtros trastornos degenerativos de las sustancia gris o blanca
III Malformaciones Congénitas
AnencefaliaHidranencefaliaHidrocefalia CongénitaEncefaloceles gravesCraneosinostosisOtros defectos graves del desarrollo cerebral
Exámenes DiagnósticosExámenes Imagenológicos
Resonancia Magnética y Tomografía Axial Computarizada revelan enfermedad cerebral difusa o multifocal, que afecta la sustancia gris y la sustancia blanca.
Exámenes DiagnósticosExámenes Imagenológicos
Tomografía axial por emisión de positrones aporta datos para estudio metabólico cerebral.
Exámenes DiagnósticosExámenes Imagenológicos
Tomografía axial computarizada con emisión de un solo fotón o fotón único.
Exámenes DiagnósticosExámenes Electrofisiológicos
Electroencefalograma manifiesta una actividad delta o theta polimórfica generalizada difusa
Exámenes DiagnósticosOtros estudios
Niveles de concentración de plasma de diferentes hormonas.
Comunicación con Pacientes
PronósticoLuis Dávila Maldonado ha presentado una clasificación al tiempo de supervivencia, que se divide en grados.
GRADO ICiclos de sueño-vigiliaDemostración de la expresión emocional
GRADO IICiclos de sueño-vigiliaSin evidencia de la expresión emocional
GRADO IIINo ciclos de sueño-vigiliaSin evidencia de la expresión emocionalCon apertura o no de los ojos
TratamientoSe apoya principalmente en dos pilares:
• Tratar la enfermedad de base• Ofrecer cuidados generales
Persistente vs Permanente
El dilema comienza en la traducción del inglés al español, unos lo traducen como persistente y otros como permanente.
El término permanente hace referencia a irreversibilidad.
United Kingdom’s Royal College of Physicians
Estado Vegetativo Persistente: 1 a 6 mesesEstado Vegetativo Permanente: Después de los 6 meses.
Multisociety Task Force on PVS
Estado Vegetativo: 1 a 3 meses (daño hipóxico)
3 a 6 meses (TCE)Estado Vegetativo
Persistente: Después de estos períodos.
Estado Vegetativo Persistente vs Síndrome
de Enclaustramiento“Locked-in”
• Están despiertos• Están plenamente conscientes del entorno y de ellos
mismos• No puede efectuar ningún movimiento• En pocos casos los pacientes pueden comunicarse
mediante movimientos oculares
“Dificultad para diferenciar si la falta de movimiento se debe a la incapacidad de respuesta o a la
falta de conciencia”
Estado Vegetativo Persistente vs Estado mínimo de conciencia
• Este estado puede ser indefinido o evolucionar hacia mejorías latentes.
• Exhiben algún grado de conciencia
Sutil e Inestable
• No hay apertura de ojos ante ningún estímulo
• Por lo general depende de respiradores artificiales
• Mayores posibilidades de recuperación dependiendo de la causa
• Puede evolucionar a EVP
Estado Vegetativo Persistente vs
Coma• Apertura ocular
espontánea que coincide con ciclos de sueño-vigilia
• Función cardiorrespiratoria independiente
• Es irreversible• La función
cardiorrespiratoria es asistida
• La persona se encuentra muerta
Estado Vegetativo Persistente vs Muerte
Cerebral
• No es necesariamente irreversible
• Apertura ocular espontánea que coincide con ciclos de sueño-vigilia
• Función cardiorrespiratoria independiente
Se ha pretendido extender el término de estado vegetativo persistente a muerte cerebral.
Plasticidad CerebralCapacidad del cerebro para adquirir o suplir
nuevas funciones.
Se hace énfasis en la evidencia positiva de estructuras subcorticales suficientes para evidenciar algunas experiencias conscientes.
“Existe la posibilidad de que no siempre es necesaria la corteza en la aparición de la
conciencia”
Religión frente al Estado Vegetativo
PersistenteDISCURSO PAPA JUAN PABLO II SOBRE ESTADO VEGETATIVO
VEGETATIVO
No se deberá quitar el soporte vital, la persona tiene derecho a una asistencia sanitaria básica y a la prevención de complicaciones.
Degrada el valor y la dignidad humana ?
LegislaciónNo se menciona de forma expresa en ninguna norma jurídica el actuar médico frente a un paciente en estado vegetativo persistente.
La falta de reglamentación hace tomar una debida cautela frente a este tipo de pacientes.
Al paciente no poder manifestar su deseo de morir el deber del médico lo obliga a prolongar la vida del mismo, aunque se sepa que las medidas terapéuticas pueden ser inútiles o que no los ayudara a recuperar su conciencia.
Al no existir reglamentación jurídica ni el juez ni el médico pueden disponer de la vida del paciente.
EVP víctima de negligencia médica – Vivo (Delito por lesiones o Intento de Homicidio)EVP víctima de negligencia médica – Muerto (Homicidio Intencional)
CASOS
Karen Ann Quinlan (1975)
CASOS
Terry Wallis (1984)
Terri Shiavo (1990)
CASOS
* Theresa Ann Campo Pearson (1992)
Nancy Cruzan (1983)
Dilemas Éticos
¿Vivos o
Muertos
?
¿Paciente Terminal?
¿Personas?
¿Retiro de Soporte Vital?
¿Futuro de la Medicina?
¿Muerte social o Meaningless?
Bibliografíaϡ Academia Pontificia para la vida y Federación Mundial
de Asociaciones de Médicos Católicos. Reflexiones sobre los problemas científicos y éticos relativos al estado vegetativo persistente. [En línea] Actualización Junio 5 de 2004. Pamplona, España. Disponible en: http://www.unav.es/cdb/pav2004a.html [Consulta: Abril 9 de 2013].
ϡ Academia Pontificia para la vida y Federación Mundial de Asociaciones de Médicos Católicos. Declaración de la Asociación Médica Mundial sobre el Estado Vegetativo Persistente. [En línea] Actualización Febrero 9 de 2009. Pamplona, España. Disponible en: http://www.unav.es/cdb/ammhongkong4.html [Consulta: Abril 9 de 2013].
ϡ Anónimo. ¿Tienen conciencia las personas en estado vegetativo? Estudio dice que sí. Periódico Zócalo. [En línea] Noviembre 10 de 2011. México. Disponible en: http://www.zocalo.com.mx/seccion/articulo/detectan-conciencia-en-personas-en-estado-vegetativo [Consulta: Abril 9 de 2013].
Bibliografíaϡ Garzón Díaz, Fabio Alberto. “Estado Vegetativo
Persistente” Bioética Manual Interactivo. [Capítulo 6: Dilemas del Final de la Vida] [Tema 36: El diagnóstico de Muerte]. 3R Editores. Bogotá, Colombia (Pág. 256 – 260).
ϡ Hodelín-Tablada, Ricardo. “Estado vegetativo persistente. Paradigma de discusión actual sobre alteraciones de la conciencia”. Revista de Neurología, no. 34(11) (2002): Pág. 1066 – 1079.
ϡ Jecker, Nancy; Jonsen, Albert; Pearlman, Robert. “In The Matter of Karen Quinlan”. Bioethics: An Introduction to the History, Methods, and Practice [Second Edition] Boston, Toronto, London, Singapore: Jones and Bartlett Publishers, 2007 (Pág. 70 - 80).
ϡ Kolata, Gina. “Ethicists debate new definition of death” The New York Times. Abril 29 de 1992. Disponible en: http://www.nytimes.com/1992/04/29/health/ethicists-debate-new-definition-of-death.html [Consulta: Abril 5 de 2013].
Bibliografíaϡ McMahan, Jeff. “Brain death, cortical death and
persistent vegetative state”. A Companion to Bioethics [Second Edition] [Parts XIV] [PART VII : LIFE AND DEATH ISSUES] [25. Brain death, cortical death and persistent vegetative state] Blackwell Publishers, 2001 (Pág. 250 - 260).
ϡ Parker, Tara. “Communicating with a patient in a vegetative state” The New York Times. Febrero 4 de 2010. Disponible en: http://well.blogs.nytimes.com/2010/02/04/communicating-with-a-patient-in-a-vegetative-state/ [Consulta: Abril 5 de 2013].
ϡ Stein, Rob. “New technique spots patients misdiagnosed as being in ‘vegetative state’”. The Washington Post. Noviembre 9 de 2011. Disponible en: http://www.washingtonpost.com/national/health-science/new-technique-spots-patients-misdiagnosed-as-being-in-vegetative-state/2011/11/08/gIQAL8zN6M_story.html [Consulta: Abril 6 de 2013].
Bibliografíaϡ Wijdicks. “Minimally Conscious State vs Persistent
Vegetative State: The Case of Terry (Wallis) vs the Case of Terri (Schiavo)”. Journal of Mayo Clin Proc. Mayo Clinic Proceedings, 2006 (1155 - 1158).
ϡ Wojtyła, Karol Józef. “Discurso del santo padre Juan Pablo II a los participantes en un congreso sobre "tratamientos de mantenimiento vital y estado vegetativo"”. [En línea] Marzo 20 de 2004. Disponible en: http://www.vatican.va/holy_father/john_paul_ii/speeches/2004/march/documents/hf_jp-ii_spe_20040320_congress-fiamc_sp.html [Consulta: Abril 6 de 2013].