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ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE

RELATÓRIO FINAL DE

ESTÁGIO MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA

BEATRIZ CÂMARA | Nº2012260

REGENTE: PROF. DR. RUI MAIO

ORIENTADOR: PROF. DR. JOAQUIM GAGO

ANO LETIVO 2017/2018

Relatório Final de Estágio | 2017/2018

Beatriz Câmara | nº 2012260 2

ÍNDICE

I Introdução e Objectivos Gerais ......................................................................... 3

II Síntese das Atividades Desenvolvidas ............................................................ 3

Estágio Profissionalizante ................................................................................ 4

Medicina ....................................................................................................... 4

Cirurgia Geral ............................................................................................... 4

Pediatria ....................................................................................................... 5

Ginecologia e Obstetrícia ............................................................................. 5

Psiquiatria ..................................................................................................... 5

Medicina Geral e Familiar ............................................................................. 5

Estágio Opcional.............................................................................................. 7

Elementos Valorativos ..................................................................................... 7

III Reflexão Crítica .............................................................................................. 8

IV Anexos............................................................................................................ 8



I INTRODUÇÃO E OBJECTIVOS GERAIS

A educação médica pré-graduada tem como função dotar-nos de um conjunto de

conhecimentos, competências e valores que permitam a prática médica tutelada e que servem de

base para construção da carreira profissional futura. À luz do documento “Licenciado Médico em

Portugal” podemos englobar as competências nucleares em cinco pilares fundamentais:

conhecimentos, aptidões clínicas e procedimentos práticos, aptidões interpessoais de

comunicação, aptidões gerais e atitudes e comportamentos. Neste contexto, o Mestrado

Integrado de Medicina da Nova Medical School (NMS) aposta, sem descurar a aquisição de uma

forte base de competências científicas, num ensino prático de natureza clínica introduzido de forma

precoce e gradual, que culmina com a realização de um estágio profissionalizante (EP) no 6º e

último ano do plano curricular. O EP está organizado em estágios parcelares, em sistema de

rotação pelas diversas áreas clínicas, e procura fazer uma transição progressiva entre o ensino

pré-graduado e o desenvolvimento autónomo da profissão médica.

O presente relatório visa, então, expor o trabalho desenvolvido ao longo do sexto ano e

encontram-se sucintamente descritas as diversas actividades exercidas em cada estágio clínico

parcelar, bem como outras actividades extracurriculares que, a meu ver, foram cruciais na minha

formação (cujos certificados se encontram em anexo). Por fim, termino com uma reflexão crítica

sobre os estágios e uma avaliação introspectiva do meu percurso académico, analisando também

o eventual cumprimento dos objetivos pessoais e específicos a que me propus.

Como objetivos gerais para o estágio profissionalizante defini: 1) Consolidar conhecimentos

adquiridos previamente e aplicá-los na prática clínica; 2) Desenvolver competências clínicas e

aptidões Técnicas necessárias ao exercício autónomo e responsável da Medicina; 3) Conquistar

um maior nível de autonomia e confiança na realização de actos médicos, essencial às próximas

etapas do meu exercício profissional; 4) Desenvolver a capacidade de comunicação com

profissionais de saúde, doentes e familiares; 5) Valorizar a auto-aprendizagem e explorar formas



de complementar a minha formação; 6) Aprimorar competências humanas necessárias a uma

compreensão global do doente e princípios éticos inerentes à prática médica.

II SÍNTESE DAS ATIVIDADES DESENVOLVIDAS MEDICINA | 11 DE SETEMBRO 2017 A 03 DE NOVEMBRO 2017

O estágio de Medicina Interna, com duração total de 8 semanas, decorreu no Hospital Santo

António dos Capuchos, sob a regência do Prof. Doutor Fernando Nolasco e sob a orientação da Dr.ª

Helena Monteiro. Neste contexto, estipulei como objectivos pessoais: produzir diários, notas de

entrada e de alta; melhorar o raciocínio clínico, conduzir a marcha diagnóstica e prescrever

racionalmente ECD; propor terapêutica para as patologias mais prevalentes; melhorar as

capacidades comunicativas com o doente e sua família. O estágio englobou um componente teórico

que decorreu na FCM e um componente prático em meio hospitalar, onde contactei com diversas

vertentes da prática assistencial, nomeadamente: enfermaria, consulta externa e serviço de

urgência (SU). Durante a permanência na enfermaria realizei de forma tendencialmente autónoma

a observação de doentes, com redação dos respectivo diários clínicos, notas de alta e de entrada.

Procedi igualmente à requisição de ECD, elaboração de planos terapêuticos (inclusivamente da

prescrição de UCE), e discussão da evolução clínica com outras especialidades médicas do mesmo

e de outros hospitais. Tive ainda a oportunidade de realizar procedimentos médicos e de assistir à

realização de outros procedimentos mais invasivos.

Neste contexto, realizei a história clínica de uma paciente com Artrite Reumatóide, a realizar

terapêutica imunossupressora, com um quadro de 2 meses de evolução de síndrome febril

indeterminado. No final do estágio apresentei um caso sobre Trombastenia de Glanzmann, de

particular interesse pela sua dificuldade diagnóstica e evolução clínica, a partir do qual foi redigido

um artigo.

CIRURGIA GERAL | 6 DE NOVEMBRO 2017 A 12 DE JANEIRO 2018

O Estágio Parcelar de Cirurgia Geral, com duração total de 8 semanas, sob a regência do

Prof. Doutor Rui Maio, decorreu no Hospital da Luz Lisboa, sob a tutoria do Dr. César Resende e



englobou uma semana de aulas teórico-práticas, duas semanas no Serviço de Gastroenterologia,

tendo as restantes cinco semanas sido dedicadas à Cirurgia Geral. Destacaram-se, como objetivos

principais, ser capaz de avaliar as situações clínicas mais prevalentes, conhecer e participar na sua

abordagem cirúrgica, reconhecer indicações de cirurgia eletiva e de urgência, familiarizar-me com

as condições de assepsia e realizar técnicas simples de Pequena Cirurgia.

A atividade desenvolvida na Enfermaria permitiu-me acompanhar o pós-operatório e as suas

complicações. A Consulta Externa revelou ser um espaço de aprendizagem, onde desenvolvi

competências, principalmente na área de patologia gástrica e colorretal. O Bloco Operatório

permitiu-me aprofundar conhecimentos sobre técnicas cirúrgicas e participar como ajudante em

várias cirurgias. Neste contexto pude ainda realizar diversas técnicas anestésicas, nomeadamente

entubação orotraqueal, nasogástrica, colocação de cateter venoso central e de linha arterial.

É ainda de referir que apresentei o caso clínico "Ciatalgia (In)conveniente", sobre um tumor

fibroso solitário com localização parcialmente intra e extra-pélvica, acompanhado o trajeto do nervo

ciático, no Minicongresso de Cirurgia.

PEDIATRIA | 22 DE JANEIRO A 16 DE FEVEREIRO 2018

O estágio parcelar de Pediatria, com a duração de 4 semanas e sob a regência do Prof.

Doutor Luís Varandas, foi realizado na Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos do Hospital

Dona Estefânia, sob a tutela do Dr. Anaxore Casimiro. Ao longo destas semanas também frequentei

o Serviço de Urgência e a Consulta Externa de Imunoalergologia. Pelo grande interesse na área,

tive igualmente oportunidade de assistir a Consultas Externas de Neuropediatria. Em termos

formativos, assisti a reuniões de serviço, bem como as apresentações de casos clínicos dos meus

colegas do 6ºano e apresentei um caso clínico sobre “Ginecomastia na Adolescência”.

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA – 19 DE FEVEREIRO A 16 DE MARÇO 2018

O estágio parcelar de Ginecologia e Obstetrícia, sob a regência da Profª Doutora Teresa

Ventura, decorreu no Hospital São Francisco Xavier, com orientação da Drª Carla Nunes. Este

estágio contou com a duração de 4 semanas, divididas de forma equitativa entre o Serviço de



Ginecologia e o Serviço de Obstetrícia, com visitas semanais ao Serviço de Urgência. Este estágio

teve como principais objetivos: sensibilização para a prevenção e diagnóstico precoce em

Ginecologia e Obstetrícia; conhecimento das patologias ginecológicas e obstétricas mais

frequentes e desenvolvimento da capacidade de realizar o exame ginecológico e obstétrico.

Durante este período pude participar nas Consultas de Ginecologia Geral, Obstetrícia,

Planeamento Familiar, Uroginecologia e Patologia Fetal. Neste contexto realizei exame

ginecológico, avaliei diferentes graus de prolapso pélvico tendo por base a realização do POSQ e

procedi à colheita de citologias cervicais. No SU pude observar diversos partos eutócicos,

distócicos e realização de cesarianas. É de realçar que pude realizar o exame objectivo, penso e

registo clínico de diversas utentes nas enfermarias de Ginecologia Geral, Obstetrícia e Puérperio.

Pude ainda participar no Diagnóstico Pré-Natal, nomeadamente no rastreio combinado do 1º

trimestre, e observar a realização de ecografias ginecológicas e obstétricas. No que concerne a

procedimentos invasivos, tive oportunidade de observar a realização de uma histeroscopia e de

uma amniocentese. No final do estágio, apresentei uma revisão teórica subordinada ao tema “O

papel da aspirina na prevenção da pré-eclâmpsia”.

SAÚDE MENTAL | 19 MARÇO DE A 20 DE ABRIL 2018

O Estágio Parcelar de Saúde Mental decorreu durante 4 semanas na Clinica do Parque, no

Serviço de Pedopsiquiatria do Hospital Dona Estefânia, sob a orientação da Dr.ª Sílvia Pimenta e

sob a Regência do Prof. Dr. Miguel Talina. Como objectivos pessoais para este estágio defini:

consolidar conhecimentos teóricos, através da observação de doentes com diferentes patologias

psiquiátricas e adquirir um raciocínio esquematizado para atuar perante situações clínicas

frequentes. Os dois primeiros dias de estágio decorreram na sede da NMS|FCM, tendo consistido

na apresentação e discussão da abordagem de situações clínicas frequentes no âmbito da doença

mental. O restante estágio decorreu nas dinâmicas da consulta externa e no SU, tendo realizado

autonomamente o registo de uma primeira consulta. Assisti igualmente às Reuniões Clínicas e às



Reuniões Comunitárias da Unidade de Internamento e frequentei ainda as Reuniões Inter-Equipas

e as aulas integradas no Curso de Introdução ao Internato Complementar de Pedopsiquiatria.

MEDICINA GERAL E FAMILIAR – 23 DE ABRIL A 18 DE MAIO 2018

O estágio de Medicina Geral e Familiar decorreu sob a regência da Prof. Dr. Maria Isabel

Santos, na USF Dafundo, sob a tutoria da Dr.ª Ana Margarida Levy. Nestas quatro semanas de

estágio propus-me a participar nas diversas valências que constituem a especialidade, praticar a

realização sistemática de exame objectivo dirigido à sintomatologia apresentada e, particularmente,

aprofundar conhecimentos de terapêutica, não só da escolha do fármaco mais recomendado, mas

igualmente da sua correta posologia e esquema terapêutico. Pretendia igualmente realizar uma

abordagem holística do doente, integrando-o como parte de uma comunidade e de um contexto

psicológico, social, cultural e familiar. Tive oportunidade de participar em consultas de Saúde Infantil

e Juvenil, Saúde da Mulher, Planeamento Familiar, Consulta de Adultos, Consulta de Cessação

Tabágica, de onde destaco não só o elevado número de doentes observados, bem como a

diversidade de patologias que observei. Foi-me ainda conferida autonomia para proceder à

realização de diversas Consultas de Agudos, sendo que para além da anamnese e exame

objectivo, avançava com as propostas de MCDT’s e plano terapêutico mais apropriado, registando

os achados no SOAP, que eram posteriormente alvo de revisão pela minha assistente. Para além

disto, auxiliei na realização de consultas domiciliárias e participei na reunião do Grupo Técnico de

Intervenção, onde são debatidos diversos casos sociais complexos, no seio de uma equipa

multidisciplinar. Como elementos de avaliação apresentei um trabalho sob o tema “Patologia

Benigna do Trato Genital Inferior Feminino”, e elaborei igualmente um Diário do Exercício Orientado

(DEO), com posterior discussão do mesmo.

ESTÁGIO OPCIONAL

Tendo em conta o meu enorme interesse pela especialidade, fiz o estágio clínico opcional

em Psiquiatria no CHPL, serviço SETA (Unidade Partilhada de Psiquiatria e Pedopsiquiatria),

coordenado pela Prof. Dr. José Salgado. Neste contexto, acompanhei a equipa clinica na dinâmica



do internamento e assisti a sessões de serviço e às aulas complementares do internato de

psiquiatria que decorriam neste mesmo hospital.

ELEMENTOS VALORATIVOS

Para além das sessões formativas cujos certificados se encontram em anexo, considero

igualmente pertinente salientar: exerci funções como Delegada da Turma 1, no decorrer do 6º ano

do MIM, estando sempre em estreita colaboração com a CC e as diversas UC’s no exercício das

suas funções; procedi à apresentação de um caso clínico sobre Trombastenia de Glanzmann. A

colheita de história clínica e pesquisa bibliográfica que realizei serviram de base para a elaboração

de um artigo publicado em revista científica, atendendo ao particular interesse da patologia em

estudo; apresentei o caso clínico "Ciatalgia (In)conveniente”, no Minicongresso de Cirurgia Geral,

sobre um tumor fibroso solitário com localização parcialmente intra e extra-pélvica, que

acompanhava o trajeto do nervo ciático, de 11,5-7,5 cm de maior eixo. Devido às boas críticas

recebidas, eu e as minhas colegas de grupo recebemos o convite do Dr. Luís Correia para

apresentar o mesmo na Reunião de Serviço de Ortopedia, do Hospital da Luz Lisboa, que recebeu

igualmente excelentes críticas. Apesar de já terem sido alvo de avaliação prévia, porque considero

como elementos valorativos do EP, os seus suportes digitais encontram-se em anexo.

III REFLEXÃO CRÍTICA

Findo o 6º ano, é altura de se realizar uma reflexão crítica, não só sobre o EP, mas sobre o

trabalho e crescimento realizados durante os seis anos de curso. Acredito que o contacto precoce

com o ambiente hospitalar durante o MIM contribuiu para que me sentisse mais capaz de procurar

ser mais autónoma, e defendo por isso a mais valia que a reforma curricular representou na

formação médica, para o qual contribuiu igualmente o ensino tutorado com um rácio tutor:aluno de

1:1. A oportunidade de realizar estágios em diferentes Hospitais, tanto de carácter público como

privado, possibilita o contacto com diferentes realidades da prestação de cuidados.

O estágio de Medicina Interna revelou-se extremamente profícuo tendo sido o que mais

contribuiu para o objetivo de alcançar autonomia e segurança na prática clínica. Desde o início tive



um papel ativo na observação de doentes, pelo que pude desenvolver de forma autónoma e

orientada o exercício da Medicina de acordo com uma visão holística. Além disso, foi uma

experiência enriquecedora no que diz respeito ao contacto próximo com alguns doentes paliativos

e em fase terminal, ao desenvolvimento da comunicação com familiares e outros profissionais de

saúde e ao aperfeiçoamento de competências de exposição e seleção de informação clinicamente

relevante. Diariamente fui compelida a superar desafios que me fizeram crescer muito a nível

pessoal e académico e me fizeram querer ser melhor.

No que concerne ao estágio de Cirurgia Geral de salientar, como aspetos que excederam

as minhas expectativas, a quantidade de cirurgias que tive a oportunidade de assistir e de participar,

praticando sistematicamente a realização de suturas de feridas cirúrgicas. A formação teórica

mostrou-se importante para a minha aprendizagem. De facto, já fui confrontada no passado com

uma situação de catástrofe multivitimas, nomeadamente na assistência em primeira mão de

múltiplos politraumatizados, e em que verifiquei que apesar de já ter aprendido a abordagem

“ABCDE” na faculdade, faltavam-me outros conhecimentos práticos fundamentais na abordagem

deste tipo de doentes. Assim, considero que as aulas teórico-práticas de abordagem de via aérea

e em particular o curso TEAM foram extremamente importantes para colmatar falhas na minha

formação e que, na minha opinião, são essenciais que todos os médicos recém-formados tenham.

Acredito que se alguma vez for confrontada com outro cenário semelhante esteja muito mais apta

na triagem e abordagem deste tipo de doentes.

Em relação a Pediatria, considero ter sido o menos proveitoso devido ao carácter

predominantemente observacional, comparativamente às restantes enfermarias de Pediatria.

Devido à dinâmica do serviço de UCI é impraticável ao estudante de medicina realizar um exame

objetivo mais completo, sendo que não tem igualmente autonomia na realização dos procedimentos

mais comuns neste contexto, como mudança de parâmetros ventilatórios e colocação de cateteres.

O estágio de Ginecologia e Obstetrícia ultrapassou largamente os objectivos inicialmente

idealizados pela diversidade de serviços por onde tive a oportunidade de passar, e que contribuíram



para o desenvolvimento das minhas capacidades de conduta de anamnese, exame objetivo e

raciocínio clínico, com realização de uma marcha diagnóstica e de aprendizagem acerca da correta

abordagem terapêutica ginecológica e obstétrica. Neste contexto, a consulta externa foi o local de

excelência de aprendizagem e de crescimento a nível formativo teórico-prático. As dinâmicas da

enfermaria e do puerpério permitiram-me igualmente a realização de diários clínicos, prática

exaustiva do exame objetivo, com reconhecimento dos principais sinais de alarme, inspeção de

feridas operatórias e realização de pensos. Outro ponto igualmente positivo foi a quantidade de

partos e cesarianas que assisti, cada uma com particularidades clínicas relevantes e de destaque.

No que respeita a Saúde Mental, foi um estágio que privilegiou a comunicação, onde

reconheci métodos de condução da entrevista psiquiátrica, a importância da linguagem não-verbal

e a conduta a adotar aquando de situações inesperadas. Pude ainda percecionar a influência da

dinâmica familiar na doença, na adesão do doente à terapêutica e, por isso, na sua recuperação.

Relativamente a Medicina Geral e Familiar, foi um estágio que excedeu as minhas

expetativas ao permitir uma grande evolução profissional e pessoal. Através da autonomia

progressiva conferida, pude trabalhar a relação médico-doente e entender como é desafiante a

abordagem holística do doente, sempre com o apoio inigualável da minha tutora. Em várias

consultas verifiquei a importância da escuta ativa, muitas vezes suficiente para confortar o doente.

Globalmente, considero terem sido alcançados os objetivos propostos, mediante

cumprimento das metas curriculares estabelecidas. Em retrospetiva, este ano promoveu de forma

ímpar o meu crescimento a nível pessoal e profissional. Evidentemente, tenho perfeita consciência

das lacunas inerentes à minha inexperiência e reconheço que tenho e terei sempre algo para

aprender. Porém, sei que a vontade e empenho em progredir, aliada às bases e alicerces que

fundamentaram a minha formação, serão suficientes para que obtenha sucesso no meu percurso

profissional. Desta forma, agradeço tudo aquilo com que a NMS me presenteou ao longo deste

percurso, deixando também um sincero agradecimento aos Professores, Assistentes, Colegas,

Amigos e à minha família por terem permitido que este sonho se tornasse realidade.



IV Anexos

Elementos Extracurriculares

Workshops, Congressos e Conferências

1. Certificado de Participação – “Anticoagulação Oral: da teoria à prática clínica”;

2. Certificado de Participação – “9º Curso de Antibioterapia”;

3. Certificado de Participação – “A Imagiologia e o Sistema Músculo-esquelético: do

Diagnóstico à Terapêutica”;

4. Certificado de Participação – “XIV B.E.S.T. 2017 – Bariatric Endoscopic Surgery Trends”;

5. Certificado de Participação – “O Cérebro e a Mente – Neurociências para MGF”;

6. Certificado de Participação – “Nefropatia Diabética”;

Cursos

1. Certificado de Participação – “TEAM – Trauma Evaluation and Management”;

Casos Clínicos – Suporte Digital

1. Caso clínico “Trombastenia de Glanzzman”

2. Caso clínico “Ciatalgia (in)conveniente.”



I | Certificado de Participação da Conferência “Anticoagulação Oral: da teoria à

prática clínica”



II | Certificado de Participação da Conferência “9º Curso de Antibioterapia”



III | Certificado de Participação da Conferência “A Imagiologia e o Sistema Músculo-

Esquelético: do Diagnóstico à Terapêutica”



IV | Certificado de Participação da Conferência “XIV B.E.S.T. 2017”



V | Certificado de Participação da Conferência “O Cérebro e a Mente –

Neurociências para MGF”



VI | Certificado de Participação da Conferência “Nefropatia Diabética”



VIII | Certificado de Participação no curso “TEAM – Trauma Evaluation and

Management”



IX |Suporte Digital do Caso clínico “Trombastenia de Glanzmann”

ELABORAÇÃO DE ARTIGO – ACERCA DE UM CASO CLÍNICO SOBRE TROMBASTENIA DE GLANZMANN DESCRIÇÃO DO CASO Identificação Nome: G.A.C.R. Data de Nascimento: 07-02-1947 (70 anos) Natural: Santarém Residência: Lisboa – reside atualmente com o marido, a filha e o genro, em apartamento próprio. Antecedentes Pessoais

1. Trombastenia de Glanzmann ▪ Primeira manifestação hemorrágica de que tem memória prende-se com episódio de epistáxis, com

perdas hemáticas massivas, refratária a todas as terapêuticas locais. Este evento condicionou o seu 1º internamento, aos 7 anos de idade, no Hospital Dona Estefânia, onde esteve internada por aproximadamente 3 meses. Neste internamento refere ter sido realizado o estudo genético dos pais, que terá sido normal (sic). Durante a restante infância referência a diversos episódios de epistáxis, hematomas espontâneos e episódios ocasionais de petéquias.

▪ Aos 12-13 anos refere novo internamento no HSAC, cuja duração não sabe especificar, por ocorrência de epistáxis de difícil controlo hemostático. Neste internamento foi estabelecida uma via intraóssea e foram realizadas diversas transfusões de CE. Paralelamente, realizou uma biópsia óssea e um mielograma no esterno e na crista ilíaca ântero-superior, cujos resultados não lhe foram comunicados.

▪ Aos 15 anos refere novo internamento no HSAC aquando da ocorrência da menarca, por perdas hemáticas abundantes. Neste internamento realizou “imensas transfusões de CE” (sic), para correção da instabilidade hemodinâmica.

▪ Aos 26 anos teve um parto eutócico, às 40ª semanas gestacionais, na Maternidade da Cruz, que decorreu sem intercorrências (G1P1). Esteve internada por cerca de 7 dias, período durante o qual não teve de ser submetida a transfusões ou a outro tipo de terapêutica. Refere que a sua filha teve um desenvolvimento psico-motor adequado.

▪ Aos 40 anos referência a novo internamento no HSAC, reencaminhada do Hospital de Santarém, por quadro com uma semana de evolução de dor no hipocôndrio direito, constante, em cólica, a que se associava a ocorrência de náuseas e vómitos. Neste contexto refere o desenvolvimento de peritonite aguda sendo que o estudo anestésico pré-operatório realizado firmou o diagnóstico de Trombastenia de Glanzmann, tendo recebido a indicação para andar com um papel a identificar que era portadora desta patologia. Foi posteriormente transferida para o HSJ, onde foi submetida a uma colecistectomia, que decorreu sem intercorrências.

▪ Aos 58 anos é reencaminhada pelo médico assistente para o Hospital de Santarém, após a descoberta à palpação abdominal de uma massa no epigastro/hipocôndrio direito. Neste hospital foi submetida a um procedimento cirúrgico por forma a retirar “compressas de hemóstase esquecidas entre o fígado e o pâncreas” (sic), tendo tido de realizar diversos pools plaquetários.

Refere resolução dos episódios de epistáxis e petéquias com o avançar da idade, mantendo, contudo,

a ocorrência de hematomas com traumatismos minor. Refere ter tido uma única consulta de Hemostase, no HSAC, em 2014. Nega seguimento habitual em

consulta para esta patologia.



2. Ureterohidronefrose direita

Aos 68 anos teve diversos episódios de hematúria macroscópica, de carácter intermitente. Por esta quadro recorre ao Hospital de Santarém e é reencaminhada posteriormente para o Hospital de São José. Segundo o que foi apurado pelo SClínico:

▪ Uropatia obstrutiva direita não litiásica complicada de retenção azotada grave e de pionefrose. Foi submetida em Fevereiro de 2016 primeiro a uma nefrostomia direita e posteriormente à colocação de stent ureteral e extração da nefrostomia. A nefrostografia direita realizada no intra-operatório revelou preenchimento do bacinete com calicopielectasia marcada e a citologia alta do aparelho urinário revelou presença de hifas cuja morfologia era sugestiva de Candida spp.

▪ Internamento de 14 dias por pionefrose direita, tendo realizado 5 dias de Fluconazol e 5 dias de Meropenem, de acordo com as sensibilidades. Realizou ainda 4 UCE e 1 pool de plaquetas pela patologia hematológica subjacente, assim como 3 unidades de factor 7 recombinante (hemoglobina 8.7g/dl).

▪ Fevereiro 2016 RM – “Resolução do componente hemático previamente expresso nas cavidades hidronefróticas da unidade reno-ureteral direita. Status pós-remoção de nefrostomia. Mantém stenting cuja patência se impõe questionar. Magnitude de hidronefrose estável. De novo, ureteroectasia entre o segmento ilíaco e a porção proximal do segmento lombar. Valorizamos 2 níveis de estenose do aparelho excretor desta unidade funcional – o primeiro juncional/infrajuncional, o segundo no segmento ilíaco. A impor caracterização direta por não se poder excluir neste contexto de estudo natureza proliferativa de origem urotelial.”

▪ Neste contexto, é realizado a 11/10/2016 a ureteroscopia e troca do stent à direita. “Entrada do ureterorrenoscópio verificando-se lesão polipoide de base larga ao nível do terço médio do ureter direito, que se biopsia. Verifica-se lesão ao nível da porção inicial do ureter de aspeto polipoide e crescimento endoluminal que se biópsia.” Biópsias e citologias realizadas intra-operatório sem evidência de carcinoma urotelial de alto grau.

▪ Março 2017 é realizada nova citologia, sendo esta negativa para a existência de células neoplásicas; e uma TC s/contraste: “Duplo J colocado no excretor direito, que se apresenta francamente ectasiado, sobretudo na sua porção superior, provavelmente crónica, por atrofia multifocal correspondente, aparentemente sem evidência de lesões ocupando espaço, nomeadamente espontaneamente hiperdendsas parietais ou endoluminais atribuíveis a tumor do urotélio, envolvendo o excretor bilateralmente e a bexiga, não sendo possível contudo excluir com total segurança a sua existência pela impossibilidade de administrar contraste endovenoso. “

▪ Maio 2017 repetição de RM: “Espessamento parietal assimétrico do ureter proximal direito na porção anterior e interna de dimensões 3,4x2,9 cm e com uma espessura de 3 mm, com continuação pelo grupo caliceal médio em 2,9 cm, com características vegetantes, suspeitas de neoplasia.” Tendo em conta o resultado desta RM, o plano passará por realizar novo biópsia do aparelho urinário alto direito e realizar nova substituição de stent.

Seguimento habitual em consulta com o Dr. Cabrita Carneiro do Hospital de São José. 3. Hemorróidas Alergias: nega quaisquer alergias alimentares e/ou medicamentosas. Medicação habitual: suplementação com ferro oral e broncodilatador em SOS, ambos prescritos pelo médico assistente. Refere uso de broncodilatador por “bronquite asmatisforme”. Não encontro no SClínico referências à realização de PFR. História familiar

Filha de primos direitos. Mãe faleceu aos 70 anos no contexto de um AVC isquémico e o pai aos 86 anos por edema pulmonar cardiogénico. Tem um irmão de 69 anos e outro de 66 anos, ambos saudáveis. Teve um irmão mais velho que faleceu aos 9 meses de idade por bronquite aguda (sic). Tem uma filha de 44 anos com Doença de Chron. Nega outras doenças heredo-familiares bem como a existência de familiares com sintomatologia semelhante à sua.



História da Doença Atual

Recorre ao SU do HSJ no dia 28 de Setembro de 2017 por quadro de astenia associado à ocorrência de melenas. Negava dor abdominal, náuseas e vómitos. Já tinha recorrido previamente a este SU, no dia 21 de Setembro 2017, por quadro de astenia em contexto de hematúria, tendo realizado 4 UCE. Nesta altura já apresentava fezes escuras que não valorizou por estar a realizar suplementação oral de ferro. Sem alterações a destacar ao exame objetivo, para além de palidez da pele e mucosas. Dos exames complementares de diagnóstico realizados:

▪ Analiticamente destacava-se aumento progressivo dos valores de hemoglobina após realização de suporte transfusional (Hb 3,8 g/dl realizou 2 UCE -> Hb 5,6 g/dL, realizou mais 2 UCE -> Hb 7,2 g/dL).

▪ EDA: "Esófago com sangue vivo em pequena quantidade no lúmen esofágico, identificando-se algumas erosões diminutas com hemorragia em toalha. Hematomas ao longo da mucosa esofágica em provável relação com traumatismo prévio por sonda nasogástrica. Estômago com hérnia de deslizamento com cerca de 4 cm, sem alterações da mucosa do fundo de saco herniário. Restos hemáticos ao longo de toda a mucosa gástrica, que se aspiraram após lavagem. No corpo distal identificaram-se múltiplos pólipos sésseis com dimensões entre os 2-3 mm sem hemorragia ativa, mas com elevada friabilidade. Ao mesmo nível, sufusões hemorrágicas em provável relação com traumatismo por sonda nasogástrica. Piloro centrado e permeável. Duodeno com escassas erosões no joelho bulbar. D2 sem lesões".

Após parecer da Gastrenterologia iniciou IBP em perfusão, sucralfato e dieta zero, tendo permanecido hemodinamicamente estável e sem evidencia de novas perdas hemáticas, durante a permanência em SO. Por nova redução dos valores de hemoglobina realizou nova transfusão de 1 UCE e 1 pool de plaquetas, após discussão do caso com Hematologia. No controlo analítico pós-transfusional a 01 de Outubro apresentava hemoglobina de 7,9 g/dL. Tendo sido assumida a hipótese diagnóstica de hemorragia digestiva alta foi internada no serviço de Medicina Interna 2.1 do HSAC, no dia 1 de Outubro, para vigilância de perdas hemáticas e investigação diagnóstica. Evolução no Internamento

No inicio do internamento verificou-se episódio de mal-estar, com sensação de lipotimia a par de valores tensionais baixos, que foram a tradução de novo episódio de perdas hemáticas (melenas) com repercussão nos valores de hemoglobina (nova redução para 5,3 g/dL). Neste contexto, foi submetida a transfusão de 2 UCE e iniciou fluidoterapia, com consequente estabilização hemodinâmica. Por se verificarem descidas constantes dos valores de hemoglobina, associadas a ocorrência de diversos episódios de melenas e/ou hematúria macroscópica franca, iniciou suplementação com ferro oral, ácido aminocapróico a par de diversas transfusões de CE e 1 pool de plaquetas, sempre com pouca eficácia transfusional. Após discussão do caso com Hematologia e Imunohemoterapia, decidiu-se administrar ácido aminocapróico por via endovenosa, iniciar Eptacog (Factor VII recombinante) e, atendendo à hemorragia gastrointestinal ativa, inicia pantoprazol em perfusão, ficando em dieta zero. Por forma a averiguar a fonte hemorrágica foi submetida a:

▪ AngioTC (11/10/2017) a documentar presença de conteúdo espontaneamente denso no colon ascendente e transverso proximal, sugestivo de natureza hemática subaguda e existência no rim direito de conteúdo espontaneamente denso, não captante, preenchendo parcialmente o grupo calicial inferior e o bacinete, interpretado como tendo natureza hemática.

▪ Colonoscopia (13/10/2017) a documentar no cego, na proximidade do orifício apendicular, pólipo séssil, sem sinais de hemorragia recente, de 4mm, não excisado dado o contexto clínico. Para além disso verificou-se no cólon ascendente, imediatamente a jusante da válvula ileocecal, presença de pólipo séssil com cerca de 6mm, também não sangrante e igualmente não excisado.

▪ Enteroscopia por Videocápsula (16/10/2017) na qual é possível a visualização de múltiplos e milimétricos ponteados hemorrágicos não sangrantes, com distribuição difusa pelo intestino delgado, o maior dos quais perto da válvula ileocecal, bem como algumas telangiectasias e pequenas displasias, mas sem sinais de hemorragia recente e sem indicação para terapêutica local. (informação preliminar, aguardando relatório).

Ao longo do internamento a doente registou melhoria do quadro clínico-laboratorial, com estabilização dos

valores de hemoglobina em 8,8 g/dL, conseguindo manter-se em ortostatismo sem evidência de astenia ou tonturas e desde há alguns dias sem evidencia de perdas hemáticas a não ser urina ligeiramente hemática. Iniciou dieta



personalizada, faseada no seu aporte calórico-proteico, bem tolerada. Transito intestinal retomado. Por estabilidade hemodinâmica, clínica e analiticamente melhorada, tem alta para o domicílio referenciada à consulta de Imunohemoterapia do Hospital de São José, cuja marcação foi efetuada para o próximo dia 30/10.



IX | Suporte Digital do Seminário “Ciatalgia (In)Conveniente”



"Para ser grande, sê inteiro: nada

Teu exagera ou exclui.

Sê todo em cada coisa. Põe quanto és

No mínimo que fazes.

Assim em cada lago a lua toda

Brilha, porque alta vive"

Ricardo Reis

Agradeço tudo aquilo com que a NMS me presenteou ao

longo deste percurso, deixando também um sincero

agradecimento aos Professores, Assistentes, Colegas,

Amigos, ao meu Companheiro à minha Família por terem

permitido que este sonho se tornasse realidade.

estÁgio profissionalizante relatÓrio final de … maria câmara... · ... nomeadamente no...

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