estatus epileptico convulsivo en adultos julio 2011
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ESTATUS EPILEPTICO CONVULSIVO EN ADULTOS
Julio 2011
PATRICIO ABAD HERRERA JEFE SERVICIO NEUROLOGIA
HOSPITAL METROPOLITANO - QUITO, ECUADOR DIRECTOR PROGRAMA NACIONAL INTEGRAL DE
EPILEPSIA – ECUADOR
Disclosure Merck Serono
Abbott Roemers
Continuous Medical Education Support.
Conferences honoraria Se discutirá el uso de terapias no aprobadas
por la FDA
• Incidencia de 41x100.000/año en USA • Mortalidad 14% para adultos jóvenes y 38% para
personas de la tercera edad. • 42.000 muertes asociadas con un costo de 4
billones de dólares americanos. • Emergencia médica que requiere diagnóstico
temprano e intervención efectiva Neurology 1996;46(4):1029-1035 Seizure 2005;14(1):56-61
Estatus Epilépticos (EE) Importancia
DEFINICIONES • 1981 – ILAE describía EE como una condición en la
que la actividad epiléptica persiste en el tiempo impidiendo la recuperación de la conciencia, este tiempo se definió entre 20 a 30 minutos .
• Duración de por lo menos 30 minutos ha sido utilizada en protocolos de investigación clínica y epidemiológica. (JAMA 1993;270:854-9)
• Definición operacional de 5 minutos o dos o más crisis discretas sin recuperación de conciencia, permite un tratamiento temprano. (Epilepsia 1999;40:120-122)
ESTATUS EPILEPTICO CONVULSIVO (EEC)
• EE Convulsivo hace referencia a la actividad motora clínica persistente.
• Mientras que el término Generalizado hace referencia a una excesiva actividad cortical que se produce simultáneamente en los dos hemisferios cerebrales y fácilmente registrable en EEG.
ESTATUS EPILEPTICO REFRACTARIO
• Se ha definido sobre 60 minutos de duración.
• Aquella condición que no responde exitosamente a la administración de 2 medicamentos que incluyan benzodiacepinas asociadas a DFH o FB.
Arch Neurol 2002;59:205-210
EE SUTIL O TRANSFORMADO
• Se puede producir en cualquier paciente que no mejore su estado de conciencia en 20 o 30 minutos después de que haya cesado su actividad motora convulsiva.
• Expresión motora puede manifestarse con parpadeo o pequeños movimientos de extremidades o cara.
• Monitoreo con Video-EEG es mandatorio. Epilepsia 2001;42:1461-1467
TIPOS DE EEC
GENERALIZADOS
CONVULSIVO GENERALIZADO PRIMARIO GENERALIZADO
SECUNDARIO GENERALIZADO MIOCLONICO
TONICO CLONICO
FOCALES
FOCAL MOTOR
PRONOSTICO DEL EEC
• Mortalidad se reporta alrededor del 20% y está relacionada a las causas subyacentes.
• De Lorenzo reporta una mortalidad del 3% en niños y 26% en adultos. Usaron un definición de 30 minutos e incluyeron todos los tipos de EE.
• La Etiología resulto ser el factor pronóstico mas importante.
• EE “agudo sintomático” tuvo una mortalidad mucho mas alta comparada al EE en relación a epilepsia crónica.
Neurology 1996;46:1029-1035 Neurology 2002;58:537-541
FACTORES PRONOSTICOS DEL EEC
• CAUSA • Edad
• Trastornos Concomitantes
• Duración
• Tratamiento
DIFERENTES CAUSAS DE EEC Alta Mortalidad: Anoxia Sepsis Mediana Mortalidad: Ictus Tumores Infecciones TEC Baja Mortalidad: Reducción de medicación Toxicidad Medicamentosa Deprivación de alcohol Frank Drislane. American Academy Of Neurology. 58th Annual Meeting, 2006
MORTALIDAD Y EDAD
• La mortalidad general se aproxima al 20%
• EDAD: + 60 años --- 40% + 80 años --- 60% Seizures and epilepsy in the eldery. Boston. Butterworth-Heinemann, 1997;17:191-205
MORTALIDAD Y DURACION
• En un estudio clínico secuelas (muerte y daño cognitivo) fueron significativas luego de 2 horas de EE.*
• En un estudio epidemiológico pacientes con EE + 60 minutos tuvieron una mortalidad de 32% comparado a 2.7% para los de corta duración.*
* Sin control con etiología Neurology 1993;43:483-488 Epilepsia 1994;35:27-34
MORTALIDAD Y TRATAMIENTO
• Se ha reportado disminución de la mortalidad en los últimos 10 años.
• Hay suficiente evidencia para afirmar que un tratamiento temprano reduce la morbilidad y la mortalidad.
Epilepsia 2001;42:1031-1035 Mayo Clin Proc 2001;76:39-41.
MORBILIDAD EN EECG • EE puede desembocar daño neurológico y
compromiso cognitivo a largo plazo.
• Cerca del 10% de la epilepsia crónica se presenta con un episodio de EE.
• Contrariamente cerca del 40% de pacientes con un primer episodio de EE desarrollan subsecuente epilepsia.
Epilepsy: a comprehensive textbook. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997:755.763
Ann Neurol 1998;44:908-912
FISIOPATOLOGIA • El fundamento fisiopatológico se traduce por la falla
de los mecanismos que normalmente “abortan” una crisis aislada. Falla que se produce por una excitación persistente, excesiva y una inhibición insuficiente.
• Lo más probable es que intervengan diferentes mecanismos dependientes de la causa subyacente
• Glutamato principal neurotrasmisor excitatorio.
• GABA el mayor neurotrasmisor inhibitorio del cerebro
Neurology 1990;40:(suppl 2):23-27
.
MECANISMOS BASICOS l • Entender los mecanismos mediante los cuales una
crisis única puede producir una condición sostenida y persistente que produce daño neurológico y epileptogénesis.
• Se ha demostrado que la estimulación repetitiva del
hipocampo produce crisis límbicas persistentes que causan daño neurológico y epilepsia crónica persistente.
• El inicio del EE puede ser fácilmente bloqueado por fármacos que aumentan la inhibición y disminuyen la excitación
Neuroscience 1999;89:167-73
MECANISMOS BASICOS II
• Una vez que el EE se ha establecido se mantiene por causas subyacentes que no dependen de una actividad epileptiforme continua y puede ser controlado por fármacos que inhiben trasmisión glutamatérgica. Otra característica del EE establecido es el desarrollo de fármaco resistencia que es tiempo dependiente.
• Las crisis producen una serie de cambios fisiológicos y bioquímicos en el cerebro.
Brain Res 1996; 725:11-12
El principio fundamental del EE es
el fallo de los mecanismos
inhibitorios que normalmente abortan una crisis convulsiva
CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS
Compensación (< 30 minutos)
• Aumento de flujo sanguineo cerebral. Falla de la autoregulación cerebral.
• Requerimientos energéticos cerebrales se relacionan al aporte de oxígeno y glucosa
• Hipoglicemia aumenta la concentración de glucosa en el cerebro.
• Hipoxia aumenta la liberación de catecolaminas
• Acidosis • Aumento gasto cardíaco
Descompensación (> 30 minutos)
• Falla de la autoregulación cerebral.
• Hipoglicemia • Hipoxia • Acidosis • Hipo/Hiperkalemia • Hiponatremia • Coagulación intravascular diseminada
• Leucocitosis • Hipotensión • Falla cardíaca • Rabdomiolisis
Tomado de NEJM 1998 - Lowenstein DH
BENZODIAZEPINAS
• Evidencia Tipo l muestra que Lorazepan y Diazepan son igualmente efectivos en el manejo del EEC. Midazolan no ha sido usado en estudios doble ciego. (JAMA 1983;249:1452-54)
• Los tres fármacos alcanzan rápidamente concentraciones efectivas en el cerebro.
• Eficacia y tolerabilidad son similares (Crit Care Med 1992;20:483-488)
• Midazolan tiene una vida media mas corta (N Engl J Med 1998;339:792-798)
DIAZEPAN
IV, VO, VR
0,1 A 0.3 mg/kg
Frena crisis en 15 minutos en un 79% de
pacientes
VR usado en fase prehospitalaria
Neurology 1998;51:1274-82
JAMA 1983;249:1452-4
FENITOINAS • Evidencia Tipo l demuestra que la Fosfofenitoina y
Fenitoina son igualmente eficaces y no hay diferencia en relación a arritmias cardíacas.
• Sin embargo la Fosfofenitoina produce pocos efectos indeseables en el sitio de inyección.
• Costo de Fosfofenitoina es alto.
J Neurol 2003; 250: 401–06.
COMA BARBITURICO PENTOBARBITAL. • Dosis: 5-15 mg/kg IV en 1 hora
• Mantenimiento: variable de 0.5 a 5 mg/kg hora
• Luego de 12 horas libre de crisis reducir 50% de la dosis
• Monitoreo con EEG hasta lograr brotes de supresión
• Efectos Indeseables: hipotensión arterial severa, toxicidad cardiovascular, debilidad respiratoria.
Epilepsia 1999;40:759-762
IMAGEN DE RESONANCIA MAGNETICA EN EECG
Med. Intensiva v.32 n.4 Madrid mayo 2008
MONITOREO EEGs
• Objetivo: Determinar si el control del EEG utilizando protocolos estandarizados era suficiente para terminar la actividad electroencefalografica .
• Métodos: Fueron estudiados 164 pacientes prospectivos con monitoreo EEG continuo de 24 horas o más luego de control de crisis.
• Resultados: 52% de pacientes no presentaron descargas ictales. 48% demostró crisis eléctricas persistentes 14% presentaron EENC especialmente del tipo CPC
• Conclusiones: Estos resultados demostraron que el EEG monitoreo es esencial en le reconocimiento de crisis eléctricas especialmente en pacientes que persisten con alteración de la conciencia.
Epilepsia 1998. 39; 8: 833-844
DEL 14 AL 17 DE NOVIEMBRE 14 – 17 NOVIEMBRE 2012
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