estilo intervenciÓn terapÉutica alemana en primera
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Psicoterapia Alemania Infancia 1
ESTILO INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA ALEMANA EN PRIMERA
INFANCIA EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON TRASTORNO DEL
ESPECTRO AUTISTA
Autor
Shelendy Carolina Tasco Naranjo ID. 505647
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y SOCIALES
PROGRAMA DE PSICOLOGÍA
BOGOTÁ D.C.
2020
Psicoterapia Alemania Infancia 2
ESTILO INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA ALEMANA EN PRIMERA
INFANCIA EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON TRASTORNO DEL
ESPECTRO AUTISTA
Autor
Shelendy Carolina Tasco Naranjo ID. 505647
Trabajo de Grado para obtener Título de
PSICÓLOGO
Bajo La Dirección De
Merly Karina Moran Cuan PhD (c)
UNIVERSIDAD COOPERATIVA DE COLOMBIA
FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y SOCIALES
PROGRAMA DE PSICOLOGÍA
BOGOTÁ D.C.
2020
Psicoterapia Alemania Infancia 3
Tabla de contenido
Resumen ...................................................................................................... 8
Justificación ............................................................................................... 11
Problema.................................................................................................... 15
Objetivos ................................................................................................... 19
Objetivo generales.................................................................................. 19
Objetivos específicos ............................................................................. 19
Marco Teórico ........................................................................................... 20
Marco empírico ...................................................................................... 20
Marco Referencial .................................................................................. 23
Primera infancia ..................................................................................... 23
Trastornos del Espectro Autista (TEA) ................................................... 25
Descripción y Manifestación Clínica ...................................................... 28
Etiología............................................................................................. 28
Sintomatología ................................................................................... 30
Curso de la enfermedad ...................................................................... 32
Diagnostico ........................................................................................ 33
Epidemiologia .................................................................................... 35
Pronóstico de la enfermedad ............................................................... 39
Diagnóstico diferencial ....................................................................... 39
Modelos psicoterapéuticos en el contexto alemán ................................... 45
Intervención Conductual .................................................................... 46
Intervención combinada (modelo TEACCH) ...................................... 46
Intervenciones Psicoeducativas .......................................................... 47
Estilo terapéutico Alemán ...................................................................... 45
Formación académica ......................................................................... 49
Metodología ............................................................................................... 51
Población ............................................................................................... 51
Muestra .................................................................................................. 51
Instrumentos .......................................................................................... 51
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Procedimiento ........................................................................................ 52
Resultados ................................................................................................. 54
Discusión ................................................................................................... 62
Conclusiones .............................................................................................. 64
Referencias ................................................................................................ 65
Apéndice.................................................................................................... 76
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Lista de Tablas
Tabla 1. Frecuencia de los trastornos del espectro autista ....................................... 16
Tabla 2. Acotaciones al desarrollo de la primera infancia ....................................... 24
Tabla 3. Principales síntomas del TEA por edad .................................................... 31
Tabla 4. Criterios diagnósticos para TEA (F84.0) según DSM-V ........................... 33
Tabla 5. Prevalencia en Europa .............................................................................. 36
Tabla 6. Comorbilidad con el TEA ........................................................................ 38
Tabla 7. Diagnostico diferencial según el DSM V .................................................. 40
Tabla 8. Principios psicológicos y pedagógicos de la intervención psicoeducativa. 47
Tabla 9. Lugar de estudio ...................................................................................... 55
Tabla 10. Modelo de intervención .......................................................................... 58
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Lista de Gráficos
Gráfico 1. Trilogía de Wing ................................................................................... 26
Gráfico 2. Línea de tiempo del TEA ...................................................................... 27
Gráfico 3. Imagen diagnostica comparativa ........................................................... 29
Gráfico 4. Genes afectados en el TEA ................................................................... 30
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Lista de figuras
Figura 1. Año de publicación ................................................................................. 55
Figura 2. Metodología ........................................................................................... 56
Figura 3. Especialidad ........................................................................................... 57
Figura 4. Tipo de revista ........................................................................................ 59
Figura 5. Modelo de intervención .......................................................................... 60
Figura 6. Tipo de intervención realizada ................................................................ 61
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Resumen
En este trabajo se ofrece una perspectiva actualizada del estilo terapéutico
empleado en Alemania para abordar a los pacientes diagnosticados con autismo,
bajo la estructura de revisión sistemática de la literatura. Dado que esta enfermedad
tiene su aparición en la primera infancia, se señala la importancia de su
identificación y tratamiento desde esta etapa del ciclo vital, para que los pacientes
tengan un pronóstico positivo. Además, dadas las actualizaciones de los criterios
diagnósticos en los principales mecanismos de clasificación de enfermedades
mentales a nivel mundial, el DSM V y el CIE-11, los cuales en entregas anteriores,
lo describían como un conjunto de trastornos, pero que en la actualidad lo unifican a
Trastorno del Espectro Autista; esta modificación a repercutido significativamente
en la información estadística y clínica de autismo, por lo cual este documento busca
ser un marco de referencia para el abordaje y tratamiento de este trastorno desde la
visión actualizada que se tiene de la enfermedad.
Palabras clave: Trastorno del Espectro Autista, estilo terapéutico, primera
infancia, Alemania.
Abstract
This paper offers an updated perspective of the therapeutic style used in
Germany to approach patients diagnosed with autism, under the structure of
systematic literature review. Since this disease has its appearance in early childhood,
it is pointed out the importance of its identification and treatment from this stage of
the life cycle, so that patients have a positive prognosis. Besides, given the updates
of the diagnostic criteria in the main mechanisms of classification of mental diseases
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worldwide, the DSM V and the ICD-11, which in previous issues, described it as a
group of disorders, but that currently unifies it to Autism Spectrum Disorder; this
modification has had a significant impact on the statistical and clinical information
of autism, for which this document seeks to be a reference framework for the
approach and treatment of this disorder from the updated vision that we have of the
disease.
Key words: Autism Spectrum Disorder, therapeutic style, early childhood,
Germany.
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MODELOS INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA ALEMANA EN PRIMERA
INFANCIA PARA PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON TRASTORNO
DEL ESPECTRO AUTISTA
El interés investigativo del presente trabajo parte de la experiencia de
aprendizaje profesional obtenida en Alemania con el Instituto Sci-Moers; institución
estatal que brinda el acompañamiento a pacientes con diagnósticos del grupo de
alteraciones en el desarrollo en diferentes etapas del ciclo vital. En este proceso de
formación profesional en el área clínica se destacó la eficacia del estilo terapéutico
alemán para trabajar con pacientes diagnosticados con trastorno del espectro autista
(TEA) en la primera infancia. Por lo cual se decide indagar sobre los fundamentos y
principios del modelo terapéutico en Alemania.
Otro de los motivos que incitaron este trabajo y que ha estado cobrando
fuerza con la relativamente reciente publicación de la última versión del CIE-11, y el
DSM V; es la modificación en los diagnósticos y sus respectivos criterios; ya que en
ambos manuales pasaron de ser un grupo de alteraciones a un único trastorno
(Organización Mundial de la Salud, 2019). Razón por la cual las estimaciones
diagnosticas están pasando por una profunda transición (Krämer, Gawronski, &
Vogeley, 2016) y los datos estadísticos encuentran un importante sesgo en relación
con estudios anteriores a la publicación de la nueva edición (Barger, Campbell, &
McDonough, 2013). Así que este trabajo pretende evidenciar las connotaciones de
estos cambios diagnósticos y su impacto en la comprensión del TEA.
Se decide focalizar el estudio en la primera infancia ya que es un momento
crítico en el curso de la enfermedad, donde tiene sus primeras manifestaciones
(Autismus Deutschland e.V., 2018) y donde ocurren algunos de los eventos
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relacionados con la aparición del trastorno (Asociación de Psiquiatría de América
Latina, 2016); por lo cual una intervención en esta atapa de la vida es crucial para
que el paciente tenga un buen pronóstico e incluso pueda alcanzar un alto grado de
funcionalidad (Darrou, y otros, 2010).
En este documento está basado en las dinámicas alemanas de psicoterapia,
por lo cual la información aquí contenida está enfocada en comprender la atención
que le brindada a los pacientes en primera infancia que padecen este trastorno. En el
apartado de justificación se encontraran las razones que orientaron la realización de
este trabajo desde el contexto alemán; en la sección de problema, se describen los
datos epidemiológicos y dificultades que presentan los pacientes diagnosticados con
autismo para recibir el tratamiento que necesitan; en el apartado de objetivos se
establecen los alcances del proyecto; en el marco teórico, se realiza un recuento de
las investigaciones los hallazgos más relevantes sobre el tema de investigación y la
descripción teórica de cada uno de los componentes de la pregunta problema.
En el siguiente aparatado, la metodología, se sintetiza la información
necesaria para describir la estructura de este trabajo; en resultados se evidencian los
hallazgos encontrados en el proceso de búsqueda bibliográfica; en conclusiones se
realiza el cierre de la pregunta problema y se revisan los hallazgos más relevantes de
este trabajo; y se finaliza con la redacción de las conclusiones que este proceso
investigativo ha dejado.
Justificación
El presente trabajo de grado parte desde un interés social, científico y
educativo; que se origina desde los conocimientos adquiridos en la práctica clínica
realizada en el instituto Sci-Moers, en Alemania a finales del año 2019; instituto
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especializados en tratar a pacientes con diagnósticos de enfermedades psicológicas,
que impacten negativamente en su cotidianidad, como discapacidad intelectual,
trastorno del espectro autista, entre otros; En Sci-Moers se vela para facilitar el
desempeño autónomo de los pacientes, brindando acompañamiento psicológico y
pedagógico (Sci-Moers, 2020) orientado desde el modelo cognitivo conductual, por
ello se les enseñan habilidades cotidianas cómo cocinar, usar transporte público; e
incluso, habilidades que les pueden facilitar el acceso a la vida laboral cómo elaborar
artesanías, usar el computador y ciertos programas. Es por esto que, se plantea como
metodología de Investigación, una revisión sistemática de la literatura, la cual tiene
como objetivo dar a conocer los modelos terapéuticos empleados para pacientes en
la primera infancia con el diagnóstico de TEA en Alemania.
Dado que el TEA es un diagnóstico de alto impacto en la vida del paciente,
en Alemania se encuentran diversos institutos y asociaciones que investigan,
intervienen y supervisan la atención a pacientes con este trastorno, algunos de los
principales a nivel nacional son: Deutsche Gesellschaft für Kinder- und
Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie e.V. (DGKJP); Deutsche
Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und
Nervenheilkunde e. V. (DGPPN); Aspies e.V. im Autismus-Spektrum; Autismus
Deutschland e. V.; Berufsverband für Kinder- und Jugendpsychiatrie,
Psychosomatik und Psychotherapie in Deutschland e. V. (BKJPP);
Bundesdirektorenkonferenz; Berufsverband Deutscher Psychiater (BVDP);
Berufsverband der Kínder-und jugendärzte e. V. (BVKJ); Gesunde kínder sind
unsere zukunft; Deutsche gesellschaft für kínder-und jugendmedizin e. V.; Deutsche
Gesellschaft für Verhaltenstherapie e. V. (DGVT); Deutscher Fachverband für
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Verhaltenstherapie e.V. (DVT); Wissenschaftliche Gesellschaft Autismus Spektrum
(WGAS).
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 1 de cada 160 niños
padecen de este trastorno a nivel mundial; se ha observado un aumento significativo
en estudios sobre la tasa epidemiológica en países desarrollados; mientras que en
países de bajos recursos los estudios no han sido concluyentes para describir la tasa
de incidencia en la población (Organización Mundial de la Salud, 2019). En
Alemania se observa que cerca del 98,9% de la población que padece de autismo es
diagnosticada después de la primera infancia (Bundesgesetzblatt, 2019), lo que
dificulta el tratamiento oportuno y fomenta el diagnóstico erróneo (Cala, Licourt, &
Cabrera, 2015), impactando negativamente en el buen pronóstico del paciente. Así
que Alemania cuenta con todo el sistema para dar tratamiento a pacientes con
autismo, pero no cuenta con los suficientes profesionales capacitados para brindar un
diagnóstico temprano (DGKJP & DGPPN, 2016).
Alemania consigue dar cubrimiento a cerca de 832 millones de 4.160
millones del total de los casos reportados; esto es equivalente al 20,6% de personas
atendidas en las diferentes instituciones (Destatis Statistisches Bundesamt, 2019). Es
importante considerar que esta cifra es significativamente alta en consideración a las
dificultades en la detección del Autismo que obstaculizan el diagnóstico y
acompañamiento (Barger, Campbell, & McDonough, 2013), lo que se traduce en
que Alemania en comparación con otros países tiene conocimiento sobre las cifras
epidemiológicas propias de ese país y gracias a ello puede desplegar los mecanismos
de atención para esta población. Además, el hecho de que tengan este conocimiento
estadístico es debido a la formación de los profesionales para detectar la TEA. Por
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ello este país se muestra como un buen punto de referencia para abordar este
trastorno a nivel mundial.
Este trabajo busca brindar un marco de referencia desde la dimensión teórica,
metodológica y práctica; para guiar el acompañamiento psicoterapéutico desde el
estilo alemán para la población con diagnóstico de Autismo en la primera infancia.
En la dimensión teórica se abordan los principales enfoques empleados en Alemania
y sus fundamentos conceptuales desde la perspectiva de los infantes que padecen de
TEA, para comprender el desarrollo del modelo de intervención que se ha dado en
este país, e incluso poder sistematizar características propias del estilo terapéutico
alemán.
En la dimensión metodológica del trabajo se indica que este se realiza desde
la modalidad de revisión sistemática de la literatura para identificar las
características teóricas del modelo terapéutico Alemán para abordar el trastorno
autista en la primera infancia, está metodología permite tener una visión amplia
sobre los avances específicos que se han logrado en este campo basándose en la
lectura detallada de las publicaciones más recientes y relevantes sobre este tema.
Ante el TEA se conoce como un trastorno que a partir del DMS V y CIE-11
está delimitado en un único diagnóstico pero debido a las modificaciones en los
criterios de identificación y la tasa de comorbilidad, que oscila sobre el 70% para los
casos de la discapacidad intelectual, por lo cual este trabajo busca desde la
dimensión práctica ofrecer un panorama actualizado de las características del
trastorno y su comprensión desde los modelos psicoterapéuticos que se emplean
actualmente en Alemania para fortalecer el ejercicio de la práctica clínica de los
profesionales en salud mental.
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En con sideración a lo ya mencionado, esté trabajo busca ofrecer la visión de
un país que ha avanzado significativamente en el diagnóstico y tratamiento del TEA,
llegando a comprender las características propias del estilo terapéutico alemán, con
el fin de poder replicar su modelo de intervención en la primera infancia
diagnosticada con este trastorno. En cuanto al impacto, se busca que quienes
recurran a este documento puedan encontrar una guía para optimizar la detección y
tratamiento del Autismo desde el conocimiento de un modelo empleado en otro país
que se muestra relativamente eficiente para acompañar a los pacientes con este
diagnóstico.
Problema
En consideración a esta experiencia, se identifican las siguientes
problemáticas: 1. Existen instituciones suficientes para el tratamiento de esta
patología dado que es un diagnóstico de alta prevalencia; 2. Muchos de los pacientes
con TEA, suelen asignarles otro diagnóstico; 3. El personal de salud especializado
en dicha problemática es poco; 4. Existen múltiples modelos de intervención
Psicológica para el tratamiento del TEA, lo cual dificulta su sistematización pero
resultan ser efectivos.
Según cifras entregadas por el Ministerio Federal de Salud en Alemania
(Bundesministerium für Gesundheit deutschland), aproximadamente el 6% de todos
los niños menores de 18 años padecen de alguna enfermedad mental que requiere de
tratamiento, para los cuales se cuenta con 26 instituciones especializadas; En el caso
de la primera infancia, es decir, de los 0 a los 5 años (Deutscher Staat, 2012), el país
tiene destinadas 21 instituciones para acompañamiento en esta etapa del ciclo vital
que trata a cerca de 853 pacientes de los más de 900 casos reportados al año
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(Bundesministerium für Gesundheit, 2017). Dónde el 5% de esta población estaba
diagnosticada con TEA, es decir, aproximadamente 43 pacientes por años, están
diagnosticados o tienen comorbilidad con Autismo; a simple vista no aparenta ser un
punto crítico de atención psicoterapéutica, pero este trastorno se caracteriza porque
requiere de acompañamiento terapéutico por un periodo más prolongado de tiempo,
en algunos casos de forma permanente, lo cual implica el uso de más recursos
(Autismus Deutschland e.V., 2018). En el siguiente cuadro se muestra la frecuencia
del TEA en países europeos según la clasificación del CIE-10:
Tabla 1. Frecuencia de los trastornos del espectro autista
Trastorno Frecuencia
Todos los trastornos del espectro autista: 6-7 por 1000
Autismo de la primera infancia: 1.3-2.2 por 1000
Autismo de Asperger: 1-3 por 1000
Otros trastornos generalizados del desarrollo: 3,3 por 1000
Fuente: se extrae tabla de “Was ist Autismus?” por Autismus Deutschland e.V. (2018).
Según los datos proporcionados por el sitio web oficial de información
estadística alemana “Destatis Statistisches Bundesamt” al 31 de diciembre de 2019
en Alemania habitan 83,200 millones de personas (Destatis Statistisches Bundesamt,
2019), es decir, cerca de 4,160 millones de habitantes, que es el equivalente al 5% en
promedio de la población que padecen de autismo en Alemania. Eso significa que
las instituciones destinadas para tratar a pacientes con este trastorno abarcan a un
poco más del 1,03% de la población afectada por el trastorno en la primera infancia,
entre otros pacientes con diferentes diagnósticos.
Algunos de estos diagnósticos son: discapacidad intelectual, trastorno por
movimientos estereotipados, Síndrome de Rett, esquizofrenia (Asociación de
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Psiquiatría de América Latina, 2016), los cuales son los principales trastornos
asociados con el TEA y cuyo índice de comorbilidad oscila entre 30 a el 70%
(DGKJP & DGPPN, 2016), lo cual dificulta su identificación y más si se considera
la actualización de los criterios diagnósticos del DSM y CIE, lo cual deja un velo de
duda ante los pacientes ya diagnosticados basados en el antiguo modelo. Además,
esta fluctuación de los criterios diagnósticos dificulta la estandarización de
tratamientos para la atención a esta población.
Este desfase en los mecanismos de atención a pacientes con diagnóstico del
espectro autista se evidencia principalmente porque en la primera infancia no se
suele diagnosticar a los menores (Rautschka-Rücker, 2015), esto se explica por dos
razones:
1. Los padres desconocen los signos de alarma del trastorno o lo relacionan a
procesos normales del desarrollo del menor. Ya que suelen atribuir los
comportamientos atípicos como la evitación del contacto visual o la
indiferencia afectiva hacia los cuidadores como etapas pasajeras del
desarrollo del menor y no como sintomatologías de algún trastorno
psicológico (DGKJP & DGPPN, 2016).
2. La mayoría de los profesionales que interactúan con el menor, como
profesores, terapeutas o médicos, no están capacitados para la detección y
tratamiento del TEA (Bundesministerium für Gesundheit, 2017). Ya que la
formación profesional requerida para permitir que cualquier profesional
interactúe con esta población es mucha (Deutscher Staat , 2012), y son pocos
quienes completan todo su entrenamiento; además la formación en autismo
está enmarcado en otras alteraciones, con el fin de formar profesionales
versátiles y este selecto grupo suele encontrase aglomerado en los institutos
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especializados para el acompañamiento a personas con discapacidad por
enfermedad mental. Por tanto el personal que interactúa con los menores
previo a su diagnóstico en un colegio o centro médico común no tienen el
conocimiento para la detección del autismo.
La mayoría de los diagnósticos para este trastorno se dan en niñez posterior a
los 5 años o en la adolescencia, lo cual indica que la dificultad para atención de estos
pacientes no recae en la cantidad de organismos estatales ni privados disponibles
para la atención, sino, en la cantidad de profesionales capacitados para en esta
afección y la repartición de los mismos en hospitales, colegios, guarderías o
cualquier otro espacio que permita la detección temprana del trastorno.
Una perspectiva amplia, señala que en la actualidad, la demanda de
profesionales en salud mental especializados en la primera infancia y población
vulnerable por discapacidades cognitivas es considerablemente alta a nivel mundial,
claro, esto no es de sorprender, ya que las necesidades ni capacidades de esta
población en específico son poco conocidas o estudiadas; particularmente en países
de ingresos bajos, donde la vulneración de los derechos humanos a este tipo de
población forma parte de la cotidianidad de la sociedad (Organización Mundial de la
Salud, 2019); es por ello que los estudios sobre las necesidades, características y
capacidades de esta población son tan significativos, ya que ellos no pueden de la
misma forma en que el común lo hace, pero pueden, pueden a su manera ser
independientes y construir sociedad.
La detección temprana del autismo y su respectivo tratamiento es clave para
el curso de la enfermedad y un buen pronóstico; ya que este se acompaña de forma
crónica al paciente, además, tiene sus primeras manifestaciones en el inicio de la
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vida; la estimulación temprana ha demostrado ser augurio de un buen pronóstico, en
adición a fomentar el desarrollo de pacientes más autónomos desde su funcionalidad
(Federación Autismo Andalucía, 2015). Pero para poder brindar el acompañamiento
terapéutico correcto es necesario dar el diagnóstico correcto a tiempo, y a tiempo es
en la primera infancia; ante este panorama surge el siguiente cuestionamiento:
¿Cuáles son los modelos de intervención psicoterapéutica alemana para pacientes
diagnosticados con trastorno del espectro autista en primera infancia?
Objetivos
Objetivo generales
Identificar los modelos psicoterapéuticos alemanes para intervención a
primera infancia con diagnóstico de TEA, por medio de una revisión sistemática,
con el fin de reconocer el estilo diferencial alemán para la atención a este tipo de
pacientes.
Objetivos específicos
1. Revisión Literatura sobre TEA, para identificar el conocimiento que se tiene
de la enfermedad en la actualidad.
2. Identificar las características del estilo y estrategias psicoterapéuticas
Alemania con pacientes diagnosticados con TEA en la primera infancia.
3. Determinar los modelos psicoterapéuticos de mayor efectividad en el
contexto alemán en paciente con TEA en la primera infancia.
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Marco Teórico
Para la comprensión del objeto de estudio de este trabajo, se ha optado por
identificar las características más significativas de los elementos que corresponden a
la pregunta de investigación, en este caso se trata de: primera infancia, TEA y
Modelo psicoterapéutico alemán.
Marco empírico
Para identificar el estado actual sobre el tema del presente trabajo, se realiza
una búsqueda sobre estudios de cualquier tipo, que fueran publicados para en
español, inglés o alemán sobre el estilo psicoterapéutico alemán para abordar a
pacientes con TEA. No se realiza una discriminación sobre el año de publicación, ya
que los estudios encontrados son relativamente pocos, por ello revisan estudios
antiguos para poder tener el mayor panorama posible sobre este tema y evidenciar
las posibles contribuciones que este estudio podría hacer ante el contexto clínico.
Los primeros hallazgos destacan el nacimiento de la psicología Gestalt en
Alemania de la mano de Frederick S. Perls (Benito, 2008), este tipo de terapia
pertenece al enfoque humanista que centra en las percepciones del cliente (paciente).
Pero este no es el unido enfoque empleado en este país, se observa que aportes como
los Hans Jürgen Eysenck en 1970 contribuyo a la implementación del enfoque
conductual al evidenciar su eficiencia en posteriores estudios a pacientes tratados
con psicoanálisis (Asociación de Psiquiatría de América Latina, 2016).
Uno de los acontecimientos que esta escritos entre líneas y a los cuales el
desarrollo de la psicología ha alcanzado un desarrollo tal álgido en Europa es debido
a la Segunda Guerra Mundial; la psiquiatría y medicina habían tratado de abarcar las
dificultades y profundas marcas que dejo la guerra en los sobrevivientes
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(wissenschaftsrat, 2018; Pérez del Río, 2009), pero al verse superados la psicología
se mostró como una alternativa; poco a poco los diferentes enfoques empezaron a
surgir y el psicoanálisis se delegó cada vez más. Como primera observación, en
América latina no se han realizado publicaciones que hable directamente del estilo
terapéutico Alemán, solo se han hecho aproximaciones de las iniciativas que se han
tomado en este país, pero nada directamente relacionado a la psicoterapia en el TEA.
En cuanto a Alemania, se observan publicaciones con las palabras clave
“Therapeuten Variable” que se traduce en Variable Terapéutica (VP), este
planteamiento se argumenta a partir de la alianza terapéutica que se logra con el
paciente y que en el 5 a 10% de los casos se representa en el éxito del
psicoacompañamiento (Baldwin & Imel, 2013), aunque, algunos estudios sugieren
que el estilo terapéutico tiene del 6% al 7% de influencia (Firth, Barkham, Kellett, &
Saxon, 2015) y otros hablan sobre el 9% (Green, Barkham, Kellett, & Saxon, 2014).
Estudios como los realizados por Flückiger, Horvath, Symonds y Wampold
(2012), junto Lambert (2010), resaltan la importancia de la variable terapéutica para
el éxito de la intervención, Se observa que solamente en casos muy específicos,
como las fobias generalizadas (agorafobia), este atributo del terapeuta no tiene un
papel tan significativo como las capacidades del paciente (Huppert, y otros, 2014).
En el caso específico de Alemania, se encuentra el estudio realizado por
Burkhard y colaboradores (2018) quienes aplicaron la encuesta Personality Style and
Disorder in ven tars (PSSI), versión corta de 56 preguntas a 1.027 psicoterapeutas
de Alemania, Suiza y Austria; Este estudio arrojo los siguientes resultados,
concernientes a la naturaleza de este trabajo:
1. La mayoría de los profesionales más jóvenes trabajan con terapia
cognitiva conductual o sistémica.
Psicoterapia Alemania Infancia 22
2. Casi en su totalidad, los terapeutas más jóvenes trabajan mediante el
psicoanálisis.
3. Los terapeutas Alemanes tienen un estilo menos intuitivos/esquizofrénico
en comparación con los de Suiza y Australia.
4. Los terapeutas cognitivos-conductuales son menos
suspicaces/esquizofrénicos que los aquellos que emplean otros enfoques.
En general, los terapeutas de habla alemán puntuaron entre los parámetros
normales de la prueba que son entre 40 a 60, pero en su mayoría puntuaron por
debajo de 50, esto señal una leve tendencia hacia sentirse vulnerados o afectados por
las palabras o actos de otros y a tomar un mayor distanciamiento emocional de los
pacientes, en particular en los hombre. (Burkhard, Böbel, Hagl, Richter, & Kazén,
2018), además, si se considera que la mayoría de los terapeutas en Alemania emplea
el modelo cognitivo-conductual, esto quiere decir que los terapeutas suelen tener un
apertura disminuida ante la experiencia vivida con el paciente (Taubner, Munder,
Möller, Hanke, & Klasen, 2014; Buckman & Barker, 2010; Boswell, Castonguay, &
Pincus, 2009; Topolinski & Hertel, 2007; Poznanski & McLennan, 2003). En
comparación con aquellos que emplean el modelo psicodinámico y humanistas,
quienes puntúan más alto en la apertura a la experiencia (Ogunfowora & Drapeau,
2008).
Otros estudios han señalado que los terapeutas que emplean el enfoque
psicodinámico tienden a preocuparse con más frecuencia y tener dificultades para
estabiliza sus emociones, acorde a tipo de personalidad neuroticismo (Caballo,
Guillén, & Salazar, 2009), en comparación a los terapeutas cognitivo-conductual,
(Boswell, Castonguay, & Pincus, 2009; Poznanski & McLennan, 2003). En
conclusión la mayoria de los estudios que adelantan en Alemania sobre el estilo
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terapéutico se basan en delimitar las diferencias entre un profesioal a otro según el
tipo de enfoque que este ejerze (Taubner, Kächele, Visbeck, Rapp, & Sandell, 2010;
(Topolinski & Hertel, 2007). Pero no se encuentran estudios que hablen
específicamente del estilo terapéutico empleado en pacientes con TEA, mucho
menos en la primera infancia.
Marco Referencial
En este apartado se da a conocer el tema de estudio desde su compresión
clínica, tanto la primera infancia como el TEA, y se abordan los modelos
terapéuticos que se emplean principalmente en Alemania para abordar a esta
población, además de una contextualización del estilo terapéutico alemán se adapta a
la normatividad del país y las características de los profesionales en salud mental.
Todo en consideración a la información recopilada en fuentes publicadas disponibles
en digital y físico.
Primera infancia
Esta etapa se delimita de los 0 a los 5 años en el ciclo vital (Autismus
Deutschland e.V., 2018) y se caracteriza por el ser el periodo de desarrollo
sensoriomotriz y preoperacional desde los postulados de Piaget; además de esta
etapa depende la correcta constitución de la zona de desarrollo próximo descrita por
Vygotsky (Raynaudo & Peralta, 2017). Estos modelos teóricos describen la
importancia de la estimulación en esta etapa, ya que es aquí cuando se establecen las
bases para: 1. La construcción cognitiva del niño mediante la compresión de los
medios y fines de su comportamiento; 2. Desarrollo psicomotor el cual define la
interacción que tendrá con el medio; 3. Habilidades comunicativas, sociales y
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afectivas de interacción. Otros autores han hecho acotaciones significativas, las
cuales se resumen a continuación:
Tabla 2. Acotaciones al desarrollo de la primera infancia
Autor Acotación
Freud a) La mayor pare de la psique de un niño es la representación directa
de su inconsciente.
b) El principal mecanismo de defensa en esta etapa es la represión.
c) Plante las 5 etapas madurativas psicosexuales: oral, anal, fálica,
latencia y genital.
d) Los niños en la primera infancia debe vivir la etapa oral, anal y
fálica.
e) Erikson Postula las 8 etapas psicosociales del desarrollo:
a) Confianza vs Desconfianza.
b) Autonomía vs Vergüenza y duda.
c) Iniciativa vs Culpa.
d) Laboriosidad vs Inferioridad.
e) Exploración de la Identidad vs Difusión de Identidad.
f) Intimidad frente al Aislamiento.
g) Generatividad frente al Estancamiento.
h) Integridad del yo frente a la Desesperación.
En la primera infancia el niño pasa por la etapa a,b y c.
Teoría cognitiva Teoría de Piaget, donde se señalan las 4 etapas cognitivas: a) Sensoriomotriz.
b) Preparatoria.
c) Pensamiento concreto.
d) Pensamiento formal.
En la cual el niño de 0 a 5 años estaría en la etapa a.
Teoría social del
aprendizaje
a) El aprendizaje se mediante la observación directa del
comportamiento, la cual prestara estímulos gratificantes o
repelentes según la teoría de Skinner.
b) Bandura propone el aprendizaje por observación es un modulador
del comportamiento social en los niños.
Fuente: elaboración propia, se realiza tabla con la información encontrada en “Desarrollo de
la Primera Infancia: Un Potente Ecualizador” por Irwin, L. G., Siddiqi, A., & Hertzman, C.
(2007).
Los planteamientos desde Freud, Erikson y la teoría social del aprendizaje no
se muestran particularmente funcionales ante niños con TEA, por ello se decide
continuar con el desarrollo de los planteamientos de la teoría cognitiva. Pero el
desarrollo del menor de contemplar otros factores que son propios del entorno, como
Psicoterapia Alemania Infancia 25
las pautas de crianza, alimentación, educación, entre otros (Irwin, Siddiqi, &
Hertzman, 2007).
En Alemania se observa que algunos de los factores de riesgo más relevantes
en la aparición de trastornos psicológicos en la niñez temprana son: a) la baja
condición socioeconómica de la familia; b) padres solteros; c) la enfermedad mental
de uno de los padres; y d) bajo nivel educativo de los padres (Rautschka-Rücker,
2015). Estos factores en conjunto pueden repercutir en comportamientos
desadaptativos como la agresividad, los cuales dificultan la interacción social y con
ello el aprendizaje por modelamiento, el cual es uno de los principales canales para
el desarrollo en esta etapa del ciclo vital (Franchini, y otros, 2018); y dicho
comportamiento puede ser el signo de un trastorno que puede afectar de por vida al
menor, como en el caso del TEA.
Trastornos del Espectro Autista (TEA)
Como aproximación a la conceptualización del Trastorno, se observa que la
palabra autismo proviene del griego “autos” que se traduce a “self” que recibe está
terminología debido a la afectación directa en el desarrollo de infante. En sí, el TEA
es un conjunto de alteraciones o déficits en el desarrollo, conocidos como Trastornos
del Espectro Autista, que se presenta de forma crónica; sus afectaciones y
expresiones pueden variar significativamente de un niño a otro, no obstante, se han
distinguido en la mayoría de los casos tres dimensiones afectas, conocidas como la
trilogía de Wing (Franchini, y otros, 2018), como se muestra a continuación:
Psicoterapia Alemania Infancia 26
Gráfico 1. Trilogía de Wing
Fuente: creación propia se realiza con la información extraída de “Early Adaptive
Functioning Trajectories in Preschoolers With Autism Spectrum Disorders”. Escrito por
Franchini, M. y colaboradores, (2018).
Este gráfico ilustra las afectaciones correlacionadas que se evidencian en el
trastorno, ya que un déficit en la comunicación traerá consigo dificultades en la
interacción con el medio, lo que a su vez repercutirá en la capacidad de adaptación
del menor, aquí es entendida como flexibilidad e imaginación. Pero la concepción de
la afección ha tenido múltiples altibajos y distorsiones debido al poco conocimiento
que se tiene sobre su etiología y lo similares que resultan sus síntomas con otros
trastornos, como el Déficit intelectual (DI). Para comprender el origen del TEA se
elabora la siguiente línea de tiempo en la cual se describen con brevedad los
acontecimientos más relevantes en la trayectoria del conocimiento de sobre la
enfermedad.
Comunicación
Flexibilidad e
ImaginaciónInteracción
Psicoterapia Alemania Infancia 27
Gráfico 2. Línea de tiempo del TEA
Fuente: creación propia se realiza con la información extraída de “Early Adaptive
Functioning Trajectories in Preschoolers With Autism Spectrum Disorders”. Escrito por
Franchini, M. y colaboradores, (2018).
En 1908, Theodor Heller, pedagogo y director de la Institución Educativa
para Niños Mentalmente Anormales y Nerviosos de Viena, describió a los niños que,
en los primeros 3 o 4 años de vida, después de un desarrollo relativamente normal,
experimentaba la pérdida del habla, pero también de otras habilidades ya adquiridas
que presentan una significativa afectación en la inteligencia del menor en
comparación a sus pares. Este trastorno, también llamado "demencia infantil" o
"demencia de Heller", es muy similar a las descripciones del autismo (Alonso,
2020). Desde entonces la concepción del TEA ha ido evolucionando de una histeria
1912
• Eugen Bleuler acuño por primera vez el término Autismo como síntoma de esquizofrenía.
1843 - 1909
• Ewald Hecker describe el "Hebefrenia" el cual es una patología del adulto joven, caracteristica de la psicosis esquizofrenica.
1938
• Hans Asperger, Público su articulo "Die Autistichen Psychopathen" im Kindesaher.
1943
• Leo Kanner estudió y escribio el autismo infantil temprano en humanos en los EEUU durante el siglo XX.
1960 - 1962
• Bruno Betteheim habló sobre el " Parentejo frio".
1962
• Lona Wing, Psiquiatra Britanica, madre de una pequeña con TEA se integra a las National Autistic Society (NAS).
1970
• Michael Rutter: trastorno del lenguaje en niños con TRA.
• CIE- 9: Trastorno Autista, Autismo de la Infancia y Sindrome Kanner 299.0.
1972
• Eugène Minkowski fue asistente de Bleuer en el Burglozil y fue quien incorporo la fenomenología a la psicopatología y al saber psiquiatrico Frances.
1984 - 1987
• CIE-10 trastorno generalizado del desarrollo F84.0.
• DSM-II: Trastorno Generalizados del Desarrollo.
1994
• Eugène Minkowski: incorpora la fenomenología a la psicopatología y al saber psiquiatrico Frances.
• Asperger: distinto del TRA.
• Facultad de ciencias de la vida.
2013
• DSM - V, Unió en el mismo diagnóstico llamado el espectro de desordenes del autismo 299.0 (F84.0).
2018
• CIE-11 consolida la sintomatologia del TEA en el Trastorno del Especro Autista.
Psicoterapia Alemania Infancia 28
temprana hasta una categoría única en el CIE-11 y DSM V para la sintomatología
del autismo.
Descripción y Manifestación Clínica
Para la detección e identificación estadística de las enfermedades mentales se
han diseñado diferentes mecanismos de clasificación, con el fin de operacionalizar
los tratamientos y diagnósticos realizados en el mundo, los dos mecanismos más
importantes y empleados son el DSM y el CIE; con el fin de comprender la visión
que se tiene del Autismo a escala global, se abordan las principales características
epidemiológicas, sintomatológicas, diagnósticas y el pronóstico de la enfermedad
que son descritas en las últimas versiones del DSM V y el CIE-11 las cuales se
emplean en la actualidad en Alemania.
Etiología
Algunas de las teorías más sustentadas que explican el origen del TEA se
central en alteraciones neurológicas, particularmente en la conectividad de la región
ventromedial frontal y la dorsolateral frontal; alteraciones en las conexiones
dopaminérgicas de los núcleos en la corteza prefrontal o en la captación de
serotonina en lóbulo frontal con compromiso del hipotálamo y amígdala (Kriete &
Noelle, 2015), producto de factores genéticos, en adición a factores ambientales que
inciden mutuamente para la aparición del trastorno (Gregory, y otros, 2009). En el
siguiente gráfico se ilustra la afectación en la actividad cerebral en un cerebro
normal en comparación con otro cerebro con autismo; donde las áreas pigmentadas
denotan la intensidad de la construcción psíquica de la persona “normal” ante la leve
activación cerebral de una persona con esta afección.
Psicoterapia Alemania Infancia 29
Fuente: gráfico obtenido de http://www.pediatramallorca.es/2018/01/23/autismo/
No obstante, se observa que en la infancia temprana, el 90% de los casos se
desconoce el origen de la alteración y el 10% restante se identifican factores
genéticos y otros factores ambientales que afectan el sistema nervioso central (SNC)
como los ya mencionados (Ministerio de Salud y Protección Social & Instituto de
Evaluación Tecnológica en Salud, 2015).
Se estima que el riesgo hereditario del autismo oscila entre el 80 al 90%, la
evidencia soporta que la afectación cromosómica implica a varios genes
simultáneamente (Cala, Licourt, & Cabrera, 2015), es decir secciones de
cromosomas, la evidencia señala que los cromosomas afectados son: 1p, 5p, 7p, 15p,
16p, 17p, 19p y Xq (Ingram, y otros, 2000); en la siguiente figura se resaltan en el
costado izquierdo aquellos genes que se presume están implicados en el TEA.
Gráfico 3. Imagen diagnostica comparativa
Psicoterapia Alemania Infancia 30
Fuente: imagen obtenida en “Autismo: un acercamiento hacia el diagnóstico y la genética”
por Cala, O., Licourt, D., & Cabrera, N. (2015). P. 166.
Como puede evidenciarse en el gráfico 4, un cromosoma puede verse
afectado en múltiples secciones o genes, pero se ha descubierto que las alteraciones
genéticas no son las mismas de un paciente a otro. Además, de la presencia de
factores ambientales como lo son enfermedades y la respuesta del sistema inmune
han sido antecedentes de pacientes con TEA (Millá & Mulas, 2014). La forma más
evidente de identificar el TEA es por medio de la sintomatología.
Sintomatología
Por lo general, la sintomatología se presenta por primera vez entre los 18 a
24 meses de vida; suele ocurrir que los padres no se alertan ante la sintomatología
porque la perciben como algo normal y pasajero (Federación Autismo Andalucía,
2015), hasta después del año ocurre la búsqueda de orientación terapéutica; algunos
Gráfico 4. Genes afectados en el TEA
Psicoterapia Alemania Infancia 31
de los comportamientos más comunes del TEA a corta edad se evidencian a
continuación:
Tabla 3. Principales síntomas del TEA por edad
Edad de vida en meses Síntomas
Primeros 6 meses No balbucea.
No muestra una sonrisa social.
Evita el contacto visual.
Mantiene contacto visual sostenido con estímulos luminoso.
Se muestra irritable.
Toca los objetos pero nos mira.
Alteraciones significativas en el sueño.
No muestra posturas anticipatorias ante el contacto físico.
De 6 a 12 meses Se muestra indiferente hacia los padres.
No participa en el juego ni interactúa con otros.
No responde tanto verbal como físicamente. No imita los gestos ni sonidos.
No muestra interés por los juguetes que se le ofrecen.
Se le ve fascinado hacia sus manos y pies.
Tiene la tendencia a oler y chupar objetos.
Alteraciones significativas en el sueño.
De 12 a 24 meses Inicio tardía de la marcha.
No se le nota interesado por niños de su edad.
No señala con la intención de comunicarse.
No comparte su interés ni atención con otros.
No se evidencia juego simbólico. Se muestra irritable y difícil de consolar.
Adopta posturas inusuales con movimientos persistentes de pies y manos.
Muestra reacciones emocionales desmedidas e inapropiadas.
Alteraciones significativas en el sueño.
De 24 a 36 semanas Muestra poco interés hacia la interacción con otros.
Tiene poco contacto visual.
Enfoca la mirada hacia el vacío.
Se evidencia ecolalia o la ausencia del habla.
Se muestra renuente e irritable ante los cambios.
Tiene manifestaciones súbitas violentas.
Busca autoestimularse con constancia. Muestra una alta destreza para manipular cientos objeto.
Expresiones de hipo o hiperactividad.
Alteraciones significativas en el sueño.
Fuente: se elabora tabla con la información extraída en El Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales (Quinta ed.). Por American Psychiatric Association. (2014).
Psicoterapia Alemania Infancia 32
Curso de la enfermedad
En el primer año de vida el menor puede presentar apatía o desinterés social
y lúdico, aunque es más apreciable después de esta etapa (Maestro, y otros, 2005),
pero a partir del segundo año de vida se observan los signos más característicos del
trastorno: la pérdida de habilidades lingüísticas, sociales y en algunos casos motoras
( (Barger, Campbell, & McDonough, 2013).
La edad más temprana en la que es posible realizar un diagnóstico de TEA es
a sobre los 24 meses, se estima que cerca del 59% de los niños son diagnosticados
correctamente en esta etapa; por lo cual, este primer acercamiento a la patología no
es definitivo ni siempre es necesario hacer un seguimiento periódico de la
evaluación del menor, cada año. A los 36 meses el porcentaje en el diagnóstico
acertado es del 84% para pacientes que no fueron diagnosticados previamente y para
quienes tiene el diagnóstico previo, cerca del 95% lo conservan. Los estudios
posteriores en esta etapa muestran la tendencia a confirmar el diagnóstico. Esto
según los criterios del CIE-10 y el DSM IV (DGKJP & DGPPN, 2016).
El estudio realizado por Barger, Campbell y McDonough, (2013), describe
tres posibles cursos de TEA en niños de 3 a 14 años:
1. Un desarrollo social y lingüístico, bueno, con un desarrollo cognitivo
pobre en la infancia temprana que mejora al llegar a los 12 años.
2. Un desarrollo cognitivo y lingüístico pobre, e intelectual insuficiente en
la infancia temprana que mejora al llegar a los 12 años, pero al llegar a
esta edad disminuye paulatinamente has los 14.
3. Un desarrollo social, cognitivo y lingüístico, bueno que mejora
paulatinamente de forma progresiva. En algunos casos con afectaciones
en los comportamientos repetitivos.
Psicoterapia Alemania Infancia 33
Diagnóstico
El diagnóstico del TEA solo puede ser determinado por un grupo
interdisciplinario conformado por un neurólogo y un psiquiatra u psicólogo con
formación especializada en este trastorno. Dicho diagnóstico se realiza con los
criterios establecidos por el DSM V, los cuales se nombran en la tabla 4.
Tabla 4. Criterios diagnósticos para TEA (F84.0) según DSM-V
Criterios diagnósticos
Criterio principal Áreas de afectación
A. Deficiencias persistentes en la comunicación y en
la interacción social en
diversos contextos,
manifestados por lo
siguiente, actualmente o
por los antecedentes
1. Deficiencias en la reciprocidad socioemocional; expresada en: acercamiento social anormal, fracaso en la
conversación normal en ambos sentidos, disminución en
intereses, emociones o afectos compartidos o fracaso en
iniciar o responder a interacciones sociales.
2. Deficiencias en las conductas comunicativas no verbales
utilizadas en la interacción social, como: comunicación
verbal y no verbal poco integrada, anormalidad en el
contacto visual y del lenguaje corporal, deficiencias en
la comprensión y el uso de gestos, falta total de
expresión facial y de comunicación no verbal o juego y
manejo de símbolos en el mismo.
3. Déficits en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de relaciones, como dificultad para: ajustar el
comportamiento a diversos contextos sociales, para
compartir el juego imaginativo o para hacer amigos y/o
ausencia de interés por las otras personas.
B. Patrones restrictivos y
repetitivos de
comportamiento, intereses
o actividades que se
manifiestan en dos o más
de los siguientes puntos, actualmente o por los
antecedentes menos uno
de (2) y otro de (3):
1. Movimientos, uso de objetos o habla estereotipada o
repetitiva, evidenciada en: estereotipias motrices
simples, alineación de juguetes, cambio de lugar de los
objetos, ecolalia, frases idiosincráticas.
2. Insistencia en la monotonía, excesiva inflexibilidad a
rutinas, o patrones ritualizados de comportamiento verbal y no verbal; que se expresan en: elevada angustia
ante pequeños cambios, dificultades con las transiciones,
patrones de pensamiento rígidos, rituales de saludo y la
necesidad de seguir siempre la misma ruta o de comer
los mismos alimentos cada día.
3. Intereses restrictivos y fijos que son anormales en cuanto
a su intensidad y focos de interés se refiere; como: fuerte
vínculo o elevada preocupación hacia objetos inusuales,
intereses excesivamente circunscritos y perseverantes.
Psicoterapia Alemania Infancia 34
4. Híper o hiperreactividad a los estímulos sensoriales o
interés inusual por los aspectos sensoriales en el entorno: aparente indiferencia al dolor/temperatura, respuesta
adversa a sonidos y texturas específicas, oler o tocar
excesivamente objetos, fascinación visual con luces o
movimientos.
C. Los síntomas tienen que manifestarse en el periodo de desarrollo temprano. No obstante,
pueden no revelarse totalmente hasta que las demandas sociales sobrepasen sus limitadas
capacidades. Estos síntomas pueden encontrarse enmascarados por estrategias aprendidas en
fases posteriores de la vida.
D. Los síntomas causan deterioro clínico significativo en el área social, laboral o en otras
importantes para el funcionamiento habitual.
E. Las alteraciones no se explican mejor por una discapacidad intelectual o por un retraso global
del desarrollo.
Fuente: tabla elaborado con la información extraído de El Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales (DSM V). American Psychiatric Association. (2014). P. 73-81.
Otro de los mecanismos diagnósticos empleados en el mundo para identificar
los trastornos mentales y del comportamiento es la Clasificación Internacional de las
Enfermedades (CIE-11), cuya onceava edición fue publicada en el 2018, en
Alemania entra en rigor desde 2019. El CIE-11 posiciona al TEA en la clasificación
06 Trastornos Mentales, del Comportamiento y el Neurodesarrollo, en la categoría
de los Trastornos del Neurodesarrollo, con código diagnóstico 6A02, definido como:
El trastorno del espectro autista se caracteriza por déficits persistentes
en la capacidad de iniciar y sostener la interacción social recíproca y la
comunicación social, y por un rango de patrones comportamentales e
intereses restringidos, repetitivos e inflexibles. El inicio del trastorno ocurre
durante el período del desarrollo, típicamente en la primera infancia, pero los
síntomas pueden no manifestarse plenamente hasta más tarde, cuando las
demandas sociales exceden las capacidades limitadas. Los déficits son
suficientemente graves como para causar deterioro a nivel personal, familiar,
Psicoterapia Alemania Infancia 35
social, educativo, ocupacional o en otras áreas importantes del
funcionamiento del individuo, y generalmente constituyen una característica
persistente del individuo que es observable en todos los ámbitos, aunque
pueden variar de acuerdo con el contexto social, educativo o de otro tipo. A
lo largo del espectro los individuos exhiben una gama completa de
capacidades del funcionamiento intelectual y habilidades de lenguaje.
(Organización Mundial de la Salud, 2019)
Cómo es posible observar, el CIE-11 define al TEA como un déficit, es decir,
una dificultad persistente para iniciar y sostener la interacción social,
comprendiendo la interacción social como la comunicación que se tiene con otros
mediante el lenguaje verbal y no verbal. Esta definición también la comparte el
DSM V en el criterio diagnóstico A. Resalta factores del comportamiento
estereotipado, atención e hipo o hiperactividad en el criterio B. También se observa
que ambas clasificaciones ubican el inicio del TEA en etapas tempranas del
desarrollo, lo diferencian de la sintomatología experimentada en el Retraso Global
de Desarrollo (RGD) o la Discapacidad Intelectual (DI); trastornos comúnmente
asociados o comórbidos con el TEA.
Epidemiologia
Para determinar los estadísticos de la cantidad de casos de TEA en la
población alemana se emplea el análisis de los registros del sistema de salud escolar
y el sistema de salud estatal; esto implica que las personas que no han reportado su
sintomatología ante algunas de las entidades de salud estatal, está por fuera de la
medición, por ello se presume que la cantidad de casos de TEA es
Psicoterapia Alemania Infancia 36
considerablemente superior a la reportada en la actualidad (DGKJP & DGPPN,
2016).
Prevalencia
Se identifica la prevalencia como la frecuencia de casos en una población
específica, según la OMS cerca del 0,625% de la población mundial padece de TEA
(Organización Mundial de la Salud, 2019); no obstante, debido a que los estudios
epidemiológicos de este trastorno no se han realizado en países de bajos recursos, y
que el diagnóstico suele confundirse con otras enfermedades como esquizofrenia,
déficit intelectual, Síndrome de Rett, y los otros trastornos indicados en el
diagnóstico diferencial (Asociación de Psiquiatría de América Latina, 2016). A
continuación se presenta la tabla 5 que muestra los datos de prevalencia del trastorno
en algunos países, con el fin de tener la estimación de los casos actuales en
Alemania, debido a que los estudios epidemiológicos no están actualizados:
Tabla 5. Prevalencia en Europa
Lugar Prevalencia Base estadística Año
Parte de Europa,
E.E.U.U. y Asia.
Media de
17/10.000
16 estudios Recopilación desde el
2002 hasta el 2010.
Europa Media de
16,9/10.000
16 estudios a 9.430
niños de 7 a 9 años.
Recopilación desde el
2008 hasta el 2011.
2000 regiones geográficas
Media de 62,0/10.000
Más de 2000 estudios, sin diferenciación de
edad.
Desde el 2000 hasta el 2016.
Fuente: elaboración propia, se construye con la información encontrada en “The prevalence
of autism spectrum disorders: impact of diagnostic instrument and non-response bias”.
Posserud, M., Lundervold, A. J., Lie, S. A., & Gillberg, C. (2010). Y “In search of
biomarkers for autism: Scientific, social and ethical challenges” Walsh, P., Elsabbagh, M.,
Bolton, P. F., & Singh, I. (2011).
Psicoterapia Alemania Infancia 37
En este caso en Alemania, donde estudios han evidenciado un aumento del
0,002 desde 1966 a 2009; es decir, que los casos reportados se amplifican
anualmente, se determina una prevalencia del 0,71% en edades de los 3 a los 15 años
(Walsh, Elsabbagh, Bolton, & Singh, 2011). No obstante, si se realiza una visión
retrospectiva de los estudios, se observa que el aumento de prevalencia no
necesariamente está relacionado con que la población padezca más de esta
enfermedad, sino porque los criterios diagnósticos son más específicos con el paso
del tiempo y los profesionales son más susceptibles a detectar la sintomatología y
signos de este padecimiento (DGKJP & DGPPN, 2016).
Se observa que el TEA predomina en la población masculina, con una
diferencia de cerca de 4 a 1 en los casos reportados, en comparación con las mujeres
(Yeargin-Allsopp, y otros, 2003). Estudios más recientes señalan una diferencia de
2-3 a 1 casos, siendo a favor de los hombres (Idring, y otros, 2012; Mattila, y otros,
2010). Wiggins y colaboradores (2014) señalan que está marcada diferencia entre
géneros se debe a que las mujeres muestran mecanismos de compensación y
adaptación más efectivas ante las alteraciones comportamentales y cognitivas
características del trastorno, por lo cual, no suele ser diagnosticadas con autismo
(Wiggins, Piazza, & Robins, 2014).
Además, el estudio realizado por Robinson y colaboradores (2013), realizado
en gemelos, muestra que las pautas de crianza y los factores hormónale propios de
cada sexo, influyen de forma positiva en que las mujeres mientras estén mayormente
acogidas en el seno de una familia y tengan menos comportamientos desadaptativos
(Robinson, Lichtenstein, Anckarsater, Happe, & Ronald, 2013). Está también podría
ser una explicación para los trastornos que se presentan comórbidos con el TEA, los
cuales se muestran en la tabla 6:
Psicoterapia Alemania Infancia 38
Tabla 6. Comorbilidad con el TEA
Alteración Porcentaje de
comorbilidad
Déficit cognitivo 76%
Miedo no especificado 62%
Comportamiento autodestructivo 49%
Trastorno de déficit de atención por hiperactividad 41%
Trastorno obsesivo compulsivo 37%
Alteraciones del sueño 37%
Epilepsia 24%
Convulsiones 18%
Depresión 13%
Dificultades motoras 13%
Trastorno oposicionista desafiante 7%
Dificultades visuales 7%
Parálisis cerebral 5%
Dificultades audiovisuales 3%
Problemas gastrointestinales 3%
Fuente: elaboración propia, se contruuye con la información encontrada en “Autismus-
Spektrum-Störungen im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter” DGKJP & DGPPN.
(2016).
El documento base para la elaboración de la tabla 6, es un referente de la
clasificación del CIE-10, por lo cual el nombre de las alteraciones está sujeto a los
cambios del CIE-11, no obstante, debido a que la actualización del CIE entro en
vigencia desde el 2019, aun no se han realizado estudios correspondientes a
diagnósticos y criterios indicados en la onceava versión.
Incidencia
Representa los nuevos casos en un periodo de tiempo específico, debido a las
dificultades para la detección del TEA y el constante cambio de los criterios
diagnósticos, son pocos los estudios que se han realizado, pero tal vez uno de los
más completos realizados en Europa, muestra un aumento equivalente al 10 veces
Psicoterapia Alemania Infancia 39
más casos reportados desde 1988 a 1992 y los encontrados en 2000 a 2002 en Gran
Bretaña (Smeeth, y otros, 2004). Ante este estudio y otros del mismo corte, se
observa que existe una diferencia de cerca del 46,8% entre los casos determinados
por criterios de investigación ante los casos clínicamente diagnosticados, es decir
que son más los casos reportados en los organismos de salud que los evidenciados en
los estudios (Fombonne, 2009), Esta información está basada en estudios de
E.E.U.U, ya que Alemania no cuenta con estudios propios de incidencia, por ello se
acoge a las cifras mundiales del 0,6 al 1% según la OMS (Organización Mundial de
la Salud, 2019).
Pronóstico de la enfermedad
En estudios a niños de 3 a 14 años se observa que aquellos que presentaban
un buen desarrollo cognitivo y lingüístico tenían un funcionamiento más funcional al
llegar a los 12 años y su pronóstico era más positivo ante la autonomía que podrían
llegar a alcanzar en etapas posteriores de su vida. Se observa que cerca del 10% de
los casos de Autismo tienen un pronóstico relativamente favorable sin tener ningún
tipo de acompañamiento (Darrou, y otros, 2010). En los casos restantes es necesario
el psicoacompañamiento para el manejo del comportamiento desadaptativo, el
aprendizaje de habilidades de comunicación y socialización. En los casos donde el
trastorno está profundamente arraigado y las habilidades de los pacientes están
disminuidas, el acompañamiento será relativamente permanente.
Diagnóstico diferencial
Debido a las profundas afectaciones que tiene en el área personal y social
entre otras, el TEA suele diagnosticarse de forma equivocada (Federación Autismo
Psicoterapia Alemania Infancia 40
Andalucía, 2015), por lo general se le relaciona con los trastornos del RGD o la DI
(Palau, Salvadó, Clofent, & Valls, 2014) En el caso de la DI, se evidencia que cerca
del 50% de los casos de TEA tienen morbilidad con DI. (DGKJP & DGPPN, 2016).
También el TEA ha sido asociado con la esclerosis tuberosa o la fragilidad en el
cromosoma X (Anan, Warner, Chong, & Hines, 2008). Ya que estas enfermedades
se expresan en afectaciones comportamentales como dificultad para comunicarse,
además de comportamientos estereotipados; por lo cual, se recomienda el uso de
imágenes diagnósticas para descartar otras patologías (Palau, Salvadó, Clofent, &
Valls, 2014), Además, se recomienda el uso de los criterios del DSM V. En la tabla
7 se describen los trastornos que suelen asociarse o confundiese con el autismo:
Tabla 7. Diagnóstico diferencial según el DSM V
Trastorno Descripción y criterios diagnósticos
Discapacidad intelectual
(trastorno del desarrollo
intelectual).
a) Deficiencias de las funciones intelectuales, como el
razonamiento, la resolución de problemas, la planificación,
el pensamiento abstracto, el juicio, el aprendizaje académico
y el aprendizaje a partir de la experiencia ,comprobado
mediante la evaluación clínica y pruebas de inteligencia
estandarizadas individualizadas.
b) Deficiencias del comportamiento adaptativo que producen fracaso del cumplimiento de los estándares de desarrollo y
socioculturales para la autonomía personal y la
responsabilidad social. Sin apoyo continuo, las deficiencias
adaptativas limitan el funcionamiento en una o más
actividades de la vida cotidiana, como la comunicación,
participación social, vida independiente en los múltiples
entornos.
c) Inicio de las deficiencias intelectuales y adaptativas durante
el periodo del desarrollo.
Y distingue 4 niveles según su gravedad:
1. Leve 317 (F70): CI, sin llegar a 55 – 50, se sitúa por debajo
de 75 – 70. 2. Moderado 318.0 (F71): CI entre 55 – 50 y 40 – 35.
3. Grave 318.1 (F72): CI se sitúa en el intervalo entre 35 – 40
y 20 – 25.
4. Profundo 318.2 (F73): CI de este alumnado queda por
debajo de 20–25.
Trastorno por
movimientos
estereotipados
El trastorno de movimiento estereotipado se caracteriza por
movimientos voluntarios, repetitivos, estereotipados, aparentemente
sin sentido (a menudo rítmicos) que surgen durante el período
Psicoterapia Alemania Infancia 41
temprano del desarrollo, no son causados por los efectos fisiológicos
directos de una sustancia o medicamento (incluida la abstinencia), e interfieren marcadamente con las actividades normales o causan
daños corporales autoinfligidos. Los movimientos estereotipados que
no son perjudiciales pueden incluir balanceo del cuerpo, de la cabeza,
manierismo de los dedos y agitación de las manos. Los
comportamientos autoperjudiciales estereotipados pueden incluir
golpearse la cabeza de manera repetitiva, darse palmadas en la cara,
pincharse los ojos y morderse las manos, los labios u otras partes del
cuerpo.
Síndrome de Rett Enfermedad, hasta ahora solo descrita en niñas, con desarrollo
temprano aparentemente normal seguido de una pérdida total o
parcial del habla y de las habilidades locomotrices y del uso de las manos, conjuntamente con una desaceleración del crecimiento de la
cabeza; por lo general, de aparición entre los 7 y los 24 meses de
edad. Son signos característicos el movimiento de las manos sin
objetivo aparente, las estereotipias con las manos, y la
hiperventilación. El desarrollo social y del juego se detienen, pero el
interés social tiende a mantenerse. A los 4 años de edad empieza a
aparecer ataxia y apraxia del tronco, con frecuencia seguido de
movimientos coreoatetoides. Casi invariablemente cursa con retraso
mental grave.
Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes
(o menos si ha sido tratado con éxito):
1. Ideas delirantes
2. Alucinaciones
4. Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o
incoherencia)
5. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
6. Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo,
alogia o abulia.
Esquizofrenia a) Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada
uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito):
1. Ideas delirantes.
2. Alucinaciones.
3. Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o
incoherencia).
4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.
5. Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo,
alogia o abulia.
b) Disfunción social/laboral: durante una parte singnificativa
del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones
interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente
por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando
el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a
alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal,
académico o laboral).
c) Duración: Persisten signos continuos de la alteración
durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe
incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio
A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los
períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante
Psicoterapia Alemania Infancia 42
estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la
alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes
de forma atenuada.
d) Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de
ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado
de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido
a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor,
maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase
activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han
aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración
total ha sido breve en relación con la duración de los
períodos activo y residual.
e) Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos
directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un
medicamento) o de una enfermedad médica.
f) Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si
hay historia de trastorno autista o de otro trastorno
generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de
esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las
alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes
(o menos si se han tratado con éxito).
Mutismo selectivo a) Fracaso constante de hablar en situaciones sociales específicas en las que existe expectativa por hablar (p. ej., en
la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones.
b) La alteración interfiere en los logros educativos o laborales
o en la comunicación social.
c) La duración de la alteración es como mínimo de un mes (no
limitada al primer mes de escuela).
d) El fracaso de hablar no se puede atribuir a la falta de
conocimiento o a la comodidad con el lenguaje hablado
necesario en la situación social.
e) La alteración no se explica mejor por un trastorno de la
comunicación (p. ej., trastorno de fluidez [tartamudeo] de
inicio en la infancia) y no se produce exclusivamente durante el curso de un trastorno del espectro del autismo, la
esquizofrenia u otro trastorno psicótico.
f)
Trastornos específicos
del Lenguaje
a) Dificultades persistentes en la adquisición y uso del lenguaje
en todas sus modalidades (es decir, hablado, escrito,
lenguaje de signos u otro) debido a deficiencias de la
comprensión o la producción que incluye lo siguiente:
1. Vocabulario reducido.
2. Estructura gramatical limitada.
3. Deterioro del discurso.
b) Las capacidades de lenguaje están notablemente y desde un
punto de vista cuantificable por debajo de lo esperado para
la edad, lo que produce limitaciones funcionales en la
comunicación eficaz, la participación social, los logros
académicos o el desempeño laboral, de forma individual o
en cualquier combinación.
c) El inicio de los síntomas se produce en las primeras fases
del período de desarrollo.
d) Las dificultades no se pueden atribuir a un deterioro auditivo
o sensorial de otro tipo, a una disfunción motora o a otra
Psicoterapia Alemania Infancia 43
afección médica o neurológica y no se explica mejor por
discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o retraso global del desarrollo.
trastorno de la
comunicación social
(Trastorno del desarrollo
del lenguaje con
deficiencia
principalmente del
lenguaje pragmático)
El trastorno del lenguaje del desarrollo con deficiencia
principalmente del lenguaje pragmático se caracteriza por
dificultades persistentes y marcadas con la comprensión y el uso del
lenguaje en contextos sociales, por ejemplo en cuanto a las
inferencias, a la comprensión del humor verbal y la resolución del
significado ambiguo. Estas dificultades surgen durante el período de
desarrollo, generalmente en la primera infancia, y causan
limitaciones significativas en la capacidad del individuo para
comunicarse. Las habilidades del lenguaje pragmático están
marcadamente por debajo del nivel esperado dada la edad del
individuo y el nivel de funcionamiento intelectual, pero los demás componentes del lenguaje receptivo y expresivo están relativamente
intactos. Este calificador no debe usarse si la alteración del lenguaje
pragmático se explica mejor por el trastorno del espectro autista o por
deficiencias en otros componentes del lenguaje receptivo o expresivo.
Fuente: se elabora tabla con la información extraída en El Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales (Quinta ed.). Por American Psychiatric Association. (2014). P.
41-44; 125-127; 75-77; 280-291; 120-121; 58-60; 61-63.
El DSM V brinda criterios más delimitados, además de ejemplos
comportamentales que facilitan la detección y diagnóstico del TEA; en adición, se
recomienda el uso de pruebas psicométricas como: Modified Checklist for Autism in
Toddlers (M CHAT) (Robins, y otros, 2014); Evaluación ADOS-2 (Lord, y otros,
2015); el uso complementario de una evaluación psicométrica como Wechsler
Intelligence Scale for Children, (WISC) (Sociedad de psiquiatria y neurologia de la
infancia y adolescencia, 2017) para descartar o comprobar la morbilidad con DI;
entrevista semiestructurada que permita evidenciar las afectaciones en la interacción
social, donde se evidencien las áreas de comunicación, patrones de conducta, perfil
clínico del paciente y la respectiva valoración médica.
Promoción y prevención de la enfermedad en Alemania
A partir de 2009 en Alemania entra en vigor la convención estipulada por las
Naciones Unidas para hacer valer los derechos de las personas con discapacidad, la
cual tiene como propósito:
Psicoterapia Alemania Infancia 44
…promover, proteger y asegurar el goce pleno y en condiciones de
igualdad de todos los derechos humanos y libertades fundamentales por todas
las personas con discapacidad, y promover el respeto de su dignidad
inherente. Las personas con discapacidad incluyen a aquellas que tengan
deficiencias físicas, mentales, intelectuales o sensoriales a largo plazo que, al
interactuar con diversas barreras, puedan impedir su participación plena y
efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás.
(Naciones Unidas, 2009)
Alemania ha acogido particularmente esta convención desde las aulas de
clase, buscando brindar una educación que se adapte a las necesidades específicas de
la población afectada con TEA, ya que este trastorno puede darse en una persona
con un alto coeficiente intelectual o uno muy bajo (Autismus Deutschland e.V.,
2018); por esta razón este país ha desplegado una red de instituciones estatales que
acogen a la población que padece de algún diagnóstico discapacitante y cuentan con
profesionales como educadores especiales, psicoterapeutas y fisioterapeutas.
En el ámbito educativo se observan los esfuerzos realizados para que los
pacientes con autismo tengan redes de apoyo que faciliten su desempeño autónomo
en las aulas de clase (Autismus Deutschland e.V. – Bundesverband zur Förderung
von Menschen mit Autismus, 2013); algunos de los recursos que emplean para
lograr este propósito son:
1. Compañeros de apoyo: donde se selecciona y capacita a un grupo de
compañeros de clase para que puedan acompañar y guiar a los
estudiantes con alguna discapacidad.
2. Orientación continúa a padres y profesores sobre el TEA: se realizan
programas de capacitación impartidos por profesionales en salud mental
Psicoterapia Alemania Infancia 45
a grupos de padres y a los maestros; estos programas son ofrecidos por
organizaciones estatales especializadas en brindar tratamiento a
pacientes con autismo y otros trastornos metales.
3. Disposición de personal especializado: que sirva de guía al menor en el
proceso educativo: las instituciones educativas cuentan con profesionales
para orientar y asistir a emergencias psiquiátricas, además, de conocer
las rutas de direccionamiento en casos extremos.
4. Orientación vocacional: se realizan asesorías desde séptimo grado para
alumnos con discapacidad para que encuentren un empleo acorde a sus
habilidades motoras, manuales, físicas y mentales; estas son evaluadas
por profesionales de salud mental, por lo general psicólogos.
Estas acciones buscan fomentar el desarrollo de redes de apoyo en los
estudiantes, para la cotidianidad con el trastorno sea más llevadera; en adición de
facilitar la creación de estrategias para confrontar crisis derivadas del TEA, estas
estrategias son conocidas por todos los miembros anteriormente mencionados
(Autismus Deutschland e.V. – Bundesverband zur Förderung von Menschen mit
Autismus, 2013).
Modelos psicoterapéuticos en el contexto alemán
En Alemania se busca dar un enfoque psicoeducativo a los pacientes con
TEA, con principios de desarrollo y educación para la vida; los cuales se abordan
desde los aspectos comportamentales del lenguaje, las relaciones sociales y los
comportamientos adaptativos (Mätzler, 2012).
Psicoterapia Alemania Infancia 46
Es importante mencionar que pese a que no existan tratamientos
farmacológicos comprobados para el tratamiento del TA, si se ha logrado dar
manejo farmacológico a algunas de las alteraciones secundarias del trastorno, como
las convulsiones, hiperactividad, depresión, entre otras; por ello es indispensable
contar con el apoyo interdisciplinario con psiquiatría y el área médica, para el
tratamiento de estos pacientes (Ministerio de Salud y Protección Social & Instituto
de Evaluación Tecnológica en Salud, 2015). A continuación se mencionan algunas
intervenciones desde el modelo cognitivo conductual más empleados para el
acompañamiento en niños con este trastorno.
Intervención Conductual
Está basado en el análisis de la conducta a través del método Applied
Behavior Analysis (ABA); es una intervención en la que se aplican los principios de
la teoría del aprendizaje de una manera sistemáticamente mensurable para
incrementar, disminuir, mantener o generalizar determinadas conductas (habilidades
académicas, habilidades sociales y de comunicación), ayudando a los niños a
incrementar conductas, aprender nuevas habilidades e incentivándolo para que
mantenga las conductas adaptativas para disminuir las condiciones donde se dan
conductas desadaptativas para la extinción de las mismas.
Intervención combinada (modelo TEACCH)
Treatment and Education of Autistic and Related Comunication
Handicapped Children que se traduce a Tratamiento y Educación de Niños Autistas
y con Problemas de Comunicación. Es un tratamiento fundado en 1966 por el Dr.
Schopler de la Universidad de Carolina del Norte (Estados Unidos), es un modelo
Psicoterapia Alemania Infancia 47
que se centra en entender a los pacientes con TEA desde el pensar, el aprendizaje en
la experimentación del mundo, de forma que estas diferencias cognitivas explicarían
los síntomas, además de los problemas conductuales que presentan los pacientes.
Aun así, las actividades que se realizan, incluyen: diagnósticos de entrenamiento de
los padres; desarrollo de habilidades sociales y de comunicación; entrenamiento del
lenguaje. Trabajando en la identificación de las habilidades individuales de cada
sujeto, usando diversos instrumentos de valoración en adición el perfil psico-
educacional.
Intervenciones Psicoeducativas
Cimienta sus bases en el desarrollo diferenciado de las menores según la
información obtenida a través de programas como Lovaas, análisis de la conducta
ABA contemporáneo a Pivotal Response Training, Natural Language Paradigm e
Incidental Teaching; para definir las fortalezas propias del paciente, y con ello
construir el programa de formación más apropiado para sus necesidades
individuales. Además, este modelo le da un gran énfasis a la formación de docentes
idóneos para el acompañamiento de los menores y sus familiares. Su constitución
está basada en los siguientes principios psicológicos y pedagógicos:
Tabla 8. Principios psicológicos y pedagógicos de la intervención psicoeducativa.
Concepto Descripción estudiante Descripción docente
Principios psicológicos
Aprendizaje significativo Represente el proceso
mediante el cual la persona
aprende algo nuevo usado los
conocimientos previos que ha
adquirido.
Es la construcción de modelos de
enseñanza que aumente
progresivamente su dificultad y
complejidad en consideración a las
capacidades y necesidades del
estudiante.
Metacognición Aprendizaje basado en
problemas (ABP).
Análisis de tareas, donde se
refuerce el autoconocimiento, la
Psicoterapia Alemania Infancia 48
planificación y mecanismos de
regulación y evaluación Motivación Emplear el refuerzo social
para estimular a los niños.
Formación por medio del
moldeamiento.
Principios pedagógicos
Aprendizaje activo Tareas orientadas al desarrollo
del insight.
Programas de enseñanza
orientados al aprendizaje por
descubrimiento y basado en
resolución de problemas.
Estrategias de
demostración practica
Aprendizaje por
modelamiento.
Incentivar el uso se las auto
preguntas como metodología pedagógica.
Uso de las TICs Fomentar la independencia. Empleo de plataformas lúdicas
para la enseñanza.
Diferentes procedimientos
de evaluación
Evaluar el proceso enseñanza-
aprendizaje y adquisición de
competencias.
Valuación de las habilidades
docentes básicas.
Fuente: elaboración propia con la información extraída de Psicología del desarrollo en la
primera infancia: un proyecto docente adaptado al espacio europeo de educación superior.
Sáiz Manzanares, M. C., & Payo Hernanz, R. J. (2015).
Estilo terapéutico Alemán
El estilo terapéutico o el estilo personal del terapeuta (EPT) representan la
forma particular con la cual el profesional da el acompañamiento. Casari, Assennato
y Grzona citando a Álvarez, García y Schreb, lo describe como las características
que el terapeuta imprime a su labora, las acotaciones que van más allá de la teoría y
la tarea por hacer (Casari, Assennato, & Grzona, 2017). El EPT está conformado por
5 funciones:
1. Institucional: considera los aspectos normativos que rigen la labor, el
encuadre terapéutico, normas y reglas, como horarios, costos entre otros.
2. Atencional: se relaciona a las habilidades de escucha activa y las preguntas
intencionadas del terapeuta para confirmar sus hipótesis o el escuchar de
forma transparente al paciente.
3. Operativa: indica las pautas de intervención, si el proceso es estructurado o
espontáneo.
Psicoterapia Alemania Infancia 49
4. Expresiva: refleja la adaptabilidad emocional del terapeuta para responder y
conectar con la emoción vivida por el paciente.
5. Involucración: es el conectar en su totalidad con el paciente durante la sesión
y ser capaz de separarse de él en cuanto termine la reunión.
Se observa que cada una de estas funciones es concebida como bipolar entre
los extremos de flexibilidad y rigidez (Fernández Álvarez, García, Lo Bianco, &
Corbella, 2003), es decir, el terapeuta tendrá la tendencia a mostrar características
propias de sí mismo.
Se observa que los modelos de psicoterapia como el cognitivo-conductual, se
enfocan en incentivar un cambio en la expresión de los síntomas propios del TEA
(Saalfrank, 2015), mientras que el estilo terapéutico indica aspectos como respetar la
evitación visual, sentarse en diagonal al paciente, respetar las sobrecargas
sensoriales y dar alivios oportunos para las mismas. El estilo alemán desde el
cognitivo conductual busca fomentar la construcción de estrategias de
compensación en los niños para que puedan confrontar y superar las dificultades que
les conlleva el TEA; algunas de estas estrategias se basan en las características
cognitivas propias de las personas que padecen de trastorno como la percepción
rápida, atención al detalle y alta concentración.
Formación académica
En Alemania solo se permite que los profesionales que hayan realizado una
formación en psicoterapia y cuenten con más de 3 años de experiencia, en
consideración al periodo de formación especializada, sean quienes están habilitados
para realizar acompañamiento terapéutico (Bundesgesetzblatt, 2019). Esta formación
Psicoterapia Alemania Infancia 50
se realiza bajo la modalidad de “tratamiento bajo supervisión” en cumplimiento a
los Reglamentos de Capacitación y Examen para los Psicoterapeutas (PsychTh-AprV
- Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Psychologische Psychotherapeuten)
estipulado por la ley 83, parte 1 de 1998; el consta de formación del al menos 4.200
horas, las cuales se deben comprender en:
a) Una actividad práctica de mínimo 1.800 horas de 2 secciones de 3 meses
cada una, 600 horas deben ser en una institución psiquiátrica con al menos 30
pacientes.
b) Formación teórica de al menos 600 horas.
c) Formación práctica con tratamiento médico bajo supervisión mínimo 600
horas.
d) Autoconciencia critica de las acciones terapéuticas de al menos 120 horas.
e) Aprobación del examen estatal; que se puede repetir hasta 2 veces si las
calificaciones iniciales fueron sobresalientes
Al culminar esto requisitos se obtiene la licencia para ejercer en medicina desde
el área psicoterapeuta (Ministerio Federal de Salud, 1998). Además, el Estado
alemán establece por medio de la ley federal de protección infantil (2012), ningún
profesional ni con antecedentes de delitos como abuso sexual, explotación, tata de
personas, homicidio y/o demás delitos penales puede brindar atención a la población
infantil y juvenil en el territorio Alemán (Deutscher Staat , 2012).
Psicoterapia Alemania Infancia 51
Metodología
Según los parámetros determinados por la Universidad Cooperativa de
Colombia en el Acuerdo No. 219 de 2014, artículo 3; en el cual se estipulan las
siguientes opciones de modalidad de grado: a) auxiliar de proyecto de investigación;
b) análisis sistemático de la literatura; c) práctica social, empresarial y solidaria; d)
plan de negocios y seminario de profundización (Universidad Cooperativa de
Colombia, 2014). Se elabora esta revisión sistemática de la literatura como opción
de grado en pregrado del programa de psicología, la cual es de tipo cualitativo
transversal, con diseño bibliográfico documental; en cumplimiento de la
normatividad que rige a la institución.
Población
Dado que el diseño y tipo de investigación cualitativa bibliográfico
documental, no se realizan abordajes ni aplicaciones de corte investigativas con
sujetos o muestras poblacionales específicas, ya sé que este documento realiza
revisión en literaria documental.
Muestra
Para el desarrollo de este trabajo se hizo una selección bibliográfica y
enfocada a los el registro documental del estilo terapéutico Alemán, en
consideración a su aplicación práctica ante pacientes diagnosticados con TEA.
Instrumentos
En este estudio documental bibliográfico, se emplean la herramienta de
búsqueda documental en bases de datos alemas (Deutsche Nationalbibliothek,
Psicoterapia Alemania Infancia 52
ZBMed, Deutscher Bibliotheksverband, Fachportal Pädagogik, PubPsych ZPID,
Bundesministerium für Gesundheit deutschland) delimitadas por los criterios de
búsqueda en alemán. Para ordenar y clasificar la información encontrada en una
matriz sistemática de datos (Moran Cuán, 2008), la cual permite filtrar los datos de
las acotaciones de cada una de las referencias. El hipervínculo de esta herramienta se
encuentra en el apartado de apéndice.
Procedimiento
En consideración a los objetivos planteados para el desarrollo de este trabajo
se definen 5 etapas:
1. Etapa de preparación: se realiza una asesoría con un profesional experto, la
Dra. Merly Moran, para orientar la estructura y objetivos del trabajo. Además
se realizan asesorías con profesionales alemanes para orientar la búsqueda en
las bases de datos alemanes.
2. Etapa descriptiva: Con los parámetros indicados, se realiza búsqueda con los
criterios: psicoterapia, espectro autista, autismo, primera infancia, niñez;
todas estas palabras en alemán (Psychotherapie, Autsite-Spektrum,
Autismus, erste Kindheit, Kindheit). Se hace una delimitación de la búsqueda
a los últimos 6 años para artículos, tesis y libros, desde el 2014 en adelante
en las bases de datos estatales: Deutsche Nationalbibliothek, ZBMed,
Deutscher Bibliotheksverband, Fachportal Pädagogik, PubPsych ZPID,
Bundesministerium für Gesundheit deutschland con fecha de publicación
superior a 2015; en cuanto a publicaciones oficiales, informes, decretos y
manuales no se hace una segregación por fecha de publicación debido a la
naturaleza de estos documentos.
Psicoterapia Alemania Infancia 53
3. Etapa de sistematización: se emplea la matriz sistemática de datos para
ordenar e identificar las acotaciones que cada uno de los documentos de
referencia para este trabajo, lo cual permite identificar y clasificar a aquellos
que son relevantes según los objetivos planteados.
4. Etapa de construcción teórica global: en consideración a los hallazgos
encontrados en la matriz sistemática de datos, se identifican las principales
técnicas terapéuticas y el estilo terapéutico empleado en Alemania para
atención la atención de pacientes en la primera infancia con diagnóstico de
TEA.
5. Etapa expositiva: se redactan los hallazgos más relevantes sobre la
información seleccionada, se realizan las conclusiones pertinentes ante la
problemática de este trabajo y por último se realizan recomendaciones ante el
panorama actual y los avances evidenciados en Alemania hacia el
tratamiento de pacientes con autismo.
Psicoterapia Alemania Infancia 54
Resultados
En el siguiente apartado se muestran los hallazgos encontrados en esta
investigación tipo revisión sistemática de la literatura; la cual se basa en 12 artículos
publicados entre 2015 a 2020 disponibles online, en inglés y alemán, los cuales
fueron seleccionados entre 25 artículos en consideración al cumplimiento de los
criterios de inclusión psicoterapia y trastorno de espectro autista; se encontraron
múltiples publicaciones sobre el psicoacompañamiento a pacientes con TEA pero en
su mayoría estaban orientados a población adulta con autismo de alta funcionalidad.
Es por ello que el criterio de exclusión más relevante para este trabajo es de la
primera infancia.
En consideración a lo ya mencionado, las publicaciones aquí contenidas
están orientadas a todo tipo de población con diagnóstico de autismo o
específicamente para primera infancia. La información detallada de cada uno de los
artículos se encuentra expuesta en la matriz biográfica, cuyo hipervínculo se
encuentra en el apartado de apéndice.
Está herramienta permite realizar un análisis detallado de las frecuencias que
se presentan entre los artículos y que puede guiar las conclusiones de este trabajo;
estas frecuencias son representadas en gráficos, basados en 8 categorías, la primera
habla sobre los años de publicación y la siguiente ilustración muestra la distribución
de las 12 publicaciones estudiadas correspondientes al 100%, las cuales en su
mayoría fueron publicadas en el 2015, correspondiente a 5 artículos, equivalente al
42%; en 2016 se encontraron 4 publicaciones, correspondiente a 33%; en los años
2017, 2018 y 2020 solamente 1 publicación por año cumplía con los criterios, es
Psicoterapia Alemania Infancia 55
decir el 8% por cada año; y en 2019 no se encontraron publicaciones concernientes
al tema de investigación de este trabajo. La figura 1 se muestra a continuación:
Fuente: elaboración propia, obtenida mediante la matriz bibliográfica.
Como se evidencia en la figura 1, el año con mayor frecuencia de
publicación es el 2015,con el 42%; el decrecimiento en los trabajos orientados a la
primera infancia puede estar ampliamente relacionado con el interés
psicoterapéutico de trabajar con población adulta con un alto nivel de funcionalidad,
ya que grupo tiende a responder de forma más concreta hacia los tratamientos y el
diagnóstico está mucho más definido en etapas avanzadas de la vida ((Parpart, y
otros, 2018; Krämer, Gawronski, & Vogeley, 2016; Bölte, y otros, 2015). La
segunda categoría evaluada por la matriz bibliográfica es la del lugar donde se lleva
a cabo el estudio; los resultados de esta categoría se evidencian en la tabla 9:
Tabla 9. Lugar de estudio
Lugar De Estudio Frecuencia Porcentaje
Schwerin 5 38%
Weinheim 4 31%
42%
34%
8%
8%
0%8%
2015 2016 2017 2018 2019 2020
Figura 1. Año de publicación
Psicoterapia Alemania Infancia 56
No refiere 4 31%
Fuente: elaboración propia, obtenida mediante la matriz bibliográfica.
La tabla 9 ilustra que el 31% que corresponden a 4 artículos, de los artículos
no tienen un lugar explícito de publicación, esto se debe a que los estudio no son
explícitos sobre un fenómeno en una población determinada, sino el impacto de
cierto modelo o intervención en varios grupos poblacionales u en el mismo grupo
poblacional en diferentes ubicaciones geográficas (Freitag, y otros, 2020; Biscaldi,
Paschke-Müller, Rauh, & Schaller, 2016; Loose, Graaf, & Zarbock, 2016). En la
tercera categoría se indaga sobre la metodología empleada para realizar los estudios,
de los cuales se obtienen los siguientes datos de frecuencia:
Fuente: elaboración propia, obtenida mediante la matriz bibliográfica.
La frecuencia de esta categoría confirma lo evidenciado en la categoría de
lugar estudio como se representa en la figura 2, donde las investigaciones se realizan
de carácter descriptivo con el 50% de los artículos sobre una población en específica
0 1 2 3 4 5 6 7
Frecuencia
No Reporta 0
Descriptivo Transversal 2
Cuasi- Experimental 0
Descriptiva 6
Experimental 4
Figura 2. Metodología
Psicoterapia Alemania Infancia 57
o varias poblaciones en un mismo margen de edad y diagnóstico (Freitag, y otros,
2020; Biscaldi, Paschke-Müller, Rauh, & Schaller, 2016; Loose, Graaf, & Zarbock,
2016). Además, son pocos los estudios basados en metodologías experimentales, por
lo general describen el impacto de un tratamiento en una población delimitada. En la
cuarta categoría se observa que la mayoría de las publicaciones son realizadas por
especialidades interdisciplinarias, en Alemania, la psiquiatría es la especialidad que
suele liderar las investigaciones de trastornos mentales, los resultados generales se
muestran en la figura 3:
Figura 3. Especialidad
Fuente: elaboración propia, obtenida mediante la matriz bibliográfica.
Otro aspecto importante a señalar en la formación profesional de los
terapeutas en Alemania, es que solo quienes tengan una especialización en
psicoterapia pueden trabajar con la población con TEA, por ello, el grupo de
posibles investigadores está disminuido y se conforma únicamente a psicólogos,
psiquiatras o neuropsicólogos, lo que corresponde al 60% de las 12 publicaciones
0 1 2 3 4 5 6 7
Frecuencia
No Reporta 0
Interdisciplinarias 6
Enfermería 0
Psicología 5
Neuropsicología 1
Psicoterapia Alemania Infancia 58
revisadas (Bundesgesetzblatt, 2019); a excepción de otros países donde médicos,
enfermeras y trabajadores sociales pueden intervenir con en esta población. En la
quinta categoría se aprecian los modelos de intervención empleados en los artículos,
cuyos resultados están contenidos en la tabla 10:
Tabla 10. Modelo de intervención
Modelo De Intervención Frecuencia Porcentaje
Antes y después del programa 2 17%
Una intervención por curso 8 67%
Análisis estadístico 2 17%
No reporta 0 0%
Fuente: elaboración propia, obtenida mediante la matriz bibliográfica.
Se evidencia que el 67% de los artículos, describen intervenciones se realizan
por un periodo específico de tiempo o en una determinada etapa del ciclo vital (Lee,
Feng, Xu, & Jin, 2017; Klette R., 2015; Gordon, y otros, 2015; Loose, Graaf, &
Zarbock, 2015). En la sexta categoría se indica el tipo de revista donde se encuentran
los artículos, cuyos resultados son coherentes con lo encontrado en la cuarta
categoría de especialización:
Psicoterapia Alemania Infancia 59
Figura 4. Tipo de revista
Fuente: elaboración propia, obtenida mediante la matriz bibliográfica.
En relación con la figura 4 con lo ya mencionado sobre la formación
requerida para poder trabajar con pacientes diagnosticados con autismo en
Alemania; por lo cual los resultados muestran que las revistas de psicología, en las
cuales también se abarcan temas de neuropsicología y psiquiatría, es por ello la
tendencia se encuentra en este tipo de revista correspondiente al 83%. En la séptima
categoría, por efectos del presente estudio se decide evidenciar cual modelo de
intervención es el más empleado en las publicaciones; en el caso de los 12 artículos
específicos en TEA que se relacionen con primera infancia, solo se evidencia dos
modelos:
Frecuencia
Psicología 10
Avances en enfermería 0
Promoción de la salud 2
Diversa 0
0
2
4
6
8
10
12
Psicoterapia Alemania Infancia 60
Fuente: elaboración propia, obtenida mediante la matriz bibliográfica.
Como se puede observar en la figura 5, esta categoría cuenta solo con el
enfoque cognitivo conductual y el enfoque sistémico (Helps, 2016); ya que estos se
emplean principalmente en primera infancia (Lee, Feng, Xu, & Jin, 2017; Helps,
2016; Klette R., 2015; Gordon, y otros, 2015; Loose, Graaf, & Zarbock, 2015;
Soorya, y otros, 2015). Los otros enfoques suelen verse en adultos con una alta
funcionalidad. Por último, se evidencian las intervenciones más realizadas desde los
11 artículos que emplearon el enfoque cognitivo conductual con 92%, siendo la
octava y última categoría:
92%
8%
Cognitivo-Conductual Sistémico
Figura 5. Modelo de intervención
Psicoterapia Alemania Infancia 61
Fuente: elaboración propia, obtenida mediante la matriz bibliográfica.
Para finalizar, se identifica en la figura 6 que el enfoque cognitivo
conductual es el más empleado para trabajar con pacientes en la primera infancia
diagnosticados con TEA, y que la intervención de entrenamiento en habilidades,
conocida también como intervención conductual correspondiente al 91%, es la más
usada en Alemania según lo evidenciado en los artículos (Freitag, y otros, 2020;
Parpart, y otros, 2018; Lee, Feng, Xu, & Jin, 2017; Krämer, Gawronski, & Vogeley,
2016; Biscaldi, Paschke-Müller, Rauh, & Schaller, 2016; Molnár & Eldevik, 2016;
Bölte, y otros, 2015; Klette R., 2015; Gordon, y otros, 2015; Soorya, y otros, 2015;
Loose, Graaf, & Zarbock, 2015; Baldwin & Imel, 2013).
Por tanto se concluye que el enfoque congnitivo conductual es el más
empleado en Alemania con 92% del total de la muestra y la terapia basada en
intervención conductual es 91% más usada para tratar el TEA. Por último, las
especialidades encargadas de realiza y publicar estudios sobre el autismo son la
psicología y la psiquiatría con 60% del total de la muestra analizada; el 67% de estos
estudios están basadas en intervenciones en curso.
Entrenamiento enhabilidades
Habilidades encomunicación
TEACCH
Frecuencia 8 1 2
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Figura 6. Tipo de intervención realizada
Psicoterapia Alemania Infancia 62
Discusión
En respuesta a la pregunta problema planteada para el desarrollo de este
documento, se evidencia en la revisión documental que el modelo terapéutico más
usado en Alemania es el modelo cognitivo-conductual; el cual identifica las
características del individuo, para facilitar su adaptación a los contextos cotidianos
(Autismus Deutschland e.V., 2018); esto se logra mediante la identificación las
alteraciones en los sistemas receptivos y expresivos del lenguaje, el campo afectivo,
los signos y la comunicación interpersonal e intrapersonal para el diseño de
estrategias para manejo de crisis (Szatmari, y otros, 2015), además, trabaja en la
comprensión e integración de las normas sociales (Bejarano A. 2017; (Molnár &
Eldevik, 2016)), para facilitar la interacción social y la integración a la sociedad
(Soorya, y otros, 2015).
Este modelo se muestra eficiente, ya que los niños con TEA con frecuencia
presentan cambios emocionales y conductuales significativos que dificultan su
adaptación al medio (Franchini, y otros, 2018); estos son conocidos como
comportamientos desadaptativos (Robinson, Lichtenstein, Anckarsater, Happe, &
Ronald, 2013). Son precisamente estos comportamientos el objeto de intervención
del modelo cognitivo conductual.
El modelo cognitivo-conductual ha demostrado ser altamente funcional para
el caso del TEA en colaboración con la estimulación temprana (Federación Autismo
Andalucía, 2015), con terapias como la terapia del habla (Freitag, y otros, 2020;
Klette, 2015; Klette, 2015), terapia de juego (Lee, Feng, Xu, & Jin, 2017);
intervención conductual (Krämer, Gawronski, & Vogeley, 2016; Bölte, y otros,
2015) y terapia sistémica u orientada a la familia (Helps, 2016).
Psicoterapia Alemania Infancia 63
Alemania se ha mostrado como un país que vela por la salud mental de sus
habitantes, y es por esta razón que la formación que deben tener los profesionales
para interactuar con pacientes diagnosticados con TEA y otros trastornos, es tan
rigurosa (Casari, Assennato, & Grzona, 2017); lo cual también repercute en la
cantidad de terapeutas capacitados para trabajar con esta población; se estima que
para poder asistir al total de 4.160 millones de casos (Barger, Campbell, &
McDonough, 2013) se requiere al menos al doble los profesionales que actualmente
están en Alemania.
Además, está el hecho de que los pacientes con TEA requieren manejo
interdisciplinario para el control de alteraciones secundarias, esta estructura de
correlación con medicina y psiquiatría no está plenamente constituida en Colombia
como lo que podría llegar a ser el modelo integrado de salud en Alemania; debido a
que su sistema de salud se integra desde las aulas de clase para facilitar la educación
incluyente por medio del conocimiento de la enfermedad (Autismus Deutschland
e.V. – Bundesverband zur Förderung von Menschen mit Autismus, 2013), no solo en
los profesionales de salud mental, también para los padres y compañeros de clase
(Autismus Deutschland e.V., 2018).
Otro aspecto destacable de este trabajo es que permitió evidenciar que las
dificultades para detectar el autismo no están solamente relacionadas con la falta de
conocimiento de los padres o la cantidad de profesionales (Rautschka-Rücker,
2015); también está ligado a los múltiples cambios en los manuales diagnósticos
mundiales que son el DSM y CIE; que dejan en un limbo a quienes padecen de
enfermedades mentales (Freitag, y otros, 2020; DGKJP & DGPPN, 2016).
Psicoterapia Alemania Infancia 64
Conclusiones
En la actualidad los conocimientos para diagnosticar (Cala, Licourt, &
Cabrera, 2015) y brindar tratamiento psicoterapéutica para los niños con autismo son
limitados, particularmente en el caso colombiano, donde se observa que las pruebas,
test y baterías, no están estandarizadas para la población o que las mediciones
epidemiológicas del trastorno están limitadas a grupos muy específicos de la
población (Uscátegui Daccarett, 2015).
Por supuesto, esto solo ocurre en los casos de autismo funcional, los otros
niveles del trastorno son tratados en cetros especializados en acompañamiento a
personas con enfermedades mentales discapacitante (Parpart, y otros, 2018). Por lo
general este grado de inclusión ocurre en la niñez, adolescencia y adultez; pese a que
esta enfermedad se manifiesta desde la primera infancia (Organización Mundial de
la Salud, 2019), y esto se debe a las múltiples dificultades para diagnosticarlo en los
primeros años de vida (Barger, Campbell, & McDonough, 2013) y los continuos
cambios de los criterios diagnósticos y las categorías diagnosticas para este trastorno
(Freitag, y otros, 2020; DGKJP & DGPPN, 2016).
Así que el panorama para profesionales de la salud mental, tanto de
Colombia, Alemania o cualquier otro país tienen la obligación de capacitarse para
trabajar con cualquier población que sufra de un trastorno discapacitante; Debemos
ser una sociedad incluyente y Alemania es un ejemplo de lo que se puede lograr en
temas de atención y cobertura a esta población si se destinan los recursos suficientes
al cuidado de la salud mental.
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Apéndice
..\Documents\Trabajo Grado para
entregar\2020_Psicoterapia_Alemania_Infancia-Anexo1.xlsx