estimulación eléctrica para prevenir y tratar el dolor de...

Estimulación eléctrica para prevenir y tratar el dolor de hombroposterior al accidente cerebrovascular

Price CIM, Pandyan AD

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................2

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................2

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................6

RESULTADOS.............................................................................................................................................................6

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................7

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................8

AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................8

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................8

FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................8

REFERENCIAS...........................................................................................................................................................9

TABLAS......................................................................................................................................................................11

Characteristics of included studies.....................................................................................................................11

Excluded studies.................................................................................................................................................12

CARÁTULA................................................................................................................................................................13

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................14

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................15

01 Any ES in the prevention and treatment of shoulder pain after stroke...........................................................15

01 New reports of shoulder pain..................................................................................................................15

02 Pain intensity rating change from baseline.............................................................................................15

03 PHLR compared to baseline...................................................................................................................16

04 Motor score change from baseline.........................................................................................................17

05 Motor score change from stratified baseline...........................................................................................17

06 Glenohumeral subluxation compared to baseline...................................................................................18

07 Spasticity score change from baseline...................................................................................................18

Estimulación eléctrica para prevenir y tratar el dolor de hombro posterior al accidente cerebrovascular i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

Estimulación eléctrica para prevenir y tratar el dolor de hombroposterior al accidente cerebrovascular

Price CIM, Pandyan AD

Esta revisión debería citarse como:Price CIM, Pandyan AD. Estimulación eléctrica para prevenir y tratar el dolor de hombro posterior al accidente cerebrovascular(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación significativa más reciente: 28 de abril de 1999

RESUMEN

AntecedentesEl dolor de hombro después del accidente cerebrovascular es común e incapacitante.

El manejo óptimo es incierto, pero la estimulación eléctrica (EE) se usa a menudo para tratar y prevenir el dolor.

ObjetivosEl objetivo de esta revisión fue determinar la eficacia de cualquier forma de EE de superficie para la prevención y/o tratamientodel dolor alrededor del hombro en cualquier momento después del accidente cerebrovascular.

Estrategia de búsquedaNosotros realizamos búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embolia (Cochrane Stroke Review Group) ybúsquedas adicionales en MEDLINE, EMBASE y CINAHL. Se estableció contacto con fabricantes de equipos y centros que hanpublicado trabajos sobre el tema de EE.

Criterios de selecciónNosotros consideramos todos los ensayos con asignación al azar que evaluaban cualquier técnica de EE de superficie (estimulacióneléctrica funcional (EEF), estimulación eléctrica transcutánea del nervio (EETN) u otras), aplicadas en cualquier momento desdeel accidente cerebrovascular con el propósito de prevenir o tratar el dolor del hombro.

Recopilación y análisis de datosDos revisores seleccionaron de forma independiente los ensayos para la inclusión, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeronlos datos.

Resultados principalesCuatro ensayos (un total de 170 sujetos) cumplieron los criterios de inclusión. El diseño experimental y las técnicas de EE variaronconsiderablemente, lo que impidió a menudo la combinación de estudios.

Los números de la población eran pequeños. No había ningún cambio significativo en la incidencia de dolor (Odds ratio (OR)0.64; IC del 95% 0.19 a 2.14) o en los cambios en la intensidad del dolor (Diferencia de promedios estandarizados (DPE) 0.13;IC del 95% -1.0 a 1.25) después del tratamiento con EE comparado con los controles. Se observó un efecto significativo deltratamiento a favor de la EE para la mejoría del rango de rotación externa pasiva humeral libre de dolor (Diferencia de promediosponderados (DPP) 9.17; IC del 95% 1.43 a 16.91). En estos estudios, la EE redujo la severidad de la subluxación glenohumeral(DPE -1.13; IC del 95% -1.66 a -0.60), pero no había efectos significativos sobre la recuperación motora del miembro superior(DPE 0.24; IC del 95% -0.14 a 0.62) ni sobre la espasticidad del miembro superior (DPP 0.05; IC del 95% -0.28 a 0.37). Noparece haber ningún efecto negativo de la estimulación eléctrica para el hombro.

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Conclusiones de los autoresLa evidencia proveniente de los ensayos controlados con asignación al azar no confirma ni refuta hasta el momento que la EEalrededor del hombro después del accidente cerebrovascular influya sobre los informes de dolor, pero parece haber beneficiospara la rotación externa pasiva humeral. Un posible mecanismo es la disminución de la subluxación glenohumeral. Se necesitanestudios adicionales.

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ANTECEDENTES

El dolor del hombro después del accidente cerebrovascular escomún. Los estudios longitudinales han sugerido que casi trescuartas partes de los pacientes con hemiplejía padecen dolordel hombro durante los doce meses siguientes al accidentecerebrovascular (Roy y col. 1994; Van Ouwenaller 1986;Wanklyn y col. 1996). Se considera que no es exactamente unmarcador de gravedad del accidente cerebrovascular (Roy ycol. 1995), pero también que contribuye significativamente ala mala recuperación funcional del miembro superior observadaen estudios de rehabilitación (Nakayama y col. 1994; Gowland1982; Wyller y col. 1997).

La contribución de diferentes factores etiológicos sigue siendomotivo de controversias, pero el dolor del hombro hemipléjico(DHH) ha sido asociado con: fuerza disminuida del miembrosuperior, fuerza disminuida del encogimiento de hombros, tonomuscular anormal, subluxación glenohumeral, falta de atenciónsensorial y pérdida del sensorio (Van Ouwenaller 1986;Wanklyn y col. 1996; Roy y col. 1994; Bohannon y col. 1986;De Courval 1990; Zorowitz y col. 1996).

La estimulación eléctrica (EE) neuromuscular se describió porprimera vez hace más de 35 años (Liberson y col. 1961). Laaplicación de una corriente eléctrica a la piel estimula losnervios motores inferiores y las fibras musculares, produciendouna mejor contractilidad y aumento del volumen muscular(Albert y col. 1984). La disminución de la espasticidad y laactivación de la corteza sensorial ocurren por la estimulaciónde la neurona aferente, más la información adicional que esproporcionada por la percepción proprioceptiva y visual delmovimiento articular inducido por la EE (Dimitriijevic 1994,Kumar y col. 1995, Faghri 1997). Los informes clínicos hansugerido que la EE puede mejorar: la fuerza del grupo muscular,la mala alineación articular, el tono muscular, los déficitssensoriales, el rango de rotación externa pasiva humeral (REPH)libre de dolor y la intensidad del dolor autoinformado (Faghri;Baker y col. 1986; Prada y col. 1995, Pandyan y col. 1997). Lamayoría de los estudios de DHH han perseguido un efectoanalgésico a través del uso de EE para reducir la subluxaciónglenohumeral y obtener una mejor posición del hombro.

Aunque la EE frecuentemente se administra por dos métodos,la diferencia entre ellos en el ámbito clínico es incierta.

La estimulación eléctrica funcional (EEF) produce lacontracción muscular de forma organizada para facilitar la

recuperación de la función del miembro, reducir la espasticidado crear una mejor alineación de las superficies articulares.

La estimulación transcutánea del nervio (EETN) se usa amenudo específicamente como una técnica analgésica paraenmascarar el dolor administrando una estimulación deintensidad más baja y frecuencia más alta a los nerviosperiféricos cutáneos sin causar contracción muscular. Sinembargo, se han descrito regímenes intermedios entre la EEFy la EETN, como la "EETN de intensidad alta" (Leandri). Losefectos del tratamiento con estas técnicas también sesuperponen, p.ej. la EEF ha sido descrita como analgésica(Faghri), mientras la EETN puede reducir la espasticidad ymejorar la función (Potisk y col. 1995). Aunque existenrevisiones separadas de EEF y EETN publicadas que examinanel tratamiento del DHH (Glanz y col. 1996; Binder y col. 1997;Granat 1994), la superposición entre las indicaciones, técnicasy resultados sugiere que una revisión completa de la EE parael DHH sólo puede ser lograda si es considerada inicialmentecomo una sola intervención.

OBJETIVOS

El objetivo específico de esta revisión fue determinar la eficaciade cualquier forma de EE de superficie cuando se usa despuésdel accidente cerebrovascular para prevenir o tratar el dolor delhombro y aumentar la rotación externa pasiva humeral.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Se examinaron todos los ensayos con asignación al azarcontrolados (ECAs) de EE versus un control. Los ensayos conmétodos al cuasi azar o sistemáticos de asignación al tratamientofueron considerados, ya que su exclusión probablementeredujera el número de estudios disponibles. Se estableciócontacto con cada uno de los autores de ensayos en los casosen que la asignación al tratamiento era incierta. Elenmascaramiento de la evaluación del resultado fue registrado,pero no se usó para excluir ensayos. No era esencial que elgrupo control hubiera recibido un tratamiento "fingido", perose tomó nota del uso de cualquier placebo.

Estimulación eléctrica para prevenir y tratar el dolor de hombro posterior al accidente cerebrovascular

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Tipos de participantes

Se consideraron los ensayos que incluyeran pacientes decualquier edad o sexo con un diagnóstico clínico de accidentecerebrovascular, con o sin un examen por TC. No hubo ningunaexclusión en base a accidentes cerebrovasculares anteriores,pero los estudios que incluyeron sujetos con otras causas de sulesión neurológica no fueron utilizados. Aunque el DHH es untérmino reconocido para el dolor del hombro después delaccidente cerebrovascular (Wanklyn y col. 1996), no eraesencial que todos los sujetos tuvieran una hemiplejía, ya quees probable que existiera cierta variación sobre esta definicióny los efectos de la EE podrían ser aplicables a una poblacióncon accidente cerebrovascular más amplia. No se predeterminóun límite de tiempo fijo después del accidente cerebrovascularpara la aplicación de la EE.

Tipos de intervención

Tipos de intervención

Sólo se consideraron las aplicaciones de la EE en superficie,ya que las técnicas invasivas no están ampliamente disponiblespara la población con accidente cerebrovascular.

Antes de la revisión se consideró improbable que hubiera unnúmero suficiente de estudios como para considerar diferenciasen el tratamiento como posición de los electrodos, duración yfrecuencia de la sesión, pero esta información fue registrada.Los estudios que incluían la EE sólo como parte de un paquetede intervenciones múltiples no fueron incluidos, como porejemplo EE y asistencia del brazo juntos versus un control. Nohubo ninguna exclusión por las descripciones de los autores dela técnica de EE usada (es decir, EE, EEF, EETN de intensidadalta o EETN estándar).

Tipos de medidas de resultado

De los ensayos identificados, nosotros extrajimos dos tipos dedatos de resultado para permitir un análisis por intención detratar (intention to treat):

- la proporción de sujetos con dolor del hombro en los grupostratamiento y control.

- los cambios en los niveles de intensidad del dolor en relacióna los valores basales en los grupos intervención y control, enlos casos en que se hubiera usado una escala de medidaconveniente.

La intensidad del dolor después del accidente cerebrovascularse ha registrado a menudo de forma subjetiva por medio deescalas con palabras simples, escalas de valuación numérica yescalas analógicas visuales (Price y col. 1994; Downie col.1978; Melzack 1975).

El dolor del hombro también ha sido medido objetivamente pormedio de la REPH, registrándose como grados o porcentajesdel rango máximo (Bohannon y col. 1986).

No está claro qué método es mejor, ya que existen dudas sobrela fiabilidad de las escalas de puntuación de dolor subjetivo

después de un accidente cerebrovascular (Price y col. 1999), yes posible que las valuaciones objetivas reflejen otros factoresademás de la intensidad del dolor de hombro. Por consiguiente,estos resultados deben interpretarse con cierta cautela y lafiabilidad de este tipo de medidas queda a juicio de los lectoresde esta revisión. Para evaluar si existía alguna implicaciónclínica del tratamiento del dolor del hombro con EE, seextrajeron datos adicionales de los estudios incluidos sobre loscambios en características clínicas, p.ej. función del miembrosuperior, subluxación glenohumeral y espasticidad. Sinembargo, es importante resaltar que los efectos no analgésicosde la EE sobre la recuperación del miembro superior seránconsiderados exhaustivamente en una revisión separada y quelos datos suplementarios incluidos aquí serán considerados enconjunto con los efectos de la EE sobre el dolor del hombro.Los estudios que consideraron cambios en la actividadelectromiográfica como una medida objetiva de la recuperacióndel miembro superior no son incluidos, ya que sus hallazgosno son fácilmente traducibles a la práctica clínica. Se registróla duración del seguimiento. Se tomó nota de si los asesoresestaban enmascarados respecto a la asignación del tratamiento.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Ver: Estrategia de búsqueda del Grupo Colaborador de Revisión(Collaborative Review Group).

Esta revisión utilizó la estrategia de búsqueda desarrollada porel Grupo Cochrane de Embolia (CochraneStroke Group) enconjunto. Los ensayos pertinentes se identificaron en el RegistroEspecializado de Ensayos Controlados (Specialized Registerof Controlled Trials), en el que el Coordinador del Grupo deRevisión hizo búsquedas por última vez el 02/12/1999 (Ver:Detalles del Grupo de Revisión para información adicional).Las bases de datos examinadas fueron:

- MEDLINE (Ovid) 1966-98, CINAHL (Ovid) 1982-98 y elRegistro Cochrane de Ensayos Controlados (CochraneControlled Trials Register) (CCTR/CENTRAL), empleandola estrategia de búsqueda:

1. electric stimulation/

2. electric stimulation therapy/

3. transcutaneous electric nerve stimulation/

4. electric$ stimulation.tw

5. neuromuscular stimulation.tw

6. (FES or TENS or ES).tw

7. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6

8. exp cerebrovascular disorders/

9. cerebrovasc$.tw

10. stroke$.tw


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11. hemiplegia/

12. (hemipleg$ or hemipar$).tw

13. 8 or 9 or 10 or 11 or 12

14. arm/

15. shoulder/

16. shoulder joint/

17. (arm$ or shoulder$ or upper limb$ or upper extremity$).tw

18. 14 or 15 or 16 or 17

19. pain/

20. pain$.tw

21. 19 or 20

22. 7 and 13 and 18 and 21

- EMBASE (OVID) 1980-98, empleando la estrategia debúsqueda:

1. electrostimulation/

2. electrostimulation therapy/

3. nerve stimulation/

4. transcutaneous nerve stimulation/

5. electric$ stimulation.tw

6. neuromuscular stimulation.tw

7. (FES or TENS or ES).tw

8. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7

9. exp cerebrovascular disease/

10. hemiplegia/

11. hemiparesis/

12. (cerebrovasc$ or stroke$ or hemipar$ or hemipleg$).tw

13. 9 or 10 or 11 or 12

14. arm/

15. arm movement/

16. arm muscle/

17. shoulder/

18. shoulder pain/

19. shoulder injury/

20. shoulder girdle/

21. shoulder hand syndrome/

22. frozen shoulder/

23. (arm$ or shoulder$ or upper limb$ or upper extremity$).tw

24. 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or 19 or 20 or 21 or 22 or 23

25. pain/

26. pain$.tw

27. 25 or 26

28. 8 and 13 and 24 and 27

Se estableció contacto con fabricantes de equipos de EE, centrosestablecidos de investigación y autores de publicaciones derevisión, de informes de casos y de los artículos originales paraidentificar ensayos no publicados. Ellos fueron identificadospor las referencias en el texto de los artículos y una búsquedaen las bases de datos de Internet NetFirst y BioMedNet, usandolos términos temáticos: electrical stimulation, transcutaneouselectric nerve stimulation, neuromuscular stimulation y TENS.El material impreso en idiomas diferentes al inglés fuetraducido.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Los títulos y los resúmenes obtenidos por las búsquedaselectrónicas fueron revisados por dos revisores independientes,uno con conocimientos de medicina de rehabilitación delaccidente cerebrovascular y un experto en la aplicación de EEdespués de un accidente cerebrovascular para la recuperacióndel movimiento de la muñeca. Los revisores decidieron quéensayos cumplían los criterios de inclusión y evaluaron sucalidad metodológica. La ocultación de la asignación antes dela asignación al azar fue calificada según el sistema degraduación usado para las revisiones Cochrane, es decir,adecuada (A), incierta (B), inadecuada (C) o no usada (D). Seusaron listas de control para registrar de forma independientedetalles del método de asignación al azar, población del estudio,métodos de EE empleados, duración del seguimiento y medidasde resultado. Se tomó nota cuidadosamente de las proporcionesde sujetos que completaron el período de la intervención y delas razones por las cuales abandonaron el estudioprematuramente. El análisis se hizo por "intención de tratar"(intention to treat)

Los datos extraídos se verificaron por el acuerdo entre revisores.

Se estableció contacto con los autores de los ensayos paraobtener los datos que faltaban.

Para cada una de las medidas de resultado se calculó un efectoponderado del tratamiento. Los resultados se expresaron comoodds ratios de Peto (OR) para la variable dicotómica: presenciao ausencia de dolor. Otros resultados se combinaron usando ladiferencia de promedios ponderados (DPP) para las medidasidénticas y diferencia de promedios estandarizados (DPE) paramedidas diferentes. Cuando había variación obvia entre las DPPo DPE de un estudio en particular (p < 0.1), se aplicó un modelode efectos aleatorios.


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Se planearon análisis de sensibilidad a priori para los estudiosque tuvieran las características siguientes:

- verdadera asignación al azar versus cuasi-azar

- tratamiento enmascarado versus no enmascarado

- medida de resultado enmascarada versus no enmascarada

- placebo ("tratamiento simulado") versus ningún placebo

- EEF versus EETN versus otras EE

- estudios de prevención versus estudios de tratamiento

- tiempo transcurrido desde al accidente cerebrovascular hastala aplicación de la EE.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

La estrategia de búsqueda identificó 22 estudios. Dieciséis deéstos no fueron considerados convenientes, por una combinaciónde las siguientes razones: no ser un ECA, usar técnicas invasivasde EE y/o EE no usada con el objetivo específico de tratar oprevenir el dolor del hombro. Sólo cuatro ensayos (con un totalde 170 sujetos) cumplieron los criterios de inclusión (Ver: Tablade estudios incluidos). Dos ECAs adicionales fueron excluidospuesto que todavía no han aportado datos para responder laspreguntas específicas planteadas por esta revisión (Ver: Tablade estudios excluidos). Se han incluido datos no publicados deSonde. Los fabricantes de equipos de EE no proporcionaronninguna información respecto a ECAs.

El rango de edad fue de 45 a 84 años y la mayoría de los sujetostenía más de 60 años.

La distribución por sexos era casi igual (45% de varones entotal). Por lo general, los sujetos con problemas de hombroprevios fueron excluidos. Se exigió que todos los sujetostuvieran pérdida de función motora del miembro superior,aunque la definición de esto varió entre los estudios. En loscasos en que los datos estaban disponibles, la mayoría de lossujetos tenía un accidente cerebrovascular isquémicoconfirmado por TC. Se encontró subluxación de hombro en elmomento del ingreso al ensayo en el 5%-40% de los sujetos.

Había 3 diferencias importantes entre las poblaciones de losestudios incluidos:

El tiempo transcurrido entre el accidente cerebrovascular y elingreso al estudio fue de menos de 48 horas para Linn, unpromedio de 16.5 días para Faghri, un promedio de 12 semanaspara Leandri (quién, por consiguiente, tenía un número muchomás alto de sujetos con subluxación del hombro que ingresaronen el estudio) y un promedio de 8.7 meses para Sonde. AunqueLeandri realizó claramente un estudio de tratamiento para elhombro doloroso, Faghri no registró el dolor como una medidabasal, mientras Linn y Sonde tenían una población mixta detratamiento y de prevención (predominantemente sin dolor alingreso).

Como no fue posible distinguir claramente entre EE destinadaa tratar o prevenir el dolor dentro de estos estudios, el análisissólo pudo examinar los informes de dolor de reciente aparicióny de cambios en la intensidad de dolor para cualquier uso de laEE (es decir, prevención y tratamiento combinados). Linn ySonde usaron una escala de evaluación del dolor subjetivo comouna evaluación general de dolor (es decir, no restringido almovimiento activo o pasivo). Estos autores reconocieron quealgunos sujetos con hemiparesia derecha se excluyeron debidoa los efectos de la disfasia.

Faghri y Leandri usaron REPH, que también fue incluido porLinn. La técnica de EE usada por cada estudio era diferente.Linn y Faghri usaron estimulación dirigida a causar contracciónmuscular, en tanto que Leandri usó una frecuencia mayor,regulada al nivel del umbral sensorial (grupo con EETN deintensidad baja) y al triple de este valor (grupo con EETN dealta intensidad). No queda claro el grado de actividad muscularresultante con esta última. Sonde se refiere al tratamiento usadocomo EETN, pero ha confirmado que se aplicó con la intenciónde causar contracción muscular. Los estudios emplearon unprograma de 4-12 semanas, pero Linn fue el que tenía mássesiones en general. Todos los sujetos en estudio recibieronfisioterapia "convencional" según la necesidad clínica. Laubicación de los electrodos normalmente era encima delsupraespinoso y del deltoides posterior, aunque Leandri loscolocó encima de los puntos más dolorosos. Cabe resaltar queel 20% de los sujetos tratados por Sonde sólo recibieron EE enel extensor de la muñeca, ya que ellos no tenían debilidad dela cintura escapular. Ningún estudio usó retroalimentaciónbiológica.

En todos los estudios las medidas de resultado se hicieron alfinal del período de intervención y en algún momento posterior.Debido a que este segundo grupo de mediciones no se realizódentro del mismo intervalo de tiempo (8 semanas – 3 años),representó un número variable de supervivientes y se tomódespués de levantado el enmascaramiento, fueron consideradospoco fiables para la combinación. Por consiguiente, no se hanusado a los fines de esta revisión.

Además del dolor y la REPH, las medidas de resultado usadaspor estos estudios incluyeron la recuperación del movimientodel brazo, medidas de subluxación y de espasticidad. Estosresultados se han incluido, pero deben interpretarse conprecaución, ya que estas características como tales no tienenasociaciones directas con el dolor del hombro y esta revisiónno fue diseñada para ser una revisión exhaustiva de los efectosno analgésicos de la EE. El número de sujetos en cada estudioera pequeño, de manera que los cambios promedio en estascaracterísticas a partir de los valores basales fueron calculadospara reducir la influencia de las variaciones en los niveles dedeterioro inicial. Se consideró que la medida de la motilidadde la cintura escapular (Linn) y humeral diferente a la rotaciónexterna (Leandri) no contribuirían a las implicaciones clínicasde esta revisión, ya que cada una de ellas fue usada sólo por unestudio y tiene menos reconocimiento clínico. Debido a las


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variaciones de diseño experimental, no fue posible combinarlos resultados de todos los estudios para ningún resultadoaislado.

CALIDAD METODOLÓGICA

ASIGNACIÓN AL AZAR

Ver: Tabla de características de los estudios incluidos paramayores detalles. Cabe resaltar que Sonde suspendió elreclutamiento antes de tiempo y por eso se asignaron al azarnúmeros desiguales a los grupos control e intervención. Debidoal pequeño tamaño de la muestra, existen características basalesque son potenciales factores de confusión:

El grupo tratamiento de Sonde tenía un índice Barthel ADLsignificativamente más alto. El grupo tratamiento de Linn teníauna puntuación verbal promedio de dolor significativamentemás alta.

ENMASCARAMIENTO

Linn describió una ocultación adecuada antes de la asignaciónal azar, pero Sonde no. No se obtuvo confirmación por partede Leandri y Faghri. Sólo Leandri usó un tratamiento simulado,aunque el enmascaramiento de los sujetos respecto a suasignación es difícil en estudios de EE, porque los efectospueden ser obvios durante el tratamiento (p.ej. contracciónmuscular, parestesias). Linn y Leandri usaron medida deresultados enmascarada.

PÉRDIDAS DURANTE EL SEGUIMIENTO

No había ninguna pérdida durante el seguimiento para el primergrupo de medidas de resultado en ningún estudio. No se informóningún efecto adverso en ningún grupo de sujetos.

RESULTADOS

A) INFORMES DE DOLOR DE HOMBRO DE APARICIÓNRECIENTE Y CAMBIOS EN EL NIVEL DE INTENSIDADDEL DOLOR.

Dos ensayos (84 sujetos, 49% del total) registraron informesde dolor del hombro (Linn, Sonde), aunque esto se hizo sólocomo una medida de resultado secundaria. No había ningúncambio significativo en la incidencia de dolor después deltratamiento con EE en comparación con los controles (Ver:Figura 01; OR 0.64; IC del 95% 0.19 a 2.14). Debido a laheterogeneidad entre los estudios, se calculó la odds ratio deMantel-Haenszel, pero esta no difirió significativamente (0.64;IC del 95% 0.2 a 2.05). Aunque Linn concluyó que no habíauna diferencia significativa en el nivel de dolor absoluto despuésde la EE, este resultado probablemente esté confundido por losinformes de mayor dolor inicial en el grupo tratamiento. Cuandose calculó el cambio promedio de intensidad del dolor a partirde los valores basales para los grupos control y tratamiento, seencontró un efecto significativo a favor de la EE en el ensayo

de Linn, aunque este resultado debe considerarse con cautela,ya que el mayor nivel inicial de dolor en el grupo tratamientopodría magnificar cualquier efecto del tratamiento. Enconcordancia con esto, Sonde no confirmó este hallazgo (VerFigura 02; DPE global 0.13; IC del 95% -1.0 a 1.25). Sondeusó una escala de intensidad de dolor que parece ser muchomás sensible que la usada por Linn (escala analógica visual de0-100 comparada con una escala de evaluación verbal de 0-4),pero se han planteado dudas acerca de la capacidad de pacientescon accidente cerebrovascular para usar escalas analógicasvisuales similares (Price y col. 1999). Ésta podría ser unaexplicación para los diferentes resultados, además de lavariación de población e intervención utilizada.

B) RANGO DE ROTACIÓN EXTERNA PASIVA HUMERALLIBRE DE DOLOR EN COMPARACIÓN CON LOSVALORES BASALES

Tres ensayos (146 sujetos, 86% del total) midieron los gradosde REPH (Linn, Leandri y Faghri) antes y después de laintervención. En general, había un efecto significativo deltratamiento a favor de la EE (Ver: Figura 03; DPP 9.17; IC del95% 1.43 a 16.91), pero esto era principalmente debido a lacontribución del grupo con EETN alta (Leandri).

Linn encontró que había una reducción global de la rotaciónexterna para la mayoría de los sujetos durante el estudio (porlo tanto, un cambio negativo promedio), pero el desarrollo derestricción todavía fue más marcado en el grupo control. Estehallazgo puede reflejar el reclutamiento temprano de los sujetosde este estudio. Faghri comparó la diferencia en REPH entreel lado izquierdo y derecho de cada sujeto, y demostró unamenor restricción notable en el lado afectado por el accidentecerebrovascular en el grupo tratamiento.

C) CAMBIOS EN LA PUNTUACIÓN MOTORA A PARTIRDE LOS VALORES BASALES.

Tres estudios que examinaron los efectos de la EE sobre el dolordel hombro después de un accidente cerebrovascular tambiénregistraron los cambios en la puntuación motora del miembrosuperior después del período de la intervención (110 sujetos,65% del total) (Linn, Faghri, Sonde). No se encontró ningúnefecto significativo global de la EE (Ver: Figura 04; DPE 0.24;IC del 95% -0.14 a 0.62). Los resultados de Sonde también sepresentaron según el deterioro inicial del miembro superior,que demostraron un aumento significativo para aquellos sujetosmenos severamente afectados que recibieron tratamiento(puntuación Fugl Meyer inicial 30-50, o > 44% de la puntuaciónmáxima). Estos sujetos mejoraron su puntuación en un promediode 6.4 (DE 4.38) puntos, comparados con 0.1 (DE 3.06) puntosen el grupo control (Ver: Figura 05; subgrupo severamenteafectado DPP 6.30; IC del 95% 3.12 a 9.48).

D) ESTADIFICACIÓN Y MEDIDA DE SUBLUXACIÓNCOMPARADA CON LOS VALORES BASALES.

Dos estudios (33 sujetos, 19% del total) registraron la magnitudde la subluxación glenohumeral (Linn, Faghri). Ambos estudios


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tomaron las medidas a partir de una radiografía plana delhombro. Linn usó un sistema de estadificación ordinal dedesplazamiento glenohumeral, en el cual un resultado neto máspositivo indicaba mayor subluxación. Faghri tomó la medidadirecta en milímetros y comparó la diferencia entre el ladoafectado y el no afectado. Los resultados sugieren que la EEreduce la severidad de la subluxación (Ver: Figura 06; DPE-1.13; IC del 95% -1.66 a -0.6).

E) CAMBIOS EN LA PUNTUACIÓN DE ESPASTICIDADCON RESPECTO A LOS VALORES BASALES.

Dos estudios (70 sujetos, 41% del total) examinaron laespasticidad del miembro superior (Sonde, Faghri) y noencontraron efectos significativos (Ver: Figura 07; DPP 0.05;IC del 95% -0.28 a 0.37). La escala usada fue el AshworthScore, que no es una escala paramétrica y la interpretación depromedios y DE debe hacerse con cautela, si estudios futurosconsideran este aspecto de deterioro (Pandyan y col. 1999).

Debido al reducido número de estudios que podía contribuir acualquier medida de resultado, no fue posible realizar losanálisis de sensibilidad propuestos. Los revisores no discreparonsobre los datos extraídos de cada estudio.

Resumen de los análisis

MetaView: tablas y figuras.

DISCUSIÓN

La estimulación eléctrica no es una técnica nueva, pero existeuna carencia de ensayos controlados con asignación al azaramplios que examinen su efectividad en la prevención ytratamiento del dolor de hombro después de un accidentecerebrovascular. Es desalentador que tan gran cantidad detrabajos publicados sean informes de casos o hayan usadomedidas de resultado no estandarizadas. El estudio realizadopor Linn ha sido el más riguroso en lo que respecta a diseñoexperimental hasta ahora, pero está limitado por los númerospequeños y por la variabilidad de las medidas basales. Lacalidad metodológica de los estudios era a menudo subóptimay hubo diferencias importantes en el diseño experimental. Elnúmero pequeño de sujetos que podría combinarse paracualquier medida de resultado hace difícil extraer conclusionesfirmes y para la mayoría de los resultados hay actualmente"ninguna evidencia de efecto" en lugar de "evidencia de ningúnefecto."

En general, la EE aplicada al hombro después de un accidentecerebrovascular no tiene efecto significativo sobre los informessubjetivos de dolor, aunque existe una mejora objetiva clara enla REPH. Este aumento puede ser debido a una disminución delas subluxaciones glenohumerales, que se demostró en dosestudios (Faghri, Linn). Estos resultados sugieren que, cuandola subluxación es un factor significativo en la etiología del dolorde hombro, los individuos pueden obtener mayor movimientolibre de dolor del hombro después del tratamiento con EE,

aunque su nivel de fondo de dolor no es afectado. Como existencausas no mecánicas de las molestias del hombro, es razonableque el nivel de dolor global no se altere significativamente acorto plazo, a pesar de la mejor congruencia de la articulaciónglenohumeral. No se conoce con certeza de qué manera unaumento de la REPH puede aumentar la calidad de vida de lospacientes, pero algunos autores han recomendado el uso másamplio de la EE después de observar una mejoría en la posicióndel miembro superior y facilitación de las actividades de la vidadiaria.

Una mejoría en la función del miembro superior seríaciertamente de mayor beneficio. Faghri y Sonde demostraronun aumento en la puntuación motora (para el grupo severamenteafectado de sujetos), pero estos resultados requiereninterpretación cautelosa debido al número desigual y muypequeño de sujetos. No queda claro porqué Sonde usó ciertosvalores del Fugl-Meyer Score para estratificar los valoresbasales y ningún otro estudio ha presentado sus resultadostodavía según el deterioro inicial del miembro superior. A partirde los resultados de esta revisión no es posible extraerespecíficamente una conclusión amplia sobre el uso de la EEpara mejorar la función del miembro superior, ya que loscriterios de búsqueda sólo seleccionaron estudios que habíanincluido el dolor como una medida de resultado y los estudiosmidieron deterioro en lugar de invalidez. Los efectos noanalgésicos de la EE serán objeto de una revisión diferente. Engeneral, no parece haber ningún efecto de la EE del hombrosobre la función motora del miembro superior, pero laestratificación de sujetos según sus valores basales debe serconsiderada para los futuros estudios que consideren esteaspecto de la recuperación. Cualquier beneficio funcional dela EE puede haber tenido lugar a través de una mejoría de lafuerza muscular e indirectamente a través de la estimulaciónaferente, que produce mayor plasticidad cerebral, aunque elmecanismo exacto es incierto. Hay evidencia creciente para eluso de fisioterapia de rehabilitación basada en tareas tempranaspara guiar la plasticidad (Feys y col. 1998, Parry y col. 1999),pero el papel de la EE en combinación con estos enfoquestambién permanece inexplorado. A pesar de estas salvedades,la EE en sus diferentes formas no parece tener ningún efectoperjudicial, aunque los estudios no parecen haber sido muydiligentes para buscarlos. Ninguna medida de resultado mostróun deterioro significativo.

La EE (particularmente la EETN) normalmente se usa paratratar en lugar de para prevenir el dolor del hombro después deun accidente cerebrovascular, pero esta revisión sistemática haencontrado poca evidencia para recomendar o rechazar su usorutinario.

El dolor del hombro puede ser multifactorial (Wanklyn y col.1996), y es probablemente poco realista esperar que un modode tratamiento sea eficaz en todos los casos. Los sujetosfrecuentemente tienen dolor en una segunda localización en elmiembro superior, lo que podría interferir con las evaluaciones.


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Por consiguiente, los estudios futuros pueden necesitar combinarmás tipos de tratamiento o ser más selectivos acerca de loscriterios de inclusión y ampliar su estudio del dolor. La medidadel dolor después de un accidente cerebrovascular puede serdifícil y puede estar confundida por el ingreso de poblacionesmixtas en los estudios. Es importante que el trabajo futuro seconcentre solamente en poblaciones con dolor (es decir,tratamiento) y sin dolor (es decir, prevención).

Será difícil comparar estudios hasta que haya definicionesampliamente aceptadas de EE y EETN. En dos estudios (Sonde,Leandri) la EETN estaba dirigida a causar contracción muscular,lo que introduce una posible confusión con la acción pretendidade la EE. La frecuencia y duración del tratamiento fueronvariables, pero había números insuficientes de pacientes en estarevisión como para extraer alguna conclusión sobre la mejoraplicación. Los regímenes terapéuticos también debenconsiderar el progreso alcanzado durante el tratamiento, de talforma que la EE se detenga en un punto final fisiológicodefinido, en lugar de simplemente hasta el final de un intervaloestándar. Actualmente no es posible recomendar un régimende tratamiento, ya que el número promedio de sesiones varióde 12 a 112 y no ha surgido una relación dosis-respuesta entérminos de duración, frecuencia o técnica del tratamiento. Haymenos resultados a favor de la EETN que de la EETN de altaintensidad o de la EE, pero la deficiente distinción entre estastécnicas imposibilita hacer recomendaciones sobre las opcionesterapéuticas. No ha habido ningún estudio que examine elmomento ideal para aplicar la EE después del accidentecerebrovascular y no había suficientes ensayos elegibles paraesta revisión como para permitir que esta importante cuestiónfuera considerada en un análisis de sensibilidad.

Finalmente, debe tenerse en cuenta que los beneficios inicialesde cualquier tipo de EE pueden declinar con el tiempo, es decir,la mejoría puede ser más rápida que en los controles, pero noalcanzar un mayor nivel global. Todos los estudios incluidostomaron medidas posteriormente, que han sugerido que hay undecaimiento después de finalizado el tratamiento, pero estosresultados no han sido incluidos porque se tomaron a intervalosde tiempo variables, cuando muchos sujetos se habían perdidopara el seguimiento y los grupos habían sido desenmascarados.La duración del seguimiento en futuros estudios debe serampliada y las conclusiones actuales sólo son válidas hasta elfinal del período de tratamiento con EE. Las medidas deresultado también deben incluir otros aspectos importantes dela recuperación (p.ej. psicológicos, de recursos). Para evitarconfundir la combinación de estudios futuros también seránecesario registrar de alguna manera qué intervención recibeel grupo control, ya que el "tratamiento estándar" puede variarampliamente entre centros y dentro de los centros con el tiempo.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Actualmente no hay ninguna evidencia para confirmar o refutarque la EE pueda influir sobre los informes de dolor del hombrodespués de un accidente cerebrovascular. Hay beneficiossignificativos para la rotación externa pasiva humeral. Unposible mecanismo es a través de la disminución de lasubluxación glenohumeral. Actualmente no hay evidenciadisponible para demostrar una mejora en la calidad de vida. Nopuede recomendarse una técnica de EE en particular, pero estosdatos limitados sugieren que es una intervención de bajo riesgoque puede usarse en cualquier momento después de un accidentecerebrovascular.

Implicaciones para la investigación

Hay una necesidad de ECAs con poder estadístico adecuadopara examinar el papel de la EE después de un accidentecerebrovascular para la prevención del dolor del hombro quecomienza durante la fase aguda del accidente cerebrovasculary como un componente de un protocolo de tratamiento para elhombro doloroso durante la rehabilitación. Esta búsquedalimitada también sugiere que se necesita un estudio que examinela mejora de recuperación del miembro superior a partir de lafase aguda del accidente cerebrovascular en una poblaciónestratificada según el deterioro inicial del miembro superior.Las distinciones entre los diferentes tipos de técnica de EE noestán claras y se requieren evidencias de una diferencia en losefectos clínicos. Puede ser necesario incluir una perspectivamás amplia de dolor del miembro superior en estudios futurosy se necesita más investigación básica para demostrar la validezde las escalas usadas para registrar el dolor después de unaccidente cerebrovascular.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a la Dra. Helen Rodgers y al Dr. Richard Curlesssu supervisión de esta revisión, así como a la Sección deMedicina (Geriatría) y Centre for Rehabilitation andEngineering Studies, Newcastle University, UK y a NorthumbriaHealthcare NHS Trust, UK su apoyo financiero. Tambiénagradecemos especialmente los esfuerzos hechos por los autorespara repasar sus datos.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• La información sobre los recursos de apoyo no estádisponible


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Recursos internos

• University of Newcastle UK

• Northumbria Healthcare NHS Trust UK

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

FaghriFaghri PD, Rodgers MM, Glaser RM, Bors JG, Ho C, Akuthota P. Theeffects of functional electrical stimulation on shoulder subluxation, armfunction recovery and shoulder pain in hemiplegic stroke patients. ArchPhys Med Rehabil 1994;75:73 - 79.

LeandriLeandri M, Parodi CI, Corrieri N, Rigardo S. Comparison of TENStreatments in hemiplegic shoulder pain. Scand J Rehabil Med1990;22(2):69-71.

LinnLinn SL, Granat MH, Lees KR. Prevention of shoulder subluxation afterstroke with electrical stimulation. Stroke 1999;30:963-968.

SondeSonde L, Gip C, Fernaeus SE, Nilsson CG, Viitanen M. Stimulation withlow frequency (1.7Hz) transcutaneous electric nerve stimulation (low-TENS)increases motor function of the post-stroke paretic arm. Scand J Rehab Med1998;30:95-99.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

ChantraineChantraine A, Baribeault A, Uebelhart D, Gremion G. Shoulder pain anddysfunction in hemiplegia: effects of functional electrical stimulation. ArchPhys Med Rehabil 1999;80:328 - 331.

Chantraine IIChantraine A, Frischknecht R, Gremion G. Shoulder electrical stimulationin hemiplegic patients. European J Neurology. 1996;3, Supplement 2:9.

Referencias adicionales

Albert et al 1984Albert A, Andre JM. State of the art of functional electrical stimulation inFrance. Int Rehabil Med 1984;6:13-18.

Baker et al 1986Baker LL, Parker K. Neuromuscular electrical stimulation of the musclessurrounding the shoulder. Physical Therapy 1986;66(12):1930-1937.

Binder et al 1997Binder-Macleod SA, Lee SCK. Assessment of the efficacy of functionalelectrical stimulation in patients with hemiplegia. Top Stroke Rehabil1997;3(4):88-98.

Bohannon et al 1986Bohannon RW, Larkin PA, Smith MB, Horton MG. Shoulder pain inhemiplegia: statistical relationship with five variable. Arch Phys MedRehabil 1986;67:514-6.

De Courval 1990De Courval L P, Barsaukas A, Berenbaum B, Dehaut F, Dussault R,Fontaine FS, Labrecque R, Leclerc C, Giroux F. Painful shoulder in thehemiplegic and unilateral neglect. Arch Med Phys Rehabil 1990;71:673 -676.

Dimitriijevic 1994Dimitriijevic MM, Soroker N. Mesh-glove: 2. Modulation of residual upperlimb motor control after stroke with whole-hand electric stimulation. ScandJ Rehab Med 1994;26:187-190.

Downie et al 1978Downie WW, Leatham PA, Rhind VM, Wright V, Branco JA, AndersonJA. Studies with pain rating scales. Ann Rheum Dis 1978;37:378 - 381.

Faghri 1997Faghri PD. The effects of neuromuscular stimulation-induced musclecontraction versus elevation on hand edema in CVA patients. J HandTherapy 1997;10(1):29-24.

Feys et al 1998Feys H, De Weerdt W, Selz B, Cox Steck G, Spichiger R, Vereek L, PutmanK, Van Hoydonck G. Effect of a therapeutic intervention for the hemiplegicupper limb in the acute phase after stroke: a single blind randomizedcontrolled multicentre trial. Stroke 1998;29:785-92.

Glanz et al 1996Glanz M, Klawansky S, Stason W, Berkley C, Chalmers TC. Functionalelectrostimulation in post-stroke rehabilitation : a meta-analysis of therandomised controlled trials. Arch Phys Med Rehabil 1996;77(6):549-53.

Gowland 1982Gowland C. Recovery of motor function following stroke: profile andpredictors. Physio Canada 1982;34(2):77 - 84.

Granat 1994Granat MH. Functional electrical stimulation and rehabilitation. CurrentOpinion in Orthopaedics 1994;5:90-95.

Kumar et al 1995Kumar VP, Lau HK, Lui J, Pereira BP, Phjo RW. Clinical applications offunctional electrical stimulation. Annals Acadm Med, Singapore1995;24(3):428-35.

Liberson et al 1961Liberson WT, Holmquest HJ, Scot D, Dow M. Functional electrotherapy: stimulation of the peroneal nerve synchronised with the swing phase ofthe gait of hemiplegic patients. Arch Phys Med Rehabil 1961;42:101-105.

Melzack 1975Melzack R. The McGill Pain Questionnaire : major properties and scoringmethods. Pain 1975;1:277-299.

Nakayama et al 1994Nakayama H, Jorgensen HS, Raaschou HO, Olsen TS. Recovery of upperextremity function in stroke patients: The Copenhagen stroke study. ArchPhys Med Rehabil 1994;75:394 -398.

Pandyan et al 1997Pandyan AD, Granat MH, Stott DJ. Effects of electrical stimulation onflexion contractures in the hemiplegic wrist. Clin Rehab 1997;11:123-130.

Pandyan et al 1999Pandyan AD, Price CIM, Curless RH, Johnson GR, Barnes MP, RodgersH. A review of the properties and limitations of the Ashworth and ModifiedAshworth Scales as measures of spasticity. Clin Rehab. 1999;13:373 - 383.

Parry et al 1999Parry RH, Lincoln NB, Vass CD. Effect of severity of arm impairment onrepsonse to additional physiotherapy early after stroke. Clin Rehab1999;13:187-198.

Potisk et al 1995Potisk KP, Gregoric M, Vodovnik L. Effects of transcutaneous electricalnerve stimulation (TENS) on spasticity in patients with hemiplegia. ScandJ Rehab Med 1995;27:169-174.


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Prada et al 1995Prada G, Tallis R. Treatment of the neglect syndrome in stroke patientsusing a contingency electrical stimulator. Clin Rehab 1995;9:304 - 313.

Price et al 1994Price DD, Bush FM, Long S, Harkins SW. A comparison of painmeasurement characteristics of mechanical visual analogue and simplenumerical rating scales. Pain 1994;56:217 - 226.

Price et al 1999Price CIM, Curless RH, Rodgers H. Can stroke patients use visual analoguescales?. Stroke 1999;30:1357 - 1361.

Roy et al 1994Roy C, Sands M, Hill L. Shoulder pain in acutely admitted hemiplegics.Clinical Rehabilitation 1994;8:334 -40.

Roy et al 1995Roy C. W, Sands M.R, Hill L.D, Harrison A, Marshall S [The effect ofshoulder pain on outcome of acute hemiplegia]. Clin Rehab 1995;9:21 -27.

Van Ouwenaller 1986Van Ouwenaller C, Laplace P, Chantraine A. Painful shoulder in hemiplegia.Arch Phys Med Rehabil 1986;6:22-36.

Wanklyn et al 1996Wanklyn P, Forster A, Young J. Hemiplegic shoulder pain (HSP) : naturalhistory and investigation of associated features. Disability and Rehabil1996;18(10):497 ? 501.

Wyller et al 1997Wyller TB, Sveen U, Sodring KM, Pettersen Bautz-Holter E. Subjectivewell-being one year after stroke. Clin Rehab 1997;11:139-45.

Zorowitz et al 1996Zorowitz R, Hughes M. Shoulder pain & subluxation afterstroke:coincidence?. Am J Occup Ther 1996;50(3):194-201.


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TABLAS

Characteristics of included studies

FaghriStudy

Randomisation not known. Unclear whether outcome measurement adequately blinded.No sham treatment.

Methods

n = 26; age mean 67 years; 58% male. Single centre; all inpatients; mean 16.5 daysafter stroke. CT scan not done on all subjects; 65% left hemiplegia. No baseline painmeasurement.

Participants

No sham treatment vs FES 6 weeks. 2 electrodes placed over supraspinatus andposterior deltoid. Sessions increasing from 1.5 to 6 hours per day.; 7 days per week;average sessions received unknown. No biofeedback.

Interventions

Measures at 6 weeks: difference between arms of pain-free range of humeral lateralrotation; arm function (Bobath assessment); tone (0-4 grading); radiologicalglenohumeral separation in millimetres; and EMG activity. Measures also taken at 12weeks (not used).

Outcomes

It is unclear subjects with previous shoulder problems were excluded. All subjects hadintial flaccid paralysis. As there was no baseline pain measurement it is unclear whetherthe subjects were being treated fro pain or receiving prevention.

Notes

BQuality

LeandriStudy

Randomisation not known.Blinded outcome measure.Sham treatment was used in the control group.

Methods

n = 60; age mean 66 years; 27% male.Single centre; all inpatients; mean 12 weeks after stroke.CT Scan all subjects (no haemorrhage)67% right hemiparesis.All subjects had shoulder pain at the start of the study. 40% with shoulder subluxation.

Participants

Sham treatment vs high intensity TENS vs low intensity TENS 4 weeks.2 electrodes placed on most tender areas of shoulder girdle.Session duration unknown; 3 sessions / week; 12 sessions per subject on average.No biofeedback.

Interventions

Measures at 4 weeks: pain-free range of glenohumeral motion, including lateral rotation.Measures also taken at 8 weeks (not used).

Outcomes

Ischaemic stroke only. All subjects had motor impairment (not defined), but were mobilewith assistance.

Notes

BQuality

LinnStudy

Randomization by opaque sealed envelopesBlind outcome measureNo sham treatment in control group

Methods

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Characteristics of included studies

n = 40; age mean 72 years; 45% male.Single centre; inpatients within 48 hours of strokeCT Scan all subjects (7.5% haemorrhage)22.5% right hemiparesis.2 / 20 control subjects and 9 / 20 intervention subjects had some shoulder pain at thestart of the study. 5% with shoulder subluxation.

Participants

No sham treatment vs electrical stimulation 4 weeks (not FES or TENS). Electrodesplaced supraspinatus and posterior deltoidSession duration 0.5 - 1 hour; 28 sessions / week; 112 sessions per subject on average.No biofeedback.

Interventions

Measures at 4 weeks: verbal rating scale of pain (0-4), radiological grading of shouldersubluxation , pain-free range of lateral rotation, upper limb section of Motor AssessmentScale, upper arm girth. Measures also taken at 3 months after stroke (not used).

Outcomes

Exclusions were subjects with previous shoulder pathology, no significant motor deficit( <= 2 on the Manual Muscle Test), communication difficulties (not defined). It is notpossible to define this study as prevention or treatment of pain due to the pain reportsby some subjects at entry.

Notes

AQuality

SondeStudy

Randomisation by random number generation. Not blind outcome assessment. Nosham treatment.

Methods

n = 44; age mean 72 years; 61% male; Single centre; all outpatient treatment; mean8.7 months after stroke; all subjects had CT scan (% haemorrhage unknown); 57%right hemiparesis; 4 control subjects and 2 intervention had pain at the start. Singlecentre outpatient treatment. There are 8 more subjects in intervention group as studywas stopped prematurely.

Participants

No sham treatment vs low frequency TENS (with muscle contraction) 3 months; 60minutes for 5 days / week ; mean number of sessions 63 (3.4); electrodes on wristextensors and in 80% also on shoulder (if there was shoulder girdle weakness); nobiofeedback.

Interventions

Measures at 12 weeks: visual analogue scale for pain (0-100), Fugl-Meyer motor score,Modified Ashworth Scale of spasticity. 3 year follow up data (not used).

Outcomes

Only first ever stroke included, but no exclusions given. TENS group had significantlyhigher Barthel Score at baseline. Unequal numbers in control and TENS groups asstudy finished early. Subgroup analysis done on less severly affacted motor group.

Notes

CQuality

Excluded studies

Reason for exclusionStudy

19 / 120 subjects without stroke (isolated stroke data not available). Systematic unblindedrandomisation method used (alternate hospital admissions into each group).

Chantraine

Abstract only. Data not available.Chantraine II

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CARÁTULA

Estimulación eléctrica para prevenir y tratar el dolor de hombro posterioral accidente cerebrovascular

Titulo

Price CIM, Pandyan ADAutor(es)

Dr Christopher Price will be the named guarantor for the review, and hiscontribution to date has been the conception, design and development of the

Contribución de los autores

protocol. He will be responsible for the development, analysis and interpretationof the full review.

Dr David Pandyan has assisted in the design of the protocol, and also with thesearch strategy, retrieval of papers, abstracting data, and contacting authorsfor further information.

1998/2Número de protocolo publicadoinicialmente

La información no está disponibleNúmero de revisión publicadainicialmente

La información no está disponibleFecha de la modificación másreciente"

28 abril 1999"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

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Dr Christopher PriceSpecialist RegistrarGeriatric MedicineUniversity of Newcastlec/o Helen Rodgers secretary, Centre for Health Services Research21 Claremont PlaceNewcastle Upon TyneNE2 4AATyne and WearUKTélefono: +44 0191 222 8025E-mail: [email protected]: + 44 0191 222 6043

Dirección de contacto

CD001698Número de la Cochrane Library

Cochrane Stroke GroupGrupo editorial

HM-STROKECódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Any ES in the prevention and treatment of shoulder pain after stroke

Effect sizeStatistical methodNo. ofparticipants

No. ofstudies

Resultado

0.64 [0.19, 2.14]Peto OR [95% CI]84201 New reports of shoulder pain

0.101 [-0.340, 0.543]SMD [Fixed] [95% CI]84202 Pain intensity rating changefrom baseline

6.531 [4.714, 8.348]WMD [Fixed] [95% CI]146403 PHLR compared to baseline

0.240 [-0.139, 0.619]SMD [Fixed] [95% CI]110304 Motor score change frombaseline

1.461 [0.013, 2.909]WMD [Fixed] [95% CI]44205 Motor score change fromstratified baseline

-1.129 [-1.657, -0.600]SMD [Fixed] [95% CI]66206 Glenohumeral subluxationcompared to baseline

0.045 [-0.280, 0.370]WMD [Fixed] [95% CI]70207 Spasticity score change frombaseline

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GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Any ES in the prevention and treatment of shoulder pain after stroke

01.01 New reports of shoulder pain

01.02 Pain intensity rating change from baseline

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01.03 PHLR compared to baseline

Página 16



01.04 Motor score change from baseline

01.05 Motor score change from stratified baseline

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01.06 Glenohumeral subluxation compared to baseline

01.07 Spasticity score change from baseline

Página 18



estimulación eléctrica para prevenir y tratar el dolor de...

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