¿estrategias actuales y cambios paradigmáticos · grupo químico substancia tono venoso...
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¿Estrategias actuales y cambios paradigmáticos
en el tratamiento del SPT? Francisco S. Lozano Sánchez
Prevención del SPT
• Profilaxis de la TVP (1C)
• Prevención de la rTVP ipsilateral (1B)
• Medias elásticas (2B)
• Trombolisis (2B)
Kahn et al. Circulation 2014
1) Consejos
2) Tratamiento postural
3) Compresión
4) Fármacos
Tratamiento del SPT
CONSERVADOR
Cirugía
Pasear Deportes Higiene Comida Masaje
Descanso Ropa Calzado Verano Viajes
1. Consejos higiénico-dietéticos
Medias de compresión elástica, según el comité europeo de estandarización
______________________________________________________________________
Grado (tipo) Compresión (mm Hg) Indicación
______________________________________________________________________
I (ligera) 15-21 Profilaxis TVP
II (normal) 23-32 Fase aguda TVP
III (fuerte) 34-46 Fase posteriores (prevención SPT)
Tratamiento SPT
IV (extra-fuerte) > 46 Tratamiento SPT grave
________________________________________________________________
TVP = trombosis venosa profunda; SPT = síndrome postrombótico
IVC
C0 E SN - - Sintomático
C1 E SN - - Sintomático
C2 E SN - - Sintomático
C3 SP E SN - Sintomático
C4 - E SN - Rutina
C5 - SP E SN Siempre (si SVP)
C6 - - E/V SN Hasta cicatrizar
Post-procedimientos - SP E SN Variable
TVP
Prevención E - - - Durante riesgo
Tratamiento - - E/V SN 4 semanas
SPT
Prevención - E SN - > 1 año post-TVP
Tratamiento - SP E SN Indefinido
IVC = Insuficiencia venosa crónica
TVP = Trombosis venosa profunda
SPT = Síndrome postrombótico
E = elección; SN = si necesario; SP = si posible
V = vendajes
Indicación 10-20 20-30 30-40 > 40 mm Hg Duración
Medias de compresión elástica. Indicaciones, compresión y duración (Partsch, 2003)
Tie et al. Medicine 2015
Terapia de compresión en la prevención del SPT
(Revisión sistemática y meta-análisis)*
RR
Brandjes et al 1997
Ginsberg et al 2001
Partsch et al 2004
Klappe et al 2009
Subtotal
HR
Prandoni et al 2004
Aschwanden et al 2008
Kahn el al 2014
Jayaraj et al 2014
Subtotal
Overall
0.28 1 3.57
(1) Musani et al. Am J Med 2010
(2) Tie et al. Medicine 2015
(3) Kahn et al. Lancet 2014
(4) Perrin & Eklof. Phebologyy 2015
Terapia de compresión en la prevención del SPT
- Demostrada eficacia. Meta-análisis (1)
- La evidencia (8 ensayos) soporta el efecto beneficioso (2)
- Ensayo SOX cuestiona el beneficio (3)
- Avalancha de criticas (4-5): Enmascaramiento del éxito (6)
- Diseñar mejores ensayos clínicos (7)
. Pacientes más homogéneos = TVP proximales
. Inicio precoz
. Cumplimiento
SVS & AVF (2014) = Grado recomendación y evidencia = 1B
ACCP (2016) = Grado de recomendación y evidencia = 2B
(5) Partch H. Vasa 2014
(6) Houweling et al. Clin Trials 2014
(7) Ten Cate-Hoek et al. BMJ Open 2014
(8) Kearon et al. Chest 2016
Grupo químico Substancia Tono
venoso
Permeabilidad capilar
Permeabilidad linfática
Valvula venosa
-benzopyrones
MPFF
+ (Noradrenergic
activity)
+ (Reduces
hyperpermeability)
+ (Increases functional
lymphatics)
+ (Valve protection by inhibition
of leukocyte endothelium interaction)
Diosmin
Rutine and rutosides
Saponins
Ruscus extracts
(1-adrenergic receptors)
Escin
Other herbal extracts
Anthocyans, proanthocyanidins Ginkgo
Synthetic products
Calcium dobesilate
Benzarone, naphtazone
DVA: Modo de acción (European Venous Forum Guidelines)
Adapted from Nicolaides AN et al. Int Angiol 2008;27: 15-16.
Grupo quimico
Sustancia Tono
Venoso
Permeabilidad capilar
Permeabilidad linfática
Válvula venosa
-benzopyrones
MPFF
Ibegbuna 1997; Juteau 1995; Struckmann 1994; Tsouderos 1991; Gargouil 1989; Duperray 1984.
Korthuis 1997; Bouskela 1997; Nolte 1997; Valensi 1996; Bouskela 1995; Galley 1993; Stucker 1989; Balas 1989; Behar 1988; Godfraind 1988; Pickelmann 1999; Nolte 1999; Korthuis 1999; Bouskela 1999; Michiels 1991; Cyrino 2004.
Labrid 1995; Behar 1989; Cotonat 1989.
Takase 2004; Pascarella 2007; Bergan 2006.
Diosmin
Rutine and rutosides
Araujo 1985; Patwardhan 1995; Neumann 1992.
Blazso 1994; Sim 1981.
Saponins
Ruscus extracts Jäger 1999; Bouskela 1994; Bouskela 1993; Rubanyi 1984; Marcelon 1983.
Svensjo 1997; Bouskela 1994; Bouskela 1993.
Escin Annoni 1979; Longiave 1998. Bisler, 1986
Other herbal extracts
Anthocyans, proanthocyanidins Ginkgo
Zafirov 1990
Synthetic products
Calcium dobesilate
Androulakis 1989; Urai 1985. Van Bijsterveld 1981; Brunet 1998; Mestres 1975.
Piller 1988; Piller 1986; Casley-Smith 1985; Flota-Cervera 2008.
Benzarone, naphtazone
Adapted from Nicolaides AN et al. Int Angiol 2008;27: 15-16.
DVA: Modo de acción (referencias) (European Venous Forum Guidelines)
DVA: Eficacia sobre síntomas y signos (Cochrane review)
Droga venoactiva Resultado significativo sobre
Todas las DVA1
Reduce el edema (RR 0.72) Piernas inquietas (RR 0.88)
Alteraciones tróficas (RR 0.84)
Micronized Purified Flavonoid Fraction1 (MPFF)
Hinchazón, edema
Alteraciones tróficas
Calambres
Pesadez
Mejoria global
Rutosidos1 Edema
Dobesilato de calcio1
Hinchazón Calambres
Piernas inquietas
Castaño de indias2 ?
1. Martinez MJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2005, Issue 3. CD003229. 2. Pittler MH, Ernst E. Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 9. CD003230
RR: Relative Risk
Handbook of
Venous Disorders,
3rd edition.
P Gloviczki, Ed. Hodder
Arnold, London 2009.
American
Venous Forum
Unicamente MPFF
Grade 1B
ACCP Guidelines
Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy,
8th Ed: Chest
2008;133:454S-545S.
American College of
Chest Physicians
Unicamente MPFF
Grade 2B
DVA: eficacia en úlcera venosa (USA Guidelines)
Tratamiento médico del SPT y grado de recomendación
______________________________________________________________
Método Recomendación
______________________________________________________________
Sin úlcera venosa
- CNI, en edema grave 2B
- Medias elásticas, en edema moderado 2C
Ulcera venosa
- CNI, en úlceras resistentes a cura habitual + compresión 2B
- No oxigeno hiperbárico 2B
- Pentoxifilina, + cuidado local, compresión y/o CNI 2B
- FFPM + cuidado local, compresión y/o CNI 2B
- Sulodexida + cuidado local, compresión y/o CNI 2B
______________________________________________________________
Kearon et al. Chest 2008;133:454-545
Impacto de:
- Anticoagulantes directos orales
- Fármacos antiinflamatorios
- Estatinas
- Sulodexida
Ten Cate-Hoek et al. Blood Rev 2015
Ten Cate-Hoek et al. Thromb Res 2015
CONSERVADOR
. Consejos
. Tratamiento postural
. Compresión
. Fármacos
Cirugía
Tratamiento de la Hipertensión Venosa
MORFOLOGICO FUNCIONAL
T ° conservador no eficaz
Recanalizaciones
y derivaciones
SPT avalvular
(ulcera recurrente)
Restaurar
competencia
valvular
Diagnóstico específico (PVA y flebografía)
Ligadura
Alteración de
perforantes
SPT obstructivo
(claudicación venosa)
Cirugía del SPT
Cirugía del SPT
T ° conservador no eficaz
SPT avalvular
(ulcera recurrente)
Restaurar
competencia
valvular
Ligadura
Alteración de
perforantes
SPT obstructivo
(claudicación venosa)
Diagnóstico específico (PVA y flebografía)
Recanalizaciones
y derivaciones
* Seager et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015
Stenting en la oclusión crónica de la vena iliaca (Revisión sistemática = 16 estudios)*
56-100%
32-99% (1ª)
66-96% (2ª)
0-8.7% (M)
* Seager et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015
Stenting en la oclusión crónica de la vena iliaca (Revisión sistemática = 16 estudios)*
T ° conservador no eficaz
Recanalizaciones
y derivaciones
SPT avalvular
(ulcera recurrente)
Diagnóstico específico (PVA y flebografía)
Ligadura
Alteración de
perforantes
SPT obstructivo
(claudicación venosa)
Cirugía del SPT
Restaurar
competencia
valvular
T ° conservador no eficaz
Recanalizaciones
y derivaciones
SPT avalvular
(ulcera recurrente)
Restaurar
competencia
valvular
Diagnóstico específico (PVA y flebografía)
Alteración de
perforantes
SPT obstructivo
(claudicación venosa)
Cirugía del SPT
Ligadura
Resumen recomendaciones terapéuticas en IVC x SPT
____________________________________________________________________
Clínica (C) Patofisiología (P) Tratamiento
____________________________________________________________________
C0-3 R Conservador (Compresión + Fármacos)
C4-6 O Conservador (Compresión + Fármacos)
Fallo del Tº conservador = Stent
C6 R + O Conservador (Compresión + Fármacos)
Fallo del Tº conservador:
- Tratar la obstrucción primero
- Cirugía valvular posterior
____________________________________________________________________
R = Reflujo; O = Obstrucción
“…pocas patologías en
medicina han estado
sujetas a tantos análisis
con resultados tan pobres“
Michael De Bakey, 1954
Fármacos orales
Escleroterapia
Compresión
Tº tópìco
Cirugía
5 4 1 6 2 3
Sólo
Síntomas
0
EVC: opciones terapéuticas según “C” de CEAP
Insuficiencia Venosa Crónica
Primer documento sobre un SPT.
Guillaume de Saint Pathus. Manuscrito
del S. XIII: “La historia de Raoul” (1271).
Biblioteca Nacional, Paris. Francia.
Conclusiones: tratamiento del SPT
1) Apartado muy amplio
2) Aspectos más relevantes:
- Terapia compresiva (controvertido valor profiláctico)
- Los fármacos son de interés, para tratar los síntomas
- Utilidad de la cirugía en casos seleccionados. El stenting iliaco
3) Resultados, en general, insatisfactorios
Ten Cate-Hoek AJ, Henke PK, Wakefield TW. The post thrombotic syndrome: Ignore it and
it will come back to bite you.
Blood Rev 2015 Oct 9.
Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, Evans NS, Ginsberg JS, Goldenberg NA, et al;
American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease, Council on Clinical
Cardiology, and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing. The postthrombotic
syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific
statement from the American Heart Association.
Circulation 2014;130:1636-61.
Seager MJ, Busuttil A, Dharmarajah B, Davies AH. A Systematic Review of Endovenous
Stenting in Chronic Venous Disease Secondary to Iliac Vein Obstruction.
Eur J Vasc Endovasc Surg 2016;51:100-20.
Klitfod L, Just S, Foegh P, Baekgaard N. Excellent long-term results with iliac stenting in
local anesthesia for post-thrombotic syndrome.
Acta Radiol Open 2015;4(9):2058460115592164.
Catarinella FS, Nieman FH, de Wolf MA, Toonder IM, de Graaf R, Wittens CH. Quality-of-
life in interventionally treated patients with post-thrombotic syndrome. Phlebology
2015;30(1 Suppl):89-94.