estrategias de control para patÓgenos...

ESTRATEGIAS DE CONTROL

PARA PATÓGENOS

MULTIDROGO RESISTENTES

Dra. Martha Avilés Robles Departamento de Infectología

Hospital Infantil de México Federico Gómez

IX Curso de Actualización en Infecciones Nosocomiales, III Seminario de Bacteriemias Relacionadas a Líneas Intravasculares

Introducción

Infecciones nosocomiales

por MMDR

Problema creciente en hospitales y centros de atención de la salud

Condicionan mayores tiempos de estancia hospitalaria

Incrementan morbilidad y mortalidad

Indicador de calidad en la atención hospitalaria

Alto impacto social y económico

Bacterias resistentes a una o más clases de antibióticos

Frecuentemente resistentes a la mayoría de los antibióticos disponibles

*Excepción de M. tuberculosis

http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_glossary.html

Microorganismos multidrogo-resistentes (MMDR)

La amenaza de la resistencia a los antibióticos

• La resistencia a los antibióticos es un problema mundial

• Nuevas formas de resistencia a antibióticos pueden cruzar barreras internacionales y diseminarse entre continente con facilidad


S. aureus meticilino resistente (SAMR)

Enterococcus vancomicino resistente (EVR)

Bacilos Gram negativos productores de Beta- lactamasas de espectro extendido (BLEE)

Bacilos Gram negativos productores de carbapenemasas (KPC, IMP)


Acinetobacter baumannii

Stenotrophomonas maltophilia

Burkholderia cepacia

Ralstonia pickettii

Importancia clínica MMDR

Espectro de infecciones similares a las causadas por microorganismos susceptibles

Opciones terapéuticas extremadamente limitadas

Influencia en los patrones de uso de antibióticos

Supresión de flora normal creando el ambiente favorable para la colonización por estas bacterias

Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S12-S21

Epidemiología de los MMDR

Prevalencia infecciones por MMDR

Temporalidad

Área geográfica

Área de atención de

la salud

Población

Nivel y tipo de atención

Transmisión de MMDR en el entorno médico

Cantidad de pacientes

vulnerables

Presión selectiva (uso antibióticos)

Presión de colonización

Impacto de la implementación y cumplimento de actividades de prevención

La transmisión y la persistencia de las cepas está determinada por:

7 Intervenciones para el control de infecciones por MMDR

1. Soporte administrativo

2. Educación

3. Uso racional de antibióticos

4. Vigilancia epidemiológica

5. Precauciones para el control de infecciones

6. Medidas ambientales

7. Descolonización

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf


Compromiso de las autoridades hospitalarias para edicar los recursos humanos, financieros y de tecnología de la información necesarios

•Implementar cambios en el sistema para asegurar una comunicación efectiva

•Proveer del número necesario y colocación apropiado de lavabos de manos, dispensadores de alcohol gel, etc.

http://www.cdc.gov/hicpac/mdro/mdro_4.html


Mantener el número de personal acorde a la cantidad de trabajo requerido

Hacer cumplir las prácticas para el control de infecciones por MMDR

Participar en colaboraciones interhospitalarias para combatir la emergencia de MMDR


Informar con frecuencia al personal médico acerca de los patrones de prácticas al recetar antibióticos y la resistencia, y medidas para mejorarlos

2. Educación

Fomentar un cambio de comportamiento a través de una mejor comprensión del problema

Crear una cultura que promueva y sustente el comportamiento deseado

Campañas de educación:

•En todo el hospital

•Dirigido en áreas específicas

•Informal



Objetivos

•Uso antibióticos con espectro de acción moderado

•Tratar infecciones, no contaminantes

•Evitar duración excesiva del antibiótico

•Limitar el uso de antibióticos de amplio espectro para tratar infecciones graves cuando el agente patógeno es desconocido


Mejorar las prácticas de prescripción en hospitales ayuda a:

Disminuir la resistencia a antibióticos

Mejora los resultados individuales por paciente

Reduce costos asociados a la atención de la salud

Reduce tasas de infección por C. difficile

3.Uso racional de antibióticos

Del 30% al 50% de los antibióticos prescritos en hospitales son innecesarios o inapropiados

http://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/

http://www.cdc.gov/vitalsigns/antibiotic-prescribing-practices


Programas de uso racional de antibióticos

(Stewardship programs)

Proponen estrategias para una adecuada:

•Selección

•Dosificación

•Vía de administración

•Duración de antibióticos

Am J Infect Control. 2014; 42:100-5.

http://www.cdc.gov/getsmart/healthcare/programs.html


Componente particularmente importante en los programas de control de MMDR

1.Detección de patógenos emergentes

2.Seguimiento de las tendencias epidemiológicas

3.Medición de la efectividad de las intervenciones


a. Vigilancia de MMDR de aislamientos clínicos de manera rutinaria

Antibiogramas

•Forma más simple de vigilancia

•Parte de las pruebas rutinarias de atención clínica

•Útil para detectar emergencia de nuevos MMDR

•Preparar reporte para describir la prevalencia de la resistencia entre los microorganismos aislados


b. Incidencia de MMDR basada en resultados de cultivo

• Cálculo de medidas de incidencia de MMDR aislados en poblaciones o lugares de atención específicos (Ej. Nuevo MMDR aislado/1,000 días paciente, nuevo MMDR aislado por mes)

•Útiles para monitorizar tendencias y evaluar impacto de programas de prevención

•Limitantes: No distingue entre colonización e infección



c. Tasas de infección por MMDR

•Identificar MMDR específico en ciertas poblaciones

d. Identificación molecular de MMDR aislados

•Confirmación transmisión clonal


e. Vigilancia de MMDR detectando colonización asintomática

Vigilancia activa con cultivos

•Identificar pacientes colonizados por MMDR específico

•Aunado a medidas de aislamiento de contacto contribuye directamente a disminuir o erradicar un MMDR específico




• Utilidad comprobada con SAMR y EVR

• Poca literatura acerca de bacilos Gram negativos (BGN) MDR

• Experiencia como parte de las estrategias para controlar brotes por BGN




Si se decide integrar la vigilancia activa en un programa de control de infecciones se debe considerar:

• Personal para toma apropiada de cultivos

• Persona de laboratorio que procese el cultivo

• Mecanismos para comunicar los resultados

• Mecanismos para asegurar adherencia a las medidas de aislamiento adicional




Población objetivo •No está bien definida •Pacientes considerados de alto riesgo para colonización por MMDR (sala, exposición previa a antibióticos, hospitalización prolongada, enfermedad de base, exposición a paciente colonizado por MMDR, etc)

Tiempo optimo e intervalos •No bien definido




Métodos para obtener los cultivos

•SAMR: cultivar narinas

•EVR: heces, recto, perirectal

Aislamiento de contacto en lo que se reportan los cultivos

Medios de cultivo con sustrato de enzimas cromógenas (CHROMagar)

Cultivar al personal de salud durante brotes



1996 CDC recomendación uso de precauciones estándar y de contacto para MMDR

Recomendación basada en consenso general

Precauciones estándar

Aplicarse a todos los pacientes a fin de minimizar el riesgo de transmisión de cualquier tipo de microorganismo



Precauciones estándar higiene de manos

guantes

cubreboca

Lentes

cuidado de material corto-punzante

cuidado de la ropa

cuidado del ambiente

cuidado de materiales y equipos


Precauciones de contacto

Para prevenir transmisión de agentes infecciosos por contacto directo o indirecto del paciente con el ambiente.

Habitación única

Guantes y bata para TODA INTERACCIÓN con el paciente o áreas potencialmente contaminadas en el ambiente del paciente



El ambiente inanimado puede facilitar la transmisión de MMDR


Cohortes de pacientes con MMDR

•De pacientes con MMDR

•Del personal de salud

•Uso de camas y unidades específicas

•En ocasiones cerrar el área hasta el egreso del paciente



Duración de las precauciones de contacto

•Asunto no resuelto debido a que:

•Colonización en 1 o más sitios por periodos prolongados

•Excreción intermitente del MMDR

•Cultivos de vigilancia pueden fallar en la la detección

•EVR 3 cultivos semanales consecutivos negativos

•BGN-MDR Indefinido


6. Medidas ambientales

• Rol potencial de reservorios ambientales

• Superficies y material médico asociados en la transmisión de EVR

• No se recomiendan los cultivos ambientales de rutina

• Asignación de personal de limpieza dedicada a la unidad de atención al paciente afectado

• Vigilar la adherencia a las recomendaciones de procedimientos de limpieza y desinfección


7. Descolonización

Es el tratamiento de las personas colonizadas con un MMDR específico, por lo general SAMR, para erradicar el transporte de ese microorganismo

1.Agentes tópicos

2.Baños corporales

3.Antibioticos orales

Annex A: Screening, Testing and Surveillance for antibiotic-Resistant Organisms (AROs). PIDAC,

Ontario Agency for Health Protection and Promotion Feb 2012

¿se pueden dar manejo para descolonización de todos los MMDR?

S. aureus meticilino resistente (SAMR)

Enterococcus vancomicino resistente (EVR)

Bacilos Gram negativos productores de Beta- lactamasas de espectro extendido (BLEE)

RECOMENDADO

NO RECOMENDADO

NO RECOMENDADO

Can J Infect Control. 2006;21(1):48‐57 Infect Drug Resist. 2010; 3: 25–33.

7. Descolonización

S. aureus colonizante común de la piel

Nariz reservorio primario

En EUA, Principal causa de:

•Infección de herida quirúrgica

•Neumonía asociada a los cuidados de la salud

Segunda causa de:

•Bacteriemia nosocomial

Infection and Drug Resistance 2010:3 25–33

7. Terapia de descolonización

• La decisión sobre usar terapia de descolonización

no es sencilla

• Existen diferentes opiniones y enfoques

• La decisión debe ser individualizada

• 40% recurrencia

• La terapia repetida ha dado lugar a cepas

resistentes a mupirocina

Provincial Infection Control Network – British Columbia Antibiotic Resistant Organism Guidelines November 2008

Uso de la descolonización

No es suficientemente efectiva para garantizar su

uso de rutina

Aplicable en:

•Brotes de infección por SAMR

•Situaciones de alta prevalencia (principalmente en

unidades de cuidados especiales)

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006

Limitaciones de la descolonización

1. La identificación de los candidatos requiere la toma de cultivos de vigilancia

2. Se deben realizar cultivos de seguimiento a los candidatos a descolonización

3. Recolonización por la misma cepa

– Colonización por cepa resistente a mupirocina

– Emergencia de resistencia a mupirocina durante el tratamiento

http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006

Algoritmo para toma de decisión descolonización por SAMR

Identificación de MRSA

Colonización por MRSA

Descolonización rutinaria NO esta

indicada

Posibles consideraciones para

descolonización:

Brote Preoperatoria Recurrencia

infección después de tratamiento

Infección por MRSA

Tratamiento


Algoritmo de descolonización por SAMR

Protocolos de descolonización considerar TODOS los siguientes pasos

Manejo tópico nasal

Mupirocina en ungüento

Terapia sistémica

Idealmente 2 antibióticos basados en pruebas de

susceptibilidad, uno debería ser rifampina

Baño diario con clorhexidina. Cambio diario de ropa y ropa

de cama

Retirar y recolocar catéteres urinarios durante el manejo

Recolocar otros dispositivos invasivos

POST DESCOLONIZACIÓN: mantener aislamiento de contacto al menos por 2 cultivos negativos obtenidos con 1 semana de diferencia.


Descolonización nasal

• Mupirocina ungüento 2 veces al día por 5-10 días (C-III).

• Mupirocina ungüento 2 veces al día por 5-10 días más baño con una solución antiséptica para piel (clorhexidina) por 5-14 días. (C-III)

Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55

Conclusiones

• El control de los MMDR es complejo

• Se requiere la concientización y participación de todo el personal que labora en la institución

• Cada hospital requiere implementar las medidas apropiadas para su sitio

• Muchos factores intervienen en la aplicación de dichas medidas

Gracias

[email protected]

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