estrategias educativas para promover el razonamiento diagnóstico clínico (s)

Bowen, Judith L. M.D. | Educational Strategies to Promote Clinical Diagnostic Reasoning | THE NEW ENGLAND

JOURNAL OF MEDICINE / N Engl J Med 2006;355:2217-25. | Traducción: Dr. Fadi A. Wahab El F. 1/10

ESTRATEGIAS EDUCATIVAS PARA PROMOVER EL RAZONAMIENTO CLÍNICO DIAGNÓSTICO

Los profesores clínicos difieren de los clínicos

de manera fundamental. Ellos deben fomentar al

mismo tiempo la atención al paciente de alta calidad

y evaluar las habilidades clínicas y el razonamiento

de los alumnos con el fin de promover su progreso

hacia la independencia en el contexto clínico. Los

profesores clínicos deben diagnosticar tanto los

problemas clínicos del paciente, así como las

habilidades y destrezas del alumno.

Para evaluar las estrategias de razonamiento

diagnóstico del aprendiz de manera eficaz, el maestro

debe tener en cuenta cómo los médicos aprenden a

razonar en el entorno clínico. Los estudiantes de

medicina en un salón de clases, en general, organizan

el conocimiento médico según la estructura del plan

de estudios. Por ejemplo, si fisiopatología se enseña

de acuerdo a los sistemas de órganos, entonces el

conocimiento del estudiante se organizará de manera

similar, y la remembranza se desencadena por

preguntas relacionadas a sistemas de órganos

específicos u otras pistas contextuales. En el ámbito

clínico, la salud y el cuidado del paciente son el foco.

Los problemas clínicos pueden involucrar muchos

órganos y pueden estar embebidos en el contexto de

la historia y las preguntas del paciente. Así, en el

ámbito clínico, el recuerdo del estudiante de los

conocimientos de las ciencias básicas del salón de

clases es a menudo lento, torpe, o ausente. Sólo

después de que los alumnos hacen nuevas conexiones

entre sus conocimientos y encuentros clínicos

específicos pueden también hacer conexiones fuertes

entre las características clínicas y el conocimiento

almacenado en la memoria. Este informe se centra en

cómo los profesores clínicos pueden facilitar el

proceso de aprendizaje para ayudar a los estudiantes a

hacer la transición de ser novatos del diagnóstico para

convertirse en expertos clínicos.

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

Hay un rico debate en curso acerca de nuestra

comprensión del complejo proceso de razonamiento

diagnóstico clínico. En este informe, algunos de los

procesos básicos involucrados en el razonamiento

clínico, tal como se entiende según los conocimientos

actuales, se traducen en recomendaciones prácticas y

específicas para promover el desarrollo de fuertes

habilidades de razonamiento diagnóstico en los

estudiantes. Las recomendaciones se ilustran

mediante la presentación de un caso clínico. Los

profesores clínicos observan a los estudiantes

recopilando información de los pacientes, registros

médicos, estudios imagenológicos, resultados de

pruebas de laboratorio, y otros proveedores de

atención médica. Sobre la base de sus observaciones,

y a través de la discusión de casos clínicos, los

maestros sacan conclusiones sobre el rendimiento de

los estudiantes, incluyendo sus procesos de

razonamiento. Un caso hipotético proporciona un

ejemplo de una conversación que implica un paciente,

dos alumnos con diferentes niveles de experiencia, y

el profesor de clínica (véase el recuadro). En este

caso, un paciente con dolor de rodilla hace una visita

urgente a una práctica de atención ambulatoria.



Un residente principiante (con relativamente poca

experiencia con el problema de este paciente, que es

la gota) y un residente experto (quien esta familiar

con este problema, después de haber visto a otros

pacientes con gota), cada uno independientemente

entrevistas al paciente, realiza un examen físico,

presenta el caso a él profesor, y por separado, discute

el caso con el profesor. Como resulta evidente, el

residente experto ha transformado la historia del

paciente en un significativo problema (caso) clínico.

El residente novato también ha transformado la

historia del paciente, pero de forma menos elaborada.

Lo que el maestro escucha a los residentes difiere

sustancialmente de lo que el paciente les dijo.

El residente experto trajo dos conjuntos de

habilidades al encuentro con el paciente. En primer

lugar, este residente probablemente se formó una

impresión temprana - una abstracción mental - de la

historia del paciente. Aunque posiblemente

inconsciente de esta formulación, la abstracción

mental del residente influyó en su estrategia

diagnóstica. Guiado por su primera impresión, el

residente probablemente hizo una serie de preguntas,

y las respuestas del paciente guiaron tanto el

interrogatorio como la planificación de un examen

físico enfocado. El enfoque del residente implicaba

una búsqueda de información que se podría utilizar

para discriminar entre cualquier número de

explicaciones diagnósticas sobre el problema del

paciente. El residente novato podría no haber

formado una abstracción mental del caso y

probablemente no estaba seguro de qué preguntas

plantearle al paciente.

En segundo lugar, la presentación del caso

clínico del residente experto fue un resumen sucinto

de los hallazgos, proveyendo al profesor con un

cuadro clínico del paciente como se ve a través de los

ojos del residente. Sobre la base de las presentaciones

de los casos, tanto por parte del residente experto

como por el novato, el maestro puede o no haber

tenido una idea firme de lo que estaba sucediéndole al

paciente. En lugar de ofrecer una opinión, el maestro

pidió al residente experto que razonara en voz alta

sobre el caso, proporcionando así al maestro con

información clínica adicional sobre el paciente, así

como un considerable conocimiento de las

habilidades de razonamiento clínico del residente. El

profesor utilizó la misma estrategia con el residente

novato, y aunque el resultado agregó poca

información sobre el paciente, el maestro aprendió

algo sobre el razonamiento clínico limitado del

residente novato.

Los elementos clave del razonamiento

diagnóstico clínico se muestran en la Figura 1. El

primer paso en el razonamiento diagnóstico, que se

basa en el conocimiento, la experiencia y otros

factores contextuales importantes, es siempre la

adquisición de datos. La adquisición de datos,

dependiendo de la configuración, puede incluir

elementos de la historia, los hallazgos del examen

físico y los resultados de las pruebas de laboratorio y

estudios imagenológicos. Otro paso inicial es la



creación de la abstracción mental o "representación

del problema," por lo general se da como un resumen

condensado en una oración que define el caso en

concreto en términos abstractos. Los clínicos pueden

no tener conciencia de este paso cognitivo. La

representación del problema, a menos que sea

provocada en el ámbito de la enseñanza, es raramente

articulable. Más bien, el maestro infiere el problema

de la representación del estudiante basado en la

presentación del alumno sobre el caso.

Para el caso utilizado como ejemplo, la

representación del problema del residente experto, si

se hubiera suscitado, podría haber sido la siguiente:

"La aparición aguda de un proceso recurrente

doloroso monoarticular, en un hombre de mediana

edad por lo demás sano." La representación del

problema ilustra la transformación de datos

específicos del paciente en términos abstractos. "Ayer

por la noche" se convirtió en "un inicio agudo," "He

tenido problemas de este tipo antes" se convirtió en

"recurrente", "misma rodilla" se convirtió en

"monoarticular", y la edad del paciente, el sexo y los

antecedentes médicos se resumen como " un hombre

de mediana edad por lo demás sano.” En esta

transformación, la caracterización del problema

facilita la recuperación de la información pertinente

de la memoria. El residente novato puede estar menos

capacitado que el residente experimentado en

elaborar una representación más exacta del problema.



Cuando se le es solicitado por el profesor

razonar sobre el caso, el residente experto utilizó

calificativos semánticos abstractos para describir los

hallazgos del caso. Los calificadores semánticos están

emparejados, son descriptores opuestos que se

pueden utilizar para comparar y contrastar las

consideraciones diagnósticas. El residente utilizo

implícitamente varios pares al considerar la hipótesis

para el diagnóstico de gota: múltiples (no único) y

episodios discretos (no continuos), de inicio abrupto

(no gradual), dolor severo (no leve), y una sola

articulación (no múltiples articulaciones). El uso de

tales calificadores semánticos está asociado con un

fuerte razonamiento clínico.

Para crear una representación del problema

concisa, apropiada y para razonar de manera sucinta,

el residente debe tener experiencia clínica con

pacientes similares y debe ser capaz de reconocer la

información que establece a la gota como el

diagnóstico, mientras se descartan otras posibilidades.

La forma en que la experiencia clínica se almacena en

la memoria o bien facilita u obstaculiza la habilidad

de formular la representación del problema. Los

clínicos expertos almacenan y recuerdan los

conocimientos como enfermedades, condiciones o

síndromes - "guiones de enfermedades" - que están

conectados a las representaciones del problema. Estas

representaciones desencadenan la memoria clínica,

permitiendo al conocimiento relacionado volverse

accesible para el razonamiento. El conocimiento

recordado como un guión de la enfermedad tiene una

estructura predecible: las condiciones predisponentes,

la fisiopatológico y las consecuencias clínicas (Fig.

2).

Construida en base a la exposición a los

pacientes, los guiones de las enfermedades son ricos

en información clínica relevante. Sus contenidos

varían para cada médico y entre médicos. Algunos

guiones de la enfermedad son modelos conceptuales,

tales como grupos de enfermedades, mientras que

otros son recuerdos de representación de síndromes

específicos. Con la experiencia, los médicos también

almacenan recuerdos de pacientes individuales, y el

recuerdo de un paciente en particular suele

desencadenar la remembranza de conocimientos e

información relevante. La características clínicas

definitorias y discriminativas (Fig. 3) de una

enfermedad, condición o síndrome, se convierten en

"puntos de anclaje" en la memoria. En el futuro, el

recuerdo de esas experiencias almacenadas expandirá



la habilidad del médico para reconocer variaciones

sutiles pero importantes en casos similares.

Cuando se le solicita que razone en voz alta,

el residente novato enlisto una serie de posibles

causas de dolor de rodilla. El residente experto, sin

embargo, comparo y contrasto diversas hipótesis

relevantes - gota aguda, artritis infecciosa,

osteoartritis con seudogota y artritis reumatoide - e

incluyó las características discriminativas de cada una

de estas posibilidades. Tal razonamiento puede

representar los procesos mentales de búsqueda y

verificación de un guión de la enfermedad, con la

eliminación de hipótesis de las enfermedades para las

cuales las características definitorias de un guión

específico se encuentran ausentes. Estas

comparaciones a menudo tienen lugar en la mente del

clínico experto durante la fase de adquisición de los

datos y forman la base de una estrategia enfocada

para el interrogatorio del paciente y para el examen

físico. La recopilación de datos adicional tiene un

propósito: es una búsqueda de las características

definitorias y discriminantes de cada guión de las

enfermedades que están siendo consideradas.

Los médicos familiarizados con la

presentación clínica de la gota reconocerán el patrón

de los síntomas y signos de la gota en la presentación

del caso del residente experto. Tal razonamiento

clínico rápido no analítico, se asocia con la

experiencia con este tipo de problema, en este caso la

gota. Las características definitorias para un

diagnóstico de gota se asocian en la memoria como

un guión de la enfermedad y, para algunos clínicos,

también están asociados con recuerdos de pacientes

en particular. El acceso a estos recuerdos se activa

fácilmente cuando los hallazgos clínicos pertinentes a

la gota se encuentran presentes. El residente

experimentado reconoció el patrón de los síntomas y

signos de la gota y de manera selectiva accedió al

guión de la enfermedad construido sobre la base de la

experiencia.

La experiencia clínica del residente novato

con respecto a la gota era limitada, quizá los

conocimientos adquiridos en los casos anteriores de

gota no pudieron ser transferidos a la memoria. El

residente novato utilizo un método más lento, más

deliberado de poner a prueba una hipótesis para este



caso clínico, generando múltiples hipótesis plausibles

para la artritis aguda. La recopilación de datos

adicional sería útil bien sea para confirmar o para

descartar estas consideraciones diagnósticas de forma

analítica consciente.

Ambas estrategias de razonamiento no

analítico y analítico son eficaces y se utilizan de

forma simultánea, de manera interactiva. El

razonamiento no analítico, como se ejemplifica por

"el reconocimiento de patrones," es esencial para la

experticia diagnóstica, y esta habilidad es desarrolla a

través de la experiencia clínica. El razonamiento

analítico deliberante es la estrategia primaria cuando

un caso es complejo o mal definido, los hallazgos

clínicos son inusuales, o el médico ha tenido poca

experiencia clínica con esa enfermedad en particular.

Los clínicos a menudo usan inconscientemente

múltiples estrategias combinadas para resolver

problemas clínicos, lo que sugiere un alto grado de

flexibilidad mental y de capacidad de adaptación en

el razonamiento clínico.

Al incentivar al alumno a razonar en voz alta

o al evocar las dudas del alumno, el profesor clínico

puede descubrir el proceso de razonamiento utilizado

por el alumno. En la respuesta a las preguntas del

profesor sobre "¿Qué piensa usted?" ó "¿Qué le

desconcierta?" el razonamiento diagnóstico débil y

fuerte puede ser fácilmente distinguido. Como fue el

caso del residente novato en el ejemplo presentado,

los alumnos cuya discusión se encuentra pobremente

organizada, caracterizada por una larga y memorizada

listas de causas de síntomas aislados, o débilmente

conectados a la información del caso, presentan un

razonamiento pobre. En ellos el conocimiento

almacenado no se conecta con el caso clínico actual,

debido bien sea a que carecen de la experiencia con

este tipo de casos o de los conocimientos básicos

necesarios.

Los estudiantes con fuertes habilidades para el

razonamiento diagnóstico a menudo usan múltiples

calificadores abstractos para discutir las

características discriminatorias de un caso clínico,

comparando y contrastando hipótesis diagnósticas

adecuadas y vinculando cada hipótesis a los hallazgos

del caso. La discusión entre un alumno así y el

profesor es a menudo bastante concisa y puede ser de

manera tan abreviada que su resultado, es decir el

diagnóstico, suele parecer el resultado de un golpe de

suerte. En tales situaciones, el profesor puede tener

que realizar preguntas adicionales que pongan a

prueba el razonamiento o las incertidumbres del

alumno para asegurar de que el razonamiento, en

lugar de la suerte, fue el responsable de haber dado

con el diagnóstico. Los clínicos con fuertes

habilidades diagnósticas pueden ampliar fácilmente

su forma de pensar.

RECOMENDACIONES PARA LOS

PROFESORES CLÍNICOS

Los profesores clínicos pueden utilizar varias

estrategias para promover el desarrollo de fuertes

habilidades para el razonamiento diagnóstico. Las

recomendaciones que siguen se han extraído de



investigaciones sobre cómo razonan los médicos.

Aunque los profesores clínicos experimentados

reconocerán la validez de algunas de estas

recomendaciones, muchas de estas ideas necesitan

todavía ser sometidas a valoraciones empíricas en el

entorno de la enseñanza clínica.

La experiencia con los pacientes es esencial

para el establecimiento de nuevas conexiones en la

memoria entre el material aprendido y las

presentaciones clínicas, para el desarrollo de los

guiones de las enfermedades, y para

desarrollar la habilidad de razonar de

manera flexible con el uso del

razonamiento analítico y el

reconocimiento de patrones. Mientras los

alumnos escuchan las historias de los

pacientes, aprender a transformar estas

historias en presentaciones de casos,

desarrollando sus propios guiones de la

enfermedad, y aprender a razonar en base

a la información clínica, los maestros

pueden utilizar estrategias de instrucción

para casos específicos para ayudar a los

estudiantes a fortalecer sus destrezas

(Tabla 1).

Articulando la Representación

de Casos Clínicos

El fracaso para generar una

representación del problema apropiada

puede dar lugar a la generación aleatoria de hipótesis

que se basan en hallazgos aislados del caso. Cuando

la presentación o discusión de un caso es

desorganizada, el profesor puede pedirle al alumno

que resuma en una oración el caso empleando

términos abstractos. Sin embargo, enseñar a los

alumnos a articular las representaciones de los casos

clínicos como una estrategia de enseñanza aislada es

insuficiente. Más bien, la representación de estos

problemas debe ser vinculado con el tipo de problema

clínico - una conexión que facilite la recuperación de

información pertinente de la memoria del estudiante

aprendiz.



En el entorno de la enseñanza, varios alumnos

con diferentes niveles de experiencia pueden estar

implicados en el mismo caso, y al inducir distintas

representaciones problemáticas a los alumnos,

ayudará al profesor a entender sus diferentes

perspectivas y necesidades de aprendizaje. En los

casos clínicos complejos, mal definidos, puede ser

necesario considerar más de una representación del

problema. La discusión de las diferentes

representaciones del problema le ayudará a los

alumnos principiantes a apreciar la complejidad del

caso, así como su limitada comprensión para el

momento.

Los maestros deben articular sus propias

representaciones de los casos clínicos para demostrar

el tipo de resumen abstracto que ellos solicitan de sus

alumnos. Los maestros entonces pueden razonar en

voz alta, vinculando el resumen expuesto con sus

propios guiones de la enfermedad y resaltando las

características discriminantes que los médicos buscan

en la historia y el examen físico para la consideración

de posibilidades diagnósticas apropiadas.

Estrategias para Comparar y Contrastar

Los estudiantes novatos a menudo generan

numerosos diagnósticos posibles para cada caso. Para

dar prioridades dentro de esa larga lista, ellos deben

ser alentados a comparar y contrastar diagnósticos

posibles sobre la base de la relación entre los datos

clínicos concretos del caso, las presentaciones típicas

para cada posibilidad diagnóstica, y las

probabilidades relativas de los diferentes

diagnósticos. Obligar a los alumnos a dar prioridad a

la lista de posibilidades diagnósticas y a explicar sus

justificaciones les ayuda a crear vínculos entre los

hallazgos clínicos del caso y los diagnósticos

relevantes, fortaleciendo sus habilidades para

desarrollar guiones de las enfermedades pertinentes.

El desarrollo de elaborados guiones de la

enfermedad y del reconocimiento de patrones implica

el conocimiento de la presentación típica de un

problema, así como varias sobre presentaciones

atípicas o variaciones de la presentación típica. Es

importante para los estudiantes novatos que

comiencen creando en la memoria un prototipo de

anclaje de la presentación típica, en lugar de dar la

misma consideración a una serie de posibilidades

indiferenciadas. Al principio de su formación, los

estudiantes de medicina deben ser asignados a

evaluar pacientes con problemas comunes -

idealmente, problemas para los cuales existen

presentaciones prototípicas. Después de que las

características del prototipo se han consolidado en la

memoria, la exposición clínica adicional a problemas

similares puede ofrecer una base para la comparación

con el caso prototipo, proporcionando a los

estudiantes con una apreciación de los hallazgos

atípicos o sutiles.

Expectativas Variantes de acuerdo al Nivel

de Desarrollo

Las expectativas del profesor sobre las

evidencias de un razonamiento fuerte deben variar de

acuerdo a la etapa de formación del alumno, pero el



nivel de desarrollo del alumno esta a menudo más

relacionada con el grado de experiencia clínica con el

caso en cuestión, que al año de su formación. Los

residentes del primer año, por ejemplo, pueden tener

habilidades de razonamiento clínico que son tan

avanzadas como las de los residentes de años

superiores cuando se trata de problemas clínicos

comunes que veían con frecuencia cuando estos eran

estudiantes de medicina. Por lo tanto, aunque la etapa

de formación es en parte útil para el profesor en

cuanto a la determinación de las expectativas de los

roles de los alumnos, estrategias específicas de

interrogación son necesarias para comprobar la

comprensión y exponer las incertidumbres de los

estudiantes de cualquier nivel. Varias estrategias

pueden ser utilizadas, pero las preguntas abiertas son

especialmente útiles para la evaluación de las

habilidades de razonamiento clínico del alumno.

Usando este u otros marcos similares, los profesores

clínicos pueden evaluar el rendimiento de un

estudiante sobre la base del rendimiento previsto en

los diferentes niveles de desarrollo de su formación.

Proporcionando Retroalimentación

Cognitiva

El profesor debe proporcionar al alumno con

retroalimentación cognitiva específica. El maestro

debe señalar la información diagnóstica significativa

entre los datos del caso, identificar hallazgos

redundantes o irrelevantes, y resaltar las

características discriminatorias, incluyendo su peso

relativo o importancia para sacar conclusiones en

cuanto al diagnóstico correcto. Cuando un alumno

sugiere una posible, pero no plausible consideración

diagnóstica, el profesor puede pedir al alumno

describir las características clave de un caso

prototípico y luego comparar el prototipo con los

hallazgos del caso en cuestión.

Fomentando Hábitos de Lectura Útiles

Los alumnos deben ser alentados a leer acerca

de los problemas de sus pacientes de una manera que

promueve el razonamiento diagnóstico, en lugar de

leer acerca de los temas en forma de memorización

rutinaria y sin contexto. La organización del

conocimiento almacenado en la memoria facilita la

remembranza de conceptos clave para su aplicación

en el siguiente caso clínico relevante. Para mejorar la

organización del conocimiento y la comprensión, los

estudiantes novatos deben leer acerca de, al menos,

dos hipótesis diagnósticas, al mismo tiempo (por

ejemplo, la gota y la artritis infecciosa), comparar y

contrastar sus similitudes y características

discriminantes. Los profesores clínicos deberían

fomentar la lectura que promueva la

conceptualización en lugar de la memorización y que

proporcione a los estudiantes la oportunidad de

compartir lo que han aprendido, poniendo a prueba lo

que se ha entendido suficientemente bien como para

ser explicado y reforzando la importancia del

aprendizaje autodirigido.

Algunas bibliografías médicas están mejor

organizadas que otros para fomentar el aprendizaje

mediante la comparación y el contraste de las

consideraciones diagnósticas. El uso juicioso de la



literatura original, incluso por los principiantes, puede

ser una herramienta de aprendizaje clínico eficaz

sobre todo cuando esta proporciona importantes

principios organizativos nuevos o puntos de vista

fisiopatológicos que aún no han permeado los libros

de texto. Se debe alentar a los estudiantes a identificar

progresivamente los temas más amplios y complejos,

explorarlos más profundamente, y aplicar los

principios de la medicina basada en la evidencia para

llegar a las respuestas.

En resumen, los profesores pueden promover

el desarrollo del razonamiento diagnóstico al mismo

tiempo que diagnostica tanto el trastorno del paciente

como las habilidades del alumno. Para ello, sin

embargo, deben tener una apreciación de la teoría y la

práctica del aprendizaje clínico y una comprensión

acertada del problema clínico en cuestión. Dicha tarea

requiere que el profesor acompañe al estudiante a la

cabecera de la cama del paciente o a la sala de

examinación y realizar una evaluación independiente

del paciente y, al mismo tiempo, evaluar el estado de

desarrollo y la habilidad para el razonamiento clínico

del alumno. Garantizar la calidad de la atención al

paciente y el modelado de profesionalidad mientras

se fomenta las capacidades y habilidades del

razonamiento diagnóstico constituyen el verdadero

arte de la enseñanza clínica.

estrategias educativas para promover el razonamiento diagnóstico clínico (s)

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