Estrategias para el cuidado

domiciliario

Coordinación interinstitucional

Trabajo realizado por: Lic. Ana Santángelo

Posgrado en Cuidados Paliativos y Psico - oncología

Enfermera jefe del servicio de Radioterapia y oncología

Hospital Ramos Mejía

Buenos Aires- Argentina

Dos problemas importantes:

La sobreocupación de camas

hospitalarias

El aumento de enfermedades crónicas y

degenerativas

Estrategias para el cuidado

domiciliarioHay una tendencia al alta precoz. Esto no solo

disminuye costos hospitalarios sino también baja

el índice de infecciones intrahospitalarias.

Por lo tanto enfermería debe facilitar la transición

entre el cuidado en la fase aguda y el entorno

comunitario que el paciente tiene durante su

convalecencia. Esto es una tarea compleja que

requiere capacidades específicas para analizar la

información y desarrollar el plan apropiado del

alta. Es cada vez mayor la necesidad de contar

con la colaboración del paciente y familia.

Diferencia entre hospitalización a

domicilio y atención domiciliariaSe enmarca en las siguientes variables:

Procedencia de los profesionales

Procedencia de los pacientes

Nivel de tecnificación

Actividades a ejecutar

Tiempo de seguimiento

Diferencia objetiva

La atención domiciliaria previene la

hospitalización del paciente,

mientras que la hospitalización a

domicilio intenta mantener al

paciente en el hogar logrando el

alta temprana de las Instituciones

de gran complejidad.

Criterios de evaluación de la

atención domiciliaria

• Eficiencia: Para evaluar coste beneficio

• Eficacia: Contempla la efectividad

• Equidad: Con criterio de universalidad

• Accesibilidad

Niveles de complejidad

• Los programas de cuidado domiciliario abarcan diferentes niveles de complejidad, los cuales realizan intervenciones asociadas a atención primaria en salud (promoción de la salud, prevención de la enfermedad, estrategias de atención en cronicidad), e intervencionismo (ventilación mecánica, cuidado paliativo, heridas de gran complejidad) con desarrollos tecnológicos y conceptuales específicos para este campo.

Modalidades alternativas de

atención para pacientes oncológicos

Hospice

Servicios prepagos mutualizados

Servicios de cuidadores de

fundaciones especiales

Voluntarias

Hogares parroquiales

Atención hospitalaria en domicilio

dentro del área programática

Requisitos indispensables

Voluntariedad de ser atendido en domicilio.

Disponibilidad de comunicación telefónica y servicios públicos básicos.

Residencia dentro del área cobertura de la unidad de atención domiciliaria.

Disponibilidad de un cuidador en el domicilio.

Condiciones higiénicas y socio familiares adecuadas.

Certeza diagnóstica y estabilidad clínica del paciente.

Por lo tanto, para decidir la internación

domiciliaria del paciente se necesita

valorar si cuenta con:

Servicios adicionales de apoyo

comunitario

Entornos alternativos de cuidados

gestionados

Esto es fundamental para decidir qué es

más conveniente si la internación

domiciliaria o un entorno alternativo.

Comprobar criterios de inclusión.

Información del paciente y/o cuidador sobre el programa.

Realizar valoración clínica inicial.

Elaboración de un plan individualizado de tratamiento y cuidados.

Derivación a los gestores de casos.

Registro del paciente.

Seguimiento programado mediante atención telefónica.

Tele monitorizacion, tele visita, actividades de retroalimentación y plan de visitas domiciliarias.

Información y apoyo al cuidador principal.

Evaluación periódica para el ajuste del tratamiento y plan de cuidados.

Atención de la demanda urgente en los casos necesarios.

Dotación de la medicación y suministros sanitarios.

Coordinación con otros niveles asistenciales.

Actividades a realizar en el proceso de atención

Enfermería debe:

• Valorar e identificar las capacidades del paciente y familia frente a las necesidades de aprendizaje

• Factores ambientales en el hogar que puedan interferir en su bienestar y seguridad

• Apoyar a la familia y/o cuidador

• Brindar información sobre el cuidado tanto físico como emocional del paciente

• Diagnosticar signos precoces de claudicación familiar

• La educación para el alta no debe ser solo para la fase aguda sino acompañar al paciente en todo su proceso mientras dure su afección.

Atención domiciliaria y control de síntomas

El control de síntomas es la base que sustenta la atención domiciliaria

La enfermera debe estar preparada para detectar en forma precoz las alteraciones en el nivel de atención

Debe tener buen conocimiento de los síntomas de posibles urgencias

Detectar signos y síntomas tempranos de posibles complicaciones

Urgencias

• Hemorragias masivas

• Derrame pericárdico

• Taponamiento cardíaco

• Hipercalcemia

• Síndrome de vena cava superior

• Obstrucción o compresión aguda de

las vías aéreas superiores

Derrame pericárdico y taponamiento

Signos y Síntomas• Debilidad

• Malestar general

• Disnea

• Ortopnea

• Tos

• Ronquera

• Hipo

• Náuseas

• Dolor abdominal

• Taquicardia

• Aumento de presión venosa yugular

• Hipotensión arterial

• Pulso paradójico: (disminución de la presión arterial sistólica mayor de 10 mmHg durante la inspiración)

Hipercalcemia

• Es la elevación del calcio en sangre por

encima de 10,5mg/dl

• Es frecuente en pacientes oncológicos

• Los más frecuentes son los pacientes con

mieloma múltiple, mama y pulmón.

• Puede presentarse en pacientes con o sin

metástasis óseas.

Hipercalcemia

Signos y Síntomas

• Deshidratación

• Poliuria

• Polidipsia

• Vómitos

• Íleo

• Confusión

• Convulsiones

• Anorexia

• Náuseas

• Letargia

• Confusión

• Apatía

• Deterioro general

Síndrome de vena cava superior

SVCS

• Es el conjunto de signos y síntomas derivados

de la obstrucción total o parcial de la luz de la

vena cava superior.

• Recordemos que esta vena drena la sangre de

la cabeza, cuello, extremidades superiores y

parte superior del tórax.

• Los síntomas aparecen cuando la pared del

vaso es comprimida invadida o trombosada por

procesos patológicos del mediastino superior.

Causas de SVCS

• Cáncer es el responsable del 95% generalmente CA pulmón 70%

• Linfoma

• Otros tumores

• Trombosis asociada a catéteres centrales

Sintomatología de SVCS• Disnea

• Edema cervicofacial

• Cefalea

• Sensación de plenitud en la cabeza

• Edemas en miembros superiores

• Edemas en cuello y/o tórax

• Tos

• Dolor en el tórax

• Disfagia

• Plétora facial

• Distensión de las venas del cuello

• Circulación colateral en el tórax

• Cianosis

La complejidad del paciente

oncológico requiere de:

• La conformación de un equipo

interdisciplinario…

CONFORMACIÓN DEL EQUIPO

Paciente

Y

Familia

MédicoEnfermera

Farmacéutico

Consejería

Espiritual

Voluntarias

Psicólogos

Asistente social

Asesoría legal

Terapista

Ocupacional

La tecnología crece…

• Enfermería debe utilizar las herramientas que

nos acerca la tecnología.

• Puede tener un ingreso virtual en el domicilio

del paciente y su familia para:

• Realizar enseñanza de cuidados

domiciliarios

• Recordar pautas de alarma ante una posible

internación

• Conectar redes de apoyo comunitario

Con estas nuevas herramientas

Podremos:

Acercar los instructivos de cuidados de enfermería a la comodidad del domicilio del paciente oncológico.

Brindar enseñanza en los cuidados domiciliarios.

Soporte psicológico a través de textos on linerecomendados por las psicólogas especializadas en oncología.

Información on line de reuniones de grupos de Autoayuda al paciente con cáncer.

Adiestramiento del familiar o cuidador para el cuidado del paciente oncológico con un Ecog 3 o 4 con un instructivo cuidados generales.

Con ello se pretende:

Mejorar la atención en domicilio.

Crear un nexo entre la familia y el hospital.

Disminuir la angustia en la familia y/o el cuidador al tener que cuidar a un paciente complejo.

Acompañar con lecturas y con información específica durante el transcurso de su enfermedad.

Mejorar la comprensión de las pautas terapéuticas y la adhesión al tratamiento.

Esto brindaría:

Información actualizada e instantánea

Accesibilidad

Disponibilidad

Bajos costos para el hospital

Podría constar de instructivos

para: La preparación de estudios tomográficos

con contraste.

Los cuidados posterior al tratamiento con quimioterapia.

Los cuidados del paciente durante el tratamiento radiante.

Los cuidados domiciliarios del paciente en tratamiento con opioides.

Un link para lectura de textos recomendados por las psicólogas oncológicas.

Un link con información para la asistencia a los grupos de Autoayuda al paciente con cáncer.

A continuación…

Algunos ejemplos de las grillas que

podrían estar en sitios web.

Ej. de grilla: Cuidados domiciliarios para emésis post quimio

Náuseas Tomar la medicación que le indicó el oncólogo

Evitar permanecer en lugares con olores penetrantes

Enjuagar la boca con agua fresca con limón si no presenta

mucositis

Vómitos antes

de comer

Tomar la medicación 15’ antes de comer

Enjuagar bien la boca con agua fresca con limón si no tiene

mucositis

Evitar los lugares con fuertes olores a comida

Beba sorbos pequeños de agua fresca antes de comer

Ingiera alimentos poco elaborados (No fritos- No guisos

pesado)

Vómitos después

de comer

Comer porciones pequeñas

No comer sin hambre o forzado

Enjuagar la boca con agua fresca

Coma cuando tenga ganas aunque no sea el horario de comerRecuerde las náuseas y vómitos son efectos adversos esperables en el

tratamiento. No significa que el tratamiento le esté haciendo mal.

Grilla de control de patrón evacuatorio para pacientes en

tratamiento

Día Evacuó

Si No

Normal Constipado

Diarreico

Enema= 1

Laxante=2

1 2

Lunes

Martes

Miércoles

Jueves

Viernes

Sábado

Domingo

Es importante la coordinación

interinstitucional porque:• Facilita los medios para recabar información

sobre insumos existentes disponibles en otras instituciones

• Facilita la creación de un banco inter hospitalario de drogas oncológicas que mejora la disponibilidad de las mismas sin perjudicar la trazabilidad

• Agiliza turnos para estudios costosos

• Mejora la comunicación favoreciendo la capacitación en diferentes centros

Las políticas en salud deberían:

• Ampliar las posibilidades de

internación en la atención del paciente

oncológico

• Aumentar los presupuestos para la

atención de los pacientes oncológicos

“Invertir en conocimientos produce siempre los mejores

intereses” Benjamín Franklin

Seguridad en la administración de

citostáticos

Prevención de riesgos

Trabajo realizado por: Lic. Ana Santángelo

Posgrado en Cuidados Paliativos y Psico - oncología

Enfermera jefe del servicio de Radioterapia y oncología

Hospital Ramos Mejía

Buenos Aires- Argentina

Seguridad en la manipulación y

administración de citostáticos

Muchos de los agentes son cancerígenos,

teratogénicos y mutagénicos o una

combinación de los tres.

Es importante seguir las directrices sobre la

manipulación segura de acuerdo a las

reglamentaciones vigentes.

De la misma forma se deben desechar los

residuos para no contaminar el ambiente y

evitar accidentes.

Campana de bioseguridad

biológica tipo II

• Este tipo de medicamentos debe ser preparado

en una campana de flujo laminar

• Con ventilación exterior

• Debe ser preparado en esta forma para

garantizar la esterilidad y disminuir el riesgo

para el personal y el medio ambiente

• Preferentemente debe ser supervisado por

farmacéuticos

Cabinas de flujo laminar

Las cabinas de este tipo existen tanto vertical u horizontal, según el filtro esté en la parte superior o en la parte trasera de la zona de trabajo. Debe tener filtros HEPA de gran capacidad para atrapar partículas >0.3mm de diámetro

Certificación de la campana

• Se recomienda la certificación y/o

recertificación con la metodología de

las normas IRAM-ISO 14644-1:2004. La

certificación se hará en estado de

reposo y en operación, y las sucesivas

recertificaciones solo se harán en

estado de operación. Los controles

serán anuales.

Controles de rutina para la campana

de flujo laminar

Microbiológicos

Test de partículas

De presión diferencial

Velocidad de flujo de aire

Renovación de aire

Test de fugas

De iluminación y ruidos

(recomendables)

Las cabinas de flujo laminar deben

ser validadas:

Después de instalarse

Luego de una reubicación

Luego de una reparación

Anualmente y registrarse

Velocidad de impulso

Test de flujo aéreo con humo

Test de intensidad lumínica

Algo para recordar…

Debe encenderse de 15 a 30’ antes de usar

Las cabinas de flujo laminar pueden tener

una lámpara de rayos ultravioleta-C con

acción germicida para esterilizar cuando no

se utiliza.

Es importante apagar la lámpara durante la

utilización de la cabina, ya que rápidamente

pueden producir quemaduras en la piel

expuesta y también cataratas oculares.

Administrar medicamentos

• Usar equipo completo (guantes, barbijo, bata,

gafas)

• Explicar al paciente el motivo de sus cuidados

• Administrar el medicamento en entorno seguro

y sin prisa

• Colocar un apósito con un plástico debajo de la

vía para evitar derrames accidentales

• No desechar medicamentos no utilizados en

las áreas de cuidado de los pacientes

Directrices generales para el

manejo seguro

Preparación de los medicamentos

Administración de los medicamentos

Eliminación de medicamentos no utilizados

Manejo de derrames

Cuidado de las sábanas, excretas de los pacientes con quimioterápicos

Enseñanza del personal

Práctica de uso relacionadas con la salud reproductiva

ProcedimientoLavado de manos

Limitar el acceso al lugar

Equipo especial para derrames

Utilizar guantes, barbijo y camisolín estériles

Usar técnica estéril

Colocar un paño absorbente sobre la superficie

Usar equipo Luer -Lok

Abrir las ampollas y viales con aguja de filtro lejos

del cuerpo

Cubrir el cuello de la ampolla con un limpiador con alcohol

Purgar todo el circuito o bien tener listas las bolsas plásticas con cierre

Cubrir la punta de la aguja con gasas estériles

Rotular los medicamentos

Transportar los medicamentos al área de suministro en recipientes herméticos

Equipo para derrames de citostáticos

• Mascarilla con filtro si se derramó agentes en polvo

• Gafas protectoras

• Guantes de goma para trabajos pesados

• Apósitos absorbentes para los derrames líquidos

• Toallas absorbentes para limpiar excedentes

• Pala para recoger vidrios

• Bolsas grandes de desechos

• Recipientes con agua y detergentes para limpieza de superficies

• Camisolines

• Bolsas de lavandería impermeable

• Adaptadores para grifos o bien una fuente de agua cercana para lavar los ojos en caso de salpicaduras

Derrames en la cabina

• Si el derrame afectó el filtro

HEPA se deberá interrumpir el

trabajo en la cabina hasta tanto

se realice el recambio del filtro

Limpieza

• Limpieza de rutina: De la superficie de trabajo

se realiza con cada sesión de trabajo

• Limpieza profunda: Se realiza semanalmente.

Incluye o todos los elementos y estructuras.

• La desinfección se realiza con desinfectantes

como el agua oxigenada al 6% o hipoclorito de

Na al 2% para el mobiliario y estructura edilicia y

para la cabina se utiliza alcohol al 70º

preferentemente estéril

Recordar

• Las normas de bioseguridad abarcan a

todo el personal que de una manera u

otra se encuentre en contacto con los

agentes citostáticos, farmacéuticos,

auxiliares de farmacia, enfermeras,

médicos, personal de limpieza y

mantenimiento.

Prevención para administrar

citostáticos orales

Deben etiquetarse con la palabra

CITOSTÁTICOS

La trituración, fraccionamiento de

comprimidos, vaciamientos del polvo

de las cápsulas SE DEBEN REALIZAR

EN LA CABINA Y BAJO LAS NORMAS

PREVISTAS

Traslado de citostáticos

Los comprimidos: Deben ensobrarse en

materiales de plástico, sellados y

etiquetados con la identificación del

paciente, fecha, droga, dosis, vencimiento

para ser entregado al servicio que

corresponda.

Los citostáticos endovenosos deben ser

transportados en recipientes herméticos y

no deben transportarse con otros

medicamentos

Eliminación de desechos

• No tapar las agujas ni romper las jeringas

• Colocar todos los elementos usados intactos en un recipiente hermético y con rótulo

• Coloque estos elementos en el área donde se prepararon los medicamentos

• Deje esos recipientes herméticos donde su institución tiene previsto (de acuerdo a la reglamentación vigente) para los residuos peligrosos

Prevención de riesgos

• La prevención para evitar riesgos al

paciente incluye:

Contar con personal capacitado para

la atención de pacientes oncológicos

con conocimientos sobre: los agentes

citostáticos y la aplicación de los

protocolos correspondientes

Los agentes citostáticos son

potencialmente mutagénicos,

teratogénicos y carcinogénicos

Por ello las acciones sobre el

personal dependerán del tipo de

citostático que se utilice

Los alquilantes y los derivados de la

vinca son más agresivos que los

antimetabolitos.

Prevención de riesgos ocupacionales del

personal involucrado en los cuidados de

pacientes oncológicos

• El manejo de elementos tóxicos debe realizarse con todas las medidas de seguridad que establecen las leyes vigentes

• Controles médicos periódicos del personal que manipula los agentes citostáticos

• Las enfermeras embarazadas o en período de lactancia no pueden atender pacientes oncológicos ni preparar quimioterapia ni estar en unidades radiantes por presentar graves riesgos gestacionales

• El personal debe rotar al llegar a las 2000 exposiciones en la preparación

• En caso de salpicaduras accidentales en los ojos lavar con abundante agua segura y concurrir de inmediato a la aseguradora reportando lo sucedido

Según estudios mencionados por la universidad de

Valladolid se han identificado 38 estudios de

investigación sobre los riesgos en la manipulación

de citostáticos para el personal de enfermería,

siendo los principales efectos adversos:

náuseas, pérdida de cabello, prurito, mareos,

reacciones alérgicas y abortos espontáneos.

Como medidas de prevención cabe destacar el

uso de equipos de protección como: bata, barbijo

gorro, guantes y gafas de protección

La más frecuente es el contacto directo por

penetración del medicamento a través de:

Piel

Mucosas

Inhalación de los aerosoles o micro gotas que

se desprenden

Ingestión de alimentos, bebidas o cigarrillos

que a pesar de ser la menos frecuente se sigue

dando. Por último cabe tener en cuenta

Inoculación directa a través de pinchazos o

cortes producidos por rotura

Formas usuales de contaminación

Riesgos asociados a los agentes

alquilantes

• Ciclofosfamida: Llevar guantes lavar salpicaduras con abundante agua

• Mecloretamina: Lleve guantes, proteger los ojos, lavar con abundante agua, carbonato sódico e irrigue tiosulfato en solución isotónica (irritante nasal muy tóxico, vesicante intenso)

• Ifosfamida: Lleve guantes y lave con abundante agua

Riesgos asociados a antimetabolitos

Citarabina: Llevar guantes, en caso de

salpicaduras lavar con abundante agua (la piel

no lo absorbe si está sana)

5-Fluorouracilo: Lavar con abundante agua

(si la piel está erosionada hará reacción

inflamatoria).

Metotrexate: Lave con abundante agua, lleve

guantes y aplique crema sin medicamento

para el dolor punzante. Si hay absorción

sistémica avise al médico y administre ácido

folínico.

Antibióticos• Dactinomicina: Lleve guantes, proteja los ojos,

lavar las salpicaduras con abundante agua por 10’, lavar con solución tamponada de fosfato (corrosivo para los tejidos blandos)

• Bleomicina: Lavar con abundante agua (puede dar reacción alérgica)

• Daunomicina: Llevar guantes y lavar con agua o suero fisiológico de inmediato( irritante de piel y mucosas)

• Doxorrubicina: Llevar guantes y lavar de inmediato con abundante agua ( irritante de la piel)

• Plicamicina: Igual que la doxorrubicina

• Mitomicina: Igual que la anterior (irritante cutáneo)

Alcaloides de la vinca

• Vinblastina: Llevar guantes y protegerse

los ojos en caso de salpicaduras lavar con

abundante agua de inmediato

• Vincristina: Igual que la anterior

• Vindesina: Igual que la anterior en caso

de salpicaduras en los ojos lavar con

abundante agua y consultar de inmediato

(puede producir úlceras de cornea)

Varios• Asparaginasa: Teratogénico

• Azatioprina: Irritante cutáneo

• Cisplatino: Reacción cutánea

• Dacarbazina: Carcinogénico de piel y mucosas

• Carboplatino: Reacción alérgica

• Etopósido: Irritantes de la piel, carcinogénicos

• Tenipósido: Igual que el anterior

En casos de salpicaduras lavar con abundante

agua y en caso de salpicadura de

dacarbazina lave con abundante agua y

jabón.

“No hay camino para la verdad, la verdad es el camino”

Mahatma Gandhi