Deysi Janet Velasquez Morales

Carmen Patricia Pérez Matute

Escuela Universitaria de Enfermería

Grado en Enfermería

2017-2018

Título

Director/es

Facultad

Titulación

Departamento

TRABAJO FIN DE GRADO

Curso Académico

Estrategias de enfermería en el manejo de la disfagia enpaciente con ictus

Autor/es

© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2018

publicaciones.unirioja.esE-mail: publicaciones@unirioja.es

Estrategias de enfermería en el manejo de la disfagia en paciente con ictus,trabajo fin de grado de Deysi Janet Velasquez Morales, dirigido por Carmen Patricia PérezMatute (publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia Creative

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0

ESCUELA DE ENFERMERÍA

TRABAJO DE FIN DE GRADO

ESTRATEGIAS DE ENFERMERÍA EN EL

MANEJO DE LA DISFAGIA EN PACIENTE CON

ICTUS Actuaciones de Enfermería

NURSING STRATEGIES IN THE

MANAGEMENT OF DYSPHAGIA IN PATIENT

WITH STROKE

Nursing Performances

AUTORA: VELÁSQUEZ MORALES DEYSI JANET

TUTORES: DRA. PATRICIA PÉREZ MATUTE

DR. FEDERICO CASTILLO ÁLVAREZ

LOGROÑO 2018

INDICE

RESUMEN 2

ABSTRACT 3

INTRODUCCION 4

OBJETIVOS 19

METODOLOGÍA 20

RESULTADOS 23

1.- Tipos de disfagia 23

2.- Asociación entre disfagia, zona de lesión y gravedad del ictus 23

3.- Síntomas y signos 25

4. Prevalencia e incidencia de la disfagia 27

5.- Evaluación y métodos de detección. 28

6.- Complicaciones derivadas de la disfagia 40

7.- Reevaluación de la disfagia 43

8.- Protocolo de actuación de enfermería-disfagia post ictus 43

CONCLUSIONES 53

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 54

ANEXOS 59

2

RESUMEN

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) se definen como un fenómeno agudo, debido a una

obstrucción que impide el paso del flujo sanguíneo al cerebro dañando el tejido cerebral.

Actualmente se considera un problema de salud pública de primer orden por su alta prevalencia.

Es una de las primeras causas de mortalidad en el mundo y la tercera causa de años de vida

ajustados por discapacidad (AVAD).Entre las diversas secuelas que presentan los pacientes con

ictus se encuentra la disfagia, considerada como un mal predictor, que puede dificultar la

recuperación y elevar los niveles de morbimortalidad. Por ello los objetivos del presente trabajo

fueron: Ahondar en el conocimiento sobre la presencia de disfagia en pacientes que han sufrido

un ictus agudo, conocer los métodos existentes para su valoración y establecer estrategias de

actuación de enfermería para su cuidado y rehabilitación.

Para lograr estos objetivos se llevó a cabo una revisión bibliográfica, en las diversas bases de

datos. La literatura obtenida pasó por un filtro según los criterios de inclusión y exclusión

establecidos, se hizo una lectura crítica de los textos, teniendo en cuenta que la información que

proporcionaban contenían las premisas planteadas para el desarrollo del trabajo. Los resultados

obtenidos engloban los aspectos principales de la disfagia como signos y síntomas, métodos de

detección y complicaciones asociadas a esta patología, algo que los profesionales de enfermería

deben conocer para realizar los cuidados necesarios y un buen abordaje en el tratamiento.

Finalmente se elabora un protocolo de actuación.

En conclusión: La disfagia es una de las secuelas más prevalentes en pacientes afectados por un

ictus. Por tanto, su detección precoz constituye una de las intervenciones vitales en el proceso

de rehabilitación post ictus. En el abordaje de la disfagia el profesional de enfermería tiene un

papel destacado en la aplicación de herramientas y métodos de evaluación para la realización

de un buen cribaje y el establecimiento de estrategias de cuidados

Palabras claves: Ictus, Accidente cerebrovascular, Disfagia, Enfermería,

3

ABSTRACT

Cerebrovascular diseases (CVD) are defined as an acute phenomenon, due to an obstruction that

prevents the passage of blood flow to the brain damaging brain tissue. It is currently considered

a pivotal public health problem because of its high prevalence. It is one of the first causes of

mortality in the world and the third cause of disability-adjusted life years (DALY). Among the

various sequelae that patients with stroke present is dysphagia, considered a bad predictor,

which can make it difficult recovery and raise the levels of morbidity and mortality. Therefore,

the objectives of this study were: To deepen the knowledge about the presence of dysphagia in

patients who have suffered an acute stroke, to know the existing methods for its assessment and

to establish nursing action strategies for their care and rehabilitation.

To achieve these objectives, a literature review was carried out in the various databases. The

literature obtained went through a filter according to the inclusion and exclusion criteria

established, a critical reading of the texts was made, bearing in mind that the information they

provided contained the premises proposed for the development of the work. The results

obtained include the main aspects of dysphagia as signs and symptoms, detection methods and

complications associated with this pathology, something that nursing professionals must know

to perform the necessary care and a good approach to treatment. Finally, an action protocol is

drawn up.

In conclusion: Dysphagia is one of the most prevalent sequelae in patients affected by a stroke.

Therefore, its early detection is one of the vital interventions in the post-stroke rehabilitation

process. In the approach to dysphagia, the nursing professional plays a leading role in the

application of evaluation tools and methods for the realization of a good screening and the

establishment of care strategies.

Keywords: Stroke, Cerebrovasular disease, Dysphagia, Nursing

4

INTRODUCCION

1. Definición y Epidemiología

El accidente cerebrovascular (ACV) o ictus agudo se define como una alteración de la

circulación cerebral, que deriva en un déficit transitorio o definitivo del funcionamiento de una

o varias áreas del encéfalo. (1) (Figura 1).La Organización Mundial de la Salud, define el ictus

como un fenómeno agudo, debido a una obstrucción que impide el paso del flujo sanguíneo al

cerebro dañando el tejido cerebral (2).

Esta patología es considerada un problema de salud pública de primer orden. Según los datos

aportados por la Organización Mundial de la Salud (OMS), el ACV ha constituido una de las

principales causas de mortalidad en el mundo en los últimos 15 años. Las estadísticas que nos

proporcionan hasta el año 2015, indican que se han producido 6,24 millones de defunciones

derivadas de esta patología (2).

A nivel mundial el ictus es la segunda causa principal de muerte después de las cardiopatías

isquémicas y la tercera causa de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) (3,4), así

como, la primera causa de discapacidad permanente en la edad adulta (5)

Hankey G (4) refiere que en el periodo de 1990 y 2010, la tasa de incidencia global de ictus se

mantuvo estable, la prevalencia aumento levemente, pero el porcentaje de supervivientes se

incrementó en un 84%.

Figura 1. Los accidentes cerebrovasculares se producen al interrumpirse el suministro de sangre al cerebro. (Fuente: Evite los infartos de miocardio y accidentes cerebro vasculares” - OMS)

5

En las últimas décadas, la incidencia del ACV ha disminuido en un 42% en los países

desarrollados (3). Según Feigin et al. (6), este descenso estaría relacionado con la reducción de

la incidencia del ACV isquémico y la hemorragia intracerebral primaria. Así mismo consideran

que la aplicación de tratamientos preventivos y la reducción de los factores de riesgo a nivel

poblacional han contribuido a la reducción significativa de la incidencia del ACV.

Fuentes B et al (7), basándose en estudios y ensayos clínicos en los cuales se establece una

relación entre presión arterial y accidente cerebrovascular, manifiestan que se ha demostrado

que la reducción del accidente cerebro vascular es proporcional a la disminución de la presión

arterial, por tanto, las actividades preventivas para crear conciencia sobre la importancia de

reducir los niveles de presión arterial, modificando los estilos de vida ( disminución del tabaco y

del consumo de alcohol, reducción de peso, actividad física moderada, disminución del

consumo de sal y una dieta rica en frutas y verduras), contribuirán a la reducción de la

incidencia del ACV.

Regiones de altos ingresos económicos entre las que destacan Europa occidental, América del

Norte, Australia y Nueva Zelanda han incrementado los esfuerzos para prevenir y diagnosticar

el ictus, y estas acciones, y, de hecho se ven reflejadas en el retraso de la incidencia de esta

patología en los grupos de mayor edad (8).

En contraposición los países de ingresos medios y bajos, muestran una realidad distinta. De

hecho, la mayor parte de la carga mundial de los accidentes cerebrovasculares (4) que se

estiman en un 70%, así como el 87% de las muertes asociadas con el ACV y años de vida

ajustados por discapacidad (3) provienen de países de ingresos bajos y medios (3,4). Además

los índices de mortalidad a causa del ictus han aumentado, lo cual puede ser debido a la falta de

recursos sanitarios necesarios para la detección temprana de esta enfermedad y a una falta de

educación sanitaria sobre los factores de riesgos que han de prevenirse. En los últimos 20 años,

en estos países, la incidencia en ictus isquémicos y hemorrágicos aumentó significativamente en

adultos de 20 a 64 años. (8)

En nuestro país el ACV tiene también gran importancia por ser causa de frecuente mortalidad y

hospitalización. De hecho, son la segunda causa de muerte en la población general, y la primera

en mujeres (9, 10, 11). Sin embargo se desconocen con exactitud las cifras de incidencia del

ictus en la población española, ya que no se cuenta con registros fiables. En este sentido los

datos aportados por los diferentes estudios existentes son de carácter local y variables en cuanto

a los grupos de estudio, metodología y criterios diagnósticos utilizados. (9, 10)

Las personas mayores de 65 años son el grupo poblacional mayoritariamente afectado por el

ictus (5). Un factor importante para la incidencia del ictus es el progresivo envejecimiento de la

6

población. Así se estima que para el año 2025, alrededor de 1,200.000 españoles habrán

sobrevivido a un ictus, y casi la mitad de ellos (500.000) con secuelas incapacitantes (9).

Cabe destacar que los costes de asistencia sanitaria van en relación al cuidado que se dispensa.

La Declaración de Helsingborg (2006) establece, que la atención a los pacientes con ictus en

fase aguda es vital en las primeras 6 horas, incluyendo los cuidados de enfermería y

rehabilitación y que suponen una urgencia médica. Basados en estas premisas, la atención que

se dispensa al paciente con ictus agudo se ha modificado haciéndola más precoz y con cuidados

especializados que requieren gastos de hospitalización más costosos (9). Además, la mayoría de

los pacientes que sobreviven a un ictus padecen importantes secuelas que les limita en sus

actividades básicas de la vida diaria (5), entre las que se encuentran por ejemplo: caminar, ir al

baño, ducharse, vestirse, comer, leer, escribir, etc. Ese déficit en su autocuidado genera

dependencia, haciéndose necesario la prestación de asistencia y rehabilitación para mejorar su

calidad de vida (12). Su morbimortalidad produce sufrimiento tanto a los pacientes como a sus

familiares, repercutiendo también en el plano profesional, laboral y social, además supone un

agravante en la economía de la sociedad por el gasto sanitario que se deriva de ello, siendo

mayor aún si se extiende a los servicios sociales (5).

2 Etiología y clasificación

Las enfermedades cerebrovasculares se caracterizan por tener una etiología multifactorial en la

que intervienen una serie de factores de riesgo con diferentes niveles de importancia para el

desarrollo de la enfermedad (13). Estos factores en algunas ocasiones se presentan asociados

entre sí (13) aumentando la posibilidad de sufrir un ictus (10).

2.1 Factores de riesgo

Los factores de riesgo los podemos definir como aquella característica, circunstancia o situación

que permiten identificar a un grupo de personas con mayor riesgo de padecer una determinada

enfermedad o cualquier otro problema de salud en comparación con el resto de la población (13,

14). Son predictores estadísticos de enfermedad (14).

Algunos de los factores de riesgo de los accidentes cerebrovasculares están bien documentados,

mientras que otros requieren ser confirmados (5) (Tablas 1 y 2). Su identificación y tratamiento

es fundamental para disminuir la incidencia y mortalidad de esta patología (15). Los factores de

riesgo se clasifican en modificables, potencialmente modificables y no modificables (5) (Tablas

1y 2). Los primeros se pueden tratar mediante acciones preventivas en atención primaria y los

no modificables también llamados marcadores de riesgo, aunque son inalterables hay que

tenerlos en cuenta a la hora de la evaluación en las estrategias preventivas (16).

7

Tabla 1: Factores de riesgo bien documentados o confirmados

Fuente: Buergo M et al. (2007). Guía de práctica clínica para las enfermedades

cerebrovasculares.

Dentro de los factores de riesgo modificables, la hipertensión arterial (HTA), constituye el

factor más asociado a los ictus. La elevada prevalencia de HTA, la convierte en un riesgo

predominante poblacional. Los cambios en los estilos de vida (10) sumados a una terapia

farmacológica de la hipertensión arterial ayudan a reducir la incidencia del ictus (5, 15).

Modificables

Potencialmente

modificables

No modificables

Hipertensión arterial Diabetes mellitus

Edad Cardiopatía: fibrilación auricular, endocarditis infecciosa, estenosis mitral, infarto de miocardio reciente.

Estados de

hipercoagulabilidad

Tabaquismo

Sexo

Anemia de células falciformes

Homocistinemia

Ataques isquémicos transitorios previos

Factores hereditarios

Estenosis carotídea

asintomática Hipertrofia ventricular

izquierda. Hipercolesterolemia

Raza/Etnia

Consumo de alcohol

Infecciones

Inactividad física

Localización geográfica Obesidad

Migraña Hematocrito elevado

Factores dietéticos

Procesos subclínicos

Nivel sociocultural Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina

8

Tabla 2: Factores de riesgo menos documentados o posibles

Potencialmente modificables No modificables

Cardiopatía: Miocardiopatía, Discinesia de la

pared ventricular, Endocarditis no bacteriana,

Calcificación del anillo mitral, Estenosis

aórtica, Prolapso mitral, Foramen oral

permeable, Aneurisma del septo atrial,

Contraste ecocardiográfico espontáneo.

Estación y clima

Uso de anticonceptivo orales

Consumo de drogas

Fuente: Buergo M et al. (2007).Guía de práctica clínica para las enfermedades

cerebrovasculares.

El marcador de riesgo más importante dentro de los factores no modificables es la edad, ya que

supone un exponencial en la incidencia. Esta incidencia se duplica a partir de los 55 años y se

triplica a partir de los 85 años, Los hombres tienen mayor riesgo de padecer la enfermedad

superados por las mujeres a partir de los 85 años (15).

2.2. Clasificación de los ictus

Ictus es un término latino, que al igual que el término anglosajón “stroke”, tienen el mismo

significado: “golpe”, que describe bien el carácter brusco y repentino del proceso (17). El grupo

de estudio de la sociedad española de neurología (SEN) recomienda el uso del término ictus

para referirse de manera genérica tanto a los infartos cerebrales como a la hemorragia cerebral y

hemorragia subaracnoidea (5, 17).

Existen diversas clasificaciones de las enfermedades cerebrovasculares o ictus dependiendo de

la naturaleza de la lesión, etiología, tamaño, morfología, topografía, formas de instauración y de

evolución (1).

El National Institute of Nneurological Disorders and Stroke (NINDS) en 1990 definió las

variadas formas de ictus según su presentación clínica, sus mecanismos patogénicos y sus

lesiones anatomopatológicas, las cuales han servido de base para posteriores clasificaciones (5).

Los ictus según su mecanismo de producción o naturaleza se clasifica en dos grupos:

isquémicos cuyo porcentaje oscila entre un 80 a 85% de los casos y hemorrágicos entre un 15%

9

a 20% de casos (1, 5, 17) (Figura2).

Figura 2: Naturaleza de los ictus: isquémico y hemorrágico.

Fuente: http://www.agredace.es/ictus/

Díez Tejedor y Soler en 1999 (1), tomando como base la naturaleza de la lesión de los ictus

realizan una clasificación, estableciendo subtipos etiológicos para los ictus isquémicos y

subtipos topográficos para los ictus hemorrágicos (Figura 3).

Figura 3: Clasificación de la enfermedad cerebrovascular según su naturaleza

(E. Díez Tejedor y R. Soler, 1999).

ECV= Enfermedad cerebrovascular

AIT= Accidente isquémico transitorio

10

A continuación se desarrolla la clasificación de las enfermedades cerebrovasculares según la

Figura 3.

A) Isquemia cerebral, se presenta por una alteración de la circulación en la zona del

parénquima cerebral, una parte del cerebro no recibe aporte sanguíneo y esta obstrucción puede

ser producida por un trombo o émbolo o una estenosis (1, 18).

A su vez la isquemia cerebral se subdivide en isquemia cerebral focal e isquemia

cerebral global.

1.-Isquemia cerebral global, se produce cuando hay una disminución del flujo sanguíneo que

afecta a todo el encéfalo de manera simultánea. (5, 19).

2.-Isquemia cerebral focal, afecta a solo una parte del encéfalo. Dependiendo de la evolución

de las primeras horas se pueden distinguir dos tipos de ictus dentro de esta categoría (1).

a) Ataque isquémico transitorio (AIT). Se manifiesta con breves episodios de

disfunción neurológica, con una duración inferior a 24h (1, 5). De manera general es

reversible y no presenta daño neurológico. Hay que considerar que si AIT ha tenido una

duración mayor y ha producido una lesión cerebral, puede considerarse un ictus

isquémico, si así lo demuestran las neuroimágenes (5, 17).

b) Infarto cerebral o ictus isquémico. Producido por una alteración del aporte

circulatorio que conlleva a una necrosis tisular y cuya duración es de más de 24 h (19).

Los subtipos del infarto cerebral, se detallan en la siguiente tabla 3.

Tabla 3. CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LOS INFARTOS CEREBRALES

Aterotrombótico

Ateriosclerosis

De arteria grande

Infarto generalmente de tamaño medio o grande, de topografía cortical o

subcortical y localización carotídea o vertebrobasilar, en el que se cumple alguno

de los dos criterios siguientes:

Ateroesclerosis con estenosis: estenosis ≥ 50% del diámetro luminal u oclusión

de la arteria extracraneal correspondiente o de la arteria intracraneal de gran

calibre (cerebral media, cerebral posterior o troncobasilar), en ausencia de otra

etiología.

Ateroesclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis < 50% en la

arteria cerebral posterior o basilar, en ausencia de otra etiología y en presencia de

más de dos de los siguientes factores de riesgo vascular cerebral: edad> 50 años,

hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia.

11

Fuente: Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus. Sociedad Española de Neurología

(2006)

B) Ictus Hemorrágico. Se definen como la extravasación de sangre dentro del encéfalo,

producto de la rotura de un vaso sanguíneo (17). De acuerdo a su localización se divide en dos

tipos:

1.-Hemorragia cerebral. Sangrado en el interior del cerebro, producido por la rotura

de un vaso sanguíneo .Según la localización del sangrado lo dividimos en (17):

Cardioembólico

Infarto generalmente de tamaño medio o grande, de topografía habitualmente

cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiología, alguna de las

siguientes cardiopatías embolígenas: un trombo o tumor intracardiaco, estenosis

mitral reumática, prótesis aórtica o mitral, endocarditis, fibrilación auricular,

enfermedad del nodo sinusal, aneurisma, ventricular izquierdo o acinesia después

de un infarto agudo de miocardio, infarto agudo de miocardio (menos de tres

meses) o hipocinesia cardiaca global o discinesia.

Lacunar

Infarto de pequeño tamaño (menor de 1.5 cm de diámetro) en el territorio de una

arteria perforante cerebral, que suele ocasionar clínicamente un síndrome lacunar

(hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo motriz,

hemiparesia atáxica y disartria-mano torpe) en un paciente con antecedente

personal de hipertensión arterial u otros factores de riesgo vascular cerebral, en

ausencia de otra etiología.

Infarto cerebral

de causa rara

Infarto de tamaño pequeño, mediano o grande, de localización cortical o

subcortical, en el territorio carotídeo o vertebrobasilar en un paciente en el que se

ha descartado el origen aterotrombótico, cardioembólico o lacunar. Se suele

producir por trastornos sistémicos (conectivopatía, infección, neoplasia, síndrome

mieloproliferativo, alteraciones metabólicas, de la coagulación, etc.) o por otras

enfermedades, como disección arterial, displasia fibromuscular, aneurisma

sacular, malformación arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angeítis, migraña,

etc.

Infarto cerebral de

causa

indeterminada.

Infarto de tamaño medio o grande, de localización cortical o subcortical, en el

territorio carotídeo o vertebrobasilar, en el cual, tras un exhaustivo estudio

diagnóstico, se han descartado los subtipos aterotrombótico, cardioembólico,

lacunar y de causa rara, o bien coexistencia más de una posible etiología. Dentro

de esta etiología indeterminada se podrían plantear unas subdivisiones que

aclararían mejor este apartado; estudio incompleto, más de una etiología y

desconocida.

12

a) Hemorragias parenquimatosas (intracerebrales). Producida por una ruptura

de vasos sanguíneos intracerebrales con extravasación de sangre hacia el parénquima

encefálico (15). Dentro de las hemorragias parenquimatosas se distingue: la hemorragia

parenquimatosa primaria, la cual se produce por la ruptura de la pared vascular a

consecuencia de procesos degenerativos tales como la arteriosclerosis, angiopatía

amiloideo, o hipertensión arterial. Y la hemorragia secundaria, que aparece cuando la

afectación se debe a la ruptura de vasos congénitamente anormales (malformaciones

vasculares), vasos neoformados (hemorragia intratumoral) o vasos alterados por

procesos inflamatorios (vasculitis o aneurismas micóticos) (15, 17).

Según su topografía, se ha establecido una clasificación para las hemorragias

parenquimatosas (Tabla 4) (19).

Tabla 4: Clasificación de la hemorragia parenquimatosa según su topografía

Lobar

Cortical o subcortical, puede presentarse en cualquier parte de los

hemisferios, aunque de cierto predominio en las regiones

temporoparietales. De etiología más variada que las hemorragias

profundas, cabe considerar las malformaciones vasculares, los tumores,

las discrasias sanguíneas y la yatrogenia por anticoagulantes como las

causas más frecuentes. Entre los ancianos no hipertensos, sobre todo en

aquellos con deterioro cognitivo previo, la angiopatía amiloide puede ser

el origen más probable y motivo de hemorragia recurrente, con un patrón

radiológico característico. El espectro clínico es variado y de difícil

sistematización. Las crisis convulsivas al inicio del cuadro se presentan

con mayor frecuencia (unas tres veces más) que con otras localizaciones y

cuando el tamaño supera los 4cm la evolución al coma y el mal pronóstico

son la norma.

Profunda (ganglios,

basales, capsular o

subtalámica)

Se produce en la zona subcortical, sobre todo en los ganglios basales y

tálamo. El 50% de estas hemorragias se abren al sistema ventricular. Su

principal factor de riesgo es la hipertensión arterial. Clínicamente se

relaciona con trastornos del lenguaje (hemisferio dominante) o síndrome

parietal (hemisferio no dominante), junto con disfunción de las vías largas,

pudiendo producirse también una alteración en el campo visual.

Dependiendo del volumen y de las complicaciones inmediatas

(herniación, apertura del sistema ventricular, hidrocefalia aguda), se

asociaría trastorno del nivel de conciencia o coma.

13

Troncoencefálica

La protuberancia es el asiento más común de las hemorragias del tronco, y

el bulbo la topografía que se da más raramente. Suelen ser de extrema

gravedad, excepto las lesiones puntiformes o de pequeño tamaño, que

ocasionarán un síndrome alterno, con variable participación vestibular, de

pares bajos, oculomotora y pupilar, o en casos excepcionales la clínica

será compatible con la de un síndrome lacunar.

Cerebelosa

Se presenta clínicamente con cefalea súbita occipital o frontal, síndrome

vestibular agudo y ataxia. Existirán diversos hallazgos exploratorios según

el volumen (más de 3cm indica un curso rápidamente progresivo y fatal),

la localización, la extensión o la compresión del troncoencéfalo y la

obstrucción del cuarto ventrículo. Por tanto, es muy común la asociación

de síndrome cerebeloso, afectación de vías largas y de nervios craneales,

inestabilidad cardiovascular y disminución del nivel de conciencia. La

etiología hipertensiva vuelve a ser la más frecuente (hematoma del

dentado).

Fuente: Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus. Sociedad Española de Neurología (2006)

b) Hemorragia ventricular. Se define como una colección de sangre en el

interior de los ventrículos cerebrales. Se denomina hemorragia ventricular primaria,

cuando el sangrado se localiza en el interior de las paredes ventriculares. Y secundaria

si el sangrado procede del parénquima cerebral. Es un tipo de hemorragia rara en los

adultos, y suele deberse a la rotura de una pequeña malformación arteriovenosa o a la

hipertensión arterial (17, 19).

2.-Hemorragia subaracnoidea. Se produce por la extravasación de sangre primaria a la zona

subaracnoidea, siendo la causa principal la traumática y la rotura de un aneurisma arterial. Los

aneurismas se localizan en las bifurcaciones del polígono de Willlis. Las causas menos

frecuentes lo constituyen malformaciones vasculares y las neoplasias (5, 17). Entre las

manifestaciones clínicas que presenta, las más prevalentes lo constituyen los comienzos súbitos

y cefaleas muy intensas, disminución de la conciencia y vómitos. La mayoría de los pacientes

presentan en la exploración rigidez de nuca. El diagnóstico se obtiene mediante Tomografía

computarizada (TC) craneal, aunque puede realizarse una punción lumbar si la tomografía es

negativa (17).

14

3.- Signos y Síntomas

Para realización de un diagnóstico son importantes las manifestaciones clínicas, es decir los

síntomas y signos que presenta el paciente. Muchas veces estos términos dan lugar a confusión

al creerse que son sinónimos, sin embargo, existen diferencias entre ellos.

Síntomas es toda manifestación subjetiva de la enfermedad, es decir, las que son percibidas

exclusivamente por el paciente y que el profesional sanitario puede descubrir sólo por el

interrogatorio (Ejemplos: el dolor, la disnea y las palpitaciones) (20).

Por otro lado los signos se definen como la manifestación objetiva de la enfermedad,

descubierta por el personal sanitario mediante la exploración física (ejemplo petequias

esplenomegalia, soplo cardiaco) o con métodos complementarios de diagnóstico

(hiperglucemia, nódulo pulmonar) (20).

La aparición de los síntomas concretos del ictus va a depender del área cerebral afectada.

Pueden manifestarse diferentes síntomas a la vez o solamente uno en función de dicha área (21).

El National Institute Disoeders and Stroke (NINDS) americano establece cinco signos/ síntomas

que nos hacen advertir de la presencia de ictus (Figura 4) (1).

Figura 4: Signos y síntomas de ictus agudo. Modificado de El National Institute Disoeders and

Stroke (NINDS) americano (2008) y Análisis de la aplicación de los criterios de activación del

código ictus en Cataluña (2014).

A estos 5 síntomas más comunes, la Australia’s National Stroke Foundation añade un sexto

síntoma: Dificultad para tragar (1).

sign

os y

sínt

omas

Pérdida de fuerza repentina en cara, brazo o pierna de un solo lado del cuerpo. disminución repentina de la fuerza

motora. Es el síntoma más común del ictus.

Confusión repentina o problemas en el habla o la comprensión de lo que le dicen.

Pérdida repentina de visión en uno en ambos ojos

Dificultad repentina para caminar, mareos o pérdida del equilibrio o de la coordinación

Dolor de cabeza fuerte, repentino, sin causa conocida. Se suele asociar a la hemorragia cerebral, aunque no es

patognomónico.

15

Por otro lado la Sociedad Española de Neurología (SEN) propone un síntoma más a los

establecidos por el NINDS: Trastorno de la sensibilidad, sensación de “acorchamiento u

hormiguillo” de la cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo, de inicio brusco (1).

La Guía de Práctica clínica para el manejo de pacientes con ictus en atención primaria (1)

recomienda que ante la aparición de déficits neurológicos focales, con instauración abrupta de

los síntomas como paresia facial aguda, alteración del lenguaje o caída o pérdida brusca de

fuerza en el brazo, debe sospecharse de un ictus sobre todo si el pacientes no refiere

antecedentes de traumatismo craneal previo.

Ante la sospecha de un ictus, se requiere poner en marcha un proceso diagnóstico que implique

historia clínica, exploraciones neurológicas (entre las que destacan las realizadas con pruebas

neurorradiológicas: Tomografía Computarizada, Resonancia Magnética entre otras)

exploraciones paraclínicas (exámenes de laboratorio ) que confirmen el diagnóstico de ictus

descartando otras patologías que se le puedan asemejar y ayuden a determinar el tipo de ictus

(isquémico o hemorrágico), extensión de la lesión y su etiología (19).

4.- Secuelas

Las enfermedades cerebrovasculares constituyen un problema importante en el ámbito socio-

sanitario, teniendo en cuenta que de ellas se derivan otros trastornos que asociados, aumentan

los niveles de mortalidad en los pacientes aquejados de esta patología. Entre la gran variedad de

secuelas que sufren estos pacientes los más relevantes son los problemas físicos, alteraciones

cognitivas, alteraciones psicológicas y alteraciones de las actividades básicas de la vida diaria

(1) (Tabla 5).

Tabla 5: Secuelas y complicaciones más frecuentes en un paciente con accidente

cerebrovascular

Secuelas Más Frecuentes Menos frecuentes

Físicas

Déficits motores parciales o totales, Alteraciones sensitivas, Alteraciones del lenguaje, Fatiga, Osteoporosis, Dolor de hombro, Caídas/ fracturas, Espasticidad, Incontinencia urinaria, Contracturas, Subluxación del hombro hemipléjico, Disfunción sexual.

Alteraciones visuales, Epilepsia, Dolor central post-ictus, Trombosis venosa profunda, Incontinencia fecal, Úlceras por presión, Infecciones urinarias Infecciones pulmonares, Estreñimiento, Disfagia

Alteraciones

Psicológicas

Depresión, ansiedad Labilidad emocional

16

Alteraciones

cognitivas

Demencia, Déficit de atención, Alteración de la memoria

Apraxia, Alteración de funciones ejecutivas superiores, Negligencia espacial, Agnosia (visual y anosognosia)

Alteraciones para

las actividades de

la vida diaria

Dificultad para subir escaleras, ir al baño, vestirse, asearse, alimentarse, pasear.

Fuente Guía de Práctica clínica para el manejo de pacientes con ictus en atención primaria

(2009)

Una vez ocurrido el ictus, suele ser la hemiparesia la secuela más frecuente, con efectos directos

sobre la salud del paciente, ya comprometida de antemano. Por la incapacidad neurológica de

activar la musculatura, la movilidad del paciente se ve comprometida, con reducción notable de

la actividad física y por tanto del estado físico. La inmovilidad e inactividad causan pérdida de

la masa muscular, aumento de la grasa corporal, limitación de la movilidad articular y reducción

de la densidad mineral ósea. Se priva al organismo de realizar con independencia las actividades

de la vida diaria. La marcha, en los que la logran superar los problemas de movilidad, se

enlentece con un costo de oxígeno elevado para distancias cortas. La marcha hemiparética se

torna ineficiente desde el punto de vista energético (22).

La espasticidad es otro de los problemas frecuentes que se presentan tras un ictus, se desarrolla

de manera gradual, aunque no implica demasiadas molestias, y puede interferir en la

rehabilitación y en las actividades de la vida diaria (1).

Otras secuelas como las caídas son prevalentes en estos pacientes tanto en el ámbito hospitalario

como en el domicilio. Se debe tener extremo cuidado porque muchos de estos pacientes tienen

tratamiento antitrombótico por lo que una caída constituye un riesgo de sangrado (1).

Una consecuencia también frecuente entre los pacientes que han sufrido un ictus es la depresión,

la cual se observa en un tercio de la población de los supervivientes. A pesar de que la depresión

post-ictus se asocia con una pobre respuesta a la rehabilitación, menor calidad de vida y un

mayor riesgo de suicidio, son pocos los pacientes tratados con antidepresivos (23).

Las alteraciones en las actividades de la vida diaria, que conllevan a una dependencia en su

autocuidado y en las diversas actividades familiares y sociales, requiere la intervención de un

profesional en terapia ocupacional que reduzca el riesgo de deterioro y mortalidad y logre su

mayor autonomía en la realización de las actividades diarias (1).

17

Figura 5. Fases de la deglución: A) etapa de preparación oral. B) Etapa oral. C) Etapa faríngea. D) Etapa esofágica. Extraído de artículo: “Evaluación y manejo de la disfagia orofaríngea.”

Los autores de la Guía de práctica clínica para el manejo de pacientes con ictus en atención

primaria, como se muestra en la tabla 5, sitúan a la disfagia como una secuela menos frecuente

en los pacientes que han sufrido un ictus agudo (1). Sin embargo, diversos estudios concluyen

que es una complicación frecuente del AVC (24,25) y que posee una alta prevalencia en estos

pacientes (26, 27).

La disfagia es un trastorno de la deglución caracterizado por la dificultad que presenta la

persona en la preparación del bolo alimentario y/o en su desplazamiento de la cavidad bucal

hasta el estómago (28).

La deglución está presente desde la octava semana de gestación, es una función vital para la

supervivencia de los individuos (24, 25). La deglución es una actividad neuromuscular compleja

que puede ser iniciada conscientemente y dura de 3 a 8 segundos (24). Para que pueda llevarse a

cabo el proceso deglutorio, es necesario la participación de unos 30 músculos, 6 pares de

nervios encefálicos; trigémino-V, facial-VII, glosofaríngeo-IX, vago-X, accesorio espinal- XI e

hipogloso XII. Siendo la deglución una actividad neuromuscular compleja, requiere la

participación de mecanismos tanto voluntarios como involuntarios, los cuales son regidos por el

sistema nervioso central. (24, 29)

El acto de deglución se realiza en cuatro fases:

(Figura 5)

Etapa de preparación oral, consiste en la preparación

del bolo alimenticio a través de la masticación y de su

mezcla con la saliva. Se produce un cambio de

consistencia del alimento que facilita su deglución. Es

un acto voluntario y tiene una duración variable (24,

30).

Etapa oral, se produce la elevación de la lengua y

ésta propulsa el bolo alimenticio hacia la faringe.

Dura un segundo y es voluntario (24, 30).

Etapa faríngea, se produce una serie de acciones

coordinadas: elevación del velo paladar, apertura del

esfínter esofágico superior, cierre de glotis y ascenso

faríngeo, propulsión lingual y contracción

faríngea, todas ellas dirigidas a conducir el bolo

alimenticio desde la boca, hacia el esófago

18

superior, atravesando la faringe, evitando que el bolo se desvié hacia las fosas nasales o vía

respiratoria. Tiene una duración de hasta un segundo y es involuntaria (30).

Etapa esofágica, suceden movimientos peristálticos y se produce la apertura del esfínter

esofágico inferior que permiten el tránsito del bolo desde el esófago cervical hasta el estómago.

Dura entre 6 y 8 segundos, es una acción involuntaria (30).

La detección de la disfagia constituye una parte importante en el cuidado de los pacientes con

ictus agudo, ya que esta alteración es un marcador de mal pronóstico en términos de morbilidad

y recuperación funcional, con estancias hospitalarias largas (24, 25, 29, 30, 31), disminución de

la calidad de vida (29) y elevada mortalidad (32). Por ello, el objeto de este trabajo es

profundizar más en el conocimiento de la disfagia, su repercusión en el paciente afectado por un

ACV y poder ofrecer estrategias y actuaciones de enfermería que le ayude en su proceso de

rehabilitación. De hecho el personal de enfermería es capaz de valorar, identificar y evaluar los

problemas de salud, interviniendo eficazmente en el cuidado y aplicación de los tratamientos

adecuados

Siendo el profesional de enfermería el principal dispensador del cuidado, sus intervenciones son

esenciales en la realización de un buen cribaje y evaluación de la disfagia, aplicando diversas

pruebas o métodos de detección que le permita emitir un diagnóstico de enfermería, y sobre

todo, que le permita establecer estrategias de cuidados post-ictus a todos los pacientes y no solo

en los casos más graves, poniendo en marcha de este modo unos planes de cuidados

individualizados que faciliten dar continuidad a los cuidados fuera del ámbito hospitalario.

Otras de las funciones del profesional de enfermería es la educación sanitaria tanto a pacientes

como familiares. En este caso una buena educación sanitaria en disfagia es esencial para la

prevención de complicaciones derivadas de esta patología, así como lograr una mejor

adherencia al tratamiento. Además, es importante que las intervenciones realizadas a estos

pacientes queden registradas para un mejor seguimiento, para llevar a cabo una reevaluación de

la disfagia si fuera necesario así como una evaluación de los cuidados prestados en general.

19

OBJETIVOS

Realizar una revisión bibliográfica y ahondar en el conocimiento sobre la presencia de

disfagia en pacientes que han sufrido un ictus agudo.

Conocer los diferentes métodos existentes para valorar la disfagia y su efectividad.

Establecer estrategias de actuación enfermera para el manejo de los pacientes con

disfagia tras un ictus.

20

METODOLOGÍA

Este trabajo está basado en una revisión bibliográfica, que se ha desarrollado durante un periodo

de 3 meses (febrero- abril del 2018). Para su elaboración se ha consultado diversas bases de

datos como PUBMED, SCIELO, DIALNET, CUIDEN, COCHRANE, TRIP DATEBASE,

GOOGLE ACADÉMICO.

Las palabras clave utilizadas para la realización de la búsqueda, fueron:

• En inglés: Stroke, Dysphagia, Nurse, Deglutiton Disorders, Pneumonia, Complications,

Como conector se usó: And.

• En castellano: Ictus, disfagia, cuidados de enfermería.

Hecha la búsqueda que se muestra en la tabla 6, se obtuvieron un total de 66 artículos a texto

completo que tenían relación con el tema, 37 de ellos en inglés y 29 en castellano. Así mismo se

obtuvieron 4 artículos en los que se ofrecía sólo el resumen del estudio.

Las bases de datos PUBMED y TRIP DATEBASE, han aportado la gran mayoría de los

artículos. (Tabla 6). Es preciso indicar que PUBMED ofrece en muchos casos sólo el resumen

de los artículos y muestra enlaces de acceso a otras páginas web para acceder al texto completo.

Las páginas web de las revistas científicas y servidores como Lancet, Internacional Journal of

Stroke, Elsevier Doyma, Bio Med Central, han proporcionado los artículos en ingles a texto

completo. Una limitación en la búsqueda lo ha constituido la restricción de acceso que tenían

estas páginas a ciertos artículos a texto completo, que, por lo expresado en su resumen, parecían

interesantes para la realización del trabajo, pero se necesitaba una suscripción con un coste

económico para acceder a ellos.

TRIP DATEBASE, ofrece el titulo de los artículos y el acceso es directo a la página web que

contiene dicho artículo. De esta base de datos obtuvimos 21 artículos (Tabla 6), algunos de ellos

remitían a la base de datos PUBMED.

De la base de datos COCHRANE no se ha obtenido los resultados esperados, sólo se encontró 1

revisión sistemática que trata sobre intervenciones para la disfagia en el accidente

cerebrovascular que data del año 1999.

Tanto CUIDEN como DIALNET ofrecen sólo los títulos de los artículos, por lo cual se recurrió

a GOOGLE ACADEMICO para acceder a los textos completos. Cabe destacar que estas dos

bases de datos contenían los mismos artículos.

21

Tras la primera obtención de los resultados de la búsqueda (tabla 6) se establecieron criterios de

inclusión y exclusión, que permitieran un mejor filtro a la hora de elegir los artículos.

Criterios de inclusión.

Artículos publicados en inglés y español.

Estudios en los cuales los pacientes presentaban disfagia como consecuencia de haber sufrido

un ictus.

Publicaciones desde el año 2008 hasta 2017.

Tabla 6. Bases de datos y términos empleados en la búsqueda

BASE DE DATOS

MeSH

Resultados

Artículos

elegidos tras la

aplicación de

los criterios de

exclusión.

PUBMED

Stroke, dysphagia , deglutiton disorders

Stroke and pneumonia and aspiration

Stroke and pneumonia complications

717

169

1292 ( 10 años)

20

CUIDEN Ictus y Disfagia 11 9

GOOGLE

ACADÉMICO

Usado para obtener los artículos a textos completo después de realizada la

búsqueda en CUIDEN y DIALNET.

TRIP

DATEBASE

Stroke, Nurse, dysphagia

223

21

COCHRANE Stroke, Dysphagia, complicationes 11 0

DIALNET Ictus , cuidados enfermería, disfagia 12 12

SCIELO Ictus y disfagia 3 4

22

Criterios de exclusión:

Artículos que trataban sobre accidente cerebrovascular pero cuyo tema de estudio eran

complicaciones diferentes a la disfagia.

Estudios en la cual la muestra de pacientes para la realización de sus trabajos era muy reducida.

Artículos cuyo estudio era básicamente la aplicación de tratamientos para la disfagia.

Cabe destacar que uno de los criterios de inclusión planteados líneas arriba, era un filtro en

cuanto al rango de años de las publicaciones, (2008 hasta 2017), sin embargo, se tuvo que

ampliar ese rango debido a que algunos artículos publicados en años anteriores a lo establecido

en los criterios de inclusión, ofrecían también información relevante para este trabajo. Por tanto

se amplió el rango de años desde 2001 hasta 2017.

Elegidos los artículos (66), el siguiente paso fue la selección de artículos teniendo en cuenta los

objetivos planteados. Para ello se hizo una lectura de cada uno de los artículos, identificando lo

más importante de su contenido y teniendo en cuenta que la información que proporcionaban

contenía las premisas planteadas para el desarrollo del trabajo. Del total se eligieron 52

artículos. Dentro de los artículos elegidos se encuentran 2 comunicaciones en español

presentadas por profesionales de enfermería en congresos anuales de La Sociedad Española de

Enfermería Neurológica (SEDENE). Entre los artículos elegidos se encuentran una variedad de

estudios de investigación: retrospectivos de cohorte, prospectivos, descriptivos, transversales

observacionales, todos ellos enfocados al estudio de la disfagia orofaríngea tras un ictus.

Cabe destacar que también se han hecho uso de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de

Pacientes con Ictus en Atención Primaria, y la Estrategia en Ictus del Sistema Nacional de

Salud, elaboradas por el Ministerio de Sanidad y Política Social; la Guía de la Sociedad

Española de Neurología, la Guía de diagnóstico y de tratamiento nutricional y rehabilitador de

la disfagia orofaríngea de Clavé P y García P y la Guía de nutrición para personas con disfagia.

Imserso, elaborada por el actual Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Además

de consultar la página web de la Organización Mundial de Salud (OMS) y otras dos páginas de

cursos online que aportaron cierta información para la elaboración del protocolo.

Las referencias bibliográficas se han citado según las normas de Vancouver.

23

RESULTADOS Este apartado se ha dividido en sub-apartados para el mejor desarrollo del tema.

1.- Tipos de disfagia

La palabra disfagia proviene de dos vocablos griegos, “dys” (dificultad) y “phagia” (comer). A

partir de estos vocablos la disfagia se define como una sensación subjetiva de dificultad para

que los alimentos ingeridos sean transportados desde la boca hasta el estómago (30, 33, 34).

La disfagia anatómicamente se clasifica en disfagia orofaríngea y esofágica. Dentro de la

disfagia orofaríngea se encuentran los trastornos deglutorios de origen oral, faríngeo, laríngeo

y del esfínter esofágico superior. Constituyen el 80% de las disfagias diagnosticadas. La

disfagia esofágica incluye las alteraciones a nivel de esófago superior, cuerpo esofágico,

esfínter interior y cardias, se produce por causas mecánicas y suponen el 20% de las disfagias

que se diagnostican (33, 34)

Como consecuencia del ictus se produce una alteración a nivel neurológico que afecta

significativamente al sistema nervioso central o al sistema nervioso periférico (25),

comprometiendo los mecanismos en el proceso de deglución, (25, 33, 34). A esta alteración se

le denomina disfagia neurogénica (25).

Según lo expresado en algunos estudios un 40% de pacientes neurológicos presentan

aspiraciones silentes (27, 29, 31, 33, 34), por tanto, si un paciente presenta infecciones

respiratorias recurrentes, sin otra sintomatología como toser al comer, debe ser signo de

sospecha de que existe una complicación grave como es la disfagia neurogénica (33, 34).

En un paciente afectado por un ictus es de vital importancia identificar la disfagia orofaríngea y,

especialmente, la disfagia neurogénica porque constituye un síntoma grave que puede derivarse

en una complicación que desencadene la muerte del paciente (34).

2.- Asociación entre disfagia, zona de lesión y gravedad del ictus

La mayor parte de las publicaciones científicas asocian la incidencia de disfagia con la zona de

lesión afectada por el ictus (25). Estos estudios refieren que existen unas diferencias en el patrón

de deglución, de acuerdo al hemisferio afectado (24, 35). Si la lesión se ha producido en el

hemisferio derecho puede darse una situación grave (35), que conlleva a una mayor incidencia

de aspiraciones de líquidos (24), así mismo, se presenta un retardo en el tránsito oral y en el

reflejo deglutorio (25). En consecuencia la recuperación de este trastorno deglutorio es más

lento (30).

Por otro lado, si el predominio de la lesión es en el hemisferio izquierdo, la alteración se

produce en la primera fase oral de la deglución (35) y también puede presentarse un retardo leve

en el transito oral y en el inicio del reflejo faríngeo (25).

24

En una publicación a la que Barbié et al (24) hacen referencia, se manifiesta que las lesiones

anteriores del territorio de la arteria cerebral media (ACM), conllevan a una alteración en el

tiempo de deglución, haciéndolo más prolongado que en los pacientes con lesiones posteriores.

Por otro lado, un estudio afirma que en las lesiones de la circulación cerebral anterior la

aparición de disfagia es más frecuente (36).

Martino R et al (37), en su revisión sistemática sugieren una menor incidencia de disfagia (39%

a 40%) en pacientes con lesiones hemisféricas que los que presentaban lesiones mixtas cuya

incidencia oscilaba entre 51% a 55%. Así mismo, las lesiones troncoencefálicas reportan una

alta incidencia de disfagia: entre un 40% y 80%.

A diferencia de lo que se ha manifestado anteriormente, Arnol et al (36) afirman que en su

estudio no hallaron una asociación entre la ubicación del AVC y la disfagia, ya que observaron,

que en su población en estudio (118 pacientes con disfagia) los porcentajes de disfagia según la

zona de lesión no presentaba grandes diferencias. Es así que los pacientes con afectación en la

circulación anterior representaban el 21,8%, un 17,3% presentaban lesiones en la circulación

posterior, un 17,9% fueron diagnosticados con lesiones mixtas (anterior y posterior) y un 24,4%

con afectación en el tronco cerebral presentaban disfagia. Este estudio contradice a lo que

supuestamente se cree que la disfagia se produce principalmente en las lesiones del tronco

cerebral o en los accidentes cerebrales posteriores (36).

Otra apreciación es la de Cocho et al (31), quienes manifiestan que todos los ictus

independientemente de su localización pueden originar disfagia. Esta idea la comparte Barroso

(32) quien expresa que todos los accidentes cerebrovasculares hemisféricos y troncoencefálicos

pueden producir disfagia, mientras que el ya mencionado Barbié et al (24) manifiesta que

independientemente de la asociación entre la zona cerebral afectada y la disfagia, lo más

importante es el tamaño de la lesión, sobre todo en áreas subcorticales que interviene

principalmente en el proceso de deglución (24).

Arnol et al (36) indican en su estudio que la gravedad del accidente vascular está relacionado

con la aparición de la disfagia, y que esta tiene un gran efecto sobre la supervivencia, la

recuperación clínica y la dependencia después del ictus. Del mismo parecer es el estudio de

Ballesteros et al (11) ya que en dicho trabajo se afirma que la aparición de disfagia se debe más

a la severidad del ictus que a la localización. Otro estudio refiere que hay mayor presencia de

disfagia en pacientes con alta dependencia o que sufren inmovilismo, constituyendo un mayor

riesgo de presentar peores resultados en su recuperación (38). Lendinez et al (39), en otro de sus

estudios, consideran que un diagnóstico temprano de disfagia debe realizarse en pacientes con

ictus severo y con un nivel de total dependencia.

25

Frente a estas afirmaciones, encontramos otros estudios que parecen sugerir que en general, se

tiene una idea errónea sobre a qué pacientes se debe aplicar los test de disfagia. De hecho, se

tiende a realizar los test de evaluación de la disfagia a los pacientes con severidad de ictus,

dejando de lado a los pacientes con episodios menos graves por considerarlos sin riesgo (29, 40,

41). Sin embargo, estos pacientes se encuentran en riesgo de disfagia también y de sus

complicaciones (41). Díaz et al (29), manifiestan en su estudio que una ratio muy elevada de

neumonías broncoaspirativas se presenta en pacientes que no fueron diagnosticados

debidamente (29).

Joundi, et al (41), en su estudio realizado entre 2010 y 2013 a 7171 pacientes, manifiestan que a

pesar de las recomendaciones que se han planteado de realizar precozmente un cribado de

disfagia, encontraron que 1 de cada 5 pacientes no había sido evaluado en las primeras 72 horas.

Consideran que esta omisión podría deberse a una falta de formación por parte de los

profesionales sanitarios en la detección de la disfagia, a la racionalización de recursos

hospitalarios o a una percepción de que los pacientes con ictus leves probablemente no tendrían

alterado el proceso de deglución (41), lo cual apoya los comentarios anteriores.

Siendo la disfagia un trastorno frecuente en pacientes que han sufrido un accidente

cerebrovascular (31), y con una alta prevalencia (26), se han realizado estudios científicos que

aportan suficiente evidencia con la que se demuestra que la detección y tratamiento precoz de la

disfagia contribuye a reducir las complicaciones derivadas de este trastorno, principalmente las

respiratorias (aspiración, neumonía) y nutricionales (desnutrición y deshidratación) (31). Sin

embargo, no siempre se realiza un diagnóstico temprano, dando lugar a que muchos pacientes

no estén debidamente diagnosticados y, por tanto, no reciban un adecuado tratamiento (26).

Por ello, la detección y valoración de la disfagia realizada lo antes posible (34, 38, 42), es

fundamental para actuar y brindar al paciente una atención inmediata, estableciendo

intervenciones que permitan una deglución segura y una adecuada nutrición (39), que conlleve a

la reducción de los niveles de mortalidad (42) y disminución del gasto hospitalario (31). La

disfagia constituye un problema de salud que no puede ser infravalorado e infradiagnosticado, y

es necesario la aplicación de métodos de detección precoz que puedan ser incluidos en la

valoración enfermera, a partir de la cual se establecen planes de cuidados individualizados (38).

Por ello, es necesario que los profesionales de la salud sean conscientes de la necesidad de

realizar un cribado de la disfagia precozmente después de un ictus, independientemente de la

gravedad del mismo (41).

3.- Síntomas y signos

Para detectar precozmente la disfagia, es necesario conocer los signos y síntomas que puedan

26

alertar de la presencia de un trastorno de la deglución. De este modo se evitaran complicaciones

que pongan en riesgo la eficacia y seguridad de la misma (11).

Los síntomas de disfagia suelen ser diversos (33, 34), por ello se debe sospechar de una

alteración en el proceso deglutorio, si el paciente tose, estornuda o se atraganta al comer o tras

la ingesta (29, 33, 34), con lo cual cabe la posibilidad de que se esté produciendo una aspiración

(33). Otros indicadores como la voz húmeda o gorjeo son síntomas de alerta de la presencia de

secreciones (11, 43). También nos alertan de problemas deglutorios la presencia de drenaje por

las narinas o infecciones respiratorias recurrentes (11).

Barbié et al (24) en su revisión bibliográfica, propone 3 características clínicas distintas, a los

síntomas comunes ya expuestos líneas arriba, tales como: alteración del reflejo nauseoso,

puntuaciones altas en la escala de NIHSS (National Institute of Health Stroke Scaley) y parálisis

de nervios craneales (24).

Además de los síntomas mencionados también corresponden a un problema de disfagia los que

se mención en las siguiente tabla 7.

Tabla 7: Signos y Síntomas de disfagia

Ausencia o debilidad de la tos voluntaria

Falta de sello labial, masticación no coordinada

Dificultad para controlar las secreciones orales ( babeo)

Cambios en la calidad o en el tono de la voz ( ronquera o afonía tras las ingestas)

Carraspera frecuente o áspera en la garganta

Disnea durante o después de la comida

Alteración en el proceso de deglución. Que se presenta con degluciones fraccionadas.

Emplear demasiado tiempo para comer o beber manteniendo la comida más de cinco

segundos en la boca. Pérdida de peso, deshidratación

Regurgitación nasal

Pobre higiene oral

Hipomotilidad faríngea, dificultad para hacer progresar el bolo por la faringe. Presencia

de residuo orales tras las ingestas

Fuente: Modificado de Bretón I et al. Nutrición en el paciente con ictus. 2013 y Diez-

Fernández I et al. Prevalencia de la disfagia tras ictus. Visión desde atención primaria. Velasco

M et al Abordaje clínico de la disfagia orofaríngea: diagnóstico y tratamiento.2007. García-

Peris et al. Manejo de los pacientes con disfagia. 2012.

27

4. Prevalencia e incidencia de la disfagia

La literatura consultada coincide en afirmar que la disfagia tiene una alta prevalencia en

pacientes con accidente cerebrovascular, sin embargo, se observa que existe una amplia

variación en rangos de prevalencia (Tabla 8).

Estudios como los de Cohen et al (27), Heckert et al (44), Dziewas et al (45), consideran que

esa variación se debe a las diferencias en la evaluación de la disfagia, configuración, escenario y

el momento de la prueba utilizada, métodos de diagnóstico utilizados y la combinación de

casos. Así mismo, Gonzales-Fernández et al (46) en su estudio manifiesta que esta variabilidad

puede estar determinada por el ámbito de realización del estudio (Hospitales de agudos o

centros de rehabilitación) o el tiempo que transcurre desde el episodio ictal hasta el inicio del

estudio (29). También podría influir en esa amplia variación en la prevalencia el hecho de que a

menudo esta patología es transitoria (24).

García et al (33), manifiesta que a pesar de tener conocimiento de que la disfagia orofaríngea se

presenta en diversos cuadros clínicos como en el accidente cerebrovascular, existen pocos

estudios epidemiológicos serios sobre incidencia y prevalencia de esta patología (33).

La disfagia suele presentarse en los primeros 3 días del inicio del ictus y si la disfagia es leve o

moderada, la alteración se resuelve en la primera semana (47), sin embargo, si el ictus es severo

puede persistir tras el alta hospitalaria durante algunos meses (24, 36).

La mayoría de los problemas de deglución se solucionan a los 7 días de producirse el ictus, en

un 11% a 13% se mantiene a los 6 meses y en pacientes donde la alteración de la deglución se

prolonga será necesario nutrición enteral (46).

Tabla 8: Variación de los índices de prevalencia que muestran algunos los estudios consultados

AUTORES TIPO DE ESTUDIO PREVALENCIA %

Hinchey J et al (2005) Prospectivo 42% a 67%

Heckert K et al ( 2009) Retrospectivo 37% a 78%

Barroso (2009) Descriptivo 42% a 67%

Barbié et al (2009) Revisión Bibliográfica 22 a 65%

Guillen Solá et al (2009) Retrospectivo de cohorte 52,6%

Sebastián M.L et al (2009) Descriptivo 30-70%

28

5.- Evaluación y métodos de detección. Métodos de detección precoz: signos clínicos y métodos instrumentados

La literatura aporta recomendaciones sobre la detección temprana de la disfagia como parte del

tratamiento del paciente que ha sufrido un ictus (41, 43). Se sugiere que esa valoración debería

hacerse en las primeras 24 horas después de haber sufrido un ictus (28) y no retrasarse más de

72 horas (19) y siempre antes de iniciar tolerancia con alimentos, líquidos o tratamiento oral

(41, 43, 47).

La disfagia orofaríngea puede diagnosticarse mediante diversos métodos o pruebas validadas

como: evaluación clínica no instrumental, o mediante métodos instrumentales. Dentro de las

primeras, las más conocidas son el test de agua y el método no invasivo: conocido como

Exploración Clínica de Volumen – Viscosidad (MECV-V) (Figura 7). Dentro de los métodos

instrumentales la videofluoroscopia (VFS) es la más empleada.

García Peris et al (2012) Descriptivo 30%

Cocho et al (2012) Estudio Prospectivo de 5años en

que evaluaron a 418 pacientes con

infarto cerebral agudo

22% a 25%

Crary et al (2013) Cohorte 41%

Cohen et al (2016) Revisión y consideraciones de

diseños para futuros ensayos

28% a 65%,

Lendinez-Mesa (2016) Descriptivo Transversal, periodo

comprendido desde 2012 hasta

2015

46,8%.

Smithard (2016) Descriptivo 60%

Díaz Fernández et al (2016) Descriptivo transversal 27% a 69%

Ballesteros et al (2017) Descriptivo 20%.

Sivertsen et al (2017) Auditoria Clínica basada en

criterios ( CBCA)

37% a 78%

Teuschl et al (2017) Retrospectivo 78%

29

A) Evaluación clínica no instrumental

Test del agua De Pippo

El test del agua fue descrito y validado por De Pippo en 1994 (32, 34). Es una de las pruebas

más sencillas (43) y muy utilizada para el despistaje de la disfagia (31, 34). Esta prueba es

realizada por el personal de enfermería (34).

Para la ejecución de este procedimiento se debe tener preparado un aspirador de secreciones, el

paciente debe estar incorporado lo que más pueda y colocarle un babero (34). Se inicia la prueba

administrando con una jeringa unos 10 ml de agua al paciente (12, 34), se observa si presenta

babeo, tos, disfonía y la cantidad de degluciones que realiza. Esta operación se repite cuatro

veces, utilizando la misma cantidad de agua (10 ml), y, por último, se le administra 50 ml de

agua (34).

La prueba se considera positiva si se observa en el paciente la presencia de tos o voz húmeda, o

algunos de los síntomas anteriormente mencionados, sin embargo, hay que tener en cuenta que

la tos se encuentra ausente en un gran porcentaje de pacientes con ACV (31). Por otra parte, el

resultado será negativo si el paciente no presenta alteraciones en el momento de la deglución

(34).

Existen variaciones en la aplicación de esta prueba, es así que Barroso (32) en su estudio refiere

que se inicia el test con la administración de sorbos de 9 ml de agua y posteriormente se le da a

beber de manera ininterrumpida un vaso de agua. Este autor coincide con lo planteado en otros

estudios (11, 34) sobre los signos clínicos de aspiración: tos o alteraciones de la voz tras el

intento de deglución, los cuales alerten de una posible alteración del proceso deglutorio (11, 34).

A pesar de ser un método simple que permite identificar el riesgo de neumonía, posee algunas

desventajas. Por una parte no permite la evaluación de la eficacia de la deglución y esto limita el

poder analizar otro tipo de texturas que el paciente pudiera tolerar (31). Otra limitación es que al

administrar una viscosidad liquida y de elevado volumen (31, 32), se expone al paciente a un

alto riesgo de aspiración y no identifica aspiraciones silentes (32, 34). Por tanto, se puede

producir un diagnóstico erróneo sin determinar si la deglución es segura (31).

Otro estudio sugiere que a pesar de la sencillez de esta prueba, puede no ser lo suficientemente

sensible y contando que no está diseñada para la evaluación de la seguridad, puede producir

complicaciones (43).

Las aspiraciones silentes son detectables mediante el control de la pulsioximetría, por tanto,

algunos estudios sugieren que este test de agua se podría complementar con la medición de la

saturación, estableciendo que un descenso de más de 2 % respecto a la saturación basal se

30

consideraría que existe un signo de aspiración (31, 34) y si el paciente se desatura hasta en un

5% se tendría que suspender la prueba (34).

Como protocolo establecido este test de agua se realiza en cada turno de enfermería (mañana,

tarde y noche) durante cuatro días (34). Su sensibilidad es de 76% y su especificidad del 59%.

Es un test elemental ya que solo discrimina si hay riesgo de aspiración (11).

Como ya se ha mencionado anteriormente el test de agua es factible para la detección de la

aspiración siempre y cuando el paciente presente el reflejo de tos y exista sensibilidad faríngea

adecuada (34).

Escala Eating Assessment Tool -10 (EAT-10)

Esta escala ha sido traducida y validada por la Dra. Burgos y su equipo (48).

Es un instrumento de evaluación para la detección de síntomas específicos de la disfagia. Es

analógico verbal, unidimensional y de puntuación directa. La versión original ha tenido varias

reproducciones en un considerable número de pacientes con trastorno en la deglución. Los

resultados son excelentes tanto en la validez como en la fiabilidad (11, 48).

El cuestionario consta de 10 preguntas (Tabla 9) las cuales fueron elaboradas por un equipo

multidisciplinar cualificado. Para llevar a cabo esta evaluación, los pacientes deben responder a

ítems de preguntas, cuya puntuación va en una escala de cinco puntos (0-4). Cero= ausencia de

problema, cuatro= problema serio (11, 26, 47). Las puntuaciones más altas indican mayor

percepción de disfagia. No es aplicable a personas con deterioro cognitivo (48).

La realización del cuestionario es rápida y sencilla, no requiere de fórmulas para realizar el

cálculo y solo le basta al profesional sumar las puntuaciones obtenidas en cada ítem. Esta

prueba en comparación a otras posee la ventaja de ser fiable, ya sea auto-administrada o en

presencia del personal sanitario, puede ser aplicada tanto a nivel hospitalario como en

residencias de ancianos y Atención Primaria (48).

31

Tabla 9: Eating Assessment Tool ( EAT-10) Traducida, adaptada y valida

Versión en español.

ÍTEM

Puntuación

0 1 2 3 4

Mi problema para tragar me ha llevado a perder peso.

Mi problema para tragar interfiere con mi capacidad

para comer fuera de casa.

Tragar líquidos me supone un esfuerzo extra.

Tragar sólidos me supone un esfuerzo extra.

Tragar es doloroso.

El placer de comer se ve afectado por mi problema para

tragar.

Cuando trago, la comida se pega en mi garganta.

Toso cuando como.

Tragar es estresante.

Fuente: Burgos R et al.Traducción y validación de la versión en español de la escala Eating

Assessment Tool-10 (EAT-10) para el despistaje de la disfagia (2012)

Método de Exploración Clínica Volumen-Viscosidad (MECV-V) (Figura 7).

El Dr. Pere Clavé y su equipo (34) fueron los impulsores de este método (33), similar a la

videofluoroscopia en cuanto a la administración de alimentos de distintos volúmenes y

viscosidades. Clavé incluye la pulsioximetría como parte de la prueba (40).

Es un método clínico no invasivo y seguro que puede aplicarse a la cabecera del enfermo.

Además, su coste es bajo y su aplicación muy sencilla (29). Este test es factible en pacientes con

disfagia neurógena porque la disminución del volumen del bolo y el aumento de la viscosidad

32

Néctar Líquido Pudin

mejoran el proceso deglutorio (34). Por tanto, permite ajustar la dieta de acuerdo a la textura y

viscosidad que tolera el paciente para evitar posibles problemas de aspiración (29, 34).

Este método utiliza bolos de tres volúmenes y tres viscosidades diferentes (29): néctar, líquido y

pudin (32) (Figura 6). Siguiendo un protocolo estructurado (43), se le administra al paciente

volúmenes de 5, 10 y 20 ml de alimentos (29, 32), comenzando por la viscosidad media y el

volumen más bajo y administrando posteriormente volúmenes con mayor dificultad para

deglutir (32).

Figura 6: viscosidades utilizadas en el método de exploración clínica volumen-viscosidad

En el momento de realizar la técnica (Figura 7) se debe tener en cuenta signos de aspiración

como, por ejemplo, tos en el momento de deglución, voz húmeda, voz sin fuerza o desaturación

O2 > de 5%, residuos orales, deglución fraccionada, inadecuado sello labial, o residuos

faríngeos (32, 33). Si durante la prueba aparece alguno de estos signos, la prueba se considera

positiva y el paciente no podrá alimentarse con esa viscosidad y volumen (34) por lo que se

requerirá aumentar la viscosidad y/o disminuir el volumen para lograr una adecuada nutrición e

hidratación (32, 33). Este test permite que se elabore una adecuada dieta personalizada para el

paciente que evite complicaciones médicas hasta que se pueda realizar una exploración

instrumental, considerando que estos signos son indicios de que existe una aspiración (40). Es

necesaria su confirmación a través de la videofluoroscopia (32, 40).

33

Figura 7 Secuencia de realización del método de exploración clínica volumen-viscosidad

(MECV-V) según Clavé P (2007) (34).

Este método posee una sensibilidad diagnóstica superior al 85% (32). Otro estudio ofrece datos

sobre la sensibilidad llegando hasta un 100% y especificidad del 13,6% (29). Este test puede

realizarse a cualquier paciente del que se sospeche disfagia y servirá de criterio para seleccionar

a los pacientes que necesitaran pruebas invasivas como la VFS o FFES (33).

Bretón et al (43), consideran que es necesario que el personal sanitario esté formado para la

realización de esta prueba.

El estudio de Cocho et al (31) muestra una comparación entre el test del agua y el test 2 de

volúmenes/3 texturas incorporando el control de pulxiometría para ver la reducción de las

broncoaspiraciones y de los niveles de mortalidad (31).

El procedimiento es muy parecido al MECV-V con algunas variantes en cuanto a los alimentos

usados. Así, ellos proponen que la primera consistencia a ingerir debe ser un alimento

semisólido como yogurt y la cantidad es 5 ml (cucharilla de café), si este alimento es bien

tolerado se continua con la misma consistencia, siendo la cantidad una 10 ml (cuchara sopera),

34

si el paciente tolera esta consistencia se pasa a una consistencia líquida, y se repite el mismo

procedimiento, con los mismos volúmenes (5 ml y 10 ml). Si no hay problemas de deglución, el

tercer paso es darle una consistencia sólida como un pequeño trozo de pan de molde. Durante la

prueba evalúan 7 parámetros, retención oral, inmovilidad de la laringe, cambios de voz

posdeglución, presencia de tos, babeo por la comisura bucal, sensación de disnea y descensos de

más de 2 puntos en la saturación respecto a la basal. A excepción del descenso de la saturación,

los otros parámetros han sido expuestos en la tabla 7 (31).

Saura et al (49) plantean un test con ciertos cambios a lo ya establecido por P. Clavé (tabla 10).

Así, proponen aplicar conjuntamente el test del agua y el test de volumen-viscosidad-

pulsioximetría. Utilizando volúmenes 3, 5, 10, 15 ml, durante la prueba el paciente estará en

todo momento monitorizado. Los signos para detectar una aspiración son los mismos que se

mencionan en la tabla 7. Además consideran que este test debe ser realizado por el profesional

de enfermería y, de hecho, en este estudio los ejecutores de la prueba fueron el personal de

enfermería (49).

Inseguro= Presencia de tos durante o postingesta (incluyendo 1er minuto postingesta)

Cambio del tono de voz postingesta

Desaturación= bajada de entre 2-5% de la saturación basal

Lendinez-Mesa et al (38), realizaron un estudio durante casi 3 años a 124 pacientes ingresados

en la unidad de neurorrehabilitación. En este trabajo se utilizó el MECV-V (Figura 7) para la

detección de la disfagia, el cual está protocolizado en el centro donde se llevó a cabo el estudio.

Además esta prueba quedó registrada en la historia clínica del paciente (38).

Tabla 10. Test de volumen viscosidad asociado al test de agua, variante del propuesto por P. Clavé.

Volumen /

Viscosidad

1ml 3ml 5ml 10ml 15ml

Seguro Inseguro Seguro Inseguro Seguro Inseguro Seguro Inseguro Seguro Inseguro

Néctar

Agua

Pudding

¼ galleta

Sat O2 Basal

35

Los resultados obtenidos muestran una prevalencia de disfagia orofaríngea de un 46,8% de

pacientes, muchos de ellos no habían sido diagnosticados de disfagia en el hospital de

referencia. Además, detectaron que la disfagia estaba presente en la mayoría de los pacientes

con total dependencia. En este estudio consideraron que el MECV-V (Figura 2) es un

instrumento útil para la detección precoz de la disfagia y que puede evitar la práctica de medidas

médicas invasivas para la alimentación e hidratación de los pacientes (38).

Guillé et al (40) llevaron a cabo un estudio aplicando el MECV-V (Figura 7) con una muestra

de 79 pacientes. Los datos sobre la prevalencia de la disfagia fue del 52,6% y un 24% de

prevalencia de broncoaspiración, con una sensibilidad del 100% y una especificidad 28,8% (40).

Además, concluyen afirmando que una asociación del MECV-V (Figura 7) pulsioximetría a

otros parámetros clínicos son una buena herramienta para el abordaje de la disfagia, ayudando a

la realización de un buen diagnóstico, que permita a establecer soluciones a los problemas de

nutrición y a una identificación de pacientes que requerirán pruebas instrumentadas (40).

En el estudio de Díaz et al (29), se aplicó el MECV-V (Figura 7) a 94 pacientes. Los autores

afirman que a pesar de que la sensibilidad no fue de 100%, se prefiere una alta sensibilidad a

costa de la especificidad porque aunque los pacientes serán sobretratados no se corre el riesgo

de emitir un diagnóstico erróneo y que se puedan producir complicaciones como

broncoaspiración. Este trabajo concluye que es necesario realizar precozmente un test de

identificación de disfagia para poder llevar a cabo intervenciones adecuadas a las necesidades

del paciente (29).

Los estudios que han utilizado la pulxiometría asociada a los diversos métodos consideran que

es un buen parámetro la detección de la aspiración, sin embargo, un estudio publicado en 2017

contradice esta premisa. En este trabajo se sugiere que la desaturación de oxígeno en la

alimentación es un evento multicausal y no solo tiene relación con la aspiración. Por tanto, no

sería un buen indicador de aspiración y serían necesarias otras pruebas adicionales (49).

B) Exploración instrumental

La videofluoroscopia (VFS)

La videofluoroscopia es una técnica radiológica, (Figura 8) que utiliza bario como contraste

radiológico (27, 30, 46). Fue modificada por Logemann en 1993 para estudiar la deglución (33).

Se considera la prueba “gold standard” (Patrón de oro) para el cribado de este trastorno (29, 30,

33, 34, 46, 51). Este examen posee una alta sensibilidad y es objetivo (30).

36

Figura 8: Autor de Rodolfo Cano Román

Permite observar la deglución de

manera directa (46) y a tiempo real

(30, 46).

Esta técnica consiste en la

administración de volúmenes

progresivos de bolo alimentario a

distintas viscosidades y consistencias

(figura 6), impregnadas de bario.

Gracias a esta técnica se evalúa el

trayecto del bolo alimentario, así

como el efecto de los cambios

posicionales para la protección de la

vía respiratoria (11, 29, 40). Para la

realización de esta prueba el paciente debe estar sentado o incorporado (11).

La realización de esta técnica tiene como objetivos evaluar la seguridad y la eficacia de la

deglución (33, 34). Permite distinguir si hay penetración (paso de la vía respiratoria por encima

de las cuerdas vocales) o aspiración (paso a la vía respiratoria por debajo de las cuerdas

vocales), así mismo brinda información sobre la movilidad y sensibilidad faríngea (11), ayuda a

describir las alteraciones de la eficacia de la deglución en términos de signos

videofluoroscópicos, evaluar la eficacia de los tratamientos y cuantificar el reflejo deglutorio

(33). Se considera el método más completo para la identificación de la disfagia (34).

Esta prueba implica gasto económico e inversión de tiempo, además, no está disponible en

todos los centros (29, 40). Otra gran desventaja de la videofluoroscopia es la exposición a la

radiación, aunque en dosis bajas (34, 51). Así mismo, esta prueba no se puede realizar a

pacientes con complicaciones como inmovilidad, infecciones, o escaso nivel de alerta (34).

Otras limitaciones son la necesidad de trasladar al paciente a la sala de radiología y la dificultad

de volver a realizar esta prueba a lo largo de la progreso del paciente (43).

Recientemente se ha desarrollado un protocolo para la estandarización del VFSS: Modified

Barium Swallow Impairment Profile (MBSImp), el cual permite la cuantificación de las

deficiencias de deglución identificadas durante VFSS (46).

Singh y Hamdy (52), en su revisión bibliográfica, exponen estudios en los que se ha utilizado la

videofluoroscopia como método de detección de la disfagia. Entre los autores que menciona

cabe destacar Mann et al, quienes realizaron un estudio prospectivo a 128 pacientes encontrando

disfagia en un 64% y aspiración en un 22%. Los parámetros que establecieron para identificar la

37

disfagia fueron el retraso en la deglución, trastorno, y/o debilidad de cualquier componente de la

deglución que afecte el paso del bolo y aumente el riesgo de aspiración (52).

Pasados seis meses se volvió a reevaluar a los pacientes diagnosticados con disfagia, la muestra

disminuyó a 67 pacientes, debido a que algunos de ellos habían muerto y otros no había sido

posible continuar con un seguimiento. Nuevamente se utilizó la videofluoroscopia como método

de detección, los resultados arrojaron el que el 80% presentaba problemas de deglución y el

25% eran aspiraciones. Con estos resultados evidenciaron lo que Logeman manifestaba en sus

estudios, que después de una recuperación funcional de la disfagia, pueden persistir alteraciones

(52).

Los autores basados en los resultados de su revisión, consideran la VFS como un buen método

de detección, pero sugieren que en la práctica sería mejor combinar las pruebas que se practican

junto a la cama del paciente y las instrumentales (52).

La fibroendoscopia de la deglución (FEES)

Fue descrita por Langmore en 1988 (30, 33). Surge como una alternativa a la videofluoroscopia

(33, 34), aunque Gonzales Fernández et al (29), afirma que en muchas ocasiones constituye un

complemento a la videofluoroscopia.

Para realización de esta técnica se utiliza un fibroscopio (laringoscopio) flexible conectado a

una fuente de luz y a un aparato de vídeo para grabar la secuencia de imágenes de la deglución

(33). Es un procedimiento portátil, seguro (30), no invasivo, bien tolerado por los pacientes

(11), que puede realizarse junto a la cama del paciente. El tiempo que se requiere para esta

prueba es aproximadamente de 20 minutos (30). Los alimentos a usar deben estar teñidos con

colorante alimentario y tener diversas texturas y consistencias: sólido, pudin, néctar y líquidos

(33).

El procedimiento consiste en la introducción a través de la fosa nasal de un fibroscopio flexible

(46), el cual llega hasta el cavum, lo que permite tener una visión directa de la faringe-laringe

(33). Con esta técnica los parámetros que son evaluados la presencia de derrame (paso precoz

del bolo a la hipofaringe), presencia y capacidad de gestionar las secreciones de la orofaríngea

(46), es decir residuos faríngeos, penetración laríngea, aspiración, reflujo y capacidad de

limpieza (30), así mismo, permite observar la deglución de diferentes consistencias: liquidas y

sólidas (46).

Una parte importante de la FEES es que permite realizar las denominadas exploraciones de las

degluciones “secas”, sin alimentos, lo que permite valorar la localización de las secreciones y la

capacidad del paciente para expulsarlas (34).

38

Uno de los estudios de la literatura consultada manifiesta que la fibroscopia proporciona

información sobre la movilidad y sensibilidad faríngea, permite observar de manera directa el

proceso de deglución, aunque no la aspiración (30). Sin embargo Cohen et al (27) en su estudio

señala que la FEES permite al médico ver los residuos en la hipofaringe y detectar la aspiración

(27).

Además posee un bajo riesgo en relación a ciertas complicaciones: como: epistaxis (30, 50),

reacciones vaso-vagales y laringoespasmos (30).

No existe mucha literatura que nos proporcione evidencia sobre la utilidad y fiabilidad de esta

técnica, sin embargo, se ha comprobado que es segura, bien tolerada, repetible, barata y que su

uso reduce la incidencia de neumonía (33).

Tanto la VFS y FEES poseen ventajas y desventajas (Tabla 11)

Tabla 11: Cuadro comparativo de ventajas y desventajas de VFS y FEES

MÉTODO VENTAJAS DESVENTAJAS

VFS

Evaluación disponible, rápida y

segura en todas las etapas de la

deglución.

La variedad en la consistencia de los

alimentos, permite la evaluación de

maniobras terapéuticas.

Exposición a la radiación.

Se tiene que desplazar al paciente a

la unidad de radiología. Los hallazgos pueden no reflejar las

condiciones fisiológicas en las que

encuentra el paciente de manera

ordinaria.

Representatividad limitada.

FEES

Puede ser realizada a la cabecera del

paciente.

Proporciona mejores datos

anatómicos de la laringe y de la

faringe.

Accesible para realizar pruebas

sensoriales.

Puede repetirse regularmente.

Al blanquearse la imagen a menudo,

oscurece el período de aspiración.

Precisa de material y personal

capacitado para su realización.

No se recopila información sobre

las etapas oral y esofágica.

Fuente: basada en literatura extraída de Nazar et al (2009), Ballesteros (2017), Singh S (2006)

39

La literatura consultada ofrece otras herramientas y/o escalas que no han sido validadas, que se

encuentran en fase de experimentación y que, sin embargo, están siendo utilizadas por el

personal sanitario en diversos centros a la espera de ser validadas.

Edmiaston et al (53) en su estudio con 300 pacientes proponen como herramienta de detección

de la disfagia “The Barnes Jewish Hospital Stroke Dysphagia Screen (BJH-SDS)” con el objeto

de ser validada y utilizada por profesionales de la salud que no sean logopedas y para permitir la

identificación de la disfagia y el riesgo de aspiración en pacientes con accidente cerebrovascular

agudo.

Los parámetros que evalúa son los resultados de la escala de Glasgow <13, asimetría facial,

asimetría de la lengua, asimetría palatal, y la prueba de 3 onzas de agua para detectar signos de

aspiración. Los datos obtenidos se registran en la historia clínica, si en la prueba se detecta

disfagia, se procede a realizar una videofluoroscopia en el lapso de las 8 horas siguientes para

confirmar la presencia de disfagia (53).

Esta herramienta demostró una alta sensibilidad, la especificidad fue moderada, de un 66% para

la disfagia y 50% para la aspiración. Concluyen que esta herramienta puede ser utilizada por

enfermería para identificar la alteración de la deglución post ictus (53).

En un estudio posterior Edmiaston et al (54), realizan una comparación entre esta herramienta

descrita en el párrafo anterior “The Barnes Jewish Hospital Stroke Dysphagia Screen” (BJH-

SDS) y la videofluoroscopia. Su muestra fue de 225 pacientes. Concluyen que BJH-SDS posee

una alta sensibilidad para la identificación de la disfagia y la aspiración frente a

videofluoroscopia (53).

Crary et al (51) considerando que existe suficiente evidencia de que algunos protocolos poseen

las características psicométricas adecuadas para funcionar como herramientas de detección de la

disfagia, realizaron una comparación entre dos herramientas para detección de la disfagia en el

ictus agudo :The Mann Assessment of swallowing Ability (MASA), que es una evaluación clínica

de la deglución validada para pacientes con ACV y Swallow frequency rate (SPM) herramienta

para medir la frecuencia de la deglución. Su objetivo era evaluar si SPM ofrecía un análisis

eficaz de la frecuencia de deglución y validarlo como un protocolo de cribado para la disfagia

después de un ictus agudo.

En sus conclusiones expresan que es posible desarrollar una herramienta de alta calidad basada

en un análisis de la frecuencia de deglución espontanea, que no requiere de personal altamente

capacitado y que, por lo tanto, permitirá una detección precoz y la aplicación de los tratamientos

adecuados (51).

40

En contraposición a la búsqueda de nuevas herramientas para la detección de la disfagia,

Smithard (55) sostiene que hay suficientes tests actualmente disponibles para la detección de

disfagia después de un ictus y que no es necesario desarrollar otra prueba para este fin. Por otra

parte expresa que los cribados de deglución realizados a la cabecera del enfermo como el test de

agua no son herramientas de diagnóstico, ya que no permiten tomar decisiones más allá de que

si puede o no deglutir sin riesgo.

Este autor considera que a pesar de que no hay una herramienta o método estandarizado, el

método de volumen viscosidad puede servir de base para enfoque coherente que permita

establecer un protocolo estándar en la evaluación de la disfagia. En su estudio también destaca

que el personal de enfermería debe estar formado para realizar las pruebas de detección (55).

Una constante en los diversos estudios consultados es que no se cuenta con herramienta o

método estándar universal para la detección precoz de disfagia y no hay un consenso sobre

cuál es el más óptimo (36, 44, 47, 51, 55).

6.- Complicaciones derivadas de la disfagia

Según la gravedad de la disfagia (32) se pueden producir diversas complicaciones asociados a

esta alteración como desnutrición, deshidratación, neumonías producto de las aspiraciones, entre

otros, contribuyendo aún más al aumento del riesgo de morbimortalidad de los pacientes con

ictus (25, 36, 41) y de una mayor duración de estancia hospitalaria (36). Las consecuencias más

predominantes e importantes de la disfagia en los pacientes con ictus son la desnutrición y

aspiración (55).

Las complicaciones de la disfagia se pueden clasificar en:

A) Complicaciones Nutricionales

La disfagia es la causa principal que en los pacientes con ictus el estado nutricional se altere,

dificultando la alimentación autónoma. El paciente puede presentar un importante déficit

calórico y proteico (11).

1. Desnutrición

Dependiendo del tiempo de evolución de la enfermedad puede presentarse desde una ligera

pérdida de peso hasta un compromiso importante que afecte la masa muscular (33),

principalmente la musculatura de las extremidades y respiratoria (43). Así mismo puede originar

alteraciones inmunológicas, alteración de la capacidad funcional, alteraciones en los procesos

digestivos, en la cicatrización, y en otras funciones biológicas (43).

La situación de los pacientes con ictus se agrava más con la desnutrición debido a que se ven

afectadas las funciones de los músculos deglutorios, lo que empeora el proceso de deglución

(33) y aumenta la dificultad para recuperación de la disfagia (43).

41

La desnutrición es un predictor de mortalidad en estos pacientes y se asocia a otros problemas

como infecciones, ulceras de decúbito y hemorragias digestivas que aumentan la estancia

hospitalaria (11, 43) y disminuyen su calidad de vida (43).

Ante el diagnóstico de disfagia, los equipos sanitarios tienen que estar sensibilizados sobre esta

problemática, lo que permitirá una acción conjunta y rápida, que valore, diagnostique y

establezca medidas de intervención nutricional durante la estancia del paciente en el hospital

(11, 41). Entre las primeras medidas a realizar está la modificación de la dieta del paciente,

siendo necesario optar por texturas que no comprometan la seguridad de la deglución (11).

En la mayoría de los casos la disfagia es a los líquidos (12, 29), rara vez en los pacientes con

ictus se presenta disfagia a sólidos o disfagia mixta (a sólidos y líquidos). Para conseguir la

textura adecuada para el paciente, es decir una dieta tipo “túrmix”, se puede recurrir a

espesantes. Existen además preparados de agua gelificada que permiten una correcta hidratación

(29).

Velasco et al (34) sostienen que mientras sea factible se debe mantener la nutrición oral, por sus

implicancias sociales y por el impacto psicológico que supone tanto para el paciente como para

su familia (34).

2. Deshidratación

La deshidratación es también una complicación frecuente en pacientes con ictus (43). Por ello se

deben tener en cuenta sus necesidades hídricas y ciertos factores de riesgo que alerten sobre esta

complicación entre los que se incluyen: disminución del estado de conciencia o alteración

cognitiva que dificulte la sensación de sed, perdida de líquidos o negación a la ingesta (34).

Los pacientes con disfagia neurogénica desencadenada por el accidente cerebrovascular ven

afectada su capacidad para beber agua y otros alimentos líquidos (43), por tanto, hay que estar

alertas ante signos y síntomas de deshidratación como: ojos hundidos, oliguria, o piel poco

turgente y seca (34).

La deshidratación constituye un riesgo porque puede agravar el pronóstico del ictus,

desencadenando la aparición de otras alteraciones como descenso de la presión arterial, aumento

del hematocrito y de la viscosidad sanguínea, lo que repercute en el tiempo de estancia

hospitalaria y el riesgo de que se pueda producir un nuevo episodio de ictus (43).

B) Complicaciones respiratorias

1.-Aspiración

La aspiración es la complicación más grave y frecuente (38) de la disfagia. Se define como el

paso de alimento o secreciones a la vía respiratoria, por debajo del nivel de las cuerdas vocales.

42

Cabe destacar que no todos los pacientes con disfagia aspiran. El riesgo de aspiración dependerá

de la severidad del trastorno de deglución y de otros patrones respiratorios alterados como

inspiración rápida y ritmo respiratorio caótico (30).

La aspiración puede ser silente, sin presencia de tos ni dificultad respiratoria. Esto hace que sea

un grave problema, porque al no presentar síntomas puede no ser detectada clínicamente (36)

dando lugar a que el paciente aspire tanto alimentos sólidos como líquidos, lo que originaría la

aparición de una infección respiratoria que agrava la situación del paciente y que conlleva altos

costes para los centros hospitalarios (36, 38). De hecho y reiterado lo comentado, muchos de los

pacientes que sufren disfagia no son conscientes de esta alteración, lo que hace que sean más

vulnerables y estén en constante riesgo de aspiración, aumentando su problema de salud (42).

Sin embargo, no están bien definidos los pacientes “en riesgo” y los que no lo están, lo que no

permite realizar un adecuado cribaje (35, 47). Así mismo la disfagia aumenta en 11 veces el

riesgo de aspiración en pacientes dependientes y con discapacidad más severa (37).

2.-Neumonía

Los pacientes con disfagia presentan un mayor riesgo de padecer neumonía (36). Es la

complicación más frecuente (56) y de peor pronóstico en los pacientes después de un ictus (31,

56). Su prevalencia es de un 39 % (30). Se cree que la neumonía post ictus es debido a la

aspiración de secreciones orales o ingestas de alimentos en presencia de disfagia. Un tercio de

personas con disfagia desarrollan neumonía que requiere tratamiento (47).

Su presencia es 7 veces mayor en un paciente que aspira que en un paciente que no lo hace (31,

32), sin embargo, otros autores manifiestan que en los pacientes afectados por un ictus y

disfagia el riego de padecer neumonía por aspiración es tres veces mayor que los que no

presentan esta secuela (36, 41, 42, 37).

Según Hinchey et al (47), el 35% de las muertes después de un ictus son causadas por

neumonía. Su aparición multiplica por tres la mortalidad en los pacientes con ACV en los

primeros 30 días (31, 36, 42, 47).y es predictor de muerte a los 3 meses de haber sufrido el ictus

(36). Todo esto lleva a un aumento significativo de mortalidad y dependencia (56).

Las intervenciones para prevenir la neumonía y otras complicaciones incluyen la modificación

de la dieta, la movilización precoz, el mantenimiento de la higiene oral y otros métodos (41).

La mejora en los procesos para identificar la disfagia en la fase aguda del ictus es el primer paso

necesario para reducir las consecuencias fatales de la neumonía por aspiración (42) y la

evaluación tanto instrumental como clínica (30, 46) permiten establecer programas de

rehabilitación individualizados (46).

43

7.- Reevaluación de la disfagia

Solo dos estudios en la literatura consultada hacen referencia a una necesidad de reevaluación

de la disfagia en el periodo post ictus (44).

Heckert et al (44), consideran que es un factor importante en la atención al ictus. En su estudio

encontraron ciertas deficiencias en la calidad e integridad de los datos disponibles en las

historias clínicas. La documentación inicial de evaluación de la disfagia, que incluye pruebas

realizadas así como los diagnósticos y los planes de cuidados dispensados a los pacientes, no

estaban debidamente registrados y transferidos a los hospitales de rehabilitación, lo que

imposibilita que la reevaluación de la disfagia sea considerada necesaria en algunos centros de

rehabilitación (44).

Además sostienen que si bien las disfagias leves se resuelven pronto, esto solo se puede

comprobar con una reevaluación en la fase post aguda. En su estudio realizado a 226 pacientes

los resultados arrojaron que un 11% de los pacientes con disfagia no se habrían identificado sino

se hubiera realizado una reevaluación. Así mismo, pacientes que se han recuperado en el

periodo post agudo pueden estar recibiendo una restricción dietética innecesaria. Por ello

concluyen en base a sus resultados que es necesaria una reevaluación de la disfagia para dar

continuidad a los cuidados con una atención de calidad (44).

Por su parte Singh y Hamdy (52) en su estudio, como ya se ha mencionado antes, hacen

referencia a una reevaluación que se realizó seis meses después a pacientes diagnosticados de

disfagia, aunque la muestra era menor (67 pacientes) por haberse producido defunciones o en

otros casos se había perdido la comunicación con algunos de esos pacientes. Los resultados

obtenidos fueron significativos porque demostraron que los problemas deglutorios, así como las

aspiraciones, pueden persistir y es necesario un nuevo planteamiento en la rehabilitación (52).

8.- Protocolo de actuación de enfermería-disfagia post ictus

Los principales objetivos del presente protocolo son:

Identificar precozmente la disfagia post ictus para brindar los cuidados de enfermería adecuados

y evitar posibles complicaciones nutricionales y respiratorias.

Más específicamente se propone:

Elaborar planes de cuidados individualizados

Registrar las intervenciones enfermera accesibles a todos los profesionales sanitarios que

intervienen en el proceso de rehabilitación.

Elaborar al alta un informe de continuidad de cuidados coordinando con equipos de atención

primaria y residencias de ancianos.

44

Identificación de la disfagia Post-Ictus

Paciente vulnerable

Médico y Enfermera Procedimientos de enfermería

Exploración clínica de la disfagia Historia clínica

Exploración física

Aplicación del método volumen viscosidad (MECV)

Presencia de alteraciones en la deglución: Disfagia

Sin alteración de la deglución

Técnicas diagnósticas instrumentadas Intervención de otros profesionales,

nutricionista, logopeda Tratamiento

Seguir con dieta normal Reevaluación: test de evaluación

de la disfagia. (EAT-10)

Actuaciones de enfermería

Modificaciones en la dieta Estrategias posturales

Seguimiento durante su estancia en el hospital Educación Sanitaria

Seguimiento y reevaluación de manera ambulatoria

1. Ámbito de aplicación

-Aplicable en el ámbito hospitalario.

-Dirigido al personal de enfermería.

2. Población diana

Pacientes con accidente cerebrovascular.

3. Algoritmo (57)

Figura 9: Algoritmo de identificación de la disfagia. Adaptado de P Clavé. 2015

45

4. Procedimientos e intervenciones de enfermería:

a) Valoración inicial de la disfagia

Revisar la historia clínica para verificar posible existencia de disfagia anterior al ictus.

Preparación de la hoja de registro de deglución (Anexo 1).

Valorar clínicamente el nivel de conciencia, la orientación y la capacidad de entender

órdenes sencillas.

Informar al paciente del procedimiento que se le va a realizar.

Se realiza la valoración de las necesidades básicas según el modelo que se utilice en la

unidad hospitalaria.

b) Aplicación del Método Volumen Viscosidad (MECV-V) y pulsioximetría (34)

El Método de exploración clínica volumen-viscosidad es una técnica desarrollada por el Dr.

Clavé y su equipo (Figura 7). Este test evalúa la eficacia y seguridad de la deglución,

permitiendo identificar precozmente a pacientes con disfagia orofaríngea. Ofrece información

sobre cuál es la viscosidad y el volumen más adecuado para alimentar al paciente.

La técnica consiste en administrar al paciente 5, 10, 20 ml de alimento en texturas néctar, pudin

y líquido, obtenidos con espesantes comerciales tal y como se ha indicado anteriormente.

En la aplicación de este método se deben tener en cuenta los signos de alteración de seguridad y

eficacia que se detallan en la siguiente tabla (Tabla 12) (34).

Fuente: Velasco et al 2007

c) Preparación del material (58, 59)

300 ml de agua a temperatura ambiente

Espesante

Jeringa de 50 ml

3 vasos para preparar las viscosidades

Pulsioxímetro

Tabla 12 Signos de alteración que se deben observar durante la prueba.

Alteración de eficacia Alteración de la seguridad

Presencia de tos, cambios vocales. Durante la

monitorización de la saturación de oxígeno,

observar si se produce una disminución de la

saturación basal entre un 2% a 5%, esta

disminución puede ser signo de aspiración.

Residuos orales, deglución fraccionada,

incompetencia del sello labial o residuos

faríngeos.

46

Hoja de registro (Anexo 1)

d) Preparación de las viscosidades (58)

Se recomienda preparar las viscosidades unos 5 minutos antes de iniciar la prueba.

Se distribuye en cada vaso 100 ml de agua (Figura 10)

Viscosidad líquida vaso soló con 100 ml de líquido.

Viscosidad néctar 100 ml de agua más un cacito de espesante, disolver

hasta obtener una textura homogénea.

Viscosidad pudin 100 ml de agua más dos cacitos de espesante, disolver

hasta obtener la consistencia deseada.

Figura 10. Viscosidades: néctar, líquido, pudin.

Fuente: Guía de nutrición de personas con disfagia (2017)

e) Preparación del Paciente (58)

Comprobar si el paciente presenta un mínimo estado de alerta para que pueda

colaborar con la prueba.

Incorporar al paciente, debe estar sentado lo más recto posible

Monitorizar al paciente con un pulxiosímetro, anotar saturación basal antes de

realizar prueba.

Se le pide que diga su nombre o cualquier otra frase para tener una referencia de

su tono de voz que sirva de control frente a cualquier alteración.

Explicarle al paciente el procedimiento que se le va a realizar.

f) Procedimiento (58, 59)

Se inicia la secuencia del método con la viscosidad media (néctar) (figura 11) y el volumen más

bajo (5 ml), para minimizar el riesgo de aspiración

47

•Se administra 5 ml Si el paciente no presenta signos de alteración de seguridad, se continúa con volumen de 10 ml, si no aparecen signos de alteración de la seguirdad se procede a la administración de 20 ml, si durante esta fase no hay signos de alteración se puede seguir con la administración de la viscosidad líquida.

• Si durante esta primera serie aparece un signo de alteración de la seguridad, se suspende y se pasa directamente a viscosidad pudin.

viscosidad Néctar

•Se administra 5 ml Si el paciente no presenta signos de alteración de seguridad, se continúa con volumen de 10 ml, y si no aparecen signos de alteración de la seguirdad se procede a la administración de 20 ml, si durante esta fase no hay signos de alteración se puede seguir con la administración de la viscosidad líquida.

• Si durante el desarrollo de esta fase aparece un signo de alteración de la seguridad se suspende y se pasa directamente a viscosidad pudin.

Viscosidad Líquida

•Se administra 5 ml Si el paciente no presenta signos de alteración de seguridad, se continúa con volumen de 10 ml, y si no aparecen signos de alteración de la seguirdad se procede a la administración de 20 ml, si durante esta fase no hay signos de alteración se realiza la valoración final del paciente.

•Si durante el desarrollo de esta fase se presenta algun signo de alteración se suspende la prueba y se realiza una valoración final.

Viscosidad Pudin

Figura 11: Adaptada según la secuencia propuesta por el Dr. Clavé et al (2007) (58)

*Si el paciente durante la exploración presenta un signo de alteración de la eficacia (tos o

cambio de voz o desaturación de oxígeno), la prueba se considera positiva para esa viscosidad y

volumen, por tanto el paciente no podría mantener una adecuada alimentación e hidratación con

ese volumen y viscosidad, será necesario aumentar la viscosidad y/o disminuir el volumen para

poder nutrirlo e hidratarlo de forma segura (34)

g) Consideraciones

Si la prueba es positiva:

48

Se le informa al médico, para determinar si el paciente es sometido a una técnica

instrumentada como la videofluoroscopia.

Será necesaria la intervención de otros profesionales: logopeda, nutricionista.

h) Registro

Se registran los resultados obtenidos en la prueba, para que conste en su historia clínica:

Procedimiento realizado.

Firma, fecha y hora de realización.

Incidencias ocurridas durante el procedimiento.

La respuesta del paciente al procedimiento.

5. Actuaciones de enfermería

a) Establecer planes de cuidados individualizados

Realizada la valoración de enfermería, hay cuatro diagnósticos de enfermería de la taxonomía

NANDA (Tabla 13) que deben incluirse en los planes de cuidados individualizados (60).

Tabla 13 Diagnósticos, objetivos e intervenciones de enfermería (60)

Diagnóstico NANDA NOC NIC

00002 Desequilibrio nutricional por defecto.

Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos

-Manejo de la nutrición. -Manejo de los líquidos. -Monitorización nutricional. -Terapia nutricional.

00028 Riesgo de déficit de volumen de líquidos.

Hidratación -Manejo de los líquidos. -Monitorización de líquidos. -Reposición de líquidos.

00039 Riesgo de aspiración. Control de la aspiración. Precauciones para evitar la aspiración.

00103 deterioro de la

deglución.

Estado de la deglución Terapia de la deglución

Fuente: Rodríguez A, Martín B (2008)

b) Modificaciones de la dieta (11, 33, 61, 62)

Las modificaciones dietéticas adaptando la consistencia de los líquidos y los alimentos sólidos

son un aspecto básico del tratamiento de los pacientes con disfagia. El nivel de la modificación

dietética debe fundamentarse en una evaluación individual y dinámica de cada paciente.

Realizadas las pruebas diagnósticas instrumentales y confirmado el diagnóstico de

disfagia por el equipo multidisciplinar, la dieta del paciente será modificada de acuerdo

49

al tipo y grado de disfagia, tolerancia individual a cada textura alimentaria, los hábitos

alimentarios y las necesidades energéticas y nutricionales del paciente.

El personal de enfermería según las indicaciones del logopeda y nutricionista informará

al personal de cocina sobre la modificación de la dieta y los requerimientos

nutricionales del paciente (tipos de nutrientes y número de calorías).

Se debe pesar al paciente según lo establecido por los nutricionistas.

Durante el tiempo que el paciente se encuentre en la unidad hospitalaria, aunque el

paciente esté acompañado durante las comidas deberán estar supervisados con paciencia

y serenidad por el profesional de enfermería, esto permitirá observar si existe fatiga,

debilidad y controlar la ingestas.

Tomar el tiempo necesario para alimentar al paciente, evitando las distracciones que

puedan impedirle concentrarse en la deglución.

Para evitar las aspiraciones se debe vigilar el estado de conciencia del paciente, nunca

darle de comer a un paciente somnoliento. Observar la capacidad de deglución.

Si no tolera la textura líquida, para mantener una correcta hidratación, añadirle a los

líquidos espesantes o utilizar agua gelificada.

Se les ayudará en lo que necesiten, pero siempre procurar fomentar la autoalimentación.

Si el paciente presenta sequedad de boca, se le ofrecerán alimentos que estimulen la

secreción de saliva, pero que no comprometan la seguridad y eficacia de la deglución

(Ejm: el limón)

No se debe utilizar jeringas para alimentar al paciente, ya que no permite objetivar la

deglución.

Contar con utensilios adaptados para mejorar la independencia al comer.

Como estímulo deglutorio, la cuchara debe entrar en la boca en posición horizontal,

haciéndola contactar con el suelo de la boca y la punta de la lengua.

Se comprobará que la boca esté vacía antes de continuar con la alimentación.

Se comprobará que la administración de fármacos orales se realice de manera correcta y

segura.

Una correcta higiene bucal después de las comidas ayuda a reducir el riesgo de

infección, si llegara a producirse una aspiración.

Después de alimentar al paciente se debe mantener sentado por una hora para evitar

riesgo de aspiración.

Si no tolera la textura líquida, informar a la familia sobre el riesgo de aspiración si se le

administran líquidos.

50

c) Estrategias posturales (11, 34, 60, 62)

El paciente para la alimentación debe estar sentado con la espalda apoyada totalmente

en el respaldo de la silla a 90º, con los pies apoyados en el suelo. Si no es posible

mantenerlo en esa postura, se hará uso de almohadas y cojines para mantener la correcta

alineación de cabeza y tronco.

Si el paciente es alimentado en la cama, la elevación de la cabecera será de un mínimo

de 45º. La columna cervical ha de estar alineada de frente y en ligera flexión anterior

durante la deglución.

Técnicas posturales más adecuadas:

o Flexión anterior del cuello. El paciente debe colocar la barbilla hacía abajo

con la espalda recta, esto cerrará la vía aérea y evitará penetraciones y

aspiraciones

o En hemiparesias está indicado rotar la cabeza hacía el lado afectado, esto

favorece el paso del bolo por el lado sano.

o La deglución en decúbito lateral, el paciente debe estar acostado, recto con

la boca arriba o de costado sobre una superficie consistente. Impide la caída

del bolo por gravedad hacia la faringe y evita la aspiración de residuos

faríngeos.

d) Estrategias sensoriales (34, 62)

Estas estrategias ayudan a alertar al sistema nervioso central antes de la deglución, ya que

aumentan la conciencia sensorial.

Estimulación térmica/ táctil, se le proporciona al paciente alimentos calientes o fríos

(helados, hielo), que desencadenan el mecanismo de la deglución. Se realizaran toques,

roces o presión sobre zonas específicas como base lingual, pilares palatinos o

presionando la cuchara sobre la lengua al momento de introducir el alimento.

Combinación de sabores, pasar de un sabor a otro diferente (de ácido a amargo y de

dulce a salado). Los ácidos parecen ser estimulantes de la deglución.

Estimulación de sabores, los olores y la visión de alimentos apetitosos estimulan la

salivación y éste desencadena la necesidad de deglutir.

e) Estrategias de rehabilitación (11, 34, 62)

El tratamiento de la disfagia se basa en diferentes estrategias rehabilitadoras entre las que se

encuentran las maniobras compensatorias (Tabla 14), las cuales son voluntarias, y ayudan a

modificar la fisiología de la deglución. Cada maniobra está dirigida a compensar alteraciones

biomecánicas específicas que se hayan observado en la exploración instrumental.

51

Estas maniobras requieren que el paciente se encuentre consciente, sin alteraciones cognitivas ni

en el lenguaje y sea colaborador, ya que debe ser capaz de entenderlas, aplicarlas y asimilarlas

hasta realizarlas de manera automática.

Tabla 14. Maniobras compensatorias.

MANIOBRAS

Supraglótica

-Útil en pacientes con aspiraciones y penetraciones durante la fase faríngea.

- Objetivo: cerrar la vía aérea.

-Procedimiento: consiste en el cierre voluntario de la glotis (el paciente tiene que hacer una apnea voluntaria) antes y durante la deglución, al acabar debe toser para expulsar los posibles residuos.

Súper supraglótica

-Objetivo: cierra la vía aérea y evita residuos faríngeos.

-Procedimiento: el paciente debe realizar un esfuerzo muscular, ejerciendo fuerza en la musculatura laríngea para empujar el bolo hacia el esófago.

Deglución forzada o deglución de esfuerzo

-Objetivo: facilitar el paso del bolo evitando los residuos faríngeos y las aspiraciones post deglución. -Útil en pacientes con dificultad en la propulsión del bolo. -Procedimiento: el paciente realiza una deglución enviando el bolo desde la boca hacia la faringe ejerciendo fuerza en toda la musculatura y se puede acompañar de un movimiento de extensión del cuello

Maniobra de Masako

-Objetivo: Ayudar al cierre de la nasofaringe, evitando la regurgitación nasal, fortalece la base de la lengua. Puede realizarse con bolo o sin él.

Procedimiento: Para realizarla el paciente debe detener la punta de la lengua en la parte anterior de la boca y hacer la deglución sin mover la punta de su posición.

Fuente: Velasco et al (2007)

f) Educación Sanitaria (34, 60)

En coordinación con familia y/o cuidadores, se establecerá día y hora para informarles

sobre los cuidados que deben seguir en el domicilio. Se tiene que animar al paciente,

familiares y cuidadores a participar en la intervención.

El paciente, los familiares y/o cuidadores deben conocer las dificultades de deglución

que presenta y las estrategias de rehabilitación para evitar complicaciones asociadas.

Los objetivos e intervenciones deben están adaptadas a las características individuales

de cada paciente y sus posibilidades de recuperación.

52

Se orientará a los familiares y/o cuidadores sobre la consistencia de los líquidos y

textura de sólidos, alimentos que puede consumir y los alimentos de alto riesgo, así

como las posturas y medidas higiénicas que debe realizar (Anexo 2).

Recomendarles que se debe favorecer en todo momento la autonomía del paciente,

Hay que confirmar que el paciente y familiares han comprendido la información

brindada.

g) Seguimiento y Reevaluación

Para un mejor seguimiento de los casos de disfagia post ictus, así como una continuidad

de los cuidados por la enfermera de atención primaria es fundamental que el diagnóstico

de disfagia quede registrado en la histórica clínica de los pacientes, detallando si los

pacientes y cuidadores han sido informados sobre los cuidados y las medidas dietéticas

que deben realizar en su domicilio.

Un informe al alta dirigido con esos cuidados debe ser destinado a la enfermera de

atención primaria para que tenga conocimiento del proceso del paciente y pueda

continuar con el tratamiento rehabilitador, así mismo si los pacientes proceden de una

residencia de ancianos también debe haber una coordinación con el personal de

enfermería de esa institución a fin de que el personal que está al cuidado de este

paciente cuente con la información adecuada y puedan detectar alguna anomalía en el

momento de las comidas. Como parte del seguimiento de los pacientes con ictus, se considera realizar una

reevaluación de disfagia al mes del alta hospitalaria con la Escala Eating Assessment

Tool -10 (EAT-10) (Anexo 3) a los pacientes que en la primera evaluación dieron

negativo en las pruebas de detección de disfagia.

La escala Eating Assessment Tool -10 (EAT-10) puede ser utilizada por el personal de

enfermería de atención primaria para reevaluar a los pacientes diagnosticados de

disfagia, valorar la evolución y adoptar nuevas estrategias de cuidado o continuar con

las mismas.

53

CONCLUSIONES De esta revisión bibliográfica se llega a las siguientes conclusiones:

1. El ictus actualmente constituye un grave problema a nivel mundial, por su elevada

morbimortalidad y las importantes secuelas que limitan la capacidad de los pacientes

para la realización de las actividades básicas de la vida diaria. Además del impacto

social, genera un elevado impacto económico en nuestra sociedad asociado tanto al

gasto sanitario como a la pérdida de horas de trabajo.

2. La disfagia es una de las secuelas más incidentes y prevalentes en pacientes afectados

por un ictus. Por tanto, su detección precoz constituye una de las intervenciones

sanitarias en el proceso de rehabilitación post ictus, así como, una medida de

prevención de complicaciones nutricionales y respiratorias asociadas a esta alteración,

que aumentan el riesgo de morbimortalidad.

3. Existen diversas herramientas validadas, así como métodos clínicos y técnicas

instrumentadas que son utilizados en la práctica clínica para la evaluación de la disfagia,

todos ellos orientados a la obtención de un diagnóstico precoz que permita aplicar los

tratamientos adecuados para conseguir una deglución segura y eficaz. Sin embargo, en

la práctica clínica no se cuenta con un método estandarizado.

4. Los métodos de detección de la disfagia y las valoraciones realizadas por los

profesionales sanitarios implicados en el abordaje de este trastorno permiten una

modificación en la dieta, adecuando la textura y volumen de los alimentos a la situación

clínica de cada paciente, mejorando de este modo su calidad de vida.

5. El abordaje terapéutico de la disfagia tiene que ser multidisciplinar, en el cual el

personal de enfermería tiene un papel destacado en la aplicación de herramientas y

métodos de detección, así como en el establecimiento de estrategias y planes de

cuidados.

54

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Módulo 4 [internet]. Disponible en: http://docplayer.es/10240376-Modulo-4-4-proceso-

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Atención al Daño Cerebral Adquirido (Ceadac).Guía de nutrición para personas con

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http://www.codem.es/guias/guia-de-nutricion-para-personas-con-disfagia

59

ANEXOS

ANEXO 1

VALORACIÓN MODIFICADA DE LA DEGLUCIÓN

PERSONAL DE ENFERMERÍA (11)

Nombre del paciente ______________________________________________________

Nº de Historia Clínica _____________________________________________________

Fecha de nacimiento _______________________________________________________

Fecha __________________________________________________________________

Examinador _____________________________________________________________

PREGUNTAS DE COMPROBACIÓN DE LA DEGLUCIÓN (a todos los `pacientes)

Sospecha de aspiración si la respuesta es “No” para cualquier función

No Si

a. ¿Está el paciente despierto y reacciona si se habla?

b- ¿Puede el paciente toser al pedírselo?

c. ¿Es capaz el paciente de mantener algún control de su saliva?

d. ¿Es capaz el paciente de tocarse con la lengua el labio superior e inferior?

e. ¿Es capaz el paciente de respirar libremente (no tiene problemas para respira sin ayuda y mantener una saturación adecuada de oxígeno?

F. ¿No hay indicios de una voz húmeda o ronca?

Observaciones _______________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

60

MÉTODO EXPLORACIÓN CLÍNICA VOLUMEN-VISCOSIDAD (57)

VISCOSIDAD NECTAR LÍQUIDO PUDIN

ALTERRACIONES O SIGNOS DE SEGURIDAD

5 ml 10 ml 20 ml 5ml 10ml 20ml 5 ml 10 ml 20 ml

Tos

Cambio de voz

Desaturación de oxígeno

ALTERACIONES O SIGNOS DE EFICACIA

5ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml 5 ml 10 ml 20 ml

Sello labial

Residuo oral

Deglución fraccionada

Residuo faríngeo

Resultados:

Sospecha clínica de riesgo de aspiración SI NO

Logopeda notificado SI NO

Médico Notificado SI NO

Evaluación final ___________________________________________________________

Recomendación dietética _____________________________________________________

Ingesta de Fluidos Recomendada

Viscosidad Líquido

Néctar

Pudin

Volumen Bajo

Medio

Alto

Anexo 1 Hoja de Valoración de la disfagia. Adaptada de Ballesteros D, Palazuelo L (2017) Y Clavé P, García P (2015)

¿QUÉ ES LA DISFAGIA?

La disfagia es un trastorno en el proceso de la deglución, caracterizado por la dificultad de tragar alimentos líquidos

o sólidos.

¿Qué complicaciones se pueden presentar?

Desnutrición, deshidratación, aspiraciones (atragantamientos) y neumonías frecuentes.

Recomendaciones Generales (33) Se debe asegurar una posición corporal de seguridad a la hora de las

comidas, manteniendo al paciente sentado con la espalda en contacto con el respaldo de la silla y los pies apoyados en el suelo o en posición de 45º si se le alimenta en la cama, con la cabeza ligeramente flexionada durante la deglución, evitando la hiperextensión del cuello.

El paciente debe estar en actitud vigilante, respondiendo a órdenes sencillas. No se debe dar de comer a ningún paciente somnoliento o con tendencia al sueño.

Se deben evitar distracciones al paciente durante la comida. No utilizar jeringas ni pajitas. El ambiente debe ser cómodo y tranquilo. El paciente debe ser siempre vigilado durante las comidas. Es imprescindible mantener una higiene bucal extrema, para evitar

las infecciones.

Dietas según textura. Fuente: Méndez I et al (2017) (62)

ANEXO 2

INFORMACION PARA CUIDADORES DE PACIENTES CON DISFAGIA POST ICTUS

Túrmix

62

ALIMENTOS Y TEXTURAS RECOMENDADOS EN LA REEDUCACION DE LA DEGLUCION Fuente: GUIA DE NUTRICION PARA PERSONAS CON DISFAGIA. (2012) (63)

63

ANEXO 3

Eating Assessment Tool ( EAT-10) Traducida, adaptada y valida

Versión en español.

ÍTEM

Puntuación

0 1 2 3 4

Mi problema para tragar me ha llevado a perder peso.

Mi problema para tragar interfiere con mi capacidad

para comer fuera de casa.

Tragar líquidos me supone un esfuerzo extra.

Tragar sólidos me supone un esfuerzo extra.

Tragar es doloroso.

El placer de comer se ve afectado por mi problema

para tragar.

Cuando trago, la comida se pega en mi garganta.

Toso cuando como.

Tragar es estresante.

Fuente: Burgos R et al.Traducción y validación de la versión en español de la escala Eating

Assessment Tool-10 (EAT-10) para el despistaje de la disfagia (2012)