estudio de caso neumonia bacteriana
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8/16/2019 Estudio de caso neumonia bacteriana
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Universidad Estatal del Sur de Manabí Creada mediante Ley Publicada en el registro Ofcial 261 del de !ebrero del 2""1
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERÍA
UNIVERSIDAD ESTATAL DEL SUR DE MANABI
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERÍA
ESTUDIO DE CASO
TEMA:
NEUMONÍA BACTERIANA
HOSPITAL JIPIJAPA
INTERNO DE ENFERMERIA:
GARCIA CASTRO DANIEL
TUTORA ACADEMICA:
LCDA. MERCEDES LUCAS CHOEZ
PERIODO ACADEMICO
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FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE ENFERMERÍA
NOVIEMBRE 2015 – ABRIL 2016
INDICE
1. INTRODUCCIÓN____________________________________________________32. JUSTIFICACIÓN_____________________________________________________43. OBJETIVOS_________________________________________________________5
4. MARCO TEORICO___________________________________________________65. DATOS DE IDENTIFICACIÓN________________________________________126. ANAMNESIS________________________________________________________137. EXAMEN FÍSICO____________________________________________________158. PROBEMAS O FENÓMENOS OBSERVADOS__________________________2!". EXPICACIÓN CIENTÍFICA DE OS FENÓMENOS OBSERVADOS______2!1!. TRATAMIENTO TERAP#UTICO EMPEADO_________________________2!11. REPORTE DE ENFERMERÍAS TRANSCRITAS.________________________2412. PAN DE CUIDADOS._______________________________________________2513. VISITA DOMICIIARIAS____________________________________________2614. CONCUSIONES____________________________________________________28
15. RECOMENDACIONES______________________________________________2"16. BIBIO$RAFIA_____________________________________________________3!17. ANEXOS___________________________________________________________31
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CARRERA DE ENFERMERÍA
1. INTRODUCCIÓN
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2. JUSTIFICACIÓNL' !"+(!4' '8+&' ", +! 8*'7" )*#"(' &" ,'#+& )<#%'. D'&', #', %!')'%&'&", #',*")"*+,%!", ,%'#", 3 "# "#"7'& ,- "!/(% +" ," *%8%!' ," '! )*)+",-&%7"*,', ",-*'-"8%', )'*' #' *"'%/! &" "+%), (+#-%&%,%)#%!'*%, "=)"*-, " %!-"*",'&,"! ",-" -%) &" )'-#84' +" ,")'! *"!"* #, $'-*", &" *%",8 *"#'%!'&, ! #'
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3. OBJETIVOS
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4. MARCO TEORICO
EXPICACIÓN CIENTÍFICA SOBRE E DIA$NÓSTICO%
NEUMONÍA BACTERIANA
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CARRERA DE ENFERMERÍA
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• Chlamydophila psittaci ycoplasma pneumoniae 3 Co!iella burnetti "*%-*(%%!'.
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*",)%*'-*%' '# %!,-'#'*," "! "# )'%"!-" "# ,4!&*(" &" &%,-*?, *",)%*'-*% '8+& @SDRA+" *",+#-' &" #' (%!'%/! &" #' %!$"%/! 3 #' *",)+",-' %!$#'('-*%' %!(+!". L, )+#(!", ," ##"!'! &" #4+%& ! *')%&"9 3 ," 7+"#7"! *48%&, (%!'& ' #' &%$%+#-'&&" )"*$+,%/! )* *'9/! &" #' ,-*+%/! &"# $#+%& "! #, '#7?#, ," *"' #' !"",%&'& &"+!' 7"!-%#'%/! ("!%'.
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CARRERA DE ENFERMERÍA
,"*"%/! &" %-+%!',. N+"7'("!-" "# Streptococcus pneumoniae ", #' '+,' (,$*"+"!-". U!' ,"),%, )+"&" '+,'* &', '# 48'& *%/! 3 '# *'9/! 3 ' ("!+& ", +!''+,' &" (+"*-" ,<%-'.
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5. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRES APELLIDOS: N"#,! E#"+-"*% C',-* P%! EDAD: K ',
SEO: (',+#%! RELIGIN: '-#% OCUPACIN: !%!8+!' ESTADO CIVIL: 7%+& LUGAR DE PROCEDENCIA: >%)%>')' LUGAR DE RESIDENCIA: >%)%>')' CON UIEN VIVE: ! $'(%#%'* @ %>' HOSPITAL: HOSPITAL BQSICO JIPIJAPA NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA: 10602202 SERVICIO: ("&%%!' %!-"*!'
DIAGNOSTICO MEDICO: !"+(!4' '-"*%'!' FECHA DE INGRESO DEL PACIENTE: 0012016 FECHA DE EGRESO DEL PACIENTE: 16012016
6. ANAMNESIS
NOMBRE: NELSON ELEUTERIO CASTRO PIN
EDAD: K AOS
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CARRERA DE ENFERMERÍA
LUGAR FECHA DE NACIMIENTO: J%)%>')' 2 D" D%%"(*" D"# 1K20
ESCOLARIDAD: N%!8+!
PROCEDENCIA: J%)%>')'
RELIGION: C'-#%.
SEO: M',+#%!.
RESIDENCIA: J%)%>')'.
FECHA: 0012016
INFORMANTE: G'*4' C',-* D'!%"#
PROBEMAS ACTUAES
UE LE MOLESTA: +'&* *",)%*'-*%
CUANDO INICIARON LOS SINTOMAS: '" 1 (", 15 &%',
COMO APARECIERON LOS SINTOMAS: ! )*#"(', *",)%*'-*%, '#9' -?*(%'.
CON UE ALIVIA EL DOLOR: ! )'*'"-'(# ,%! (">*4'
ESTILO DE VIDA: !*('#
MEDIO AMBIENTE: '&"+'&
PROBLEMA DE SALUD ACTUAL: N"+(!4' B'-"*%'!'
PERFI DE PACIENTE
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CARRERA DE ENFERMERÍA
SU ALIMENTACION ES VARIABLE: SI NO
DESAUNO CARBOHIDRATOS: SI NO
ALMUERZO BAJO EN PROTEINAS: SI NO
MERIENDA BAJO EN CARBOHIDRATOS SI NO
ANTECEDENTES PATOO$ICOS
TUVO UNA ENFERMEDAD HACE AOS: SI NO
ES ALERGICO: SI NO
A UE ERES ALERGICO:
HA SIDO INTERVENIDO UIRURGICAMENTE: SI NO
ANTECEDENTES FAMIIARES
SU PADRE ESTA VIVO: NO
TIENE ALGUNA ENFERMEDAD UE UD. CONOZCA: !%!8+!'
UE ENFERMEDAD TIENE: !%!8+!'.
DE UE MURIO: )'* '*&%**",)%*'-*%
SU MADRE ESTA VIVA: NO
TIENE ALGUNA ENFERMEDAD UE UD. CONOZCA: !%!8+!'
UE ENFERMEDAD TIENE: !%!8+!'
#
#
$
$
#
#
#
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7. VAORACION FISICA $ENERA
CFALOCAUDAL
DATOS PERSONALES:
NOMBRE: NELSON ELEUTERIO CASTRO PIN
EDAD: K AOSSEO: M',+#%!.RELIGION: C'-/#%.R'9': M",-%9TALLA: 1.6 (
A PIEPALPACION INSPECCIONPRESENCIA DE EDEMAS: !TEMPERATURA: 6.5 CELASTICIDAD: N*('#.GRADO DE HIDRATACION: '>'
VEO CORPORAPRESENCIA DE VELLO:
POCO:BASTANTE:
TIPO DE VEO%
LISO:RISADO:
AS U=AS
X
#
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CARACTERISTICAS
GRANDES:ANCHAS:
COLOR TETURA: $%!'
AMARILLAS:BLANCAS:
A CABE>A
CABEO
PRESENCIA DE CABELLO:
POCO:BASTANTE:
TIPO DE CABELLO:
LISO:RISADO:
EISTE ELASTICIDAD:
SI:NO:
HA CAIDA DE CABELLO:
SI:NO:
$
$
#
X
#
#
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CARRERA DE ENFERMERÍA
INSPECCION DE CABEO%
?CASPA%?PEDICUOSIS%
COOR DE CABEO% "!%9
OS OJOSPRESENCIA DE:?DOOR% N?MOESTIAS% !.?FEC@A DE A ,0'*/ REVISION OCUAR% !.?SIMETRIA DE AMBOS OJOS% S%(?-*%,.
OS OIDOS
PALPACION INSPECCION
FLEIBILIDAD. N*('#. –DOLOR: NPRESENCIA DE LOBULILLOS: NTAMAO GRANDES:
PEUEAS:
A NARI>
TAMAO: P"+"'.SIMETRIA: S%(?-*%,
#
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COLOR: M",-%9.HA PERMIABILIDAD EN LAS VÍAS.
SI: NO:E CUEO
PRESENCIA DE:EDEMA INFLAMACION RIGIDEZ O DOLOR
E TORAX OS PUMONESOBSERVACIONASCENSOS DESENSOS TORACCICOS: N*('#",.
PALPACIONFRECUENCIA RESPIRATORIA: C'&' ,"8+!&,.PRESENCIA DE MASAS: N
PERCUSIONFORMA: !*('#.SIMETRIA: S%(?-*%,.LOCALIZACION DE LA COLUMNA: N*('#.RUIDOS BRONUIALES: '!*('#.
E CORA>ÓN
DOLOR TORACCICO: !N DE LATIDOS: 60 #'-%&, )* (%!+-,.PRESENCIA DE SOPLOS: N
E ABDOMEN
INSPECCIN
#
%o %O %o
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CARRERA DE ENFERMERÍA
ASPECTO DE LA PIEL: #* (",-%9CICATRICES: ,%MANCHAS: ,%MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS: !*('#",.
AUSCULTACION
RUIDOS INTESTINALES: N
TIPO DE RUIDOS: !%!8+!
$ENITAES MASCUINOS
SISTEMA MUSCUO?ESUEETICO
HA FUERZA MUSCULAR:
SI NO
SIMETRIA: S%(?-*%,
ETREMIDAD INFERIORES: !*('#",
PRESENTA CICATRICES: !
COLOR: !*('#.
A MOVIIDAD
TIENE ALGUN PROBLEMA DE MOVILIDAD:SI NO
#
#
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8. PROBEMAS O FENÓMENOS OBSERVADOS%
L, ,%8+%"!-", )*#"(', ,! ,"*7'&, "! "# )'%"!-" &" $*(' &%*"-' " %!&%*"-'.
H%)"*-"*(%'
T'+%)!"'
T,
D%,!"'
". EXPICACIÓN CIENTÍFICA DE OS FENÓMENOSOBSERVADOS%
H%)"*-"*(%': ", +! -*',-*! 8*'7" +" ," )*","!-' +'!& +! *8'!%,( ("-"*(% !'#'!9' ' &%,%)'* (, '#* &"# 8"!"*'# +**" )* ",-'* "=)+",- ' +!' $+"!-" &" '#*.
T'+%)!"': !,%,-" "! +! '+("!- &" #' $*"+"!%' *",)%*'-*%' )* "!%(' &" #, 7'#*",!*('#", @W20 %!,)%*'%!", )* (%!+-
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T,: ," )*&+" )* !-*'%/! ",)',(/&%' *")"!-%!' 3 ' 7"", *")"-%-%7' &" #' '7%&'&-*%' +" &' ( *",+#-'& +!' #%"*'%/! 7%#"!-' &"# '%*" &" #, )+#(!", # +" )*&+" +! ,!%& '*'-"*4,-%.
D%,!"': &%$%+#-'& )'*' *",)%*'*.
1!.DESCRIPCIONES FARMACOÓ$ICAS DE MEDICAMENTOSUTII>ADOS%
PARACETAMO
E, +! ("-'#%- '-%7 &" #' $"!'"-%!'. P,"" '-%7%&'& '!-%)%*?-%' 3 '!'#8?,%'.
INDICACIONES
• D#*", #"7", ' (&"*'&,: "$'#"' (%'#8%' &#* ),-)'*-.
• A!-%)%*?-%.
•
A!'#8?,% '&3+7'!-" &"# -*'-'(%"!- '!-%%!$#'('-*%.
• T*'-'(%"!- &" #' 8-' !(%-'!-"("!-" ! "# )*"!"%&.
• E! (%!'%/! ! &"4!' &"=-*)*)=%$"! -*'('&# )'*' "# -*'-'(%"!- &"&#*", (&"*'&, ' ,"7"*,.
• R",$*%'& (<!.
CONTRAINDICACIONES
• P'%"!-", ! )*$%*%'.
• P'%"!-", ! %)"*,"!,%%#%&'& %!-#"*'!%' '# $*('
EFECTOS SECUNDARIOS
• R"'%!", &" %)"*,"!,%%#%&'&
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• N+,"'
• V/(%-
• &#* '&(%!'#
• C"$'#"'
• D%'$*",%,
• A8%-'%/!
• F'-%8'
• !7+#,%!",
• T'+%'*&%'
PRESENTACIONES
• T'#"-', &" 500(8• G-', &" 100(8(# ! 15(#• S#+%/! *'# &" 100(8(#• S#+%/! 8-', &" 10(8100(# ! 0(#.
SABUTAMO
E, +! '8!%,-'2 '&*"!?*8% &" "$"- *)%& +-%#%9'& )'*' "# '#%7% &"# *!",)',(
"! )'&"%(%"!-, ( "# ',(' 3 #' "!$"*("&'& )+#(!'* ,-*+-%7' */!%' @EPOC.
INDICACIONES A,(' '8+& T*'-'(%"!- &"# ',(' P*-"%/! !-*' "# ',(' %!&+%& )* ">"*%%. A#8+!', !&%%!", ( #' %)"*'#"(%'.
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EFECTOS ADVERSOS A8%-'%/!. T, D%'**"'. M'*",. E=%-'%/!. M'#",-'* 8"!"*'#. C"$'#"'.
A+("!- &"# ')"-%-. N+,"'. N"*7%,%,(. E)%,-'=%,. T'+%'*&%'. V/(%-,. A#-"*'%!", &"# 8+,-. V?*-%8. H%)'#"(%'. I!,+$%%"!%' '*&4''.
F'##' '*&4''. D%'"-",.
CONTRAINDICACIONES E! )"*,!', ! %)"*-"!,%/! 3 '*&%)'-4',.
PRESENTACIÓN
T'#"-', &" 2 (8 3 (8 )'*' 74' *'# @'%/! #"!-' )"* "$"- )*#!8'&. J'*'" ! 2 (85 (L )'*' #' 74' *'# @'%/! #"!-'. S)*'3 ' 0.1 X 0.1 (8 )* %!'#'%/! @'%/! *)%&'. S#+%/! ! 5 (8(L )'*' !"+#%9'* ," +,' ! (,'*' @'%/! *)%&'.
CEFTRIAXONA
E, +! '!-%%/-% "-'#'-(% ,"(%,%!-?-% '-"*%%&' )'*' '&(%!%,-*'%/! )'*"!-"*'#&" '()#% ",)"-*
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INDICACIONES
E! *8'!%,(, ,"!,%#", +" '+,"! #', ,%8+%"!-", %!$"%!",:
I!$"%/! &" 74', *",)%*'-*%', '>',
O-%-%, ("&%' '8+&' '-"*%'!'
I!$"%!", &?*(%',
I!$"%!", &"# -*'- +*%!'*% ()#%'&', 3 ! ()#%'&',
G!**"' ! ()#%'&' @"*7%%-%, +*"-*%-%, 3 )*-%-%,
E!$"*("&'& %!$#'('-*%' )?#7%'
S")-%"(%' '-"*%'!'
O,-"(%"#%-%, 3 ,-"'*-*%-%,
I!$"%!", %!-*''&(%!'#",
M"!%!8%-%,
P*$%#'=%, +%*<*8%'
CONTRAINDICACIONES H%)"*,"!,%%#%&'& ' "$'#,)*%!', ' )"!%%#%!',.
R"%?! !'%&, )*"('-+*, ! *%",8 &" "!"$'#)'-4' %#%**+%!?(%'.
PRESENTACION V%'# ! 1 8 &" C"$-*%'=!' ,/&%' "! )#7 '()##' ! 10 (# &" '8+' )'*'
%!3"%/!.
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11.EVOUCIONES DE ENFERMERIA TRASCRITAS
!8!12!16
2!%4!
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L%. INGRID CHIUITO
12!12!16
14%5!
U,+'*% 8"*%-*% &" ,"= (',+#%! &" K ', &" "&'& ! &%'8!/,-% &" !"+(!4' '-"*%'!' +*,' "# -+*! &" #' (''!' !,%"!-" 3 *%"!-'&' "! -%"() 3 ",)'% "!()'4' &" $'(%#%'* ! 74' )"*%$?*%' )"*("'#" '$"*%# -*'!+%# ! -, ) )*&+-%7' &" $*(' ",)*&%' ," #" ,+,)"!&" #' =%8"!-"*')%' ,"8<! %!&%'%!",(?&%', ," #" '&(%!%,-*' ("&%'%/! )*",*%-' ," #" *"'#%9' ,+ -"*')%' *",)%*'-*%'*",+#-'&, &" TAC "! '*)"-' #, +'#", 3' $+"*! 7'#*'&, )"!&%"!-" *",+#-'&, &" '%#,)%' ! #, ,%8+%"!-", ,%8!, 7%-'#",: TA: 100 ((H8 FC: 0= 1 FR: 22=1 T:6.60C S'-O2: K..
L%. MARA NAVAS
16!12!16
!"%35
U,+'*% 8"*%-*% &" ,"= (',+#%! &" K ', &" "&'& ! &%'8!/,-% &" !"+(!4'
'-"*%'!' "8*",' &"# ,"*7%% &" ,)%-'#%9'%/! )* %!&%'%!", ("&%', !,%"!-" 3*%"!-'& "! -%"() 3 ",)'% "! ()'4' &" $'(%#%'* ," #" *"-%*' 7%' )"*%$?*%' ," 7''$"*%# -*'!+%# ! -, ) )*&+-%7' &" $*(' ",',' ," #" '&(%!%,-*' ,+, +#-%(',&,%, &" ("&%'%/! !-%!+' ! ,+, -"*')%', *",)%*'-*%', "! ',' 3 ("&%'%/! &" $*(''(+#'-*%' ," #" *%!&' "&+'%/! '# )'%"!-" 3 ' #' $'(%#%' ,*" +%&'&, "! ',' !%-' )'*' &",)+", &" +! (", )* !,+#-' "=-"*!' ! #, ,%8+%"!-", ,%8!, 7%-'#",: TA:100 ((H8 FC: 6=1 FR: 20=1 T: 6.60C S'-O2: K.
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L%. LISSETH PLUA
12.CUIDADOS DE ENFERMERÍA'. C!-*# &" ,%8!, 7%-'#", . M'!-"!"* 74', '?*"', )"*("'#",. V'#*'%/! &" *+%&,&. O=%8"!-"*')%'". T"*')%' *",)%*'-*%'$. M'!-"!"* %&*'-'& '# )'%"!-" )* 74' )'*"!-"*'#8. R"'#%9'* R= &" -/*'=. R"#"%/! &" (+",-*',%. R"'#%9'* +!' TAC >. M!%-*%9'%/! '# )'%"!-". N"+#%9'%!",#. A&(%!%,-*'%/! &" ("&%'("!-,(. E&+'%/! '# $'(%#%'* '"*' #' "!$"*("&'&
13.VISITA DOMICIIARIA
PANIFICACION DE A VISITA
DIRECCION: C'##", R%'+*-" P',-'9'
FAMIIA% C',-* P%8+'7"
@ORA% 0K00
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CASO% N"+(!4' B'-"*%'!'
FEC@A% 26012016
OBJETIVO% O*%"!-'* ' #' $'(%#%' )'*' )*"7"!%* #' !"+(!4' '-"*%'!'.
RECURSOS MATERIAES%
M'#"-4! L()'*' &" ('! C'!',-' &" )')"# T*+!&' &" '#8&/! C%!-' (?-*%' T"!,%/("-* E,-"-,)% T"*(/("-* L%*"-' S'')+!-', L)%9 C!"-", B**'&* T%>"*', T*!%+"-" M'!&%# S#+%/! ,'#%!' G',' ",-?*%# E,)'*'&*') G+'!-" &" ('! 3 +%*<*8% C*-' +'
B'>' #"!8+' R"#> ! ,"8+!&"*
ACCIONES DE ENFERMERIA
• S"#"%/! &" #' 7%7%"!&'• P*","!-'%/! " %&"!-%$%'%/!
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L' "#'*'%/! &" ",-" ",-+&% &" ', )"*(%-" ' !,-*, ( ",-+&%'!-" &" "!$"*("*4' 3$+-+*', )*$",%!'#", -"!8'(, +"!, !%(%"!-, -"/*%, 3 )*-%, +" ,"+-%#%9'! "! "# +%&'& &%*"- "! "# )'%"!-" ! &%$"*"!-", )'-#84',.
R"'#%9'* +! ,"8+%(%"!- &" ', ,%"()*" ," &""! ##"7'* #, )*",, &" "!$"*("*4' )'*' )#'!%$%'* 3 *"'#%9'* +! )#'! &" -*''> " %&"!-%$%'* #, )*#"(', 3 !"",%&'&", )'*' *%!&'* #', *",)"-%7', '-"!%!", %!("&%'-', 3 ("&%'-', "! "# #%"!-" %!-"!-'* !,"8+%* "#(">* *",+#-'& "! "# -%"() +" )"*('!"9' "! #' %!,-%-+%/!.
15.RECOMENDACIONES%
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8/16/2019 Estudio de caso neumonia bacteriana
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Universidad Estatal del Sur de Manabí Creada mediante Ley Publicada en el registro Ofcial 261 del de !ebrero del 2""1
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RELIZANDOLE AL PACIENTE UNA ENTREVISTA
PREGUNTANDO SOBRE SU ESTADO DE SALUD
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